Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
“AVENÇOS EN EL SUPORT I TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA EN EL PACIENT CRÍTIC”
Hipertensió portal i hemorràgia digestiva
Rafel CampoH. Sabadell (C. Parc Taulí)
Estabilitzacióhemodinàmica
HVGE
Hemorràgia per varices gastroesofàgiques (HVGE)
Prevenciócomplicacions
Tractamenthemorràgia
Mesures inicials
↓ RECIDIVA↓ MORTALITAT
Prevenció primària HVGE
• Endoscòpia cribratge VGE– Recomanació IIa, Nivell C
• Tractament ßbloq– Recomanació I, Nivell A
• Lligadura si intolera ßbloq– Recomanació I, Nivell A
• I si no hi ha VGE? Groszmann, N Engl J Med, 2005
↑ Resistència hepàtica ↑ Flux portal
↑ Pressió portal
Formació de varices
Dilatació de varices
Repetits ↑ de la P portal per: -Ingesta OH-Exercici-↑ pr intraabdominal
Am
b tra
ctam
ent
↓ gruix paret
GPSH>10 mmHg
GPSH>12 mmHg
Ruptura varicial
Pacient amb HDA
• 55 a. • Ingesta OH 80 gr/dia
• Hematemesi i melenes
• TAS 95 mmHg, Fc 105 x’• Estigmes hepatopatia
Mesures inicials
• Confirmar l’hemorràgia (tacte rectal i SNG)• Analitica (hemograma, FR, p. hep, hemost.)• TA, FC, Tª, diuresi i deposicions• Col·locar dues vies i.v. perifèriques• [Hem] en reserva
Garcia-Tsao G, Hepatology 2007
Sèrums i hemoderivats
• Correcció de la hipovolemia– Sèrums (TAs ≥ 80/90 i TAd ≥ 45/50 mmHg) – Hemocé o Gelafundina (hipotensió)
• Transfusió [hem] Hb ~ 8 g/L– Recomanació I, Nivell B
• Si TP > 1.2: vit K 10 mg/dia 3 dies (OH)• Plasma i plaquetes (coagulopatia greu)
De Franchis, J Hepatol 2005Castaneda, Hepatology 2001
Transfusió en HDA i CH
Colomo, Gastroenterol Hepatol 2009
RestringidaN = 109
LiberalN = 105
p
Hb (g/L) 70-80 90-100No transfusió 35% 9%
Transfusió en HDA i CH
Colomo, Gastroenterol Hepatol 2009
RestringidaN = 109
LiberalN = 105
p
Hb (g/L) 70-80 90-100No transfusió 35% 9%Fracàs terapèutic 16% 28% 0,04Complicacions 35% 45% 0,1Mortalitat 11% 16% 0,3
Fc recombinant VIIa en HVGE
• Estudi multicéntric rFVIIa 256 pacients Child B,C
• Placebo vs 600 mcg/kg vs 300 mcg/kg rFVIIa
• rFVIIa no va tenir efectes significatius (P = 0.37).– Fracas del control del sagnat a les 24 h
– Prevenció de la recidiva o mortalitat als 5 dies.
Bosch, Hepatology 2008
Prevenció de complicacions
• Infeccions freqüents durant ingrès HVGE• Prevenció de les infeccions
– Paracentesi diagnòstica– Norfloxacino 400 mg/12h v.o. 7 dies (Child A)– Ceftriaxona 1 gr/24 h durant 7 dies i.v. (Child
B-C o Child A que no tolerin v.o.)– Recomanació I, Nivell A
Garcia-Tsao G, et al. Hepatology 2007
Tractament de HVGE• Meta-anàlisis 15 estudis• Escleroterapia vs tractament farmacològic
D’Amico, Gastroenterology 2003
Mortalitat
Efectes secundaris
Fàrmacs: control del sagnat en 83%
Tractament farmacològic
• Vasopresina– Vasoconstrictor esplàncnic més potent– Efectes secundaris +++
• Terlipresina– Anàleg de la V. amb ↑ activitat i ↓ efectes sec.– Únic fàrmac associat a ↓ de la mortalitat
• Somatostatina – Molt segura, pot donar-se ≥ 5 dies
Garcia-Tsao, Hepatology 2007
Tractament farmacològic
• A iniciar davant la sospita de HVGE• Administrar metoclopramida iv.• Continuar durant 3-5 dies
Recomanació I, Nivell A
Dosi Somatostatina
• HVGE, 174 pacients• Tractaments 48 h
– A) Bolus 250 µg + 250 µg/h
– B) Bolus 250 µg (x3) + 250 µg/h
– C) Bolus 250 µg (x3) + 500 µg/h
Moitinho, J Hepatol 2001
0102030405060708090
A B C
%
Tots Sagnat actiu
p = 0,05
Endoscòpia : quan ……… ?
• Estable hemodinàmicament. • Millor en les primeres 6-12h. • Endoscòpia immediata:
• Hemorràgia persistent a pesar de SMT• Intubació si encefalopatia III-IV
HVGE, tractament endocòpic
Lligadura
• Control inicial 80-90 %.
• Elecció lligadura (↓efectes secundaris, ↓ mortalitat). Recomanació I, Nivell A
• Esclerosi si lligadura no disponible o no possible.
Laine, Ann Intern Med, 1995
Endocòpia+fàrmacs vs. endoscòpia
• Meta-anàlisi – 8 EC• Recidiva durant els primers 5 dies
Bañares, Hepatology 2002
Recidiva HVGE• Persistencia o recidiva en 10-20%
– HVPG elevat (>20 mm Hg)– Complicacions del tractament endoscòpic
• Risc en 6 primeres setmanes de l’episodi
HVGEReposició volumProfilaxi ATBSMT + lligadura
HDA controlada
TIPS / Cirurgia
Recidiva
Si
Recidiva precoçSi
Endoscòpia
TIPS
• Hemorràgia no controlada desprès de tractament farmacològic + endoscòpic
• Pacients Child A, B• Pacients candidats a THO
(inclou Child C)• Excloure trombosi portal
Recomanació I, Nivell A
HVGEReposició volumProfilaxi ATBSMT + lligadura
HDA controlada
Recidiva
TIPS / Cirurgia
Baló de Sengstaken
No Si
Recidiva precoçSi
Endoscòpia
Taponament amb baló
• Màxim 24 hores• En espera de planificar tractament
(endoscòpia o TIPS)• Risc ↑ de complicacions
Recomanació I, Nivell A
HVGEReposició volumProfilaxi ATBSMT + lligadura
HDA controlada
Baló de Sengstaken
TIPS / Cirurgia
Recidiva
No Si
Recidiva precoç No
Profilaxi 2ª
Si
Endoscòpia
Tractament combinat (recidiva)
Tractament combinat Tractament endoscòpic
Westaby, 1986Jensen, 19990Bertoni, 1990Lundell, 1990Gerunda, 1990Kanazawa, 1991Vinel, 1992Avgerinos, 1993Lo, 1993Acarya, 1993Villanueva, 1994Vickers, 1994Elsayed, 1996Benedeto, 2000Lo, 2000Sollano, 2001De la Peña, 2005Jha, 2007
Overall
Gonzalez, Ann Intern Med, 2008
Tractament combinat (recidiva)
Tractament combinat Tractament farmacològic
O’Connor, 1989
Ink, 1992
Signorelli, 1996
Lo, 2005
Garcia Pagan, 2006
Overall10,50,2 RR
Gonzalez, Ann Intern Med, 2008Recomanació I, Nivell A
Varices gàstriques
• Tipus I, perllongació VE• Tipus II, fúndiques• Fúndiques aillades, excloure trombosi
vena esplénica (esplenectomia)
rebl
eedi
ng
Varices gàstriques, tractament
• Lligadura amb bandes vs. injecció Bucrilat
Tan, Hepatology, 2006
Hospitalització per CH i HVGE
05
101520253035404550
88-90 91-93 94-96 97-99 00-02
HVGECH
x 10
0.00
0/an
y
Jamal, Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Mortalitat per HVGE a UCI
05
101520253035404550
1980 1985 1990 1995 2000
MortalitatRecidivaInfeccions
Carbonell N, Hepatology 2004
Hemorràgia per varices GE (HVGE)
• Introducció• Diagnòstic• Tractament• Prevenció de les complicacions• Tractament de la recidiva• Prevenció secundària
Història natural
• El 90% dels pacients amb CH tindran HTP• En el moment del diagnòstic tenen VGE
– el 50% dels pacients amb CH compensada– el 70% amb CH descompensada
• El risc de sagnat és major– en varices grans– en varices amb signes de risc
Hipertensió portal (HTP)
Síndrome clínica definida com l’increment patològic de la pressió
venosa portal
Quan el gradient de pressió, entre VP i VCI, es > 10 - 12 mmHg (N < 6 mm Hg) apareixen les complicacions de la HTP
Mesures concomitants
• Omeprazol 40 mg/d ev com a profilaxis de lesions gàstriques per estrés (?)
• Alcoholisme: 100 mg/d de tiamina ev i distraneurine 2-2-2 en pauta descendent
• Retirar diürètics • Paracentesis evaquadora (ascites tensa)• Iniciar dieta
HDA per HTPo al Parc Taulisetembre 2007 - setembre 2008
744 visites urgents de pacients amb CH, atesos per qualsevol causa
URGÈNCIESHOSP. DIA HEPATOLOGIA
282
504
462
30
100
200
300
400
500
visites urgents depacients amb CH
HDA
exitus x HDA(18%)
(8%)
(38%)
(62%)
Hipertensió portal• Llei de Ohm
ΔP = Q x Rgradient de pressió portal flux dins del sistema
venós portal
ressistències del sist. venós portal
ε ressistència v. porta + llit vascular hepàtic + col·laterals portosistèmiques
Tractament de la HDA per HTP amb vasoconstrictors
FetgeMelsa
V. Porta V.Esplènica
V. suprahepàtiques
VCIVasoconstrictors (vasopresina, terlipresina, somatostatina, octeotrid, betabloquejants)
Terlipresina• Analeg sintètic de la vasopresina
• Dosis 2 mg / 4 h fins control de la hemorràgia1 mg / 4h fins a 5 dies
• Es l’únic fàrmac que ha demostrat reducció de la mortalitat respecte a placebo
• Escassos estudis de comparació amb somatostatina o endoscopia, però amb eficàcia similar pel control del sagnat
• Cost: 372 euros x dia (1er / dia)186 euros x dia
Levacher, Lancet 1995
Octeotrid
• Menys estudis realitzats
• No ha demostrat clars beneficis respecte a mortalitat
• Dosis: 50 mcg en bolus i després 50 mcg/h
• Cost: 107 euros / dia
Somatostatina• 250 µg en bolus i.v.• 250 µg en perfusió contínua 5 dies
– 3mg en 50 cc SF/SG /12h– Pot doblar-se la dosi
Hemorragia controlada
Endoscòpia precoç (<6-12h)Si hemorragia per varius: tractament endoscòpic
Prevenció de la recidiva precoç (mantenir
somatostatina 5 dies).Altres mesures: profilaxis
PBE, EH, IBP, etc…
Recidiva precoç: doblar dosi somatostatina + nova
endoscòpia
Hemorragia incontrolable
Avisar UCI. Valorar IOT. Realitzar FGS. Si persistència
d´HDA, posterior a la FGS, realitzar taponament
amb baló
Control HDA No control: derivació porto-
sistèmica
HVGE, tractament endocòpic
Lligadura
• Control inicial 80-90 %.
• Elecció lligadura (↓efectes secundaris, ↓ mortalitat). Recomanació I, Nivell A
• Esclerosi si lligadura no disponible o no possible.
Laine, Ann Intern Med, 1995
Mortalitat per HVGE a UCI
Carbonell N, Hepatology 2004
1980 (n=46) 1985 (n=59) 1990 (n=46) 1995 (n=68) 2000 (n=76)
In-hospital mortality
42,6% 29,9% 25% 16,2% 14,5%
Child A mortality
9% 0%
Child B mortality
46% 0%
Child C mortality
70% 32%
Rebleeding 47% 13%
Bacterial infections
38% 14%
Hipertensió portal
• Llei de Ohm
ΔP = Q x Rgradient de pressió portal flux dins del sistema
venós portal
ressistències del sist. venós portal
ε ressistència v. porta + llit vascular hepàtic + col·laterals portosistèmiques
HVGE a Catalunya: 2008
915
105
0
200
400
600
800
1000
HVGE Mortalitat
11,5%
DGRA, CatSalut
Campo, Dig Dis Sci 1996
25,4%
HVGE, diagnòstic endoscòpic
• Sagnat actiu.• Signes de hemostasia recent.• Sang estómac i absència d’altres lesions.
Recidiva HVGE• Endoscòpia• TIPS (Child A/B o Child C candidat a T.)• Taponament • Shunt portosistemic
ßbloq+ isosorbida 5-mononitrato +/- lligadura
• HVPG a l’ingrés i a les 4-6 setmanes
• Mortalitat similar• > efectes secundaris
tractament combinat• No responedors:
afegir lligadura no ↓ la recidiva
Fàrmacs
(N=78)
Fàrmacs + Lligadura(N=80)
p
Recidiva 12 m 33% 26% 0,3
Garcia Pagán, Gut 2009
Lligadura vs esclerosi
RECIDIVA (OR, 0.53; 95% CI 0.28-1.01)
• Meta-anàlisi – 10 EC (404 pacients)
Garcia-Pagan, NCP Gastr Hepat 2005
Avgerinos, Hepatology 2004