ผลงานดเดน

1) ป 2558 : ผลการพฒนารปแบบการเตรยมความพรอมของผปวยผาตดศลยกรรมทวไป กอนการระงบความรสก โดยทมสหสาขาวชาชพเครอขายงานหองผาตดและวสญญ จงหวดศรสะเกษ และไดรางวลผลงานดเดน ระดบกระทรวง ประเภท Oral ชนด R2Rลงวารสาร R2R กระทรวงสาธารณสข ปท 2

2) ป 2559 :ผลการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ เพอลดภาวะแทรกซอนหลงผาตดในโรงพยาบาลศรสะเกษ ลงวารสารการปฏบตการพยาบาลและการผดงครรภไทยปท 3 ฉบบท 2 P 66-82

ผลงานดเดน (ตอ)

3) ป 2559 -ปจจบน : ผลการใชรปแบบการจดการรายกรณในผปวยผาตดเปลยนผวขอเขาเทยม (TKR) เพอลดภาวะแทรกซอนหลงผาตดในโรงพยาบาลศรสะเกษ

4) ป 2560-2561 : การพฒนาคณภาพงานบรการวสญญในการเตรยมความพรอมผปวยกอนการระงบความรสกเพอปองกนอบตการณเลอนผาตดเนองจากการเตรยมผปวยไมพรอมกอนผาตดเครอขายวสญญจงหวดศรสะเกษ....น าเสนอ Best practice Service plan การประชมแลกเปลยนเรยนรการพฒนาระบบบรการสขภาพ ( Service plan )ครงท 4 ป 2561และครงท 5ป 2561

การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบ ทมสขภาพในการระงบความรสกแบบทวไป

ในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) เพอลดภาวะแทรกซอนหลงผาตด ในโรงพยาบาลศรสะเกษ

ธนยมย ปรนยRN. CRNA. APNA

ผวจยรวมนมนวล มนตราภรณ วทยาลยพยาบาลขนสงเบญจพร พเชฐโสภณ พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ

ความเปนมาและความส าคญของปญหา

การใหยาระงบความรสกทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)

มความเสยงตอภาวะแทรกซอนตาง ๆ อาจท าใหมผลอนตรายตอผปวยได

ทมสขภาพมความจ าเปนตองดแลผปวยทางกายภาพและสรรวทยาการจดการ

ผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) โดยใชหลกฐานเชงประจกษจะชวยลดผลกระทบภาวะแทรกซอนจากการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)

ความเปนมาและความส าคญของปญหา (ตอ)

0

5

10

1520

25

30

35

40

ป 2555 ป 2556 ป 2557

9

21

36

0 0 10 0 1

จ านวนผปวยผาตดใสเหลกกระดกคอ

เกดภาวะแทรกซอนจากการจดทาขณะผาตด

เกดภาวะแทรกซอนเสยชวตหลงผาตดภายใน 24 ชม.

ราย

จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทผานมายงไมมการศกษาเกยวกบแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการพยาบาลในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตด ACDF(ในประเทศไทย)

1. เพอพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) โรงพยาบาลศรสะเกษ

2. เพอศกษาระดบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) ในทมสขภาพโรงพยาบาลศรสะเกษ

3. เพอศกษาเปรยบเทยบภาวะแทรกซอนขณะและหลงผาตด ในกลมกอนพฒนาและหลงพฒนาในผปวยใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) โรงพยาบาลศรสะเกษ

วตถประสงคของการวจย

การผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) จะท าผาตดในผปวยทแพทยวนจฉยวา กระดกคอเสอมและจ าเปนตองรบการผาตดใสเหลกทกระดกคอ เปนการผาตดเปลยนหมอนรองกระดก คอ การทน าหมอนรองกระดกบรเวณสวนคอ ซงเปนสาเหตของอาการปวดออก และน า หมอนรองกระดกเทยมใสเขาไปแทนท นอกจากนศลยแพทยสามารถตดกระดกสวนทงอกออกมา และขยายพนทบรเวณหมอนรองกระดกสนหลง ซงจะชวยลดการ กดทบของเสนประสาทและรากประสาท

การผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกตามแนวคดของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ประกอบดวย 6 ขนตอน คอ

1) ก าหนดประเดนและขอบเขตของปญหา2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล3) ก าหนดวตถประสงค และกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ5) สบคน และประเมนคณภาพหลกฐานเชงประจกษ 6) ยกรางแนวปฏบต การตรวจสอบเนอหาของแนว

ปฏบตและภาษาจากผเชยวชาญ และการปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางคลนกตามความคดเหนของผเชยวชาญ

การประเมนคณสมบตเบองตนของแนวปฏบตการพยาบาล ประกอบดวย 2 ขนตอน คอ

1) การน าแนวปฏบตทางคลนกไปทดลองใชกบกลมเปาหมาย

2) ประเมนผล การใชแนวปฏบต

กรอบแนวคดการวจย

วธด าเนนการวจย

การวจยครงนเปนการวจยเชงพฒนา (Developmental Research) เพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกส าหรบทมสขภาพ และประเมนผลการใชแนวปฏบตทพฒนาขนโดยทมสขภาพ ระยะเวลาในการศกษาระหวางมกราคม 2558 – ธนวาคม 2558

- หมวดท 1, 2 การประเมน การวางแผน ไดแก การประเมนเตรยมผปวยกอนผาตด

- หมวดท 3 การพฒนาความรและทกษะในการดแลระยะผาตด หลงผาตดและ เฝาระวงภาวะแทรกซอนหลงผาตด

- หมวดท 4 การจดระบบบรการในโรงพยาบาล ไดแก การพฒนาแนวปฏบต กระตนใหเกดความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวย

ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตรวมกบการอางองหลกฐานเชงประจกษของการปฏบตทเปนเลศ ทมในประเทศไทย 7 ขนตอน ประกอบดวย 4 หมวด คอ

ขนตอนการพฒนา

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

1) ก าหนดประเดนและขอบเขตของปญหาในการพฒนา

- พบภาวะเสยชวตหลงผาตดหลงผาตดภายใน 24 ชม 1 ราย (คดเปน รอยละ 2.77)

- พบภาวะแทรกซอนจากการจดทาขณะผาตด 1 ราย (คดเปน รอยละ 2.77)

- พบวาไมมแนวปฏบตทชดเจนและตองการลดภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสก

- ประเดนในการศกษาคอตองการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกส าหรบทม

สขภาพในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล ประกอบดวย- ศลยแพทย - วสญญแพทย- วสญญพยาบาล- พยาบาลหองผาตด - พยาบาลทหอผปวย***และมการก าหนดหนาทของแตละสาขาวชาชพ อยางชดเจน

1. กลมตวอยางทมสขภาพ ประกอบดวย วสญญแพทย จ านวน 4 คน ศลยแพทย จ านวน 2 คน วสญญพยาบาล จ านวน 10 คน พยาบาลหองผาตดและพยาบาลประจ าหอผปวย จ านวน 4 คน รวม 20 คน

2. กลมผปวยทมาใหยาระงบความรสกในการผาตดแบบ ACDF ในโรงพยาบาลศรสะเกษระหวางเดอนมกราคม – ธนวาคม พ.ศ. 2558 คดเลอกกลมผปวยแบบเจาะจงตามคณสมบตทก าหนด จ านวน 44 คน

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

3) ก าหนดวตถประสงค เพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกส าหรบการระงบ

ความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) และศกษาภาวะแทรกซอน

กอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกในกลมเปาหมาย แบงเปน 2 กลม

4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ หรอผลลพธทางคลนก ไดแก (1) ไดแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพในผปวยใสเหลกทกระดกคอ

(ACDF) ในโรงพยาบาลศรสะเกษ(2) ภาวะแทรกซอนขณะและหลงผาตดในผปวยใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)

ในโรงพยาบาลศรสะเกษลดลง

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

5) สบคน และประเมนคณภาพหลกฐานเชงประจกษ ใชกรอบแนวคด PICO ในการคดเลอกงานวจย The Joanna Briggs Institute guides. ในการประเมนคณภาพหลกฐาน

เชงประจกษ การทบทวนวรรณกรรมทงในประเทศและตางประเทศ ไดแก The Joanna

Briggs Institute, Nation guideline clearing house, Cochrane Library, Pub Med, Med line, CINAHL,Thai Digital Collection ไดงานวจยทคดตรงประเดนจ านวน 6 เรอง เปนหลกฐานเชงประจกษทเปน guidelines 3 เรอง ระดบ 3c, 3e, 5aจ านวน 1, 1, 1 เรอง ตามล าดบ

6) ยกรางแนวปฏบต

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

แนวปฏบต

รวบรวมขอมลจากหลกฐานเชงประจกษ

จดท าเปนแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

น าเสนอผทรงคณวฒ

ปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะ

คดเลอกขอเสนอแนะทดทสดและเหมาะสม

ประชมทมผใชแนวปฏบต ขอความรวมมอในการเปนผเขารวมการวจย การพทกษสทธของกลมตวอยาง

ประเมนผลดานคณคาของแนวปฏบต โดยใช The AGREE II

น าแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกทพฒนาขนไปทดลองใชกบผปวย ทเขารบการผาตดในชวง

เดอน กรกฎาคม 2558 ถง ธนวาคม 2558 (6 เดอน) 22 ราย

จดท าคมอ แนวปฏบตฯ ฉบบจรง ประเมนคณคาของแนวปฏบตทงแยกหมวดหม และภาพรวมอยในเกณฑคณภาพสง = 81.15 ความเปนไปไดน าแนวปฏบตไปใชในทกหวขออยในเกณฑมาก = 80

ประเมนผลดานความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตไปใช ปญหา ขอเสนอแนะ

รวบรวมขอมลสวนบคคลของผปวย และขอมลดานการเจบปวย น ามาวเคราะหผลลพธทางคลนก

จดประชมเสวนาทมสขภาพหาบทสรป ปรบปรงแกไข

ระยะท 2 การประเมนคณสมบตเบองตนของแนวปฏบตการพยาบาล

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพ

ได CNPG จ านวน 21 ขอโดยแบงเปน 3 หมวด คอ หมวด 1 ระยะกอนการระงบความรสก จ านวน 7 ขอ หมวด 2 ระยะการระงบความรสก จ านวน 7 ขอ หมวด 3 ระยะหลงการระงบความรสก จ านวน 7 ขอ

CNPG พฒนาขนจากการสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษทมระดบความนาเชอถอ จ านวน 6 เรอง ตพมพระหวางป ค.ศ. 2006 ถง ค.ศ. 2014 โดยประยกตใชกรอบ NHMRC (1998) มความครอบคลมในทกระยะของการพยาบาลวสญญ และมคมอประกอบการใชงาน งายตอการปฏบต

การพยาบาลระยะกอนการระงบความรสก

1. เตรยมเครองมอ อปกรณ, ยาทใชในการระงบความรสกส าหรบผปวยทคาดวาจะมการใสทอชวยหายใจยาก เชน ม fiberoptic larygoscope2. ตรวจเยยมประเมนสภาพทางเดนหายใจ ความมนคงของกระดกสนหลงคอและใหค าแนะน ากอนการระงบความรสก ควรท าการประเมนรวมกบศลยแพทยและทมผาตดทกครง ระวงกระดกคอไปกดไขสนหลง ในกรณแหงนคอผปวยมากเกนไป 3. จดทาในการใสทอทางเดนหายใจใหเหมาะสม พรอมกบทมผาตดและระวงมากในภาวะทผปวยมพยาธสภาทระดบ C5 ขนไป 4. มการสอน Pain score และแนะน าผปวยไดอยางเหมาะสม 5. ประเมนผปวยวามภาวะ Neurogenic shock หรอไม และเตรยมยา6. ตรวจดภาวะ Complete Neurogenic7. ในผปวยทมพยาธสภาพ ตงแต C5 ขนไป ควรประเมนระบบหายใจอยางละเอยด

การพยาบาลระยะการระงบความรสก

1. pre-oxygenation ใหผปวยทกครง การจดทาผปวย ระวงการดงรงหวไหลมากเกนไป เพอปองกน Brachial plexus และการกดทบกระดก ulnar, radial รวมกบทมผาตด2. Monitor NIBP, SPO2, EKG, ETCO2, Tem และ air way pressure ขณะผาตด ถาการผาตดมากกวา 2 ชวโมง ควรท าการบนทก urine out put3. รกษาระดบความสกของยาใหเหมาะสม ระวง hypovolemic, hyperventilation4. สงเกตดภาวะความเลอดดนสงรวมกบชพจรต า หรอภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ควรรบแจงศลยแพทยรบทราบ5. ระวงภาวะ Spinal shock อาจมอาการความดนเลอดต า, หวใจเตนชา ตองใหสารน าอยางระมดระวงปองกน neurogenic ตองเตรยม inotrop ใหพรอมใชงาน6. ระวงการไดรบ IV fluid ถาท าการผาตดมากกวา 2 ชม. ตอง record Urine out put7. ระวงภาวะ Surgical complication ระหวางผาตด เชน tear carotid vesseh, tear esophagus, tear cervical plexus และการกดเบยด trachea

การพยาบาลระยะหลงการระงบความรสก

1. ประเมนสภาพผปวย และคาทอหายใจ ( on ET c T-pice ไว 24 ชมหลงผาตด )2. เฝาระวงภาระ airway obstruction หลงถอดทอหายใจ ทหอผปวย3. มการน าสงพรอมประเมนสภาพผปวยทหองพกฟน4.ประเมนภาวะ Compartment Syndrome เชน ภาวะชา, ซด,ปวดทมอ หรอเทาทง 2 ขาง5. ประเมนอาการปวดและดแล Pain management อยางเหมาะสม6.ประเมนภาวะฟองอากาศในกระแสเลอดอาการนอยอาจมเวยนศรษะ, แนนหนาอก, หายใจไมสะดวก, ถามมากจะมอาการหายใจหอบ, ชพจรเรว, SPO2 ต า, cyanosis, หวใจเตนผดจงหวะ, ST segment ยกสง การใช precordial Doppler ชวยในการดแลขณะผาตด7. ประเมน nerve examination อกครงหลงผาตดโดยทดสอบอาการชามอ ขยบไมได, หรอมชาทเทา ขยบไมไดหรอไม

1. แบบสอบถามขอมลทวไปของทมสขภาพ 2. แบบบนทกขอมลทวไปของผปวยใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)3. แบบบนทกภาวะแทรกซอนขณะและหลงผาตดของการปฏบตการ

พยาบาลในผปวยใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)4. แบบประเมนผลการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพในการ

ระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF)

ผานการตรวจสอบความตรงดานเนอหาโดยผทรงคณวฒ จ านวน 5 คน มคาความตรงดานเนอหา 0.90

เครองมอทใชเกบรวบรวมขอมล

1. ขอมลทวไปของทมสขภาพ ภาวะแทรกซอนหลงผาตด การใชแนวปฏบตของทมสขภาพใชสถตความถ รอยละ

2. เปรยบเทยบภาวะแทรกซอนขณะและหลงผาตดในกลมกอนพฒนาและหลงพฒนาการใชแนวปฏบตทางคลนกการพยาบาลในผปวยผาตด ACDFโดยใชสถต Chi-Square ก าหนดระดบการมนยส าคญทางสถตท 0.05

วเคราะหขอมล

ผลการศกษา

หญง, 16

ชาย, 4

มประสบการณท างานมากกวา 5-10

ป, 19

มประสบกาณท างานนอยกวา 5 ป, 1

วฒการศกษาปรญญาตร, 16

วฒการศกษาสงกวาปรญญาตร, 4

กลมตวอยางทมสขภาพทใชแนวปฏบต (n=20)

ผลการศกษา

กลมตวอยางผปวยทมาใหยาระงบความรสกผาตดแบบ ACDF ในโรงพยาบาลศรสะเกษ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

เพศชาย อายระหวาง 41-50 ป ระยะเวลาการผาตดทไดรบใชเวลา 1.30-2.30 ชม.

81.81

68.18

81.8177.27

63.63 63.63

กลมกอนพฒนา

กลมหลงพฒนา

รอยละ

รายการ รอยละ

ผลการประเมนการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพ ในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) โรงพยาบาลศรสะเกษ(การประเมนแบบรายขอทประกอบดวยระยะกอน ขณะผาตดและ หลงผาตดพบวาในระยะหลงผาตดขอท 15 และ 21 ทมผใชแนวปฏบต ยงไมไดปฏบตตาม จ านวน 2 คน) คดเปน รอยละ 0.16

99.84

ผลการประเมนการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพ (n=20)

ผลการศกษา (ตอ)

ลกษณะของกลมตวอยาง (n=22)

กอนใชแนวปฏบต หลงใชแนวปฏบต Chi-

Squarep

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ df

อตราการเสยชวตหลงผาตดภายใน 24 ชม (ราย)

1 2.77 0 0 18.18 <.001

ภาวะเสยชวตหลงผาตดภายใน 24 ชม.

ผลการศกษา (ตอ)

ลกษณะของกลมตวอยาง (n=22)

กอนใชแนวปฏบต หลงใชแนวปฏบต Chi-

Square p

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ df

ภาวะแทรกซอนจากการจดทาขณะผาตด (ราย)

1 2.27 0 0 18.18 <.001

ภาวะแทรกซอนจากการจดทาขณะผาตด

ผลการศกษา (ตอ)

1. ไดแนวปฏบตทางคลนก ทสามารถน าไปใชในการจดการดแลของทมสขภาพในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตด ACDF

2. การประเมนระดบการใชแนวปฏบตทางคลนก ส าหรบทมสขภาพในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตด ACDF โรงพยาบาลศรสะเกษเกณฑการประเมนอยระดบสงรอยละ 99.84

3. ไมพบภาวะแทรกซอนหลงผาตด ไมพบภาวะแทรกซอนจากการจดทาขณะผาตด ไดคา Chi-Square(a) df 18.18

สรปผลการศกษา

อภปรายผล

1. การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ส าหรบทมสขภาพในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) เปนการพฒนาโดยใชแนวปฏบตทางคลนกทประกอบดวย 4 หมวด ไดแก การประเมน วางแผนการดแล พฒนาความร จดระบบการดแลโดยทมสขภาพ โดยอาศยหลกฐานเชงประจกษในการทบทวนสอดคลองกบการใชแนวปฏบตการจดการทางการพยาบาลในผปวย Server Traumatic Brain Injury ของสภา ตนตวสทธและอ าภาพร นามวงคพรหม .

อภปรายผล (ตอ)

2. จากการศกษาและประเมนผลการใชแนวปฏบตทางคลนก โดยทมสขภาพพบวา กลมทใชแนวปฏบตทางคลนกในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดใสเหลกทกระดกคอ (ACDF) ทมสขภาพอยระดบสง รอยละ 99.84 และ พบวา กลมผปวยทไดรบการดแลแบบใชแนวปฏบตทางคลนกไมพบภาวะแทรกซอนหลงผาตด ซงสอดคลองกบ งานวจยการพฒนาคณภาพการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนระยะวกฤตในโรงพยาบาลระยอง ทพบวา การใหความรแกพยาบาลวชาชพทเกยวของกอนการใช แนวปฏบตฯ และการใหความรแกทมสขภาพทเกยวของกอนการใชแนวปฏบตจะท าใหเจาหนาทมความรเพมขน

ขอเสนอแนะและการน าไปใช

1. ดานการปฏบตและการบรหาร - ควรสงเสรมทมสขภาพใชแนวปฏบต ACDF นตอไป- ควรมการอบรม ทบทวนและสงเสรมการใชแนวปฏบต ACDF อยางตอเนอง- หนวยงานทจะน าไปใชควรมทมสขภาพทมความรและสมรรถนะผปฏบตการพยาบาลขนสง

- องคกรควรมนโยบายชดเจนในการสงเสรมการพฒนาการใชแนวปฏบตทางคลนคตามหลกฐานเชงประจกษ

2. ดานการน าไปใชประโยชน - สามารถ ใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบทมสขภาพในการประเมนความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน ขณะและหลงผาตด และเพมคณภาพดานการดแลไดอยางเหมาะสม

หากมขอสงสยเกยวกบ Pre-operative preparationสามารถปรกษาวสญญไดตลอดเวลา

งานวสญญ โรงพยาบาลศรสะเกษ 2943-7 และ 2810

พญ.แคทรยา เทนสทธ วสญญแพทยช านาญการพเศษ

พญภรนาฎ สเสน วสญญแพทยช านาญการ

คณเบญจพร พเชฐโสภณ พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ

คณนมนวล มนตราภรณ วทยาลยพยาบาลขนสง

ดร.อนพนธ สวรรณพนธ มหาวทยาลยราชภฏศรสะเกษ

กตตกรรมประกาศ