“Skills” Képzés és Értékelésweb.med.u-szeged.hu/expsur/Skills_gyakorlatok/... · 6 „SKillS” KÉpzÉS ÉS ÉrtÉKelÉS BevezetÉS Bevezetés Az orvosképzés minden szakasza

“Skills” Képzés és Értékelés

Gyakorlati segédanyag

Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Műtéttani Intézet

Szeged, 2008

Lektorálás:Dr. Szabó AndreaDr. Kaszaki József

Felelős kiadó:Dr. Boros Mihály

Borítóterv:Pálfi Attila

Nyomda:Innovariant Kft.6725 Szeged, Textilgyári út 2.

Terjedelem: 4 (A/4) ív, 64 oldal, 101 ábra

© Prof. Dr. Boros Mihály, 2008

„SKillS” KÉpzÉS ÉS ÉrtÉKelÉS 3

Bevezetés ............................................................................................................................................................................................6

„A” MODULOK .................................................................................................................................................................................7

A1. MODUL Aszepszis .........................................................................................................................................................81. Rész A sebészi bemosakodás ................................................................................................................................................ 82. Rész A köpeny felvétele ......................................................................................................................................................... 83. Rész A kesztyű felvétele ........................................................................................................................................................ 84. Rész A köpeny és a kesztyű levétele .................................................................................................................................... 95. Rész Textíliák, izolálás .......................................................................................................................................................... 96. Rész A műtéti terület előkészítése ....................................................................................................................................... 97. Rész A műtéti terület izolálása ............................................................................................................................................. 9Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 10

A2. MODUL Műszerismeretek ..........................................................................................................................................111. Rész Vágó és szétválasztó műszerek ................................................................................................................................. 112. Rész Fogó műszerek ............................................................................................................................................................ 113. Rész Feltáró műszerek ......................................................................................................................................................... 124. Rész Szövetek egyesítésére használt műszerek és anyagok ........................................................................................... 12Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 12

A3. MODUL Csomózási technikák ...................................................................................................................................131. Rész Tengerészcsomó .......................................................................................................................................................... 132. Rész Sebész csomó ............................................................................................................................................................... 133. Rész Bécsi csomó .................................................................................................................................................................. 134. Rész Műszeres csomó .......................................................................................................................................................... 135. Rész Csomózás a mélyben .................................................................................................................................................. 146. Rész Feszülés alatti csomózás ............................................................................................................................................ 14Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 15

A4. MODUL Varrási készségek..........................................................................................................................................161. Rész Egyszerű csomós öltések ........................................................................................................................................... 162. Rész Vertikális matrac öltések (sec. Donati) .................................................................................................................... 163. Rész Tovafutó intrakután varrat ....................................................................................................................................... 174. Rész Sebzárás több rétegben tovafutó és csomós öltésekkel ......................................................................................... 175. Rész Sebzárás fémkapcsok segítségével ........................................................................................................................... 18Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 18

A5. MODUL Alapvető sebészi technikák ..........................................................................................................................191. Rész Sebészi bőrmetszés kivitelezése ................................................................................................................................ 192. Rész Sebészeti vérzések ellátása ........................................................................................................................................ 193. Rész Drainage/drénezés ...................................................................................................................................................... 19Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 19

A6. MODUL Sebellátás ......................................................................................................................................................211. Rész Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere .......................................................................................................................... 212. Rész Nyitott sebkezelés ....................................................................................................................................................... 213. Rész Fedőkötés ..................................................................................................................................................................... 214. Rész Párakötés ...................................................................................................................................................................... 215. Rész Kompressziós kötés .................................................................................................................................................... 216. Rész Rögzítő/retenciós kötések ..........................................................................................................................................22Értékelés ......................................................................................................................................................................................22

„B” MODULOK ...............................................................................................................................................................................23

B1. MODUL Injekciózás ....................................................................................................................................................241. Rész Ic., sc., im., iv. injekciók beadása ..............................................................................................................................242. Rész Szárnyastű és Braunule alkalmazása....................................................................................................................... 253. Rész A vérvétel technikája ..................................................................................................................................................254. Rész Infúziók bekötése........................................................................................................................................................255. Rész Infúziós pumpák használata ..................................................................................................................................... 256. Rész Injekciózás virtuális valóság (VR) szimulációs rendszerrel ................................................................................ 25Kiértékelés ..................................................................................................................................................................................26

tartalomjeGyzÉK

„SKillS” KÉpzÉS ÉS ÉrtÉKelÉS4

B2. MODUL A vénabiztosítás gyakorlata .........................................................................................................................271. Rész Vénabiztosítás komputer szimulációval .................................................................................................................. 272. Rész Centrális véna biztosítása perkután punkcióval, Seldinger technikával ........................................................... 273. Rész Vénabiztosítás sebészi beavatkozással.....................................................................................................................28Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 29

B3/1. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 1. ..............................................................................................301. Rész Vena jugularis kanülálása ........................................................................................................................................302. Rész CVP mérés ................................................................................................................................................................... 31Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 31

B3/2. MODUL Komplex hemodinamikai monitorozás. Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2. ................................... 321. Rész Az arteria femoralis kanülálása ................................................................................................................................ 322. Rész Artériás nyomásmérés ............................................................................................................................................... 323. Rész Az arteria carotis preparálása ................................................................................................................................... 324. Rész Perivascularis véráramlásmérés a carotis artérián ............................................................................................... 335. Rész Kisvérköri nyomás monitorozása az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katéterrel....................................... 336. Rész Perctérfogat (CO) mérés transz pulmonális termodilúciós módszerrel .........................................................................33Értékelés ......................................................................................................................................................................................34

B4. MODUL Gasztrointesztinális monitorozási gyakorlatok .........................................................................................361. Rész A szublingualis mucosa pCO2 mérése ........................................................................................................................... 362. Rész Artériás pCO2 meghatározás ....................................................................................................................................363. Rész Szublingualis mucosalis-arteriális CO2 gap meghatározása ...............................................................................364. Rész A szublingualis mucosa mikrokeringés monitorozása OPS intravitális video-mikroszkóppal ...................36Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 37

B5. MODUL A légzőrendszer monitorozása ....................................................................................................................381. Rész Endotracheális intubáció ........................................................................................................................................... 382–3. Rész Kapnográfia és pulzoximetria .............................................................................................................................. 394. Rész Vérmintavétel vérgáz analízis céljára ..............................................................................................................................395. Rész Vérgáz analízis ............................................................................................................................................................ 396. Rész Mesterséges lélegeztetés ............................................................................................................................................. 39Értékelés ......................................................................................................................................................................................40

B6. MODULA húgyhólyag katéterezése .............................................................................................................................411. Rész Férfi fantom katéterezése ........................................................................................................................................... 412. Rész Férfi katéter eltávolítása ............................................................................................................................................. 413. Rész Női fantom katéterezése ............................................................................................................................................ 414. Rész Női katéter eltávolítása ..............................................................................................................................................42Értékelés ......................................................................................................................................................................................42

„C” MODULOK ...............................................................................................................................................................................43

C1–2. MODUL Haladó varrattechnikák ...........................................................................................................................441. Rész Atheroma eltávolítása ................................................................................................................................................442. Rész Babérlevél alakú kimetszés .......................................................................................................................................443. Rész Lipoma eltávolítás .......................................................................................................................................................444. Rész Haladó varrattechnika: vég-a-véghez anasztomózis két rétegben, fantomon (disznóbélen) .........................45Értékelés ......................................................................................................................................................................................45

C3 és C4. MODULOK „Nagyműtétek” – összetett műtéti műveletek a gyakorlatban ...................................................461. Rész DPL ...............................................................................................................................................................................462. Rész Dialízis kivitelezése fantom modellen ....................................................................................................................463. Rész Középső medián (explorativ) laparotomia .............................................................................................................464. Rész Tracheostomia ............................................................................................................................................................. 475. Rész Mellkas csövezés .........................................................................................................................................................48Értékelés ......................................................................................................................................................................................48

tartalomjeGyzÉK


C5. MODUL Minimálisan invazív sebészet. Kezdő gyakorlatok a laparoszkópos eszközös koordináció elsajátításához .....................................................................49

1. Rész Gyakorlás számítógépes laparoszkópos szimulátorral. ........................................................................................492. Rész Eszközök, elrendezések .............................................................................................................................................503. Rész Fonal behelyezése a box-trainerbe ...........................................................................................................................504. Rész Varratkészítés gumikesztyűn ...................................................................................................................................505. Rész Laparoszkópos intrakorporális csomózási technika. Négyzetes csomó / csúszó csomó ................................ 51Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 52

C6. MODUL Haladó laparoszkópos eljárások ..................................................................................................................541. Rész Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél) ..............................................................................542. Rész In vivo laparoszkópos sebészi felállás gyakorlása ..................................................................................................543. Rész Cystostomia (in vivo) ..................................................................................................................................................544. Rész Beavatkozások a bélen in vivo. Entero-enterostomia ...........................................................................................545. Rész Beavatkozások a gyomron in vivo. Gastro-jejunostomia ..................................................................................... 556. Rész (fakultatív) Nőgyógyászati beavatkozások in vivo. Tubo-tubalis anastomosis ............................................... 557. Rész (fakultatív) Urológiai beavatkozások in vivo. Urethro-vesicularis anastomosis ............................................. 55Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 55

„D” MODULOK...............................................................................................................................................................................56

D1. MODUL Mikrosebészeti alaptechnikák .....................................................................................................................571. Rész Az operációs mikroszkóp beállítása ........................................................................................................................ 572. Rész Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben................................................................................................................. 573. Rész Szálfűzés gézhálón ...................................................................................................................................................... 574. Rész Öltés gumilapba .......................................................................................................................................................... 575. Rész Mikrosebészeti csomózás ..........................................................................................................................................586. Rész Anastomosis modellek élettelen rendszerben. End-to-end és end-to-side anastomosis szilikon csövön (2 és 1 mm külső átmérőnél) ................................. 597. Rész Éranastomosis ex vivo ............................................................................................................................................... 59Értékelés ......................................................................................................................................................................................60

D2. MODUL Haladó mikrosebészeti eljárások ................................................................................................................618. Rész End-to-end éranastomosis in vivo ........................................................................................................................... 619. Rész Ideg anastomosis in vivo. Epineuralis technika ..................................................................................................... 62Értékelés ...................................................................................................................................................................................... 62

tartalomjeGyzÉK


BevezetÉS

Bevezetés

Az orvosképzés minden szakasza és szakterülete az elméleti és gyakorlati tudás egységére építkezik, de a „manuális” diszciplínák esetében a személyes, gyakorlati tapasztalatszerzésnek különösen nagy jelentősége van. Ma azonban azt is hangsúlyozni kell, hogy a hagyományos, kizárólag humán körülmények között végzett gyakorlati orvosképzésnek számos jogi, etikai, financiális és szerve-zési akadálya van, és ezek a gátak a jövőben csak egyre magasabbak lesznek.

Alternatív, az adott keretek közt optimálisnak tekinthető megoldást az emberi szituációval csaknem megegyező, élettelen tár-gyi környezetet biztosító gyakorlatok kínálhatnak. Lényeges itt hangsúlyozni, hogy az orvosképzésben megkerülhetetlen invazív beavatkozások legtöbbje ma már modellezhető, vagyis biztonságosan kivitelezhető és gyakorolható szimulációs eszközökkel és módszerekkel. A fejlődés iránya világos: kétség sem férhet hozzá, hogy ezek az eljárások, rendszerek és technikák – köztük a szá-mítógépes virtuális valóság segítségével végzett oktatás – a jövő útját követik. A világ számos országában példák sora igazolja, hogy az ilyen körülmények között végrehajtott oktatási tevékenységnek sok esetben még a klinikai gyakorlatoknál is nagyobb sú-lyuk, nagyobb jelentőségük lehet. A jelenségek, feladatok modellezése ugyanis lehetőséget nyújt arra is, hogy a hallgatók életsze-rű helyzetben gyakorolhassák az algoritmusok és eszközök használatát, és így megfelelő készségre tegyenek szert a váratlan orvosi helyzetek megoldására. A koncepció fontos része a csapatmunka gyakorlása, a kiscsoportos „szerepjáték” lehetőséget nyújt a csa-pat vezetésének és a csapattag szerepének elsajátítására is. Az egyes gyakorlati modulok egymásra épülnek és egyre nagyobb önál-lóságot igénylő beavatkozások elvégzéséig vezetik el hallgatókat. A cél minden oktatási szint esetében azonos: az orvosi karrier szempontjából fontos klinikusi gondolkodásmód és döntéshozás gyakorlati erősítése.

A hazai Sebészeti Műtéttani Intézetek szimulációs „skills” laboratóriumai és hallgatói műtői megfelelő lehetőséget biztosítanak a hagyományos és legújabb orvostechnikai eszközök és módszerek életszerű bemutatására, használatuk biztonságos elsajátítására, vagyis a készségfejlesztésre. Folyamatos érdeklődés kíséri a posztgraduális szimulációs „skills” oktatást is: az intézetek egyenként három hetes, országosan egységesített tananyagú, kötelező műtéttani tanfolyamot tartanak a törzsképzésbe lépő rezidensek szá-mára, amihez az infrastukturális és tananyag-fejlesztési hátteret a példás szakmai összefogással megvalósított 3.3.1. Humán Erő-forrás Operatív Program (HEFOP) biztosította. A gyakorlatokon képességeket felmérő, egyéni visszacsatolás működik, melynek során a hallgatók az Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) rendszerben közvetlen, hiteles, mérhető informá-ciót kapnak szakértelmükről (ennek különösen az egyes egyetemi képzőhelyek eltérő gyakorlati vizsgáinak, szakképesítéseinek egységesítése (ld. OSPE = Objective Structured Practical Exam) esetén lehet nagy jelentősége).

Ez a kiadvány a szegedi Sebészeti Műtéttani Intézet graduális és posztgraduális gyakorlati skills kurzusainak („Sebészeti mű-téttan”, „Gyakorlati orvosi alapismeretek”, „Haladó gyakorlati orvosi eljárások” „Mikrosebészet”) legfontosabb, ajánlott OSATS elemeit tartalmazza, megfelelően strukturált, áttekinthető, moduláris bontásban. A protokollok leírása, az értékelés szempont-rendszere és pontozása irányt mutat a hallgatóságnak és megadja a számonkérések fontosabb, objektív szempontjait is. Mindez – szándékunk szerint – a képzések országos egységesítése, az oktatás standardizálása felé vezet, és kizárja a szubjektív elemeket a gyakorlati vizsgákból (a gyakorlatok részletes anyaga és a csatlakozó tankönyvek a http://web.szote.u-szeged.hu/expsur honlapon megtalálhatók).

Ma egyre nagyobb hangsúlyt kap a betegellátás minősége és biztonsága, és egyre nagyobb figyelmet kap az ellenőrizhető szak-értelem. A megváltozott társadalmi és szakmai lehetőségek, valamint az egészségügyi felsőoktatás átalakuló szemlélete és szerke-zete is új típusú, szimulációs, gyakorlat-centrikus „skills” képzési formák kialakítását sürgeti. Az elképzelések disszeminációjához az Európai Unió által támogatott 3.3.1. és 3.3.3. Humán Erőforrás Operatív Program (HEFOP) jelentős támogatást és segítséget nyújtott.

Szeged, 2008


„a” moDUloK

„a” moDUloK

Az „A” jelzésű program során a hallgatók megismerik a steril sebészeti műtő berendezéseit, a műtői csapat tagjainak szerepét, feladatait. Mindez bevezetőül szolgál a sebészeti beavat-kozásokhoz, magában foglalja az aszepszis, a sebészi bemosakodás, beöltözés és a műtéti terület előkészítésének kérdéskörét, és itt kerül bemutatásra a hagyományos műtétekhez szükséges műszerkészlet is. A képzésben résztvevők megismerik a pre- és intraoperatív, va-lamint a közvetlen posztoperatív betegellátás fontosságát, alapelveit. A hallgatók lehetősé-get kapnak az önálló, aktív közreműködésre, készségeiket szimulált műtői környezetben és a „skills-laboratóriumban” fejleszthetik. Az alábbi szakaszok összefoglalják a modulok tar-talmát és részletes utasításokat tartalmaznak a kötelező, lényegi lépésekről.


a1. moDUl – aSzepSziS

a1. moDUl aszepszisCélja: Az aszepszis gyakorlati biztosítása, a műtői biztonság fenntartása. A modul teljesítése után a hallgatók biztos tudást szereznek az aszepszis alapelveiről, a kézfertőtlenítés és a kór-házi patogének kapcsolatáról, megismerik és használják a se-bészi bemosakodást.

Megjegyzés: A balesetek elkerülése érdekében a hallgatók mindig lapos sarkú, csúszás-biztos cipőt viseljenek, fordítsa-nak figyelmet a személyes higiénére, a gyakorlaton rövidre vá-gott, tiszta körömmel jelenjenek meg. Ékszerek, gyűrűk, kar-óra viselése tilos.

Helyszín: Hallgatói műtő (a továbbiakban itt biztosítunk lehető-séget és műszereket az invazív beavatkozások kivitelezésére is).

Témák: bemosakodás, köpeny- és kesztyűfelvétel, az aszepti-kus technika alapelvei, műtői mozgások.

Teendők:1. Sebészi bemosakodás2. Steril köpeny felvétele3. Steril kesztyű felvétele4. Szennyezett köpeny és kesztyű eltávolítása5. Textíliák a műtői gyakorlatban6. A műtéti terület előkészítése, a bőr lemosása7. A műtéti terület izolálása

1. rész a sebészi bemosakodás

A bemosakodó helyiségben lábzsákot, sapkát és maszkot vise-lünk. A sapkának teljesen fednie kell a hajat és a homlokot. A maszk mérete legyen elegendő a száj és az orr eltakarásához. A szakáll és bajusz elfedése kötelező.

LépésekA „civil” ruha ujját hajtsuk fel, ha szükséges. A kézen és az �alkaron nem lehet nyílt seb, a körmök higiénéje megfelelő, körömlakkot, ékszert nem viselünk.A vízcsapot megnyitjuk. Figyeljük meg, hogy a kéz leöb- �lítésekor milyen tárgyak okozhatnak kontaminációt (pl. a maszk megkötő zsinórja, szappantartó, stb.). Szükség esetén folyóvíz alatt tisztítsuk meg a körmöket. A �körömtisztítót dobjuk a ledobóba. Az ujjhegyektől a könyök alatt 5 cm-rel húzott vonalig ter- �jedő bőrterületet alaposan beszappanozzuk, majd leöblít-jük. Az órát ellenőrizzük. Felvesszük a körömkefét. A körmök felszínét és a körmök �alatti területet megtisztítjuk a kefével. A körömkefe nem érintkezhet a vízcsappal. Kontamináció esetén új köröm-kefét kell felvenni, és a folyamatot újra kell kezdeni. Hasonló módon tisztítjuk meg a másik kezet. �A körömkefét a ledobóba dobjuk, a kezeket szabályosan le- �öblítjük. Szappannal megmossuk az ujjakat, a kézhátat és a kéz ol- �dalsó területeit.

Megmossuk a csuklót, a kart és a könyök régiót. �Az egyik kezet a folyóvíz alá tartjuk, és leöblítjük, ne ma- �radjon rajta szappanhab. A csapot ne érintsük!Leöblítjük az alkart, lassú, egyirányú mozdulattal, a kéztől �a könyök irányába húzva a vízsugár alatt.Figyeljünk arra, hogy az ujjak a bemosakodás egész ideje �alatt magasabban legyenek, mint a könyök. A könyök felől distalis irányba folyó szennyezett víz az ujjak kontaminá-ciójához vezet. A másik kezet a folyóvíz alá tartjuk, és leöblítjük, ne ma- �radjon rajta szappanhab. A csapot ne érintsük!Leöblítjük az alkart, lassú, egyirányú mozdulattal, a kéztől �a könyök irányába húzva a vízsugár alatt.Figyeljünk arra, hogy az ujjak a bemosakodás egész ideje �alatt magasabban legyenek, mint a könyök.A kezek és a karok nem érinthetnek olyan felszínt, ami �nem steril (pl. csaptelep, szappantartó, mosdókagyló, stb.)A kezünket tartsuk előre, hogy a víz a mosdókagylóba cse- �pegjen.Dezinfekció következik alkoholos fertőtlenítőszerrel. A ke- �zeket és a karokat 5×5 ml oldattal kell bedörzsölni, minden fázis 1 percig tartson.Az ujjak legyenek a könyök szintje felett, a kezeket tartsuk �kényelmesen magunk előtt.

2. rész a köpeny felvétele

LépésekA kezeket tartsuk a könyök szintje felett, a mellkas előtt. �Lépjünk a köpenytároló dobozhoz, és nyissuk ki a lábpe- �dál segítségével.Jobb kezünkkel emeljünk ki egy steril köpenyt, míg bal ke- �zünkkel toljuk félre a többi köpenyt, nehogy véletlenül ki-rántsuk őket a dobozból.A köpenyt a középső részénél fogva emeljük ki. A köpeny �úgy van összehajtva, hogy kiemeléskor csak a belső részé-hez érünk. A köpeny külső felszínét nem érinthetjük!A köpenyt a nyaki résznél megragadva hajtsuk szét (a kö- �peny belső felszíne nézzen felénk). A köpeny ne érjen a ru-hánkhoz, tartsunk biztonságos távolságot a tároló doboz-tól, és vigyázzunk, hogy a köpeny alja a padlóhoz se érjen.A nyakvonal belső részénél tartva engedjük, hogy a köpeny �magától szétnyíljon. Nem érintkezhet nem steril felületekkel!Mindkét karunkat vezessük a köpeny ujjaiba, közben a ka- �rokat nyújtsuk előre. Várjuk meg, amíg a műtősnő felsegíti ránk hátulról a köpenyt.A műtősnő felsegíti ránk a köpenyt, és hátul rögzíti. �A kezeket tartsuk a derék szintje felett, ne érjünk semmihez. �

3. rész a kesztyű felvétele

LépésekA műtősnő elénk tartja a balkezes kesztyűt. A műtősnő uj- �jai a kesztyű mandzsettája alatt vannak, hogy ne érjenek a kezünkhöz. A kesztyű tenyere felénk néz.Jobb kezünk két ujját a kesztyűbe vezetjük. �A kesztyű falát magunk felé húzzuk, a kesztyű nyílását ki- �tágítjuk.



Bal kezünket a kesztyűbe vezetjük, úgy, hogy a kesztyű �mandzsettája a köpeny ujját fedje. Kesztyűvel fedett bal kezünk két ujjával a jobb kesztyű �mandzsettája alá nyúlunk, a kesztyű nyílását húzással tá-gítjuk, majd jobb kezünket a kesztyűbe vezetjük.Ha szükséges, a kesztyűket megigazítjuk, hogy kényelme- �sen illeszkedjenek a kézre.

4. rész a köpeny és a kesztyű levétele

LépésekHa a kesztyű szennyeződött vagy sérült, azonnal ki kell �cserélni. Ragadjuk meg az egyik kesztyű mandzsettáját, és félig húzzuk le. Fontos, hogy a kesztyű félig a kezün-kön maradjon, mielőtt a másikat levesszük, hogy bőrünk ne érintkezzen a másik kesztyű potenciálisan fertőzött fe-lületével.Hasonló módszerrel félig lehúzzuk a másik kesztyűt is. �Mindkét kesztyűt eltávolítjuk, arra figyelve, hogy bőrünk �csak a kesztyű belső oldalával érintkezzen. Kioldjuk a köpenyt rögzítő megkötőket (a nyaki megkötő �kioldására a műtőssegédet kérjük meg). A köpenyt óvatosan levetjük, a kontamináció veszélyével �fenyegető területeket nem érintve.

5. rész textíliák, izolálás

Napjaink műtői gyakorlatában még alkalmaznak pamutszö-vetből készült textíliákat (használatuk elvei alapvetően meg-egyeznek az egyszer használatos izoláló anyagokéval). Fon-tos követelmény, hogy a műtői textíliák hatékony védőréteget képezzenek a kórokozók terjedésével szemben, és még nedves állapotban is megfelelően ellenálljanak a mechanikai igény-bevételnek. A műtéti terület izolálásához legalább négy (vagy több) lepedőt használunk.

Textília elnevezése Leírás / Funkció

Nagylyukas lepedő

Közepén nagy méretű nyí-lás található; a beteg tes-tét fedi. Lehet egyszer- vagy többszörhasználatos.

Kislyukas kendő

A közepén kis, kerek nyílás ta-lálható. Kisebb műtéti területek fedésére szolgál (pl. sürgősségi esetekben).

Nagy izoláló lepedő A teljes test izolálásáraKözepes izoláló lepedő Az egyik testfél izolálására

Kis izoláló lepedőKisebb területek izolálására kis-sebészeti beavatkozásoknál

TörlőkendőkA sebszélek izolálására használ-ják

Gömbtörlő (tupfer, buci)

A bőr lemosására, vérzéscsilla-pításra

Öntapadó lepedők nyílással vagy anélkül

Az öntapadó csík megkönnyíti a lepedők használatát

6. rész a műtéti terület előkészítése

Célkitűzés: A műtéti terület előkészítése, a bőr lemosása, izo-lálás. A feladat kivitelezéséhez műtőasztalra helyezett gyakor-lóbábu áll rendelkezésre. Az összes alkalmazott eszköz (lepe-dők, bucik, magfogó, kesztyű) sterilek!

LépésekA pácienst (gyakorlóbábu) lepedő fedi, ami csak a műtéti �területet hagyja szabadon. Az első asszisztens (1. hallgató) a sebészi bemosakodás �után, de a beöltözés előtt steril cérnakesztyűt vesz fel (se-gítség nélkül).A bemosakodott és beöltözött műtősnő (2. hallgató) mag- �fogót és néhány törlőt (bucit) ad át az első asszisztensnek.Az első asszisztens befog egy törlőt a magfogóba, majd �nyújtott karral a „nem steril” műtőssegéd felé tartja azt, aki egy vesetál felett benzint/povidon-jodidot önt a bucira. A műszer és a buci nem érintkezhet sem a vesetállal, sem az üveggel!Az első asszisztens a következő sorrendben végzi a bőr le- �mosását:

1. A zsír eltávolítása benzines lemosással. �2. A lemosást megismételjük egy másik bucival. �3. Fertőtlenítés antiszeptikus oldattal (povidon-jodid �

vagy 1–5% jódtinktúra). 4. A 3. lépés ismétlése új bucival, kisebb területen. �5. A használt bucikat a vesetálba dobjuk. �

Megjegyzés: A lemosást a tervezett metszésvonaltól távo-lodva, koncentrikusan végezzük. Tilos a már lemosott te-rületre ugyanazzal a törlővel visszatérni!

7. rész a műtéti terület izolálása

A bőr előkészítése után a dezinficiált műtéti területet el kell különíteni a nem fertőtlenített bőrfelülettől. Az izolált terü-let mindig kisebb, mint a lemosott terület. Az 1. és 3. hallgató (bemosakodás és beöltözés után, első asszisztens és operatőr) végzi ezt a műveletet a következő sorrendben:

A 2. hallgató („műtősnő”) a Mayo-állványról összehajtott �lepedőt ad át az 1. és 3. hallgatónak. Ők a lepedőt kibont-ják, és izolálják a láb felőli részt.A steril Mayo-állványt a műtőasztal mellé állítjuk. �A második lepedővel a beteg fej felőli részét izoláljuk, majd �a lepedőt „cserebogár” fogóval a lírához rögzítjük.Felhelyezzük az oldalizolálásra szolgáló két lepedőt. �A lepedőket a steril területtől távolíthatjuk, de nem köze- �líthetjük! A lepedőket négy Backhaus-fogóval rögzítjük.



Értékelés

Feladat Hiba Hibapont

Sapka, maszk, lábzsák felvétele

Szabálytalan viselet

Bármelyik hiánya -5 pont

Szabálytalanság esetén mindegyik hiba: -1 pont

Mechanikus kéztisztítás

� Gyűrű, óra, karkötő, körömlakk viselete, vagy ha a hosszú ujjú felsőruházat feltűrése nem teszi szabaddá a könyököt.

� Helytelenül beállított vízhőmérséklet és áramlás.� A tisztasági kézmosás és öblítés, vagy a körömtisztítás- és öb-

lítés / a szappanos kéz- és/vagy alkarmosás / öblítés elmarad vagy a sorrend felcserélése.

� Nem megfelelő kiterjedésű, intenzitású, időtartamú, a kézfej alacsonyabban van a könyöknél, szabálytalan öblítés stb. a hi-ba súlyosságától függően.

� Vét az aszepszis szabályai ellen, pl. a folyamat során bármihez hozzáér, nem könyökkel zárja el a vízcsapot, stb.

Bármelyik: -1 pont

Kézfertőtlenítés

� A fertőtlenítőszer-adagolót nem könyökkel hozza működésbe. -1 pont

� Nem figyeli és/vagy lecsökkenti az időtartamot. -1 pont

� A dezinficiálási határok megszegése és sorrendjének felcseré-lése.

-1 pont

� A dezinficiálószer leöblítése. -1 pont

� Szándékos vagy fel nem ismert vétség az aszepszis szabályai ellen.

� Szabálytalan kéztartás.-1 pont

Steril köpeny felvétele

� A köpeny kontaminációját előidéző hiba a dobozból történő kivétel során.

� Kisebb hibák.� A köpenyfelvétel bármely szabályának megsértése

(karlógatás, egyéb kontamináció).

-1 pont

-1 pont

Steril kesztyű felvétele műtősnői segítséggel � A kesztyű kontaminációját előidéző kesztyűfelvétel. -1 pont


a2. moDUl – műSzeriSmereteK

a2. moDUl műszerismeretek

A gyakorlat célja: A hallgatók megismerik a megfelelő mű-szerválasztást és a biztonságos és helyes sebészeti eszközhasz-nálatot.

Helyszín: Számítógépes terem („skills laboratórium”)

Témakörök:1. Vágó és szétválasztó műszerek2. Fogóműszerek3. Feltáró műszerek4. Szövetek egyesítésére használt műszerek és anyagok

1. rész vágó és szétválasztó műszerek

A Suture Tutor számítógépes programot (Medical Skills Ltd., UK) használjuk a helyes szikekezelés bemutatására és tanítására. Megkeressük az “Instruments”, majd a “Scalpel” ikont, a “Principles” menü pontjai bemutatják a helyes szi-ketartást.

Fogjuk a szikét tollszár fogással a rövid vagy finom met- �szésekhez.A hosszú és egyenes metszésekhez tartsuk a szikét hege- �dűvonó fogással (fogjuk a szikét vízszintesen a hüvelyk-, a mutató- és a középső ujj között; a gyűrűs- és a kisujj tart-hatja a nyél végét).

A “Scalpel blades” menü pontjai bemutatják a pengék és a nyelek különböző méreteit. A #3-as nyelet használjuk a kisebb #10–15-ös, míg a #4 nyelet a nagyobb #20–23 pengékhez. Szé-les pengéjű, domború vágóélű szikéket használunk bőrmet-széshez és a bőr alatti kötőszövet átvágásához. Vékony pengé-jű hegyes szikék az erek, ductusok és tályogok megnyitásához használhatók.

A “Mounting and removing the blades” menü pontjaiban mutatjuk be, hogyan kell az eldobható pengét felhelyezni, il-letve eltávolítani a rozsdamentes acélnyélről.

A következő oldal az olló helyes tartását mutatja be. Kat-tintsunk az “Instruments” → “Scissors” menüpontra.

Az olló helyes tartása: A hüvelyk- és a gyűrűsujjat vezessük �a szárakon lévő gyűrűkbe. A mutatóujjat disztálisan a mű-szer szárára helyezzük, ezzel rögzítve az eszközt. A vágás-hoz általában a műszer hegyéhez közeli végét használjuk.A kéziolló helyes használata (kötszerolló vagy Cooper ol- �ló). Ezek egyenes, éles, erős ollók. Varratok, fonalak vágá-sára használatosak, soha nem használjuk szövetszétválasz-tásra.A vágáshoz és a szövetpreparáláshoz tompa hegyű, vasko- �sabb Mayo ollót vagy a finomabb, hosszú nyelű Metzen-baum ollót használjuk.

2. rész Fogó műszerekKattintsunk az “Instruments” → “Dissecting forceps” ikon-ra. A “Principles” menü pontjaiban mutatjuk be lépésről-lé-pésre a csipeszek helyes tartását.

A csipeszeket a szövetek finom, pontos megragadására �használjuk. Általában a nem-domináns kézben tartjuk.A csipeszt középmagasan úgy tartjuk, mint a ceruzát, a hü- �velyk- és a mutatóujjunk között fogva.

A “Surgical clamps” menü pontjaiEzeket a műszereket úgy fogjuk, mint az ollókat. A zár- �szerkezet kinyitásához a hüvelykujjunkkal nyomjuk lefelé az egyik gyűrűt, a gyűrűsujjal pedig felfelé emeljük a mási-kat. Így az összezáródó fogakat eltávolítjuk egymástól.Érfogók, vérzéscsillapításra használatos műszerek. Az át- �vágott erek végeinek megragadására, vagy átvágás előtt al-kalmazva a vérzés megelőzésére használjuk őket, de hasz-nálhatók tompa preparálásra is.Traumatikus érfogók (roncsolásos vérzéscsillapítás): � Péan, moszkitó, Kocher, Lumnitzer (hosszú szárú Kocher). A pofája lehet egyenes vagy hajlított, míg a hegye tompa. A disszektor hosszú nyelű, 90°-ban hajlított végű eszköz.Egyéb, szövetek, illetve textíliák megfogására szolgáló esz- �közök. A lepedőcsipesz szolgál az izoláló kendőnek a lírá-hoz, illetve egymáshoz és a beteg bőréhez való rögzítésére (Backhaus-lepedőcsipesz).

A tűfogóknak rövid, erős pofájuk és hosszú nyelük van, megalapozva az erős szorítást. A pofarész recés kialakítása te-szi lehetővé a hajlított tűk biztos, erős fogásást. Kattintsunk az “Instruments” → “Needle holder” menüre. A “Ratchet mechanism” menüpont lépésről-lépésre mutatja be hogyan kell nyitni, zárni ezeket a műszereket.

A tűfogók általában fogazott zárral rendelkeznek. A nyél �zárása automatikusan történik.A nyitás pozitív kikapcsolást igényel. A kikapcsoláshoz �először össze kell szorítani a nyelet, hogy a fogazat kinyíl-jon, majd szakaszosan kell szétválasztani, amíg teljesen ki nem nyílik.

A “Positioning the needle” menü pontjai lépésről-lépésre mutatják be, hogyan kell a tűt a tűfogóba helyezni:

Fogjuk meg a tűt a lapos oldalán, a hegyétől számítva kö- �rülbelül 2/3 rész távolságban.A tűt a tűfogó pofájának a hegyével fogjuk meg. �A tű hegye enyhén felfelé álljon 70° szöget zárjon be a mű- �szer pofájával.

A “Handling the needle holder” menüpontjai bemutatják a helyes tartást.

A gyűrűs- és a mutatóujjunkat helyezzük a nyélen találha- �tó gyűrűkbe, mutatóujjunkkal rögzítjük, így pontosan tud-juk a végét pozícionálni.


a2. moDUl – műSzeriSmereteK

3. rész Feltáró műszerek

Ezeket a műszereket a szövetek széttartására és a szervek �eltartására használjuk, hogy megnöveljük a műtéti terület láthatóságát. Fő típusok: � a kézzel tartott feltárókat (horgas vagy sima sebkampók) az asszisztens tartja; az önfeltárókhoz (pl. Gosset-féle feltáró) nincs szükség asszisztensre.

4. rész Szövetek egyesítésére használt műszerek és anyagok

Kattintsunk az “Instruments” → “Needles” menüpontra.A tűket a szemük, a testük és a hegyük alapján osztályoz- �zuk. A tű szeme lehet hagyományos, zárt, úgynevezett francia szem és lehet szem nélküli (atraumatikus tűk).A test alakja keresztmetszetben lehet háromszög alakú (vá- �gó) vagy lekerekített/ovális.A tűhegyek alaptípusai: vágó, hegyes, tompa. �A görbület alapján megkülönböztetünk 1/4-es görbüle- �tű (pl. bőr, szem vagy ínvarratokhoz), 1/2-es görbületű (pl. izom, fascia varrathoz), 3/8-os görbületű (pl. bőr, fascia, gasztrointesztinális varratokhoz), és 5/8-os görbületű tűk (pl. izom, urogenitális traktus varrataihoz).

Értékelés (1–4. rész)

Helytelen szikefogás -1 pont

-5 pont = -1 jegy

A penge érintése metszéskor -1 pont

A szikenyél fogása a pengétől túl messze történik -1 pont

Helytelen ollófogás -1 pont

Helytelen tűfogó- és/vagy csipeszfogás/használat -1-5 pont

Helytelen tűbefogás (pl. túl közel a hegyéhez, túl közel a francia szemhez) -2 pont

Tű eltörése -2 pont

Tű kiegyenesítése -1 pont


a3. moDUl – CSomózáSi teChniKáK

a3. moDUl Csomózási technikákA manuális orvosi szakterületeken nélkülözhetetlen a var-rat- és csomózási technika tökéletes ismerete. Az oktatás so-rán a hallgatók biztos gyakorlatot szerezhetnek, amit később a klinikumban hasznosíthatnak.

A gyakorlat célja: A sebészi varratokhoz szükséges csomózási alaptechnikák ismertetése.

Helyszín: Skills laboratórium (számítógépes terem)

Eljárások1. Tengerészcsomó2. Sebészi csomó3. Bécsi csomó4. Műszeres csomó5. Mélyben történő csomózás6. Feszülés alatti csomózás

Eszközök: Gyakorlópadok, fonalak, tűfogók, a Suture Tutor számítógépes program (Medical Skills Ltd., UK).

1. rész tengerészcsomó

LépésekAz első félcsomó: keresztezzük a fonalakat, a felső szál le- �gyen a jobb kézben.Toljuk át a felső szálat a baloldalra. �Helyezzük a hüvelykujjunkat a keletkezett hurokba, alulról �felfelé. A bal szálat fektessük a hüvelykünk ujjbegyére.Fogjuk a szálat a jobb hüvelyk- és mutatóujjunk közé. �Bal kezünkkel engedjük el a fonalat és vezessük át a hur- �kon.Fogjuk meg újra bal kézzel a fonalat. �Húzzuk vízszintesen a két szálat és szorítsuk meg az első �félcsomót.A második félcsomó: keresztezzük másik irányba a fonala- �kat, a felső szál kerüljön a bal kézbe.Toljuk a felső szálat a jobb oldalra a másik szál felett. �Helyezzük jobb hüvelykujjunkat a keletkezett hurokba, �alulról felfelé.A jobb szálat fektessük a hüvelykünk ujjbegyére. �Fogjuk a szálat bal hüvelyk- és mutatóujjunk közé. �Jobb kezünkkel engedjük el a fonalat és vezessük át a hur- �kon.Fogjuk meg újra jobb kézzel a fonalat. �Szorítsuk meg a második félcsomót két kézzel. �

2. rész Sebész csomóLépések

A technikája megegyezik a tengerészcsomóéval, de az első �félcsomó alatt a fonalat kétszer vezetjük át a hurkon.Ellenkező irányú egyszerű félcsomóval rögzítjük. �

3. rész Bécsi csomó

LépésekAz első félcsomó: keresztezzük a szálakat. Az alsó szál ke- �rüljön a bal kézbe.A fonal végeit tartsuk két kezünk mutató és hüvelykujjá- �val.Helyezzük bal kezünket a bal szál fölé. �Fordítsuk (szupináljuk) csuklónkat úgy, hogy a kisujjunk �ulnaris oldala feküdjön a fonálra.Helyezzük a jobb szálat a bal középső ujjunk ujjbegyé- �re. Hajlítsuk be a középső ujjunkat és húzzuk át a bal szál alatt.A bal szál így a középső és mutatóujjunk közé került. Zár- �juk össze ezt a két ujjunkat és engedjük el a végét. Húzzuk át a fonalat a hurkon. Szorítsuk meg az első félcsomót.Második félcsomó: keresztezzük ellenkező irányba a fona- �lakat.Tartsuk az alsó szálat a jobb kezünk mutató és hüvelykuj- �jával.Helyezzük jobb kezünket a jobb szál fölé. Szupináljuk �csuklónkat úgy, hogy a kisujjunk ulnaris oldala feküdjön a fonálra.Helyezzük a bal szálat a jobb középső ujjunk ujjbegyére. �Hajlítsuk be a középső ujjunkat és húzzuk át a jobb szál alatt.A jobb szál így a középső és mutatóujjunk közé került. Zár- �juk össze ezt a két ujjunkat és engedjük el a végét. Húzzuk át a fonalat a hurkon. Szorítsuk meg a csomót.

4. rész műszeres csomó

LépésekAz első félcsomó: helyezzük a tűfogót a hosszabbik, bal ke- �zünkben tartott fonalvég fölé.Hurkoljuk a fonalat egyszer (vagy sebészi csomó esetén �kétszer) a tűfogó pofái köré.Ragadjuk meg a rövid fonalvéget a tűfogóval. �Húzzuk át a hurkon és szorítsuk meg az első félcsomót a �két fonalvég ellentétes irányú húzásával.A második félcsomó: hurkoljuk a hosszabbik fonalvéget a �tűfogó pofái köré, de most az ellenkező irányból (helyez-zük a tűfogót a fonal alá).Ragadjuk meg a rövid fonalvéget a tűfogóval. �Húzzuk át a hurkon és szorítsuk meg a második félcsomót �a két fonalvég ellentétes irányú húzásával.Szintetikus monofil fonal esetén alkalmazzunk több (6–8) �dupla csomót.



A műszeres csomózást a Suture Tutor számítógépes prog-ram segítségével is bemutatjuk. A menüpontok az alábbi táb-lázatban olvashatók.

SUtUrinG teChniQUeS – tyinG a Knot

Tying a reeF knoT1. (blue) demo: The ideal reef knot2. (blue) demo: Making a reef knot in two stages

3. (yellow) video:Making a reef knot in slow motion in a skin pad (simulated tissue model)

4. (red) video:Placing a simple interrupted skin suture and making an instrument tie on a patient

5. (blue) demo: Instrument tie: The first throw6. (blue) demo: Instrument tie: The second throwTecHniques For addiTionaL securiTy

1. (blue) demo:Making the throw of surgeon’s knot with instrument tie

2. (red) video:

Securing the first throw on a patient: pull the monofilament synthetic suture firmly with the needle holder

3. (yellow) video:Making several (3 to 5) knots with monofilament sutures tying with instruments in a skin pad

ProbLems (unreLiabLe knoTs)granny knot1. (blue) demo: The asymmetrical granny knot

2. (blue) demo:The first throw of granny knot tying with instrument

3. (blue) demo:The second throw of granny knot: the direction is the same as the first throw

slip knot

1. (blue) demo:The slip knot will tend to come undone

2. (yellow) video:The slip knot is caused by failing to change the direction of the pull after the first throw

5. rész Csomózás a mélyben

LépésekA félcsomókat az üregen kívül hozzuk létre és az üreg mé- �lyén szorítjuk meg.Az első félcsomó hurkát alakítsuk ki a gyakorlópad „üre- �gén” kívül.Helyezzük egyik kezünk mutatóujját a csomóra és vezes- �sük le az üreg mélyére, miközben a másik kezünkkel ellen-kező irányba húzzuk a fonalat.A második félcsomó hurkát alakítsuk ki az „üregen” kívül. �Vezessük le a csomót az üreg mélyére, miközben a másik �kezünkkel ellenkező irányba húzzuk a fonalat.

1–3. ábra Csomózás szimulált üregben, hasüreg-ben és a kismedencében

6. rész Feszülés alatti csomózás

LépésekKössük meg az első félcsomót majd tartsuk feszülés alatt a �fonalvégeket, mialatt megkötjük a második félcsomót.Kössük meg az első félcsomót majd rotáljuk a fonalvégeket �ellentétes irányba, így rögzítve a csomót, amíg megkötjük a második félcsomót.Az első félcsomó megkötése után kérjük meg az asszisz- �tenst, hogy a mutatóujjával nyomja a csomót, majd kössük meg a második félcsomót miközben az asszisztens feleme-li az ujját.Kössünk sebészi csomót. A sebészi csomó megfelelően sta- �bil marad feszülés alatt is.Kérjük meg az asszisztenst, hogy egyeztesse a sebszéleket, �amíg a csomót megkötjük.



4. ábra Helyesen megkötött tengerész és sebé-szi csomó

5. ábra Helytelen, „kofa” csomó

Értékelés

Hiba Hibapont

A fonalat nem keresztezi -5

Nem váltott kézzel csomóz -5

Nem megfelelő csomózási technika -1-5

A csomót nem feszülés alatt köti; nem alkal-maz feszülés alatt tartásra alkalmas techni-kát

-1-5

Laza, könnyen elmozdítható csomó -1-5


a4. moDUl – varráSi KÉSzSÉGeK

a4. moDUl varrási készségekA gyakorlat célja: Aktív részvétel, melynek során a hallgatók különböző sebészi varrási technikákat sajátíthatnak el. A gya-korlat speciális gyakorló szettet igényel, szem-kéz koordinációt, manuális jártasságot, valamint rögtönzési képességet feltételez.

A gyakorlat helyszínei: Számítógépterem és hallgatói műtő.

A gyakorlat témái: Műszerek használata, csomózás, egyszerű varrat csomós öltésekkel, matrac öltés, tovafutó bőrvarrat és tovafutó szubkután varrat.

Eszközök: A gyakorló készlet szimulált bőr-padot, preparáló (Mayo) ollót, horgas és anatómiai csipeszt, szikenyelet, szike-pengéket, tűfogót, Péan-t, tűt és varró fonalat tartalmaz.

Műveletek:1. Egyszerű csomós öltések2. Matrac öltések3. Tovafutó intrakután varrat4. Sebzárás három rétegben (peritoneum, szubkutisz és bőr)

folyamatos és csomós öltésekkel5. Kapocs alkalmazása

1. rész egyszerű csomós öltések

A gyakorló program multimédiás prezentációjában klinikai felvételek és számítógépes grafikus animáció is van. A skills laboratórium számítógépén kattintsunk a “Suture Tutor” ikonra. Amikor megnyílt, kattintsunk a nyitóképre. Ekkor megtalálhatjuk a modulokat, minden modul tartalmaz egy “lépésről-lépésre” komponenst, melyek mindegyikében talál-hatók videók és képek. Kattintsunk a “Suturing techniques”, majd az “Inserting suture” feliratra. A “Minimizing trau-ma” felirat menüpontjai lépésről lépésre demonstrálják, ho-gyan előzzük meg a szövetkárosodásokat:

A hajlított tű görbülete mentén való vezetése minimális �traumát okoz.Ha a tű által megtett utat körnek tekintjük, akkor az ott kezdő- �dik, ahol a tű a bőrt érinti, és ott folytatódik, ahol azt elhagyja.A tű kövesse ezt a görbületet, amikor belép, vagy ha átha- �lad a szöveteken.

A következő almenüpont, az “Inserting a suture” (“Inserting a suture” főmenüpont alatt) lépésről lépésre demonstrálja, hogy biztosítsuk, hogy a tű megfelelő szövetmennyiséget ve-gyen fel.

Kis metszés esetén a megfelelő tű használatával mind a két �sebszélt felvehetjük ugyanazon mozdulattal.Amint a tű előbukkan, tartsunk ellent a bőrön, vagy segít- �sük a tű kiemelését csipesszel.Egyenlő távolságra öltsünk be mindkét oldalon, gondosan �helyezzük be az öltéseket, ezzel biztosítva a sebszélek ösz-szetartását.

Enyhén fordítsuk ki a sebszéleket a szövet mélyebb rétege- �it megragadva.

HibákA hajlított tű használata egyenes mentén (nem a görbülete �mentén) történik, ami szövetkárosodást okozhat.A felületes öltés holtteret hozhat létre a sebszélek között. �A sebszélek kifordítása elmarad, ennek következtében be- �húzott, nem esztétikus heg alakulhat ki.

A “Suturing techniques” fő-menüpont alatt válasszuk az “Interrupted wound closure” menüpontot. Ez lépésről lépés-re demonstrálja az egyszerű csomós öltések kivitelezését.

Ragadjuk meg, és rögzítsük a sebszéleket horgas csipesz se- �gítségével a távolabbi oldalon.Kezdjük az öltést a metszés távolabbi oldalán, és szúrjuk át �a szöveten keresztül a tűt.Az egyszerű csomós öltéseket megfelelő szögben helyezzük �be a bőr felszínéhez képest.A tű a metszésre merőlegesen hagyja el a szövetet! �Az öltéseket egymástól azonos távolságra kell behelyezni. �A varratok távolságainak meg kell egyeznie az öltések seb-széltől való távolságával. Ez általában 5–8 mm.Az egymástól független varratok a sebszéleket finoman �tartják össze.Az öltéseket a metszés alapjához közel kell behelyezni, így �nem alakul ki holttér.Vegyük figyelembe a posztoperatív oedemát (sebduzzadást), �ne legyenek a varratok túlságosan szorosak.A csomók a metszés egyik oldalán legyenek, és soha ne ke- �rüljenek a metszés vonalába.

2. rész vertikális matrac öltések (sec. Donati)

A “Suturing techniques” fő-menüpont alatt kattintsunk az “Interrupted wound closure”, majd a “Mattress and pulley suture” menüpontra, amely a vertikális matrac öltések készí-tésének lépéseit mutatja be.

A vertikális matrac öltéseket nagyobb távolságra kell behe- �lyezni a sebszélektől, mélyen behatolnak a metszésbe, majd ugyanakkora távolságot kell tartani a másik oldali sebszé-len is.A visszafelé történő öltéskor csak felületesebb rétegeket ve- �gyünk fel!Mindig egy mély öltés fogja át a bőrt és a szubkután rétege- �ket (ez zárja a sebet), valamint egy visszafelé történő, seb-szélekbe helyezett felületes öltés húzza össze pontosan a sebszéleket.A két öltés egyvonalban, a sebvonalra merőlegesen helyez- �kedik el.

Az “Interrupted wound closure” fő-menüpont alatt kat-tintsunk a “Removing sutures” menüpontra, amely az öltések ollóval történő eltávolításának lépéseit mutatja be.

Csipesz segítségével ragadjuk meg a csomót, majd ponto- �san, közvetlenül a csomó alatt vágjuk át a csomót egy ol-lóval.



Távolítsuk el az öltést úgy, hogy azt a seben keresztül ki- �húzzuk anélkül, hogy a sebszéleket megfeszítenénk, vagy széthúznánk.

3. rész tovafutó intrakután varrat

A “Suturing techniques” fő-menüpont alatt kattintsunk a “Continuous wound closure” menüpontra, melynek két al-menüpontja (“Inserting the suture” és “Completing the closure”) a tovafutó intrakután varrat behelyezésének lépése-it mutatja be.

Vezessük be a tűt a bőrbe a sebzughoz közel (kb. 1 cm-re). �A tű a szubkután rétegben hagyja el a sebet!A fonal szabad végét ragadjuk meg egy érfogóval, vagy rög- �zítsük csomóval.Megfelelő szögben emeljük meg a bőrt a szubkután réteg �magasságában! A tűt vezessük annak görbülete mentén! Az öltés a bőrfelszínnel párhuzamosan fut.Fogjuk be újra a tűt a tűfogóba úgy, hogy az ellenkező irány- �ba mutasson. A következő öltést pontosan azzal a ponttal szemben indítsuk, ahol az előző öltés elhagyja a sebet!Ismételjük meg az előző lépést, és helyezzünk el egymást �követő, ívelt öltéseket végig a szubkután rétegben.A varrat behelyezése közben hagyjuk lazán a fonalat, a seb- �szélek maradjanak egymástól elválasztva.A sebzug elérésekor vezessük ki a tűt a bőrön keresztül a �sebzughoz közel (kb. 1 cm-re).Finoman húzzuk meg a varrat két végét. Győződjünk meg �arról, hogy a sebszélek megfelelően érintkeznek, és a seb zárva marad. Rögzítsük a varrat végeit laza csomóval vagy ragasztócsík �segítségével.

4. rész Sebzárás több rétegben tovafutó és csomós öltésekkel

Helyszín: Hallgatói műtő.

Téma: A gyakorlat tárgya a sebészi alapműszerek kezelésének megismerése, a csomózási technikák, csomós öltések, egysze-rű varrat, matrac öltések és a tovafutó varrat elsajátítása.

Szükséges eszközök: Természetes állati szövet, preparáló olló, horgas csipesz, szikenyél, szikepengék, tű és tűfogó, kézi olló, Péan és sebészi fonal.

mélyebb rétegek egyesítése (pl. izom, fascia, peritoneum) tovafutó varrattalLépések

A szemben lévő sebszélt horgas csipesz segítségével rögzítjük. �A metszés tőlünk távolabb eső oldalán indítva vezessük be �a tűt a szövetbe.A tűt a csipeszhez közel, a sebszéltől 0,5–1 cm távolság- �ban vezessük be. Folytassuk az öltést a metszés túlolda-lán. A tű a metszés túloldalán a sebszéltől azonos távol-ságban (0,5–1 cm) hagyja el a sebet!

A fonalnak csak egy részét húzzuk át a seben, és a fonal vé- �geire a tőlünk távolabb eső oldalon kössünk csomót.Vezessük be újra a tűt a metszés tőlünk távolabb eső olda- �lán, és a metszés egyik, majd másik oldalán kis mennyisé-gű szövet átöltésével helyezzük be a varratot.A varrat behelyezése közben az asszisztens folyamatosan �tartsa és vezesse a fonalat (kézzel vagy csipesz segítségé-vel), hogy elkerüljük az öltés meglazulását.Ismételjük ezeket a lépéseket addig, amíg elérjük a sebzugot. �A feszülés egyenletesen legyen elosztva a varrat mentén.A fonal egy részét húzzuk át a seben, a fonal többi része pe- �dig maradjon a metszés túloldalán dupla szálként, ezeket felhasználva kössünk csomót a varrat végére.A metszés két oldalán található szálakra kössünk csomót. �

a szubkutisz zárása csomós öltésekkel

Szükséges eszközök: felszívódó fonál (30–35 cm), tűfogó, fe-les vágótű, anatómiai csipesz.

LépésekRögzítsük a szubkután szövetet a metszés tőlünk távolabb �eső oldalán 0,5 cm mélyen egy anatómiai csipesz segítségé-vel. A sebész maga felé vezeti be a tűt, ferdén lefelé mutató irányba, 1–2 cm mélyen.Az öltést pronált kézzel kezdjük, és vezessük a tűt an- �nak görbülete mentén úgy, hogy kezünket fokozatosan szupináljuk, amíg a tű hegye meg nem jelenik.A tű a sebvonalra merőlegesen hagyja el a szövetet. Mély �öltések esetén szükséges lehet a tű elengedése, majd ismé-telt befogása a tűfogóba. A sebész lehetőség szerint mindig lássa a tű hegyét, amikor az elhagyja a szövetet.Amikor a tű hegye elhagyja a szövetet, meg kell alatta ra- �gadni, és rögzíteni kell a csipesszel. Ezután engedjük ki a tűt a tűfogóból, majd fogjuk be újra a csipesz alatt, és így gördítsük ki a szövetből. Soha ne ragadjuk meg a tű hegyét az anatómiai csipesszel!Az asszisztens tartja a fonal szabad végét, a másik végét pe- �dig kihúzza tűből. Ezután az asszisztens megköti a csomót.A tűfogóba befogott tűt adjuk át a műtősnőnek. �Az öltések közötti távolság kb. 1–1,5 cm legyen. Az asszisz- �tens a kész csomók segítségével megemeli a szöveteket, ez-zel segíti a következő öltés behelyezését.A fonalakat csak az utolsó öltés befejezése után vágjuk le �közvetlenül a csomók felett.

Bőrvarrat

In vitro gyakorláshoz valamint nem emberi szöveten készített varratokhoz #40-es lenfonalat és bőrtűt (3/8-os vagy 1/4-es vágótűt) használunk. A bőr zárása általában Donati öltésekkel történik. Ez kétsoros öltés: először egyszerű öltést helyezünk be mélyebben és a sebszéltől távolabb, majd egy második, fe-lületesebb egyszerű öltést az ellenkező irányba, a sebszélhez közel. A két öltés egyvonalban, a sebvonalra merőlegesen he-lyezkedik el.

LépésekFogjuk meg és rögzítsük a sebszélt horgas csipesz segítsé- �gével a tőlünk távolabb eső oldalon, és vezessük be a tűt ~ 1 cm-re a sebszéltől, közvetlenül a csipesz mellett.Az öltés a metszés túloldalán folytatódik. A tű az ellenke- �ző oldalon a sebszéltől azonos távolságban (1 cm) hagyja el a bőrt!



A tűt húzzuk ki a bőrből, majd fordítsuk úgy, hogy a hegye �az ellenkező irányba mutasson a visszafelé történő öltésnek megfelelően (a tű belső görbülete és a hegye nézzen felfelé).Fogjuk be újra a tűt a tűfogóba. E lépések alatt a tűfogó �helyzete ne változzon!A hozzánk közelebb eső sebszélt emeljük meg a horgas csi- �pesszel, majd helyezzünk be egy öltést visszafelé is a seb-szélektől 1–2 mm távolságban. A tű a kutisz és szubkutisz rétegek között hagyja el a szövetet!Helyezzünk be egy öltést hasonló módon a seb tőlünk tá- �volabb eső oldalán is, belülről kifelé vezetve a tűt.Távolítsuk el a tűből a fonalat. Az öltéseket csak annyira �húzzuk meg, hogy a sebszélek összeérjenek, de ne okoz-zunk iszkémiát (vegyük figyelembe, hogy a következő na-pokban oedéma fog kialakulni).A fonalakat azután vágjuk le, hogy a teljes seb zárása meg- �történt, és a csomók felett hagyjunk ~ 0,5–1 cm fonalat.A sebet fertőtlenítsük povidon-jodid oldattal, majd helyez- �zünk fel steril kötést.

5. rész Sebzárás fémkapcsok segítségévelA szövetek zárására rozsdamentes acélból vagy titánból készült kapcsokat is használhatunk. Bőrzárásra olyan területen alkal-masak, ahol a seb nem feszül, és gyors sebgyógyulásra számí-tunk (pl. appendectomia, strumectomia vagy hernioplasztika után). A kapcsokat speciálisan erre a célra készült fogóba fogjuk be, pl. a klasszikus Michel-féle kapocsrakó és szedő eszközbe.

A kapcsot befogjuk a műszer fogószerű végébe. �Az asszisztens két horgas csipesz segítségével összezárja, és �megemeli a sebszéleket.A sebész a műszer segítségével a két csipesz között, a seb- �vonalra merőlegesen, egy határozott mozdulattal felhelye-zi a kapcsot.Összeszorításkor a műszer segítségével zárjuk a kapocs �horgas végeit. A kapcsok közötti távolság 1–1,5 cm legyen.A kapcsok eltávolítása a műszer másik végével történik. �

Értékelés

A varrási technikák elsajátításának, értékelésének szempontjait a következő ellenőrzési minta (lista) foglalja össze. Az instrukció pl: „egyesítse csomós öltésekkel az átmetszett bőrszéleket”.

Pontok: Helyes Helytelen

1. Megfelelő varrattechnika, tű, fonal és csipesz kiválasztása. 1 0

2. A tű behelyezése a tűfogóba a tű hegyétől 1/2–2/3 távolságra. 1 0

3. A beöltés távolsága a sebszéltől 5 mm. 1 0

4. A beöltés szöge 90°. 1 0

5. Egyszeri próbálkozás a bőr beöltésénél. 1 0

6. Csuklóból végrehajtott mozdulatok. 1 0

7. A varrópad elmozdul-e, vagy sem. 1 0

8. Csipesz használata a bőr és szubkután szövet megragadására (valamint a megfelelő csipesz kivá-lasztása).

1 0

9. A szövet helyes felvétele a tűre (beöltések) mindkét oldali bőrszélen egy lépésben vagy szeparál-tan történik.

1 0

10. Az öltések mindkét oldalon a sebszéltől egyenlő távolságban vannak. 1 0

11. Vajon a tű megfogható-e kézzel? 1 0

12. A csomók száma a varrat zárásához megfelelő. 1 0

13 A csomó négyzet alakú-e, vagy sem. 1 0

14. A csomó túl szoros vagy túl laza. 1 0

15. Az öltések közötti távolság: 0,5–1 cm. 1 0

16. A csomó a metszés vonalában van-e, vagy az egyik oldalon. 1 0

17. A sebszélek befordultak, vagy kifordultak. 1 0

18. Az öltések megszakítottak, vagy sem. 1 0

Maximális pontszám: 18


a5. moDUl – alapvető SeBÉSzi teChniKáK

a5. moDUl alapvető sebészi technikákA gyakorlat célja: A modul a legegyszerűbb, invazív sebészi módszerekkel ismerteti meg a hallgatót, azzal a céllal, hogy megfelelő gyakorlati alapot teremtsen az élő szöveteken vég-zett sebészeti beavatkozásokhoz. A program a megfelelő szi-ke kiválasztásával (pl. típus és méret) és használatának elsajá-tításával kezdődik. Különös hangsúlyt fektetünk a sebész és a műtői csapat többi tagja szerepének megvilágítására. A hall-gatók egymást váltva több szerepet is betöltenek a műtőasz-talnál állva.

Helyszín: Hallgatói műtő.

Témák: Bőrmetszés kivitelezése, sebészeti vérzések ellátásá-nak gyakorlása, a vérszivárgás megszüntetése, nagyobb vérző erek esetén ligatúra felhelyezése. Drénezési módszerek gya-korlása.

1. rész Sebészi bőrmetszés kivitelezése

LépésekA metszés irányának megtervezése. �Válasszuk ki a megfelelő szikét (pl. #20-as penge, #4-es �nyél).Helyezzünk a tervezett metszés minden oldalára steril ken- �dőket, lepedőket.Mindkét irányból, egyenletes erővel feszítsük meg a bőrt. �Tartsuk a szikét a bőrre merőlegesen. A hegyét a bőrre me- �rőlegesen vezessük, majd az élével végezzük el a metszést úgy, hogy az él (nem a szike hegye!) 45° fokos szöget zár-jon be a bőrrel.Egyetlen metszést ejtsünk, a Langer-féle vonalakkal pár- �huzamosan, magunk felé, balról jobbra vezetve a szikét. A seb mélysége a seb teljes hosszában legyen egyenletes.A metszés befejezésekor a szikét tartsuk a bőrre merőlege- �sen.Dobjuk a szikét a ledobóba. �

2. rész Sebészeti vérzések ellátása

Szivárgó vérzés esetén alkalmazzunk nyomást (pl. tampo- �nálás) száraz vagy nedvesített (meleg sóoldatba áztatott) bucik segítségével. Ne dörzsöljük a vérző területet, tart-suk rajta a törlést (bucit) néhány másodpercig, majd távo-lítsuk el. Használhatunk kémiai hemosztatikus szereket is (Spongostan, Surgicel stb.).Kis erek esetén alkalmazhatunk elektrokoagulációt: ragad- �juk meg csipesszel a vérző pontot, majd érintsük a csipesz-hez a diatermiás kést.

Nagyobb erek: �Itassuk fel a vért egy buci segítségével (asszisztens). �Állítsuk el a vérzést érfogó segítségével (moszkitó, Péan �stb.).Ligatúra sebészi fonallal. Kössük meg az első �„félcsomót” az érfogó hegye alatt.Távolítsuk el az érfogót. �Kössük meg a második csomót. �

Preventív hemosztázis: �Érfogó segítségével zárjuk el az eret proximálisan. �Egy másik érfogó segítségével disztálisan is zárjuk el �az eret.Vágjuk át az eret a két érfogó között. �Mindkét véget lekötjük. �

3. rész Drainage/drénezés

A drénezés célja a seb mélyebb rétegeiből, vagy testüregből a levegő / felhalmozódó folyadék (genny, vér, testváladékok) elve-zetése, a fájdalom enyhítése és a gyulladáscsökkentés. A pasz-szív drénezés során hullámos felszínű gumi vagy műanyag csíkok segítségével tartjuk nyitva az elvezető utat. A csöves drének lyukakkal vannak ellátva, szilikonból vagy gumiból készülnek. Ezeket érdemes öltéssel rögzíteni a bőrfelszínhez.

Hozzunk létre a sebtől független nyílást szikével. �Fektessünk csöves drént a seb legmélyebb rétegébe. �Fogjuk meg a csöves drén végét egy érfogóval, és húzzuk ki �a sebből a nyíláson keresztül.Bőröltéssel zárjuk a nyílást, laza csomóval rögzítjük a csövet. �

Értékelés

1. részA hallgatónak mindig a megfelelő sorrendben kell végrehajtani a megadott műveletet, és a sterilitást fenn kell tartania a beavat-kozások során (10 pont). Tipikus hibák (-2 pont hibánként):

Sterilitási szabályok megszegése: �A hallgató nem-steril eszközzel érintkezik (első alka- �lom -2 pont (második -4 pont), és minden további alka-lom -2 pont).A metszés izolálására szolgáló steril kendők alkalmazá- �sának hiánya (-4 pont).

A szike helytelen használata: �A metszés iránya nem megfelelő, vagy több, kisebb met- �szés („fűrészelés”) (-2 pont).A metszés mélysége nem egyforma a seb teljes hosszá- �ban (-2 pont).

2. rész

A hallgatónak a megfelelő sorrendben kell végrehajtani a megadott műveletet, valamint a sterilitást fenn kell tartania a sebészi beavatkozások során (20 pont). Tipikus hibák (-2 pont hibánként):

A vérző terület dörzsölése tamponálás helyett (-2 pont). �Helytelen elektrokoaguláció (a diatermiás kés direkt hasz- �nálata a szövetet megfogó eszköz érintése helyett) (-2 pont).


a5. moDUl – alapvető SeBÉSzi teChniKáK

Helytelen lekötés nagyobb erek esetében: �A hallgató nem használ tampont a vérző ér megragadá- �sa előtt (-2 pont).Lekötés (első fél csomó) túl laza (-2 pont). �Az érfogó nem kerül eltávolításra a csomó megszorítása �előtt (-2 pont).

3. részA hallgatónak a megfelelő sorrendben kell végrehajtani a megadott műveletet, valamint a sterilitást fenn kell tartania a sebészi beavatkozások során (20 pont). Tipikus hibák (-2 pont hibánként):

A nyílás (drén bevezetésének) helyzete nem megfelelő (túl �közel vagy túl távol a sebzugtól) (-2 pont).Nem megfelelő a drén bevezetés iránya (kívülről befelé) (-2 �pont).A dréncső túl szoros rögzítése a bőrhöz (-2 pont). �


a6. moDUl – SeBellátáS

a6. moDUl SebellátásA gyakorlat célja: A hallgatók megismertetése a kötésekkel, a kötések kiválasztásával, a posztoperatív sebkezeléssel és a var-rat eltávolításával. További cél a steril kötéscsere, varrateltávo-lítás, nyitott sebkezelés és a kötözés gyakorlása.

Helyszín: Hallgatói műtő

Eljárások1. Varrat-eltávolítás és steril kötéscsere 2. Nyitott sebkezelés3. Fedőkötések4. Párakötés5. Kompressziós kötés6. Rögzítő/retenciós kötések

1. rész varrat-eltávolítás, steril kötéscsere

Eszközök: steril csipesz, olló, povidon-jodid oldat, steril tör-lés (buci) és kötszer

LépésekSebész (steril kesztyűt visel)

Asszisztens (nem steril kesztyűt visel)

Eltávolítja a régi kötést �Csipesz és olló segítségé- �vel eltávolítja a varratokat

Sebfertőtlenítést végez �povidon-jodid oldattal

Előkészíti a povidon-jodid �oldatot és ráönti a sebész által tartott bucira

A seb fedése steril köt- �szerrel Rögzíti a kötést �

2. rész nyitott sebkezelésEszközök: steril csipesz, H2O2, fiziológiás só- és povidon-jodid oldat, steril fecskendők, bucik és kötszer

LépésekSebész (steril kesztyűt visel)

Asszisztens (nem steril kesztyűt visel)

Eltávolítja a régi kötést �Kiöblíti a sebet H � 2O2 ol-dattal, majd megismétli az eljárást

Előkészíti a H � 2O2 oldatot

Óvatosan kiöblíti a sebet �sóoldattal Előkészíti a sóoldatot �

Fertőtlenít a sebszélek �mentén povidon-jodid ol-dattal

Előkészíti a povidon-jodid �oldatot és ráönti a sebész által tartott bucira

A seb fedése steril köt- �szerrel Rögzíti a kötést �

3. rész FedőkötésA gyakorlaton alkalmazott kötéstípusok a tapadó-, fedő-, pá-ra-, nyomó-, szorító-, kompressziós- és rögzítő/retenciós köté-sek. A fedőkötéseket sérülések és sebészi varratok ideiglenes védelmére használjuk.

Eszközök: steril csipesz, mull lapok, géz és sebtapasz

Lépések, rétegekA sebbel közvetlenül érintkező réteg felhelyezése (mull lap, �impregnált lap).Felszívó réteg (vér és excretumok elszívására; több réteg- �nyi géz).Rögzítő réteg. �

4. rész párakötés

Purulens folyamatok lokalizálására és a gennyes ürülés előse-gítésére szolgál

RétegekKenőcs (pl. Burow kenőcs, ami elősegíti a nekrotikus szö- �vetek demarkálódását).Steril gézlap. �Fólia (hő és pára benntartására). �Rögzítő réteg. �

5. rész Kompressziós kötés

Posztoperatív vérzések megelőzésére (pl. végtagokon), throm-bosis prophylaxisra és a krónikus lymphoedema csökkentésé-re használható. Mindig disztális irányból proximal felé kerül felhelyezésre.

Eszközök: rugalmas pólya.

LépésekA kötés felhelyezését disztálisan kezdjük, a rugalmas pó- �lyát a hajlító oldalon vízszintesen elhelyezve, majd a feszítő oldalon a pólyát ferdén, váltakozó irányban vezetve hala-dunk proximal felé.A kötés rögzítése ragtapasszal vagy kapcsokkal történik. �


a6. moDUl – SeBellátáS

6. rész rögzítő/retenciós kötésekSérült testrészek rögzítésére használható (pl. a sérült végtag repozíció utáni nyugalmi helyzetben történő rögzítése). A váll rögzítésére szolgáló Desault-kötést mutatjuk be. (ld. ábra)

ÉrtékelésVarratszedés, kötéscsere

sorrend Feladat Hiba Hibapont1 Dezinficiálás Betadin oldattal Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1-52 Steril eszközök elvétele a steril tálcáról, sterilitás fenntartása Sterilitás sérül -1-53 Varratszedés Hibás kivitelezés, vagy a sterilitás sérül -1-54 A seb steril fedése (steril mull-lappal) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-5X Nem megfelelő sorrend -1-5

Nyitott sebkezeléssorrend Feladat Hiba Hibapont

1 Kesztyű felvétele (operatőr) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-52 Sebtoalett (H2O2-vel való kezelés) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-53 Öblítés fiziológiás sóoldattal Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-54 Dezinficiálás (povidon-jodid oldattal) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-55 Steril fedőkötés (steril mull-lappal) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-5X Nem megfelelő sorrend -1-5

KötözésHiba HibapontA sebbel érintkező réteg sterilitása sérül -5

Kimaradt réteg -1-5

Kompressziós kötés nem proximal felé történő felhelyezése -1-5

Kompressziós kötés túl szoros, illetve túl laza -1-5

Rögzítő kötés nem megfelelő stabilitása -1-5


„B” moDUloK

„B” modulok

A B jelzésű kurzus fő témája és célja a monitorozás gyakorlati oktatása. Orvostudományi definíciója szerint a monitorozás klinikai adatok gyűjtését és értelmezését jelenti, melyek célja, hogy a szervezet működését fenyegető kóros állapotváltozásokat időben felismerjük. Elengedhetetlen tehát, hogy az orvos megfelelő módszertani és technikai készségekkel bír-jon ebben a kérdéskörben is. A kurzus anyagát képző témákat a „skills laboratóriumban” és a hallgatói műtőben oktatjuk, ahol a monitorozási technikák és az egyes szervrendszereket érintő orvosi beavatkozások valósághű körülmények között, de kockázatmentesen sajátít-hatók el.


B1. moDUl – injeKCiózáS

B1. moDUl injekciózás

Helyszín: „Skills laboratórium” és hallgatói műtő

Témák: Alapvető injekciózási technikák (ic., sc., im., iv.); szárnyastű és Braunule használata; vérvétel, infúziók beköté-se; infúziós pumpák alkalmazása. Az intravénás beavatkozás technikájának elsajátítását lehetővé tevő VR (Virtual Reality) szimulációs eszközzel (Cathsym) a hallgatók egyéni adottsá-gaiknak megfelelően, többször is megismételhetik a feladatot. A VR számítógépes szimulációs rendszerben nagyteljesítmé-nyű számítógép, speciális szoftver, valamint vizuális, taktilis és auditorikus visszacsatolású eszközök révén élethű környe-zet teremthető a felhasználók számára.

Feladatok1. Ic., sc., im., iv. injekciók beadása2. Szárnyastű és Braunule alkalmazása3. Vérvétel4. Infúziók beadása5. Infúziós pumpa használata6. Gyakorlás VR-rendszerrel

1. rész ic., sc., im., iv. injekciók beadása

Célkitűzés: Gyógyszerek, vakcinák beadása, folyadékpótlás. A vénapunkció elméletének elsajátítása. Ez magában foglalja a felső végtag felszínes vénáinak anatómiáját, a vénaszúrás kivi-telezésének alapelveit, a megfelelő véna kiválasztását és a vér-vételi csövek helyes sorrendjét.


Lépések/általános szabályokAz injekció beadása előtt mossunk kezet, és vegyünk fel �kesztyűt.Az ampulla végét törjük le (régi típusú ampullák esetén az �ampulla nyakán reszelővel ejtsünk kis bemélyedést ennek megkönnyítésére).Ha az ampullának gumidugója van, az alumínium védő- �kupakot eltávolítjuk, a gumidugó felszínét dezinficiáljuk.Az injekciós tű, az ampulla nyílása és a fertőtlenített gu- �midugó ne érintkezzen nem steril felszínekkel (pl. ampulla külső fala, kéz, stb.), amikor az ampulla tartalmát felszív-juk. Az injekció beadása előtt cseréljünk tűt.A légembólia megelőzése céljából távolítsuk el a légbuboré- �kokat a tűből és a fecskendőből. A tűvel felszerelt fecsken-dőt tartsuk függőlegesen, a tűvel felfelé, a fecskendő oldalát pedig kocogtassuk meg, hogy a légbuborékok kiváljanak, majd a dugattyú megnyomásával a levegőt távolítsuk el. Az injekció beadása előtt az érintett bőrterületet alkoholos �spray-vel vagy alkohollal átitatott bucival gondosan fertőt-lenítsük. A dezinficiens hatás kifejlődéséhez 15–30 másod-percet várni kell.

ic. injekció

Tuberkulin fecskendőt (1 ml) és rövid, vékony tűt (25–27 G) �használunk. A technikát gyakorló párnán, vagy sertés has-fal-preparátumon gyakorolhatjuk. A tűt 10–20°-os szögben, metszlappal felfelé, legalább 1 cm hosszúságban vezetjük a bőr felső rétegébe. Kis mennyiségű (0,1–0,2 ml) fiziológiás sóoldatot injektá- �lunk az „epidermis” alá. Ha az injekciót a megfelelő réteg-be adtuk, kis hólyag alakul ki. Steril bucit nyomunk a szúrás helyére, majd a tűt kihúz- �zuk.

Sc. injekció

1–2 ml-es fecskendőt és vékony tűt (25–27 G) használunk. �A technikát gyakorló párnán, vagy sertés hasfal-prepará- �tumon gyakorolhatjuk. Az injekciót a bőr alatt elhelyezke-dő zsírrétegbe/kötőszövetbe adjuk. A bőrt két ujjal ráncba fogjuk, hogy a szubkután zsírszöve- �tet elemeljük az izomrétegtől. Az injekciót kb. 45°-os szög-ben adjuk a kiemelt bőrredőbe. A dugattyút kissé visszahúzzuk, hogy meggyőződjünk ar- �ról, áramlik-e vér a fecskendőbe. Az injekciót csak akkor adhatjuk be, ha a visszaszíváskor �nem jelenik meg vér a fecskendőben. A szúrás helyére steril bucit nyomunk, és a tűt kihúzzuk. �A bucit még néhány percig a szúrás helyén tartjuk, hogy megelőzzük a vérzést.

im. injekció

Ez az injekciótípus lehetővé teszi, hogy nagyobb volument �(max. 5 ml) juttassunk az izomszövetbe. 20–25 G átmérőjű tűt alkalmazunk. A technikát gyakorló párnán, vagy sertés hasfal-preparátu- �mon gyakorolhatjuk. Az injekció tervezett helyén a szöve-tet enyhén megfeszítjük. A tűt 90°-os szögben szúrjuk be. Az injekciót csak akkor adhatjuk be, ha visszaszíváskor �nem kerül vér a fecskendőbe. A tűt kihúzzuk, és steril bucit nyomunk a szúrás helyére. A �bucit néhány percig a szúrás helyén tartjuk, hogy megelőz-zük a vérzést.

i.v. injekció

Ezt a technikát fantom kézen gyakorolhatjuk. A bábu a �kézhát vénáit szimulálja. Leszorítást a szúrás tervezett he-lyétől centrálisabban helyezünk fel, hogy vénás telődést idézzünk elő. 18–23 G átmérőjű tűt használunk. �A bőr megfeszítjük, nehogy szúrás közben elmozduljon. �A tűvel felszerelt fecskendőt a hüvelyk- és a mutatóujj közé �fogjuk, és a középső ujjal megtámasztjuk. Metszlappal fel-felé, 35–40°-os szögben szúrunk a véna irányába. Ha a tű a helyesnek vélt pozícióban van, a dugattyút kissé visszahúz-zuk, hogy meggyőződjünk, valóban a vénában vagyunk-e. Ha igen, a tűt kisebb szögben még kb. 1 cm-t előretoljuk a lumen irányába. Oldjuk a leszorítást, és lassan beadjuk az injekciót. �Steril bucit nyomunk a szúrás helyére, a tűt kihúzzuk, a pá- �ciens a könyökét behajlítva tartja még egy ideig.



2. rész Szárnyastű és Braunule alkalmazása

Célkitűzés: Vénabiztosítás vérvétel, gyógyszerbeadás, infúzi-ós terápia céljából. Ezt a technikát is fantom kézen célszerű gyakorolni. A bábu a kézhát vénáit szimulálja.

A hüvelyk- és mutatóujjunkkal fogjuk a szárnyastűt. �A Braunule injekciós portját mutató- és középső ujjal fog-juk meg, a hüvelykujj a hátsó támasztólemeznél tartja, a negyedik és ötödik ujj a beteg bőrén helyezkedik el. A tűt a vénába vezetjük 35–40°-os szögben, míg a vérkam- �rában vagy az injekciós portnál meg nem jelenik a vér. A bőrön, a kötőszöveten és a véna falán egy megszakítás nélküli mozdulattal vezetjük át a tűt. Ezután a tűt vagy a Braunule-t kisebb szögben még kb. 1 cm-t előretoljuk a lu-men irányába. A tűt lassan visszahúzzuk. A vér megjelenése a műanyag �csőben azt jelzi, hogy az eszköz a lumenben van. Ezután a műanyag részt előretoljuk, a lumen irányába. Bevezetéskor a tű akadályozza meg a műanyag cső elhajlását, míg a tű visszahúzásával megelőzzük az érfal károsodását. A Braunule vége alá egy bucit helyezünk. Egyik kezünk �rögzíti a Braunule-t, a másik kéz pedig eltávolítja a tűt. A Braunule-t kupakkal lezárjuk, vagy infúziós szerelékhez �csatlakoztatjuk. A leszorítást oldjuk. A tűt vagy a Braunule-t ragtapasz csíkokkal rögzítjük, ne- �hogy a beteg egy véletlen mozdulattal kirántsa. Az injekci-ós portra helyezett ragtapasz védelmet biztosít a kontami-náció ellen.A szárnyastű vagy a Braunule eltávolítása: alkohollal át- �itatott bucit nyomunk a szúrás helyére, majd a tűt vagy a Braunule-t kihúzzuk. Az alkoholos bucit a szúrás helyén tartjuk, míg a vérzés meg nem szűnik.

3. rész a vérvétel technikája

Célkitűzés: Vérminták vétele laboratóriumi vizsgálatokhoz. A mintavevő csövek korrekt sorrend szerinti feltöltése.

A tű bevezetése és eltávolítása a fentiek szerint történik. �Egyik kezünk rögzíti a tűt, míg a másik kezünk a mintave- �vő csöveket cseréli.A mintavétel sorrendje: 1. szérum cső (fehér); 2. alvadá- �si cső (zöld); 3. szedimentációs cső (lila); 4. hematokrit cső; stb. Az alvadásgátló szert tartalmazó csöveket telje-sen fel kell tölteni, mert ezek az adott térfogatnak ponto-san megfelelő mennyiségű alvadásgátlót tartalmaznak. A csövek óvatos forgatásával biztosítjuk a vérminta és az alvadásgátló szer keveredését.

4. rész infúziók bekötése

Célkitűzés: Nagyobb mennyiségű folyadék, elektrolit és gyógyszer bejuttatása a keringésbe. Ezáltal hosszabb beadási idő és a vérben állandó gyógyszer-koncentráció érhető el.

A steril infúziós szereléket dupla csomagolásban (mű- �anyag és papír) hozzák forgalomba. A csomagolást köz-vetlenül a felhasználás előtt nyitjuk fel. A szerelék részei: műanyag tű (amelyet az infúziós palackba vagy zsákba szúrunk), cseppkamra, műanyag cső cseppszám-szabá-lyozóval. Az infúziós szerelék műanyag tűjéről és az infúziós zsák- �ról eltávolítjuk a védőkupakot, és a tűt a zsák port részébe vezetjük.A zsákot infúziós állványra akasztjuk. A cseppkamra al- �só részét összenyomjuk, hogy a kamrában a folyadékszint megemelkedjen, míg a kamra kb. egyharmadáig megtelik. Ha a folyadékszint túlságosan alacsony, a kamra alsó ré-szét újra összenyomjuk, ha pedig túl magas, a zsákot lej-jebb engedjük, hogy a folyadék a cseppkamrából visszaára-molhasson. Kinyitjuk a cseppszám-szabályozót, hogy a folyadék a mű- �anyag csőbe áramolhasson. Győződjünk meg arról, hogy a csőből minden légbuborék eltávozik. A műanyag cső végét a páciens vénájába vezetett tűhöz �vagy Braunule-höz csatlakoztatjuk, és beállítjuk a kívánt cseppszámot.A műanyag csőből hurkot képzünk, és ezt ragtapasz csík- �kal rögzítjük a páciens bőréhez.Az infúzió befejezésekor elzárjuk a cseppszám-szabályo- �zót, eltávolítjuk a ragtapasz csíkokat, a műanyag cső végét leválasztjuk a tűről vagy Braunule-ről. Ha a továbbiakban nem szükséges a véna fenntartása, a tűt is eltávolítjuk, és a szúrás helyét steril kötéssel fedjük.

5. rész infúziós pumpák használata

Célkitűzés: Nagy pontosságú, folyamatos, hosszabb időtarta-mú és lassú infúzió és gyógyszerbejuttatás, parenteralis tápol-datok beadása az állandó vérkoncentráció biztosítására. Főbb típusai: volumetrikus és fecskendős pumpák.

Az infúziós pumpát bekapcsoljuk. �A fecskendőt beillesztjük. �Beállítjuk a térfogatot és a beadási sebességet. �Megkezdjük a gyógyszerbeadást. �A kívánt mennyiségű infúzió beadása után a pumpát ki- �kapcsoljuk, és a fecskendőt eltávolítjuk.

6. rész injekciózás virtuális valóság (vr) szimulációs rendszerrel

A szimulátorral történő oktatásra egyéni vagy kiscsoportos rendszerben kerül sor, ahol biztonságos lehetőség nyílik a vé-nás beavatkozások gyakorlására, objektív teljesítménymérés-sel, páciensek bevonása nélkül. A program részletes utasításo-kat ad, hogyan valósítsuk meg az intravénás terápiát, hogyan gondozzuk a hosszabb távon viselt iv. eszközöket. A hallgatók több oktatási programot teljesítenek, az alkalmazott rendszer nagy pontosságú szimulátorral, instrukciókkal, számítógép által irányított gyakorlási lehetőséggel segíti a technikák elsa-játítását.



KiértékelésInjekciózás (intracutan, subcutan) (max. 5–5 pont)

sorrend Feladat Hiba Hibapont1 Kesztyű felvétele Elmarad -1

2Megfelelő tű kiválasztása, az injekció felszívása a fecs-kendőbe steril körülmények között

Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1

3 A bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1

4A bőr megfeszítése és a szúrás kivitelezése megfelelő szögben és megfelelő mélységben

Hibás kivitelezés -1

5 Injekció beadása Hibás kivitelezés -1X Nem megfelelő sorrend -1X Az aszepszis szabályainak megsértése -1

Injekciózás (intramuscularis) (max 5 pont)sorrend Feladat Hiba Hibapont

1 Kesztyű felvétele Elmarad -1

2Megfelelő tű kiválasztása, az injektálandó oldat felszívá-sa a fecskendőbe steril körülmények között


3 A bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1



5.A befecskendezés előtt visszaszívással meggyőződni, hogy nem került-e érbe a tű hegye, majd az injekció be-adása


X Nem megfelelő sorrend -1

Injekciózás (intravénás) (max. 5 pont)sorrend Feladat Hiba Hibapont

1Kesztyű felvétele, a megfelelő tű kiválasztása, az injek-tálandó oldat felszívása a fecskendőbe steril körülmé-nyek között


2 Stranguláció és az ér kitapintása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -13 A bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1



5. A stranguláció megszűntetése és injekció beadása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1X Nem megfelelő sorrend -1

4. Vérvételsorrend Feladat Hiba Hibapont

1.Kesztyű felvétele, a megfelelő eszközök (harang és vá-kuumcsövek) kiválasztása és kikészítése


2. Stranguláció és ér kitapintás, a bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1

3.A bőr megfeszítése és a szúrás haranggal megfele-lő szögben és megfelelő mélységben, a megfelelő vá-kuumcső felhelyezése a haranghoz


4. A stranguláció megszűntetése Hibás kivitelezés -1

5.A z egyik kezünkkel a tű rögzítése a vérvétel ideje alatt, a vákuumcsövekben megfelelő mennyiségben levett minták összekeverése




B2. moDUl – a vÉnaBiztoSítáS GyaKorlata

B2. moDUl a vénabiztosítás gyakorlataAz oktatás tárgya/célja: A gyakorlat számítógépes szimuláci-ós, valamint ex vivo lehetőséget nyújt a hallgatók számára a perifériás vénabiztosítás (punkció és sebészi preparálás) gya-korlatának elsajátítására. A hallgatók megtanulják a beavat-kozáshoz leginkább megfelelő eszközök és terület kiválasztá-sát, az eljárás pontos, biztonságos kivitelezését.

Az 1. feladat, a véna biztosítás elsajátítása komputer szi-mulációval, a Cathsim program használatával történik. A 2. feladat centrális véna biztosítása perkután punkcióval, Seldinger technikát alkalmazva. A 3. feladat, a megfelelő véna kanülálása sebészi úton. Ez akkor végezhető, ha a vénák nem alkalmasak a tű/kanül bevezetésre, vagy ha a centrális véna perkután biztosítása kontraindikált. Az utóbbi két beavatko-zást ex vivo végezzük, természetes anyagon, sertés hasfali szö-veteken, ahol műanyag cső imitálja a vénát. A beavatkozás műtői csapatmunkában történik, a csapat sebészből, első asz-szisztensből és műtősnőből áll.

Vénabiztosítási gyakorlatok1. Véna biztosítás komputer szimulációval, a Cathsim prog-

ram alkalmazása2. Seldinger technika centrális véna biztosítására3. Véna preparálás-kanülálás sebészi beavatkozással

1. rész vénabiztosítás komputer szimulációval

Az oktató minden csoport számára bemutatja a program használatát, majd minden hallgató próbát tesz a program által engedett időkereten belül (max. 10 perc). A program lépései:

A vénázást megelőzően a program tájékoztat az esetről; �A véna punkció céljára a megfelelő terület – kézhát, alkar, �könyökhajlat, felkar kiválasztása;A páciens azonosítása �A beteg tájékoztatása a beavatkozásról �Kézmosás �A beavatkozáshoz szükséges eszközök kiválasztása �Kesztyű (szemüveg) felvétele �A véna kitapintása �Antiszeptikus törlés és leszorító alkalmazása �Figyelmeztetés a szúrásra �A tű kiválasztása �Az inzerciós pont megjelölése (virtuálisan, az egérrel) �Szúrás – majd a tű bevezetése az ér lumenébe �Braunule kanül a lumenben, a tű eltávolítása a megfelelő �konténerbeA katéter rögzítése �Az infúziós szerelék csatlakoztatása és rögzítése �Végezetül a program részletesen értékeli a beavatkozást �

2. rész Centrális véna biztosítása perkután punkcióval, Seldinger technikával

A beavatkozás elvégzéséhez a következőkre van szükség: 16 G Braunule, flexibilis vezető drót (60 cm), dilatátor (tágí-tó; 8Fx 12 cm), egy, vagy két lumenes katéter (7Fx 20 cm).

A feladat kivitelezéseA beavatkozás során aszeptikus technikát alkalmazunk. A �műtéti területet a korábban tanultak szerint lemossuk és steril „kis lukas” lepedővel izoláljuk.A perifériás véna lokalizációját követően, a 16 G-s Braunule �tűt a bőrfelszínhez képest 30–45°-os szögben tartva, meg-szúrjuk a vénát.A punkció után lassan visszahúzzuk a tűt, így a művér �megjelenését észleljük a kanülben, illetve a Braunule injek-ciós portjának kamrájában.A kanült tovább toljuk a vénába és ezzel párhuzamosan el- �távolítjuk a tűt.Bevezetjük a flexibilis vezető drótot a kanülbe és felvezet- �jük a centrális véna lumenébe ütközésig.Eltávolítjuk a Braunule kanüljét a vezető dróton keresztül. �Bevezetjük, majd eltávolítjuk a tágító kanült a vezető dróton �keresztül a lumenbe, ezáltal előkészítve a vénás katéter útját.A katétert felvezetjük a vezető dróton keresztül a centrá- �lis vénába.Eltávolítjuk a vezető drótot. �Biztonságosan rögzítjük a katétert. �

1. ábra A Seldinger technika eszközei

2. ábra Perkután punkció

3. ábra A flexibilis vezető drót bevezetése

4. ábra A tű eltávolítása

5. ábra A tágító bevezetése 6. ábra A tágító eltávolítása



7. ábra A katéter felvezetése a vezető dróton keresztül

8. ábra A vezető drót eltávo-lítása

9. ábra A katéter rögzítése

3. rész vénabiztosítás sebészi beavatkozással

LépésekA beavatkozás során aszeptikus technikát alkalmazunk. A �műtéti területet a korábban tanultak szerint lemossuk és steril „kis lukas” lepedővel izoláljuk.A sebész kezének mutató és hüvelyk ujjával rögzíti és kife- �szíti a bőrfelszínt.Hosszanti bőrmetszést hajtunk végre, amely követi az ér �vonalának lefutását. A bőrt egyenes vonalban, egyetlen, egyenletes mélységű metszést alkalmazva kell átvágni.Vérzéscsillapítást alkalmazunk a tanultak szerint. �Véna disszekció: Miközben az operatőr és az első asz- �szisztens egy-egy horgas csipesszel megragadja és feleme-li, széthúzza a szubkutis felszíni rétegét (a sebszéleket), a szubkután kötőszöveteket tompa és éles disszekciót / pre-parálást alkalmazva Mayo ollóval szétválasztjuk.Ollóval kis bemetszést ejtünk a kötőszövetben a két csi- �pesz között. A zárt pengéjű ollót bevezetjük a seb nyílásá-ba majd óvatosan szétnyitjuk. A pengék tompa külső szélei szétválasztják a szövet rétegeit (tompa szövetszétválasztás, preparálás). A nyitott ollót kivesszük a sebből, majd kö-vetve a disszekció vonalát, az ollóval átvágjuk a szövetet mindkét irányban, a sebzugok eléréséig.A folyamat ismétlésével, lépésről lépésre szeparáljuk a mé- �lyebb szövetrétegeket. A preparálást mindig az ér lefutá-sával párhuzamosan végezzük. A fölösleges sérülés elke-

rülése érdekében a horgas csipeszt anatómiai csipeszre cseréljük az érfal közelében és csak tompa disszekciót al-kalmazunk a véna szeparálására.Hosszú, #40 len fonalat a közepén moszkitóval (Péan-nal) �megfogunk (dupla fonal) és a véna alá helyezve mindkét szárát áthúzzuk.A fonalat elengedjük, majd kettévágjuk, az egyik szálat �distalis, a másikat proximalis irányba húzzuk. A distalis fonallal az eret a sebész határozottan leköti.A proximalis fonalra laza lengőcsomót köt az asszisztens, �majd a két ligatura között a vénát kifeszítjük.Az asszisztens fogászati csipesszel megragadja és összezár- �ja az érfalat a distalis lekötéshez közel (kb. 5 mm-re).Éles érollót (írisz ollót) alkalmazva a sebész V-formájú be- �metszést ejt a véna falába. A bemetszés a lumen egyharma-dára terjed ki.A fogászati csipeszt az asszisztens a bevezeti a lumenbe, ez- �által feltárja a vénát.A fogászati csipesz két pofája között az operatőr bevezeti �a kanült az ér lumenébe, miközben eltávolítja a fogász csi-peszt.A kanült a laza proximalis lengőcsomó mögé vezetjük, �majd a lengőcsomót óvatosan meghúzzuk. Ezután a katé-tert óvatosan tovább toljuk az érlumenbe. Ha ellenállást ér-zékelünk, akkor vissza kell húzni, majd ismét előre vezet-ni, mialatt oldalirányban mozgatva próbáljuk megtalálni a megfelelő átjárhatóságot.A kanül bevezetését követően a laza lengőcsomót megköt- �jük és egy második félcsomóval rögzítjük. A folyamatot úgy kell elvégeznünk, hogy ne zárjuk el az ér lumenét.Végezetül a kanült a distalis ligatura fonalával is rögzítjük, �majd a fonalakat rövidre vágjuk.A beavatkozás végeztével ellenőrizni kell, hogy a kanül �funkcionál-e, azaz a vérvétel és folyadék injektálása aka-dály nélkül kivitelezhető-e. Ennek megfelelően, először fecskendővel néhány ml vért leszívunk, majd fiziológiás só oldattal öblítjük a kanült. Levegő vénás rendszerbe jutásá-nak elkerülése érdekében ez utóbbi két lépés nem cserélhe-tő fel.Az intravénás kanül eltávolítása: elsőként egy szimpla fo- �nalat vezetünk moszkitóval a proximalis fonal mögé, és arra lengőcsomót kötünk. A kanült rögzítő distalis és proximalis fonalakat anatómiai csipesszel megragadjuk, a csomó alatt elvágjuk és eltávolítjuk. A kanült óvatosan ki-húzzuk. Amikor a kanül vége megjelenik a lumen nyílásá-ban, az újonnan alávezetett lengő csomót megkötjük, má-sodik félcsomóval rögzítjük, ezáltal az ér lumenét zárjuk. A fonalat rövidre vágjuk.Sebzárás: Standard sebzárást alkalmazunk két rétegben. �Először a szubkután réteget zárjuk egyszerű megszakított öltésekkel, #60 vagy #80-as lencérnát és félköríves vágótűt használva. A bőrt Donati típusú öltésekkel zárjuk #40-es lenfonal és 3/8-os vágó tű alkalmazásával. Végezetül a se-bet dezinficiáljuk és kötéssel fedjük.



Értékelés

Amennyiben a hallgató a teljes procedúrát a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pont-számot kap. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg.

1. rész

A program részletes értékelést ad a beavatkozásról, maximális pontszám: 100.

2. rész

sorrend Feladat Hiba Hibapont1 Perifériás vénába Braunül tű vezetése Rossz technika, sterilitás megsértése -12 Tű eltávolítása Nem időben történik -13 Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése Hibás kivitelezés -14 Braunüle hüvelyének eltávolítása Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -15 Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása Elmarad -1

6Centrális vénakanül felvezetése, vezetődrót eltá-volítása

Elmarad a feltöltése, légtelenítése -1


3. rész

sorrend Feladat Hiba Hibapont

1Aszepszis szabályainak megtartása a teljes be-avatkozás alatt

Sterilitási szabályok megsértése -1

2 Bőrmetszés a véna felettA bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, túl felszínes vagy túl mély, több párhuzamos felszínes metszés

-1

3Szubkután szövet szétválasztása, a véna kiprepa-rálása

Preparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás az ollóval tompa preparálás helyett, külö-nösen a véna közelében

-1

4

Dupla fonal vezetése a véna alá, lengő csomó a proximalis fonalon, a distalis fonallal szoros le-kötés, kanül bevezetése a véna lumenébe, kanül rögzítése

Csomózási hibák: nem négyzetes csomó kötése, túl laza, vagy túl szoros, lument szűkítő csomó, kanül nem megfelelő rögzítése

-1

5Kanül működésének ellenőrzése, vér visszaszívás-sal, só beinjektálásával

Elmarad a kanül ellenőrzése, átöblítése -1



B3/1. moDUl – halaDó invazív KatÉterezÉSi GyaKorlatoK 1.

B3/1. moDUl haladó invazív katéterezési gyakorlatok 1.

Az oktatás tárgya/célja: In vivo körülmények között gyakor-latot szerezni a centrális véna katéterezés technikájának, kont-ra-indikációjának, a beavatkozás komplikációinak elsajátítása terén. Megismerni és alkalmazni a beavatkozáshoz szükséges eszközöket, valamint a beavatkozás anatómiai sajátosságait. Ezeket az eljárásokat altatott sertéseken hajtjuk végre.


Téma: A kardiovaszkuláris rendszer komplex in vivo monito-rozása, aszeptikus technika alkalmazásával.

Beavatkozások1. In vivo vena jugularis kanülálás2. Centrális vénás nyomás (CVP) mérés

1. rész vena jugularis kanülálása

A műtéti terület a sertés nyakának bal oldala. A területet de-zinfekciója és izolálása a korábban tanultak szerint történik. A szükséges sebészi műszerek a következők: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók, CV katéter.

A feladat lépéseiFeszítsd meg a bőrfelszínt a tervezett metszés mindkét ol- �dalán.Végezz 5–7 cm hosszú bőrmetszést a véna lefutásával pa- �rallel hasas szikével (1. ábra).A szubkután szöveteket diatermiás késsel válaszd szét. �Alkalmazz vérzéscsillapítást, ha szükséges. �Lokalizáld a jugularis vénát (kb. 2 cm mélyen találod). �A zárt pengéjű olló hegyét illeszd véna mellé szorosan és �szabadítsd ki a környező szövetből gondos tompa prepará-lással (lásd B2. modul 3. Rész) (2. ábra).Amikor 2–3 cm-es érszakasz szabaddá vált, vezess dup- �la fonalat az ér alá érfogó vagy disszektor alkalmazásával, majd a fonalat vágd két részre (proximalis, distalis fonal) (3–4. ábra).Készíts lengőcsomót a véna proximalis és distalis fonalá- �ra egyaránt.Nyisd meg az ér lumenét éles érolló alkalmazásával �(5. ábra).Tárd fel a véna lumenét fogász csipesz bevezetésével �(6. ábra).Vezess fiziológiás só oldattal feltöltött, zárt 3-ágú csappal �ellátott centrális vénás katétert a lumenbe a fogász csipesz pengéi között (7. ábra).

Rögzítsd a katétert mindkét félcsomó (proximalis, distalis) �meghúzásával és a második csomóval (8. ábra).Zárd a sebet két rétegben. �

1. ábra Bőrmetszés 2. ábra Tompa preparálás

3. ábra Dupla fonalat vezetünk az ér alá

4. ábra A fonal kettéosztása

5. ábra Az érlumen megnyitá-sa érollóval

6. ábra A lumen feltárása fogá-szati csipesszel

7. ábra A katéter bevezetése 8. ábra A katéter rögzítése



2. rész Cvp mérésA következő eszközök-műszerek szükségesek: nyomásérzéke-lő jelátalakító (transducer), összekötő cső (a CVP katéter és a nyomás szenzor között), steril fiziológiás só oldat a katéter öb-lítéséhez (100 U heparinnal), hemodinamikai monitor.

LépésekKösd össze a CVP katétert a nyomás szenzorral és töltsd fel �sóoldattal buborékmentesen!Rögzítsd a transducer-t a szív alsó harmadának szintjében. �Állítsd be a transducer 0 (zéró) szintjét a háromágú csap �“levegő” irányba nyitásával.Állítsd be a hemodinamikai mérőrendszert a nyomás mé- �réséhez.

Nyisd a háromágú csapot a CVP katéter irányába �(zárd a levegő felé) és kezd meg a méréseket.

9. ábra A CVP katéter pozíciója a bal oldali vena jugularisban.

Értékelés

Amennyiben a hallgató az eljárást a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszámot kap. A feladatokat a műtéti csapat minden tagjának egyformán el kell végezni. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg.

1. részsorrend Feladat Hiba Hibapont


Sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként

2 Bőrmetszés a véna felettA bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, túl felszínes vagy túl mély, több párhuzamos felszínes metszés

-1

3Szubkután szövet szétválasztása, a véna kipre-parálása

Preparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás az ollóval tompa preparálás helyett, külö-nösen a véna közelében

-1

4

Dupla fonal vezetése a véna alá, lengő csomó a proximalis fonalon, a distalis fonallal szoros le-kötés, kanül bevezetése a véna lumenébe, kanül rögzítése


-1

5Kanül működésének ellenőrzése, vér visszaszí-vással, kevés fiz. só beöblítésével


X -1


1Az aszepszis szabályainak betartása a mérések alatt


2 Eredménytelen/pontatlan mérés, mert: A mérőrendszer buborékos -13 A szenzor pozíciója nem megfelelő -14 A háromágú csap zárási iránya nem megfelelő -15 Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1X -1



B3/2. moDUl Komplex hemodinamikai monitorozás. haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2.Beavatkozások1. Az arteria femoralis kanülálása2. Arteriás vérnyomásmérés3. Az arteria carotis preparálása4. Perivascularis véráramlás mérés5. Kis vérköri nyomás monitorozása az arteria

pulmonalisban Swan-Ganz katéterrel6. Perctérfogat mérés transzpulmonális termodilúciós mód-

szerrel

1. rész az arteria femoralis kanülálása

A műtéti terület a bal oldali inguinális régió, amit a korábban tanultak szerint lemosunk és izolálunk. A következő sebészi műszerek szükségesek: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, bőrkampó, fogászati csipesz, fo-nalak, tűk és tűfogók, termisztoros nyomásérzékelő katéter.

Megjegyzés: Ez a beavatkozás klinikai körülmények között az arteria femoralis esetében kizárólag perkután punkcióval tör-ténik, ez azonban a sertésen nem kivitelezhető.

LépésekFeszítsd meg a bőrt a tervezett metszés mindkét oldalán. �Végezz 5–7 cm hosszú bőrmetszést hasas szikével merőle- �gesen az artéria vonalára.A szubkután szöveteket diatermiás késsel válaszd szét. �Alkalmazzuk a vérzéscsillapítás megfelelő gyakorlatát. �Sima kampót használva tartsd el a hasfalat, amely részben �fedi az artéria területét.Lokalizáld a femoralis artériát (szorosan együtt fut a femo- �ralis vénával), amely mélyen helyezkedik el az inguinális régióban.A zárt pengéjű olló hegyét illeszd az artéria közelébe és �szabadítsd ki a környező szövetből gondos tompa prepará-lással.Használj anatómiai csipeszt a szövetek megragadására. �Amikor 1,5–2 cm-es érszakasz szabaddá vált, vezess dup- �la fonalat az ér alá érfogó vagy disszektor alkalmazásával, majd a fonalat vágd két részre (proximalis, distalis fonal).Készíts lengőcsomót a proximalis fonalra. �Kösd le az artériát a distalis fonallal. �Nyisd meg az ér lumenét éles érolló alkalmazásával. �Vezess fiziológiás só oldattal feltöltött, zárt 3-ágú csappal �ellátott termisztoros nyomás érzékelő katétert az artéria lumenébe. Ha szükséges, tárd fel a lument fogász csipesz bevezetésével.

Rögzítsd a katétert proximalis félcsomó meghúzásával és �extra distalis kötéssel.Zárd a sebet két rétegben. �

2. rész artériás nyomásmérés

A következő eszközök-műszerek szükségesek: termisztoros nyomásérzékelő katéter, nyomásérzékelő jelátalakító (trans-ducer), összekötő cső (az artériás katéter és a nyomás szenzor között), steril fiziológiás só oldat a katéter öblítéséhez (100 U heparin tartalommal), hemodinamikai monitor.

LépésekKösd össze az artériás katétert a nyomás szenzorral és �töltsd fel sóoldattal buborékmentesen!Rögzítsd a transducer-t a szív alsó harmadának szintjében. �Állítsd be a transducer zéró szintjét a háromágú csap „le- �vegő” irányba nyitásával.Állítsd be a hemodinamikai mérőrendszert a nyomás mé- �réséhez.Nyisd a 3-ágú csapot a katéter irányába (zárd a levegő felé) �és kezd meg a méréseket.

10. ábra A termisztoros nyomásérzékelő katéter pozíciója a bal femoralis artériában.

3. rész az arteria carotis preparálása

A műtéti terület a sertés nyakának jobb oldala. A területet de-zinfekciója és izolálása a korábban tanultak szerint történik. A következő sebészi műszerek szükségesek: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, bőrkam-pó, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók.

LépésekFeszítsd meg a bőrt a tervezett metszés mindkét oldalán. �Végezz 5–7 cm hosszú bőrmetszést hasas szikével az arté- �ria vonalával párhuzamosan.A szubkután szöveteket diatermiás késsel válaszd szét. �Alkalmazzunk vérzéscsillapítást. �Kampózd el a m. sternocleidomastoideus-t, amely fedi az �a. carotis területét.Lokalizáld a pulzáló carotist (együtt fut a nervus vagussal) �kb. 2 cm mélyen.



A zárt pengéjű olló hegyét illeszd az artéria közelébe és �szabadítsd ki a környező szövetből gondos, tompa prepa-rálással.Használj anatómiai csipeszt a szövetek megragadására. �Amikor az artéria 2–3 cm-es szakasza szabaddá válik, ve- �zess fonalat az artéria alá.

4. rész perivascularis véráramlásmérés a carotis artérián

A következő műszerek szükségesek: disszektor, sima kam-pó, véráramlás mérő készülék (jelen esetben Transonic 2T Flowmeter), perivascularis véráramlás érzékelő szenzor (pró-ba), ultrahang gél.

LépésekHelyezd a megfelelő méretű perivascularis véráramlás ér- �zékelő szenzort az artéria köré.Kösd össze a mérőműszerrel. �Ultrahang gél alkalmazásával (a szenzor körül) biztosítsd a �szenzor és az artéria jó kontaktusát, valamint a jelátvitelt.A véráramlásmérő műszer kijelzőjén leolvasható az arteria �carotis aktuális véráramlás értéke.

11. ábra A perivascularis véráramlás mérő szenzor pozíciója a bal oldali carotis artéria körül.

5. rész Kisvérköri nyomás monitorozása az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katéterrel

A műtéti terület a sertés nyakának jobb oldala. A területet de-zinfekciója és izolálása a korábban tanultak szerint történik. A szükséges sebészi műszerek a következők: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók, Swan-Ganz katéter.

A Swan-Ganz (SG) katéter közvetlen méréseket tesz lehe-tővé a jobb szívfél előterhelésére és a pulmonális nyomásvi-szonyokra vonatkozóan. A katéter négy- vagy öt lumenes le-het, amelyeket különböző színek jelölnek:

A sárga a nyomásmérés csatornája, amely a pulmonális nyo-más és a pulmonális kapilláris éknyomás mérését teszi lehetővé.

A kék a termodilúciós teszt oldat beadására szolgál, 29 cm-el a katéter vége előtt, egyúttal CVP mérést is lehetővé tesz;

A fehér a termisztor vezeték. A termisztor a katéter végén található hőmérséklet érzékelő szenzor, amely a katéter-végtől 3 cm-re helyezkedik el;

A piros a katéter végén levő ballon felfújására szolgáló csa-torna, amely a katéter-végnek az artéria pulmonálisba való becsúsztatását teszi lehetővé.

A v. jugularison keresztül a jobb szívfélbe, majd onnan a katéter-vég ballon felfújásával az arteria pulmonalisba jutta-tott katéter az a. pulmonális nyomás folyamatos monitorozá-sát teszi lehetővé (ballon felfújás nélkül). Felfújt ballon esetén a pulmonális kapilláris éknyomást mérjük.

LépésekTárjuk fel a jobb oldali vena jugularis-t a B3/1 Modulban �leírtak szerint.Vezessük be a Swan-Ganz katétert a jugularis vénába, kb. �15–20 cm mélységben, csatlakoztassuk a B3/2-ben leírtak szerint hemodinamikai monitorhoz, majd folyamatos nyo-más monitorozás mellett végezzük a katéter pozicionálását a jobb szívfél – a. pulmonalis területére.Amikor a monitoron észleljük a tipikus jobbkamrai nyo- �másgörbét, a katéter-végi ballon felfújásával (max. 1 ml le-vegővel, a piros lumenen át) lehet beúsztatni a katéter-vé-get az a. pulmonalisba.Tovább toljuk előre a katétert felfújt ballonnal kb. 5–10 cm-t, �amíg 10–25 Hgmm-es nyomás jelet nem látunk a monito-ron, amely a jellegzetes pulmonalis nyomást.A pulmonális kapilláris éknyomás a katéter végtől distalisan �mérhető felfújt ballon esetén.A katéter visszahúzása kizárólag leengedett ballon esetén �történhet.A vékony lumenű katéter véralvadék miatt könnyen elzá- �ródhat, ezért gyakran kell öblíteni heparinos sóoldattal.

12. ábra A Swan-Ganz katéter bevezetése a jobb oldali jugularis vénán keresztül az a. pulmonalisba.

6. rész perctérfogat (Co) mérés transz-pulmonális termodilúciós módszerrel

A következő eszközök, műszerek szükségesek: termisztoros nyomás érzékelő katéter az arteria femoralisban, nyomás ér-zékelő jelátalakító (transducer), CVP katéter a v. jugularisban, összekötő cső (az artériás katéter és a nyomás szenzor között), összekötő termisztor kábelek, steril fiziológiás só oldat a katéte-



rek öblítéséhez (100 U heparin tartalommal), hideg (5–8 °C-os fiziológiás sóoldat a termodilúciós méréshez, 10 ml-es fecsken-dő, hemodinamikai monitor.

LépésekKapcsold be a CO computer-t. �Injektálj ismert mennyiségű (10 ml) hideg sóoldatot egyen- �letes sebességgel a CVP katéterbe. Az oldat hőmérséklete legalább 10°C-al legyen alacsonyabb, mint a vér hőmérsék-let.A centrális vénába injektált hőbólus áthaladását a femoralis �artériában lévő termisztoros katéter fogja érzékelni.A monitor a vér hőmérséklet változásából termodilúciós �görbét rajzol.A termodilúciós görbe területének integrálásával a kompu- �ter kiszámítja a perctérfogatot. 13. ábra A transzpulmonális perctérfogat mérés elrendezése

Értékelés

Amennyiben a hallgató a teljes feladatot a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszá-mot kap. A feladatokat a műtéti csapat minden tagjának egyformán el kell végezni. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg.

1–2. rész




2 Bőrmetszés

A bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, helytelen metszés irány, túl felszínes vagy túl mély, több párhuzamos felszí-nes metszés

-1

3 Szubkután szövet szétválasztása, az ér feltárásaPreparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás tompa preparálás helyett, horgas csipesz használata az ér közelében

-1

4 Vérzés csillapítás Elmarad, vagy nem megfelelő módon történik -1

5Dupla fonal vezetése az ér alá, proximalis, distalis fonallal csomózás, kanül bevezetése és rögzítése az ér lumenébe


-1

6A kanül működésének ellenőrzése, vér visszaszí-vással, kevés fiz. só beöblítésével


7 Nyomásmérés Eredménytelen/pontatlan, mert:A mérőrendszer buborékos -1A szenzor pozíciója nem megfelelő -1A háromágú csap zárási iránya nem megfelelő -1Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1


3–4. rész


1Az aszepszis szabályainak betartása a teljes be-avatkozás alatt




2 Bőrmetszés


-1

3 Szubkután szövet szétválasztása, az ér feltárása

Preparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás tompa preparálás helyett, horgas csipesz használata az ér közelében, helytelen kampó használat

-1

4 Vérzéscsillapítás Elmarad, vagy nem megfelelő módon történik -1

5 Az artéria preparálásaOldalágak, kísérő vénák, vagy a n. vagus meg-sértése

-1

6 A véráramlásmérő szenzor felhelyezéseOldalágak, kísérő vénák, vagy a n. vagus meg-sértése

-1

7 Véráramlás mérés Eredménytelen/pontatlan, mert:A szenzor pozíciója nem megfelelő -1Ultrahang zselé hiánya -1



1Az aszepszis szabályainak megtartása a teljes be-avatkozás alatt


2 Bőrmetszés


-1

3 A szubkután szövet szétválasztása, az ér feltárásaPreparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás tompa preparálás helyett, horgas csipesz használata az ér közelében

-1

4 Vérzéscsillapítás Elmarad, vagy nem megfelelő módon történik -1

5Dupla fonal vezetése az ér alá, proximalis, distalis fonallal csomózás, SV katéter bevezetése és rög-zítése az ér lumenébe


-1

6A katéter működésének ellenőrzése, vér vissza-szívással, kevés fiz. só beöblítésével


7 Pulmonális nyomásmérés Eredménytelen/pontatlan, mert:A mérőrendszer buborékos -1A szenzor pozíciója nem megfelelő -1A 3-ágú csap zárási iránya nem megfelelő -1Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1Katéter visszahúzás felfújt ballonnal -1



1Az aszepszis szabályainak megtartása a teljes be-avatkozás alatt

A sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként

2 Perctérfogatmérés Eredménytelen/pontatlan, mert:A mérőrendszer buborékos -1A szenzor pozíciója nem megfelelő -1A háromágú csap zárási iránya nem megfelelő -1Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1Vér hőmérséklet közeli sóoldat injektálása -1Az injektálás sebessége nem megfelelő -1


B4. moDUl – GaSztrointeSztináliS monitorozáSi GyaKorlatoK

B4. moDUl Gasztrointesztinális monitorozási gyakorlatok

A gyakorlat helyszíne: Hallgatói műtő

Témák: A gasztrointestinális oxigenizáció indirekt megha-tározása altatott állatokon (sertés). A szublingualis mikro-keringés demonstrálása, a szublingualis intramucosalis oxige-nizáció mérése.

Szükséges eszközök: Kapilláris tonométer, capnograph, vérgáz analizátor, fecskendők, zárókupakok a fecskendőkhöz, heparin. Orthogonális polarizációs spectrális (OPS) videómikroszkóp (Cytometrics, USA), videorekorder, monitor.

Feladatok1. A szublingualis nyálkahártya pCO2 mérése2. Az artériás pCO2 mérése3. A szublingualis mucosalis-arteriális CO2 gap, mint szöveti

hypoperfúziós marker meghatározása4. A szublingualis mucosa mikrocirkuláció monitorozása

OPS intravitális video-mikroszkóppal

1. rész a szublingualis mucosa pCo2 méréseLépések

Helyezzük a tonometer katétert a nyelv az altatott állat �nyelve alá, és izoláljuk (zárjuk) a szájüreget rugalmas gu-mi zsákkal.Kb. 10 perc equilibrációs periódus után a mucosa pCO � 2 szintje megegyezik a tonometer katéter pCO2 tartalmával.Összekötjük a tonometer katétert a kapnográph CO � 2-ot ér-zékelő szenzorával, majd a készülék kiszippantja és meg-méri a katéter pCO2 szintjét.

2. rész artériás pCo2 meghatározás

Vegyünk artériás vérmintát heparinizált fecskendőbe a B5. �Modul 4. Részjában leírtak szerint.Mérjük meg vérgáz analizátorral a vér pCO � 2 értékét.

3. rész Szublingualis mucosalis-arteriális Co2 gap meghatározása

CO � 2 gap = szublingualis pCO2 – artériás pCO2. Normál ér-ték: 10 Hgmm alatt.

4. rész a szublingualis mucosa mikrokeringés monitorozása opS intravitális video-mikroszkóppal

LépésekA rögzítőállványba fogott OPS optikát illesszük a szub- �linguális mucosa felszínéhez. Kerüljük el a szövet túlzott presszióját.Készítsünk videofelvételt a láthatóvá tett mikrokeringésről. �Figyeljük meg a mikrokeringés jellemzőit, az áramló vö-rösvértestek sebességét, a kapillárisok, arteriolák, venulák átmérőjét és a perfundált – nem perfundált kapillárisok arányát. Mindezek a paraméterek off-line kiértékeléssel meghatározhatók.

1. ábra OPS videomikroszkóp

2. ábra OPS optika

3.ábra OPS felvétel a szublingualis mikrocirkulációról


B4. moDUl – GaSztrointeSztináliS monitorozáSi GyaKorlatoK

ÉrtékelésAmennyiben a hallgató a teljes procedúrát a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pont-számot kap. Az alábbi táblázat a lehetséges hibákat és az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adja meg.

1–2–3. részsorrend Feladat Hiba Hibapont1. Tonométer katéter behelyezése Nem megfelelő pozíció -12. A katéter pCO2 szintjének mérése Rövid equilibrálási idő -1

Helytelen csatlakoztatás a kapnográfhoz -1

3.Artériás vérminta vétel és artériás pCO2 mérés

A lehetséges hibákat lásd a B5. Modul 4. Rész értékelésében

4. A szublingualis pCO2 gap számítása A képlet helytelen -1X Nem megfelelő sorrend -1


B5. moDUl – a lÉGzőrenDSzer monitorozáSa

B5. moDUla légzőrendszer monitorozásaA gyakorlat helyszíne: Hallgatói műtő

Témák: Légút biztosítás, légzési gázok monitorozása, vérmin-ta vétel, vérgáz értékek meghatározása, mesterséges (gépi) lé-legeztetés alkalmazása altatott állatokon

Szükséges eszközök: endotrachealis tubus, laringoszkóp, kapnográf-pulzoximéter, vérgáz analizátor, fecskendők, záró-kupakok a fecskendőkhöz, heparin.

Gyakorlatok1. Endotracheális intubáció2. Kapnográfia3. Pulzoximetria4. Vérminta vétel5. Vérgáz analízis6. Mesterséges lélegeztetés

1. rész endotracheális intubáció

Az endotracheális intubáció kivitelezése altatott állatokon (sertés) komoly gyakorlatot igényel, ezért célszerű a techni-ka elsajátítását emberi fej modellen (intubációs szimulációs trainer; 1. ábra) kezdeni.

1. ábra Intubációs trainer (Ambu International A/S, Dánia)

A szükséges eszközök: endotracheális tubus, laringoszkóp, fecskendő a mandzsetta felfújásához, Guedel tubus (harapás gátló), ragtapasz, tubuscsatlakozók, Péan érfogó a mandzset-ta leszorításához, Köpper szalag a tubus fixálásához, leszívó katéter és vákuum pumpa/fecskendő a váladék eltávolítására, intubációs gyakorló fej modell.

2. ábra Endotracheális tubus

3. ábra Laringoszkóp

LépésekA beavatkozáshoz legmegfelelőbb pozícióban a beteg a há- �tán fekszik, feje az intubálást végző személy irányában van.Hanyatt fekvő emberen a szájüreg és a garat tengelyének �egymáshoz való közelítésére használatos gyakori fekteté-si mód a klasszikus Jackson-féle pozíció: a beteget laposan, párna nélkül, hanyatt fektetjük, fejét homlokára helyezett tenyerünkkel az atlantooccipitalis ízületben hátrahajlítjuk, ezzel a nyaki gerincet is retroflectáljuk.A tubus síkosításával könnyebben elvégezhető az �intubáció.A laringoszkóp nyelét bal kézzel marokra fogjuk, és a �lapocot a nyelv középvonalában a szájüregbe vezetjük, ha szükséges, a nyelvet a „Z” lapoccal balra félretoljuk. A lapoc vége a nyelvgyök és az epiglottis közé kerül, a plica glosso epiglotticába.A nyelvgyök felemelésével együtt felemelkedik a gégefe- �dő is és feltárul a csúcsával felfelé álló, háromszög alakú hangrés. Ha az epiglottis és a trachea bemenete nem látha-tó, az asszisztens nyomja le a pajzsporc alját és a gyűrűpor-cot (Sellick-manőver).Vezessük a tubust jobb kézzel a száj jobb oldaláról a tra- �cheába. Toljuk előre a tubust, amíg a mandzsetta eltűnik a gégefedő alatt.A tubus distalis végének a tracheában a bifurcatio felett �1–3 cm-re kell lennie (az intubálás mélysége a tubus jelzé-sén leolvasható).Felfújjuk a mandzsettát, amely automata szeleppel van el- �látva, a felfújó fecskendő eltávolításakor önmagától záró-dik. Ha a kontrol ballon nem jelzi ennek eredményességét, zárjuk a vezetéket Péan érfogóval. Kerüljük a mandzsetta túlzott felfújását.Ellenőrizzük a modell tüdő lebenyeinek inflatioját és defla- �t ioját.Ellenőrizzük a légző hangokat fonendoszkópos hallga- �tózással mindkét középső hónaljvonalban. Ha túlságo-san előre toljuk a tubust, az rendszerint a jobb főhörgőbe jut, így a baloldalon nem, vagy alig hallható a légzés. Má-sik módszer az ellenőrzésre hogy fülünket közvetlenül a tubus végéhez tartjuk és kezünkkel a mellkas felső részét enyhén meglökjük (a levegő kiáramlását halljuk a tubuson át). Kapnográf használatával ellenőrizhetjük a kilélegzett ETCO2 értékét (ha oesophagusba intubáltunk, az ETCO2 0 értéket mutat.A tubus összeharapását a tubus mellett a beteg szájába he- �lyezett harapásvédő (Guedel-tubus, vagy megnedvesített pólyatekercs) gátolja meg. A harapásvédővel együtt ragta-paszcsíkkal rögzítjük a tubust.



2–3. rész Kapnográfia és pulzoximetria

Kombinált kapnográf/pulzoximéter (Nellcor, USA) használ-ható a kilégzett CO2 (ETCO2), légzési frekvencia (RR), belé-legzett CO2 (FiCO2), oxigén szaturáció (SaO2) és a szívfrek-vencia folyamatos monitorozására altatott állatokon.

4. ábra Kombinált kapnográf/pulzoximéter

5. ábra Pulzoximéter szenzorok

LépésekKösd össze a kapnográf szenzort (filter line) az endo trache- �ális tubussal, így spontán légző állat esetében mérhető/megjeleníthető az ETCO2 és a légzési frekvencia.Helyezd a pulzoximéter szenzorját a mutató ujjad hegyére �és rögzítsd a tapadó lapokkal úgy, hogy a LED a detektor-ral pontosan szemben helyezkedjen el. Altatott állat eseté-ben csipesz szenzort használunk, amelyet az állat nyelvére, vagy ajkára csíptetünk.

4. rész vérmintavétel vérgáz analízis céljára

Szükséges anyagok: Steril fecskendő (2 vagy 5 ml), záróku-pak a fecskendő zárásához, antikoaguláns (heparin), steril kesztyű. Vérminta vétel történhet artériából, a vénából, vagy a centrális vénás katéterből (kevert vénás vér).

LépésekA mintavétel előtt elegendő mennyiségű heparint (50–100 �U/ml) szívunk a fecskendő kónuszába.A mintavétel előtt, a katéter térfogatának 4 szeresét leszív- �juk és eldobjuk (5 ml-es leszívó fecskendő használatával).A levett minta mennyisége max. 1 ml vér a heparinizált �fecskendőben.Keverjük össze óvatosan a vért a heparinnal a fecskendő �forgatásával elkerülve az alvadék képződését.A levegőbuborékot mindig távolítsuk el a fecskendőből és �zárjuk le a fecskendőt.Öblítsük át a katétert heparinizált sóoldattal. �

5. rész vérgáz analízisA vérgáz analízist lehetőleg azonnal végezzük el a vérvételt követően, vagy legalább 10 percen belül. Ha nem lehetséges, tartsuk a mintát jégben (0–4 °C) legfeljebb 30 percig.

LépésekAnalízis előtt közvetlenül keverjük fel vért, elkerülve a sej- �tek ülepedését.Mielőtt beinjektálnánk a mintát a fecskendőből a vérgáz- �mérő készülékbe, az első cseppet eldobjuk.Az analízis minimum 55 µl vérből elvégezhető. A mérés ideje �20 másodperc. A mért paraméterek: pO2, pCO2, pH; Kalku-lált paraméterek: BE (bázis felesleg), HCO3 (aktuális bikarbo-nát), cHCO3, (standard bikarbonát), SaO2 (oxigén szaturáció).

6. ábra Vérgáz analizátor (AVL, Svájc)

6. rész mesterséges lélegeztetés

Mesterséges lélegeztetést altatott, intubált, vagy tracheotomi-zált sertésen légzés alkalmazunk.

7. ábra Volumen-kontrollált nagyállat respirátor (Harvard Apparatus, USA)



LépésekÁllítsd be a normál lélegeztetés paramétereit: légzési (tidal) �volumen (8–10 ml/kg), légzési frekvencia (15–20/perc), ki-légzés/belégzés aránya (55/45%).A beállítás változtatásával hipo- vagy hiperventillációt in- �dukálhatunk; ugyanakkor pozitív vég-kilégző nyomást

(PEEP) alkalmazva a kilégző szár végének 4–5 cm-es víz-oszlop alá helyezésével javítható a ventilláció hatásfoka.A normál és a kóros állapot vérgáz státuszát vérmintavétel- �vérgáz analízissel demonstráljuk.

ÉrtékelésAmennyiben a hallgató a teljes procedúrát a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pont-számot kap. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg.


1 Fej pozícionálása Nem megfelelő -12 Laringoszkóp bevezetése Sípolás jelzi a fogak károsodását -13 A tubus bevezetése Trachea vagy a környező szövetek sérülése -1

Nyelőcső „intubálása”, (hangjelzés) -1Mély intubálás (tubus vége a bifurkáció alatt) -1

4 A tubus rögzítése A mandzsetta felfújásának hiánya -1A mandzsetta túl fújása -1

5 Harapásvédelem Elmarad -1X Helytelen sorrend -1

2–3. részsorrend Feladat Hiba Hibapont

1 Kapnográfia Hibás mérési eredmény:Nem megfelelő kapcsolat a szenzor és a tubus között -1Szennyezett szenzor -1

2 Pulzoximetria Hibás mérési eredmény:A szenzor pozíciója nem megfelelő -1Szennyezett szenzor -1

X Helytelen sorrend -1

4–5. részsorrend Feladat Hiba Hibapont

1 Mintavétel előtt Heparin felszívás elmarad -12 Mintavétel Katéter holtterének leszívása elmarad -1

A 3 ágú csap helytelen használata -1Katéter öblítés sóoldattal elmarad -1

3 Mintakezelés Buborék eltávolítás hiánya -1Fecskendő zárás elmarad -1Helytelen minta tárolás -1

4 Vérgáz analízis Keverés hiánya (sejtes elemek ülepedése) -1A minta első cseppjét nem dobja el -1

X Helytelen sorrend -1


1 A respirátor beállítása Nem megfelelő lélegeztetési paraméterek alkalmazása -1

2 LélegeztetésÖsszeköttetési akadályok az endotracheális tubus és a respirátor között

-1

A csőrendszer szűkülete, elzáródása (pl. váladék által) -1


B6. moDUl – a húGyhólyaG KatÉterezÉSe

B6. moDUl a húgyhólyag katéterezéseCélkitűzés: A program célja, hogy a hallgatók megismerjék a férfi és a női húgyutak katéterezésének technikáját. Az okta-tás gyakorló bábukon történik. A program teljesítése után a hallgatók jártasak lesznek a katéter helyes bevezetésében és el-távolításában, ismerni fogják a lehetséges szövődményeket, és azok elkerülésének módját.

Helyszín: Skills laboratórium

Szükséges műszerek: Megfelelő méretű Foley-katéter, vizelet-gyűjtő zsák, bucik a genitális terület lemosásához, fertőtlení-tőszer, fiziológiás sóoldat (fecskendőben) a ballon feltöltésé-hez, steril síkosító (Instillagel), steril csipesz, kesztyű

1. rész Férfi fantom katéterezése

LépésekMossunk kezet, és vegyünk fel kesztyűt. �Emeljük fel a penist (kb. 60 � o-os szögben), az előbőrt húz-zuk vissza (1. ábra).Három bucit itassunk át fertőtlenítőszerrel. �Háromszor tisztítsuk meg a húgycső nyílását (2. ábra). �

Fecskendezzünk síkosítót a húgycsőbe. A penist közben �végig tartsuk az előbb leírt, felemelt pozícióban (3. ábra).Az asszisztens eltávolítja a katéter csomagolását. A steril �csipesszel megragadjuk a katétert, néhány cm-re a végétől.A katétert óvatosan bevezetjük a húgycsőbe. Ha akadály- �ba ütközünk, nem szabad erővel leküzdeni. A katétert több mint 20 cm hosszan kell felvezetni (4. ábra).A katéter ballonjába 10 ml folyadékot juttatunk (5. ábra). �A katétert óvatosan visszahúzzuk, míg egy kis ellenállást �nem érzünk (6. ábra).A vizeletgyűjtő zsákot a katéterhez csatlakoztatjuk. �

2. rész Férfi katéter eltávolításaLépések

Fecskendővel eltávolítjuk a ballonban lévő folyadékot. �A penist megemeljük, és a katétert óvatosan kihúzzuk. �

3. rész női fantom katéterezése

LépésekMossunk kezet, és vegyük fel a kesztyűt. �Bal kezünkkel tárjuk fel a szeméremrést. �Három bucit itassunk át fertőtlenítőszerrel. �Elölről hátra irányuló mozdulattal, háromszor megtisztít- �juk a húgycső nyílását (7. ábra).Az asszisztens eltávolítja a katéter csomagolását. A steril �csipesszel megragadjuk a katétert, néhány cm-re a végétől, közben a szeméremrést végig feltárva tartjuk.

1. ábra 2. ábra

3. ábra 4. ábra

5. ábra 6. ábra

7. ábra 8. ábra

9. ábra 10. ábra

11. ábra 12. ábra


B6. moDUl – a húGyhólyaG KatÉterezÉSe

A katéter első néhány cm-es szakaszára steril síkosítót te- �szünk (8. ábra).A katétert óvatosan vezetjük az urethrába (9. ábra). �A katéter ballonjába 10 ml folyadékot juttatunk (10. ábra). �A katétert óvatosan visszahúzzuk, míg egy kis ellenállást �nem érzünk (11. ábra).A vizeletgyűjtő zsákot a katéterhez csatlakoztatjuk (12. ábra). �

4. rész női katéter eltávolítása

LépésekFecskendővel eltávolítjuk a ballonban lévő folyadékot. �A szeméremrést feltárjuk, és a katétert óvatosan kihúzzuk. �

Gyakori hibákA kesztyűfelvétel elmarad. �A szeméremrést nem tárjuk fel, illetve a penist nem emel- �jük meg a megfelelő módon.A lemosás iránya helytelen. �A síkosító nem megfelelő használata. �A katéter helytelen bevezetése. �Elmarad a ballon feltöltése, vagy azelőtt töltjük fel, hogy a �megfelelő pozícióba került volna.A ballon feltöltése után nem húzzuk vissza a katétert. �A katéter kihúzása előtt nem távolítjuk el a ballonból a fo- �lyadékot.

Értékelés

Hiba Hibapont

Elmarad a kesztyű felvétele -1

A feltárás elmaradása vagy elengedése -1

A dezinficiálás elmaradása -2

A dezinficiálások száma, iránya nem meg-felelő

-1

Elmarad a lubrikáció -2

Nem megfelelő lubrikáció -2

Hibák a katéter felvezetése során (pl. a ka-téter erőltetése, a csipesz urethrába jutta-tása, túlságosan rövid katéterszakasz beve-zetése)

-1

Elmarad a ballon feltöltése -1

A ballon feltöltése a hólyagon kívül, az urethrában történik, és a hallgató nem ész-leli a szövődményt

-2

Elmarad a katéter visszahúzása -1

Az aszepszis egyéb szabályainak megsze-gése a katéterezés során

-1


„C” moDUloK

„C” moDUloK

A „C” jelzésű modulokban összetett, haladó gyakorlati sebészi eljárásokkal, köztük a klasz-szikus laparotomiával, appendectomiával, thoracocentesissel ismerkedhetnek meg a hall-gatók. Az invazív beavatkozások oktatása és elsajátítása a valós állapot és a klinikai kö-rülmények szimulációjával történik. A legfontosabb cél a klinikai gyakorlatban szükséges döntéshozási készség fejlesztése, az eddig tanult sebészeti, élettani és anatómiai ismeretek összehangolt alkalmazásával. A hangsúly a „sebészi” szemléletmódra és a gyakorlati, ma-nuális készségek felmérésére kerül; mindez annak érdekében, hogy megkönnyítsük a se-bész-anatómiai jártasságot igénylő szakterületekre irányuló pályaválasztást.


C1–2. moDUl – halaDó varratteChniKáK

C1–2. moDUl haladó varrattechnikákA Minor Skin Procedures program az invazív beavatkozások el-sajátítását segíti, a bőr felszínén, vagy közvetlenül a bőr alatt el-helyezkedő kisebb elváltozások sebészi ellátását oktatja. A prog-ram feltételezi a témához tartozó alapvető ismeretek meglétét.

Célja: A lágy, szöveti modellen végzett ismételt gyakorlatok lehe-tővé teszik a sebészi jártassághoz szükséges gyakorlat megszer-zését. A program a következő beavatkozások átfogó és részletes begyakorlását biztosítja: bőrelváltozások babérlevél alakú kimet-szése, atheroma (epidermoid ciszta) eltávolítása, lipoma eltávolítá-sa, felületes exciziók, kürettázsok, bőrelváltozások kimetszése, va-lamint a fentiek során alkalmazott műszerek és segédtechnikák.


Beavatkozások1. Babérlevél alakú kimetszés 2. Atheroma eltávolítása3. Lipoma eltávolítása4. Haladó varrattechnika: vég-a-véghez típusú bélanaszto-

mózis 2 rétegben

1. rész atheroma eltávolításaA beavatkozást disznóbőr fantomon szimulálhatjuk. A szüksé-ges műszerek: steril szike, csipesz, olló, tű, fecskendő, 1–2%-os lidokain injekció, steril törlések (bucik) és izoláló kendők.

Lépések (Lásd az 1. ábrán)Mielőtt nekilátunk a kesztyű felvételének és a bőrfertőtlení- �tésnek, tapintással alaposan meg kell vizsgálni az elváltozást.Steril kesztyű felvétele. �Bőrfertőtlenítés és izolálás. �A tervezett metszésvonal kijelölése (a bőr feszülési vonala- �inak figyelembe vételével).Helyi érzéstelenítő injekció alkalmazása (kör vagy legye- �ző alakban).Bőrmetszés szikével, a kijelölt metszésvonalban. �Preparálás és az elváltozás kiemelése (megragadás csipesz- �szel, tompa preparálás).Bőrzárás (Donati öltéssel, vagy intrakután varrattal, �ha feszülésmentesen lehet zárni)Povidon-jodidos áttörlés. �Fedőkötés mull-pólyával. �

2. rész Babérlevél alakú kimetszésAlkalmazása hegek, benignus fibrómák és festékes anyajegyek esetén indokolt. Szükséges műszerek: szike, csipesz olló, tű, fecskendő, 1–2% lidokain, steril bucik és izoláló kendők.

Lépések: (2. ábra)Steril kesztyű felvétele. �Steril lemosás és az érintett terület izolálása. �

Az elváltozás kijelölése (a jelölővonalat a bőr feszülési vona- �lainak figyelembe vételével babérlevél alakban rajzoljuk, az elváltozástól függően alul-felül 2–2 mm távolságra fut, a ba-bérlevél alak szélessége és hosszúságának aránya pedig 1:3).Helyi érzéstelenítő injekció alkalmazása (kör vagy legyező �alakban).Bőrmetszés szikével a kijelölt metszésvonalban. Egyik kéz- �zel a bőrt megfeszítjük, a szikét tollszárfogással tartjuk. Először a sarkokban metszünk.Az elváltozás kiemelése (előtte megragadás csipesszel, és ellen- �őrzés, hogy a metszés mindenhol azonos mélységben halad-e).Bőrzárás (a subcutist vékony lenfonallal egyszeres öltések- �kel, a bőrt Donati öltésekkel zárjuk. Subcutan öltések nem feltétlenül szükségesek a sebfeszülés miatt).Povidon-jodidos áttörlés. �Fedőkötés mull-pólyával. �

3. rész lipoma eltávolításA beavatkozás szimulálása disznóbőr fantomon történik. Al-kalmazott műszerek: szike, csipesz olló, tű, fecskendő, 1–2% lidokain, steril bucik és izoláló kendők.

Lépések (3. ábra)Tapintással meg kell vizsgálni az elváltozást a kesztyű fel- �vétele és az izolálás előtt.Steril kesztyű felvétele. �Steril lemosás és az érintett terület izolálása. �Az elváltozás kijelölése (pontozott vonallal történik az el- �változás körbejelölése, de a metszésvonal az elváltozás kö-zépvonalában fut). Mivel az elváltozás a bőr megnyúlását is okozza, kis bőrdarab eltávolítása is szükséges.Helyi érzéstelenítő injekció alkalmazása (kör vagy legyező �alakban).Bőrmetszés szikével (többnyire kisebb a metszés, mint ma- �ga az elváltozás, ld.: 3. ábra).Preparálás és az elváltozás kiemelése (megragadás csipesz- �szel, tompa preparálás körben. Ha van nyele a cisztának, akkor azt le kell kötni).Bőrzárás (Donati öltéssel, vagy ha lehet feszülés mentesen �zárni, intrakután varrattal).Povidon-jodidos áttörlés. �Fedőkötés mull-pólyával. �

1.ábra. Atheroma eltávolítása

2.ábra Babérlevél metszés


C1–2. moDUl – halaDó varratteChniKáK

3.ábra Lipoma eltávolítás

4. rész haladó varrattechnika: vég-a-véghez anasztomózis két rétegben, fantomon (disznóbélen)Lépések

Izolálás: a lumen megnyitása előtt a tervezett enterotómia �körül steril kendőkkel izolálást alkalmazunk.

A bél kiürítése: Ha van tapintható béltartalom a lumenben, �azt finoman aborális irányba kell nyomni.A lumen ideiglenes zárása: az érintett bélszakaszt két �atraumatikus Klammer fogóval zárjuk az orális és aborális oldal felől.Enterotomia (a bél hossztengelyével párhuzamosan nyitjuk �meg a lument az antimesenterialis oldalon. A serosa meg-nyitása hagyományosan szikével történik, a mélyebb réte-geket elektrokauterrel metsszük).Betadinos bucival kitisztítjuk a béllument. �A sebszélek zárása a bélre haránt irányban történik, az �enterotómiára merőleges irányú öltésekkel.Tartóöltést helyezünk be a seb két oldalán. �Első varratréteg: egyszeres seromuscularis öltések 3–5 mm. �Második varratréteg: Az első varratot el fogja fedni, a �serosa mélységéig.

Értékelés1–3. rész (atheroma és lipoma eltávolítása)

sorrend Feladat Hiba Hibapont1 Steril kesztyű felvétele, a műtéti terület izolálása Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1

2Megjelölés tintával (metszés a Langer-féle vona-lak mentén)

Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1

3 Helyi érzéstelenítés Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1

4Metszés a megfelelő mélységben, a képlet eltá-volítása tompa vagy éles preparálással

Nem megfelelő kivitelezés és eszközhasználat -1

5Subcutan réteg zárása (szükség esetén)Bőr zárása (Donati vagy intrakután öltésekkel)

Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés (tű, fonal és tűfogó nem megfelelő használata, hibás csomózás)

-1


2. rész (Babérlevélmetszés, sebzárás)sorrend Feladat Hiba Hibapont

1Megjelölés tintával (hossztengely: harmadoló technika, oldal: 2 mm)


2 Helyi érzéstelenítés Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1

3Metszés a középvonal fele haladva, megfelelő mélységben

Nem megfelelő kivitelezés -1

4Subcutan réteg zárása (szükség esetén)

Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés (tű, fonal és tűfogó nem megfelelő használata, hibás csomózás)

-1

5 Bőr zárása Donati-öltésekkel Hibás kivitelezés -1X Nem megfelelő sorrend -1

4. rész (Bélanasztomózis)sorrend Feladat Hiba Hibapont

1 A béltartalom passzálása, Klammer felhelyezése Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1

2A bélfal megnyitása elektrokauterrel, a béllumen kitörlése povidon-jodiddal


3 Sarki tartóöltések behelyezése Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1

4Seromuscularis folyamatos öltéssor, 3–5 mm-re a széltől

Nem megfelelő mélységű öltéssor, a tű, fonal és tűfogó nem megfelelő használata, hibás csomózás

-1

5 Második rétegű serosalis öltéssor csomós öltésekkel Hibás kivitelezés -1X Nem megfelelő sorrend -1

Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből.




C3 ÉS C4. moDUloK – „naGyműtÉteK”

C3 és C4. moDUloK „nagyműtétek” – összetett műtéti műveletek a gyakorlatban

Helyszín: Hallgatói műtő, készségfejlesztő laboratórium

Beavatkozások1. Diagnosztikus peritoneális drainage (DPL)2. Terápiás peritoneális drainage (TPL) (dialízis)3. Középső medián laparotomia, hasi szervek megfigyelése

(feltáró/explorativ laparotomia)4. Tracheostomia, trachea tubus behelyezése5. Mellkas csövezés

1. rész Dpl

Cél: Annak az eldöntése, hogy (feltételezett vagy valós) tompa hasi sérülés után szükséges-e a hasi laparotomiát – akut vér-zés miatt – sürgősséggel elvégezni. A hallgatók csoportokban dolgoznak: sebész, első asszisztens, műtősnő (a szerepek fel-cserélődhetnek a beavatkozás során).

LépésekAz altatott sertés háton fekszik a műtőasztalon, a hólyag �katéterezve van (embereknél helyi érzéstelenítés alkalmaz-ható).A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, láb- �zsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöl-tözés, kesztyűfelvétel kötelező.A műtéti terület sebészi izolálása. �Bőrmetszés: 1–2 cm-rel a köldök alatt a sebész kb. 1 cm-es �haránt metszést ejt. A bőrmetszéshez használt szikét a le-dobóba dobjuk.Két Backhaus-fogóval megfogjuk és megemeljük a sebzu- �gokat, majd a trokárra ráhúzott katéterrel áthatolunk a hasfalon (ügyelve arra, hogy elkerüljük a további sérülése-ket). A trokárt kihúzzuk, a katétert a Douglas-üregbe (fér-fiban a spatium retrovesicae-ba vezetjük).1000 ml-nyi testhőmérsékletű fiziológiás sót folyatunk a �hasüregbe, majd a palackot a földre téve visszafolyatjuk a hasüregből a folyadékot. A cél mérhető/értékelhető meny-nyiségű folyadékot kinyerése, amelyből Bürker-kamra se-gítségével meghatározzuk a mm3-enkénti vörösvérsejt szá-mot. Ha ez nagyobb, mint 1000/mm3, akkor az eredmény pozitív.Negatív eredmény esetében a bőrön ejtett metszést Donati- �öltéssel zárjuk.

2. rész Dialízis kivitelezése fantom modellen

Cél: A felgyülemlett metabolikus végtermékek és toxikus anyagok eltávolítása uraemiában (akut vagy krónikus vese-elégtelenségben), akut májelégtelenségben és mérgezésekben, stb. A dialízis katétert bevezetjük, vagy – krónikus esetben – implantáljuk a betegbe. A bevezetés helye a köldök alatt és lateral felé található, a köldök-symphysis távolság harmadá-val. A katéter belső vége a Douglas-üregbe (férfiban: spatium retrovesicae) kerül, a külső végét csavaros kupakkal zárjuk.


Lépések: A 37 °C-os dializáló oldatot tartalmazó zsákot infúziós áll- �ványra helyezzük. A zsák portjáról a védőzárat letépjük, és a szerelék tűjét a porton át a zsákba szúrjuk.A dialízis katéter steril kupakját levesszük, és egy három- �ágú csapot csatlakoztatunk a katéterhez, majd a légtelení-tett szereléket is csatlakoztatjuk.A háromágú csap és a szerelék görgős csapjának megnyitá- �sa után a dializáló oldatot befolyatjuk a hasüregbe.Ha a zsák kiürült, zárjuk mindkét csapot (emberben ilyen- �kor egy újabb teli zsák kerül csatlakoztatásra és a hasüreget 2 liter dializáló oldattal töltik fel).Legalább 20 perces equilibrációs idő után, egy üres zsákot �csatlakoztatnak a katéterhez, majd a padlóra teszik.A folyadék leeresztése után a katétert csavaros kupakkal �zárják.

3. rész Középső medián (explorativ) laparotomia

Cél: Hasi betegségek diagnosztizálása (trauma, vérzés, perito-ni tis, gastrointestinális betegségek, daganatok, áttétek, stb.), ha a diagnózist nem invazív módon nem lehet teljes bizton-sággal felállítani, vagy a cél a hasi szerveket érintő sebészi be-avatkozás. A hallgatók csoportokban dolgoznak: sebész, első asszisztens, műtősnő (a szerepek felcserélődhetnek a beavat-kozás során).


LépésekAz altatott nőstény sertés a műtőasztalon, háton fekszik, �a hólyag katéterezve és a trachea intubálva. (Hím ser-tésnél a penis az köldök alatti bőrhöz rögzített és néhány cm-rel a köldök alatt végződik, ami megnehezíti a medián laparotomia kivitelezését.)A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, láb- �zsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöl-tözés, kesztyűfelvétel kötelező.



A négy kendővel kivitelezett sebészeti izolálás a processus �xyphoideus-tól a symphysis feletti területig tartson.Az operáció alatt a sebész a műtőasztal jobb oldalán, míg �az első asszisztens vele szemben a bal oldalon áll. A műtős-nő szintén bal oldalon a láb felőli végnél áll, ahová a Mayo-asztalt is helyezik. A másod asszisztens a líra és a sebész bal oldala között helyezkedik el.A műtősnő az operatőrnek és az első asszisztensnek is ad �egy-egy steril szegett kendőt, amit a tervezett bemetszés két oldalára helyeznek.A szegett kendő segítségével a sebész és az első asszisztens �megfeszítik a bőrt.A műtősnő egy (általában 15-ös méretű) szikét ad az ope- �ratőrnek, és befogott bucikat az asszisztensnek.A sebész 15–20 cm-es, a linea alba vonala fölötti metszést �ejt a bőrön. (Emberben a köldököt ki kell kerülni.)A műtősnő ¼-es bőrtűt ad a sebésznek, a szegett kendők �bőrszélhez történő kivarrása céljából; a csomózás az első asszisztens feladata. Az öltések egyszerű csomós öltések.A subcutisban diathermiás késsel vágunk lefelé, egészen a �linea alba vonaláig. A közben keletkező vérzéseket csilla-pítjuk, ha kell diathermiával, ha kell lekötéssel. A line albát Mayo-ollóval vágjuk át, két – csipesszel meg- �emelt – rectus-hüvely felszín között.A keletkezett nyílás alatt már a hasüreg van, ezért a sebész �a hasüregi szerveket megkímélendő, a két ujja között fel-emelt linea alba mentén hosszabbítja meg a metszésvonalat craniális és caudalis irányban is. A metszésvonal hossza a linea albán egyezzen meg a bőrön ejtett metszés hosszával.A peritoneum parietale Mikulitz-fogóval kerül kirögzítés- �re, majd egy Gosset-féle önfeltáróval szétnyitjuk a nyílást, ügyelve arra, hogy a belek és az omentum maius ne kerül-jenek az önfeltáró fémrésze és a hasfal közé.A medián laparotomia után a hasi szervek megtekinthe- �tők: a nagycseplesz, a gyomor, a vékony- és vastagbelek, a lép, a máj és epehólyag, a gyomor mögött kitapintható a pancreas, a retroperitoneumban a vesék, a symphysis fe-lett a hólyag. A belek a jobb megtekinthetőség, és kéznek biztosított nagyobb hasüregi mozgásszabadság érdekében fiziológiás sóval átitatott szegett kendőre kifordíthatóak, ügyelve arra, hogy a hozzájuk futó meso ne törjön meg, mert különben megszűnik a kérdéses bélszakasz vérellá-tása.A hasüregi szervek vizsgálata után a Gosset-féle önfeltá- �rót eltávolítjuk, majd a hasfalat rétegenként zárjuk: először a peritoneumot (általában craniáltól caudal irányban) a Mikulitz-fogók folyamatos eltávolításával, tovafutó varrat-tal, ½-es tűvel és 40-es lenfonallal. Az öltések a linea alba vágott széleit és az alatta elhelyezkedő peritoneumot egy-ben veszik fel. A fonal vezetése, megfeszítése és feszesen tartása az első asszisztens feladata. A Mikulitz-fogókat is az első asszisztens távolítja el.Ha a tovafutó öltés utolsó szeme is a helyére került, akkor �a fonalat a sebész csak félig húzza át, majd a félig áthúzott fonalvéget a túloldali fonalhurokkal az első asszisztens ösz-szecsomózza, feszülés alatt tartott csomózási technikával. A végeket rövidre (kb. 1–2 mm) vágjuk.A subcutist egyszerű csomós öltésekkel és 80-as lenfonallal �zárjuk. (Emberben felszívódó fonal használatos.)A bőrt Donati-öltésekkel, 2–0-ás nylon fonallal zárjuk. �A sebet povidon-jodiddal dezinficiáljuk, majd steril, száraz �fedőkötéssel fedjük.

4. rész tracheostomia

Cél: Légutak átjárhatóságának biztosítása, ha az másként nem lehetséges (pl. felső légúti obstrukció miatt), vagy az endotracheális intubáció már tovább nem használható (kb. 1 hét után), cricothyrotomiát meg kell szüntetni, de továbbra is kell légúti biztosítás. A hallgatók csoportokban dolgoznak: se-bész, első asszisztens, műtősnő (a szerepek felcserélődhetnek a beavatkozás során).


LépésekAz altatott sertés a műtőasztalon, háton fekszik és a tra- �chea intubálva van.A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, láb- �zsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöl-tözés, kesztyűfelvétel kötelező.A sertés nyaki bőrét lemossuk, a területet izoláljuk. �A pajzsporcot és a gyűrűporcot kitapintjuk. A sertés nyaki �zsírrétegétől függően néha az első két trachea porc is kita-pintható.A haránt bőrmetszést az első-második trachea porc ma- �gasságában ejtjük meg, kb. 3–4 cm hosszan, hasas szikével.A bőrszélek felemelése után Mayo-ollóval vágjuk tovább a �subcutist. Sertésen pár mm-rel mélyebben, a platysma rost-jai is sokkal kifejezettebbek, mint emberben.A subcután vérzés csillapításához bucival történő időle- �ges tamponálás is elegendő. A platysma rostjai alatt tompa preparálási mód javasolt – ez is elegendő a szövetek szétvá-lasztásához.A platysma alatti zsír alatt, a median sagittalis síkban tom- �pa preparálással vérzés nélkül juthatunk el az első két párhuzamosan futó izomhashoz. Ezek középen szétvá-laszthatóak. Alattuk újabb zsírszövet alatt, ismét két pár-huzamosan futó izomhas lelhető fel, melyek laterális széle mentén egy-egy véna fut (amiket megkímélünk). Az izmok szétválasztásával feltárul a trachea, ill. a gyűrű- és pajzs-porc.A tracheát vékony, lazarostos kötőszöveti hártya borítja be �elölről, amely ereket is tartalmaz. Célszerű ezeket megkí-mélve kipreparálni a tracheát, ebben az esetben nem kell vérzést csillapítani. A malac tracheája arányaiban sokkal kisebb, mint emberben, így a C porcok haránt átmérője is kisebb, könnyen eltörnek, repedhetnek.Miután eltávolítottuk az endotracheális tubust, az első és �második trachea porc között hegyes szikével átvágjuk a membránt. A medián sagittális vonalban Mayo-ollóval át-vágjuk a 2. és 3. trachea porcot. Így T-alakú, metszett nyí-lásunk lesz.Atraumatikus öltéssel, belülről-kifelé öltve az átvágott má- �sodik porc két szélébe egy-egy öltést teszünk, majd a fona-lat középen megcsomózzuk.A meghúzott fonalakkal feltárjuk a nyílást, és a megfelelő �méretű tracheostoma-tubust (a mandzsetta felfújhatóságá-nak leellenőrzése után) ívesen belecsúsztatjuk a tracheába.A mandzsetta (= cuff) felfújása után, azonnal eltávolítjuk �a tubus belsejét kibélelő műanyag dugót, így a légzés lehe-tővé válik.



A fonalakat többször megcsomózzuk a tubus körül – ezzel �megakadályozzuk a tubus kicsúszását.A sebet Donati öltésekkel zárjuk, majd a tubust bőröltések- �kel rögzítjük a malac bőréhez.Megjegyzés: ma emberekben nem a „Littmann-Berentey: �Sebészeti Műtéttan” által is említett T-metszés a hasz-nálatos és a rögzítési technika is más - ügyelni kell a porcnekrózis, nyálkahártya destrukció, stb. veszélyére.

5. rész mellkas csövezés

Cél: Pneumothorax (légmell) esetén levegő, illetve inter pleu-rális folyadékgyülem esetében (pl. haemothorax, chylo tho-rax) folyadék eltávolítása a mellűrből. A hallgatók sebészből és műtősnőből álló operációs csapatokban dolgoznak (a szere-pek a beavatkozás közben cserélődnek).

LépésekAz altatott sertés a műtőasztalon, háton fekszik és a tra- �chea intubálva van.A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, láb- �zsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöl-tözés, kesztyűfelvétel kötelező.Első lépésként ellenőrizzük a punctiohoz használatos esz- �közök meglétét, megfelelő méretét.

A cső bevezetésének hagyományos helyei: (1.) a középső �hónaljvonalban az 5–6. bordaközben, vagy (2.) a medio-clavicularis vonalban a 2. és 3. borda között.Bőr steril lemosása a beavatkozás helyén kötelező, az izolá- �lás tetszőlegesen választható.Helyi érzéstelenítés, és ugyanezzel a tűvel történő diag- �nosztikus punctio után, 1–2 cm-es harántmetszést ejtünk a kiválasztott bordaközt határoló alsó borda felső szélénél. (A bordák alsó élénél futnak a bordaközi erek és idegek.)A parietális pleurát hosszú Péan-al, vagy trokárral nyitjuk �meg. Ezt követően mutatóujjal a nyíláson keresztül felsza-badítjuk a pleura űrben lévő esetleges adhéziókat.A mellkascső bevezetése: A mellkascső mellűrbe kerülő vé- �gén több helyen perforált nyílás található, a szabadon lévő végét pedig Pean ráhelyezésével zárjuk. A bevezetés hosz-szú Péan két pofája között történik (ha nincs trokár). A cső pneumothorax esetén hátra és felfelé fut a mellkascsúcs irányába, folyadék drenálásakor pedig a tüdő bázisa felé.A drain rögzítése a bőrhöz lengő csomóval történik. A rög- �zített drain köré U-alakban öltést helyezünk, mert ekkor még érzéstelenítve van a subcutis és később ezzel zárjuk a nyílást a drain eltávolítása után.A mellkascsövet ezután szívó rendszerre lehet helyezni �(száraz-, nedves szívó rendszer, Bülau-drainage, központi szívó rendszer, stb.)Drain eltávolítása: a rögzítő fonalat elvágjuk, és kihúzzuk a �mellkascsövet. A sebet a korábban behelyezett U öltés szá-rainak meghúzásával és csomózásával zárjuk.

Értékelés

Minden feladatnál hibás kivitelezésnek számít, ha a hallgató helytelenül hajtja végre az alábbi előkészületeket: sebészi bemosako-dást, steril ruha és kesztyű felvételét, a műtéti terület sebészi lemosását és izolálását. Hibás, ha a műveleti sorrendet elvéti, vagy lé-pést felejt ki. Az operáció teljes időtartama alatt az aszepszis szabályait be kell tartani, megfelelő műszerhasználat, és a beavatkozás után a bőr zárása szükséges.

beavatkozás Hiba Hibapont

Diagnosztikus peritoneális lavage (DPL) Hibás kivitelezés -1 pont

Terápiás peritoneális lavage (TPL) Hibás kivitelezés -1 pont

Középső median laparotómiaHibás kivitelezésSterilitás megsértéseVérzés

-1 pont-1 pont-1 pont

Tracheostomia, tubus behelyezésHibás kivitelezésTrachea nem megfelelő magasságban való megnyitásaTubus rögzítése (cuff felfújása) elmarad

-1 pont-1 pont-1 pont

Mellkascsövezés

Hibás kivitelezésBordaköz alsó határán való bevezetése a mellkascsőnekPéan-al való lefogás elmaradU-alakú öltés elmarad

-1 pont-1 pont-1 pont-1 pont



C5. moDUl – minimáliSan invazív SeBÉSzet

C5. moDUl minimálisan invazív sebészet. Kezdő gyakorlatok a laparoszkópos eszközös koordináció elsajátításához

A modul bevezeti a hallgatót a laparoszkópos sebészetbe. A szem-kéz koordináció gyakorlása, a tű megfogása és mozgatá-sa, a varrat készítés és csomózás box-trainerben és a „virtuális valóság”, azaz számítógépes szimuláció segítségével történik.


Beavatkozások1. Gyakorlás számítógépes laparoszkópos szimulátorral.2. Ismerkedés a laparoszkópos eszközökkel.3. Fonal bevezetése a box-trainerbe.4. Varratkészítés gumikesztyűn, laparoszkópos

varrattechnika – intrakorporális csomózás gyakorlása.

1. rész Gyakorlás számítógépes laparoszkópos szimulátorral.

Szükséges eszközök: Számítógépes szimulátor (pl. LapSym, Surgical Sciences, Svédország) 3-D szimulációs komputer program.

Feladatok: A modult teljesítő hallgatók számára egyedi tevé-kenységi listát állítható össze (saját felhasználó névvel, ld.: alul)

1. feladat: Kamera mozgatásA jobb kéz tartja a kamerát, az objektumot fókuszba kell �hozni. Az ideális helyzetet zöld színű villogással jelzi. A kamerát ebben a helyzetben kell stabilizálni 3 másod-percig.

2. feladat: eszköz mozgatásA jobb és bal kezes eszközzel felváltva meg kell érinteni az �azonos színnel jelölt objektumot.

3. feladat: eszközös megragadásAz objektumot nem megérinteni kell, hanem meg kell ra- �gadni a jobb vagy bal oldali eszközzel, és a pirossal jelölt célhelyre kell tenni.

4. feladat: vágás

A zöld területet kell megragadni és kifeszíteni a jobb kéz- �ben tartott eszközzel.Ekkor egy kék terület fog feltűnni, amit kauterrel el kell �vágni (a bal kezes eszköz virtuális kauterként működik a lábpedál használatakor).



5. feladat. Klippelés és vágás5.1. � Megragadjuk az eret jobb kézzel, klipprakó eszközt választunk az eszköztárból a bal kézbe. Megfelelő feszítés után kék zóna jelenik meg.

5.2. � A klippet a bal klipprakóval helyezzük fel, majd a mű-szert fogóként használjuk. A bal fogóval megfeszítjük az eret. A jobb műszert klipprakóként használjuk és felhelye-zünk jobb kézzel is egy klippet.

5.3. � A bal műszerrel megfelelő feszítést alkalmazunk, ek-kor kék terület jelenik meg. A jobb műszer ollóként szol-gál, mellyel az eret a kék zónában kell elvágni.

6. feladat: megragadás és megemelésA lapos kék tárgy megemelését követően a tűt megragadjuk �a másik eszközzel, és a pirossal jelölt területre helyezzük

7. feladat: Öltés és csomózás7.1. � Öltés jobb kézzel (ld. később).

7.2. Második csomó � (ld. később)

2. rész eszközök, elrendezések

Szükséges eszközök: Laparoszkópos torony monitorral, kamera, fénykábel és fényforrás, 10 mm átmérőjű 30 fokos laparoszkóp, egyéb kábelek és csatlakozások a rendszerhez. Műtőasztal, box-trainer, laparoszkópos sebészeti eszközök, tűk, fonalak.

Kamera „fehér egyensúly”, fókuszálás, és megfelelő nagyí- �tás alkalmazása.Az asztal megdöntése a hallgató magasságának megfelelően. �A box-trénerben a behatolási portok és a laparoszkóp elhe- �lyezése háromszög alakban.

3. rész Fonal behelyezése a box-trainerbe

Szükséges eszközök: Laparoszkópos torony, box-trainer, laparoszkópos eszközök, fonalak.

Helyzet: A kamerát a box-trainerbe helyezzük és csatlakoztat-juk a laparoszkópos toronyhoz. Atraumatikus tűt helyezünk a tűfogóba, majd az egyik porton keresztül a gyakorlóterületre vezetjük. Minden mozdulatot követünk a monitoron. A por-tok iránya 3 óra és 9 óra.

A fonalat bevitelekor megragadjuk egy asszisztáló műszer-rel, a tűtől kb. 3–4 cm-re. Ennél a pontnál megfogva a tű be-lógatható a preparátum (szervek) fölé, és amikor eléri a szöve-tet, elengedjük.

Ha igazítani kell a tű helyzetén, az asszisztáló eszköz for-gatásával szabályozható, hogy a tű mely pontja érintse a szö-vetet. Ha a tűt óvatosan fogjuk meg a tűfogóval, lehetőségünk van további, kismértékű módosításra. Ha a tűt a megfelelő ponton, de ellentétes irányban ragadtuk meg, a tű hegye óva-tosan a szövetek felszínében is megakasztható. Egyik vagy másik irányban történő befele nyomás révén a kívánt irányba fordítható, majd megragadható a tűfogóval.

4. rész varratkészítés gumikesztyűn

A gyakorlat box-trainerben elhelyezett gumikesztyűn történő öltések oktatásával kezdődik. A kifeszített kesztyűn metszést ejtünk. A metszés mellett egy-egy pontsor található, melyek az öltések behelyezését és a csomókészítés sorrendjének be-gyakorlását segítik.



A tű megragadásának ideális helye a tű hegyétől ⅔-ra van ⅜-os tű esetén, ½ távolságnyira a feles tűnél. A szöveteken való áthaladás szempontjából a tű síkjához képest merőleges megragadás a leghatékonyabb. A tűt a behatolási és kimeneti pontokra merőlegesen kell tovább vezetni, így a szöveti trau-ma minimalizálható.

Egyszerű öltések: A feladatban 10 pontpárt kell öltésekkel összekötni. Az öltés bemeneti és kimeneti pontjainak egybe kell esniük az előre berajzolt pontokkal. Legfeljebb 3 percig tarthat egy öltés behelyezése, és 30 másodpercig egy négyze-tes csomó elkészítése.

Tovafutó varrat: Egyszerű öltéssel és csomóval kezdünk, a hosszú fonalat nem vágjuk el, a további öltéseket a sebész-től egyre távolodó irányba helyezzük be. Az öltések közöt-ti távolság 3–5 mm. Lehetőség szerint monofil fonallal dol-gozzunk, ügyelve arra, hogy öltések között ne lazuljon meg a fonal, de túl szorosra se húzzuk. Bár az eljárás gyorsabb a megszakított öltéseknél, a megfelelő eredmény eléréséhez nagy gyakorlat szükséges. A befejező csomó háromszorosan csomózott.

Box -trainer

Gyakorlótábla fonalfűzéshez

Varratkészítés gumikesztyűn

5. rész laparoszkópos intrakorporális csomózási technika. négyzetes csomó / csúszó csomó

LépésekElső lapos csomó (első hurok)Az öltést követően a fonalat áthúzzuk a kimeneti oldalra. �Kb. 3–5 cm-es rövid fonalvéget hagyunk a túlsó oldalon; a tűt 6 óra irányban a látótéren kívülre, biztonságos terület-re visszük. A hosszú szár így a látóér alján, bal oldalon, a rövid szár pedig jobb oldalon helyezkedik el. Induló helyzet: A jobb kézben tartott tűfogóval fogjuk meg �a hosszú fonalat a rövid fonal hosszának kb. három-ötszö-rösénél (balra).

Induló helyzet Első hurok

Első hurok: A jobb kézben tartott hosszú fonal segítségével �a bal kézben tartott fogó eszköz vége körül az óramutató járásának megfelelően hurkot hozunk létre (jobbra).

�

Ha létrejött a hurok, a bal fogóval a hurkon átnyúlva meg- �ragadjuk a rövid véget (balra) és áthúzzuk a hurkon a bal térfél irányában (jobbra).

Mindkét fonal húzása után („9 óra, majd 3 óra irányában”) �egy csomót kapunk (balra). Ezután a hosszú fonalat a bal térfélre visszük át (fordított irányú „C” alak keletkezik), és átadjuk a bal kézben tartott eszközbe.Most ismét egy hurkot hozunk létre a bal kézben tartott �eszközzel, a jobb eszköz nyaka körül az óramutatóval meg-egyező irányban.



Második (ellenkező irányú) lapos csomó A képződött hurkon a jobb kézben tartott eszközzel át- �nyúlva megfogjuk a rövid fonalvéget ( a két eszköz együtt mozog a rövid fonalvég felé) (balra),Majd mindkét fonalat ismét meghúzzuk („3 óra majd 9 óra �irányban”) (jobbra).

Ekkor egy valódi négyzetes csomó keletkezik �

A négy zetes csomó csúszó csomóvá alakításaHa ugyanazon az oldalon megragadjuk a fonalat a csomó �alatt és felett, és ellentétes irányban húzzuk, a csomó át-fog pattanni/fordulni csúszó csomóvá (balra). Ezt a csúszó csomót ezután letolhatjuk olyan szorosra (az egyenes szá-rat feszesen tartva), ahogyan a szövetegyesítés megkívánja (fenn középen és jobbra).

A csúszó konfiguráció lehetővé teszi a csomó szorosabbra �húzását

A kívánt szorosság elérése után a csúszó csomó ismét négy- �zetessé alakítható a fonalvégek („3 majd 9 óra irányban”) húzásával.

Értékelés1. Számítógépes szimuláció

Olyan paraméterek figyelembevételével történik, amelyekkel a koordinációs készségeket quantitatívan lehet értékelni. A hallgató teljesíti a vizsgát, ha a program által felállított statisz-tikai követelményeknek (időtartam, koordináció, szövetsérü-lés elkerülése) eleget tesz (ld. alább).

példák típushibákra (ld. alul):

Klipprakási hiba



SzövetsérülésVérzés

Értékelés

sorszám Feladat Hiba Hibapont

1Varratkészítés gumikesztyűn: megfelelő tűhasználattal, pontos var-ratsor mellett. Legfeljebb 3 percig tarthat egy öltés behelyezése, és 30 másodpercig egy négyzetes csomó elkészítése.

Egyenetlen öltéssor -1

2 Varratkészítés gumikesztyűn Szabálytalan csomózás -13 Varratkészítés gumikesztyűn Jelentős időtúllépés -14 Öltéssor tovafutó varrattal Nem megfelelő kivitelezés -15 Csúszó csomó kialakítása Nem megfelelő kivitelezés -1



C6. moDUl – halaDó laparoSzKópoS eljáráSoK

C6. moDUl haladó laparoszkópos eljárásokA modul célja: Koreografált manőverek, technikák, érintéssel biztosított mélységérzékelés és intracorporalis csomózási tech-nikák gyakorlása in vitro és in vivo módszerek segítségével.


Eljárások1. Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél)2. In vivo laparoszkópos sebészi felállás3. Cystostomia (kétrétegű varratok szerveken in vivo)4. Beavatkozások a bélen in vivo 5. Beavatkozások a gyomron in vivo

Fakultatív (speciális)6. Nőgyógyászati alkalmazások in vivo7. Urológiai beavatkozások in vivo

Mintaprogram (posztgraduális képzés)

1. napE1

(30 min)A nagyított sebészet alapjai (előadás)

1. napGy1

(90 min)Számítógépes tréning 3D laparoszkópos szimulátorral

1. napGy2

(120 min)

Felszerelések, beállítások.Öltés gumikesztyűn, laparoszkópos csomózási technika/intracorporális csomózás

1. napGy3

(180 min)1. Lineáris kétrétegű varratok szer-

veken ex vivo (gyomor, bél)

2. napGy4

(180 min)2–3. Cystostomia (kétrétegű varratok

szerveken in vivo)

2. napGy5

(180 min)4. Beavatkozások a bélen in vivo

2. napGy6

(180 min)Speciális gyakorlatok (5/6/7)

3. napGy7

(180 min)Speciális gyakorlatok (5/6/7)

3. napGy8

(90 min)Számítógépes tréning 3D laparoszkópos szimulátorral

3. napT

(60 min)Értékelés, teszt

1. rész lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél)

LépésekFelállás: a gyomor nagy görbülete a hallgató felé néz. �Elektrokauter segítségével a metszésvonal minden 5 mm-ét �megjelöljük.

A jelzett metszésvonal megnyitása seromuscularisan, majd �mucosalisan történik.Az első öltést a csúcsba helyezzük. �Helyezzünk megszakított öltéseket először a mucosa réteg- �be (5 mm-enként, 2-0, 3-0 felszívódó fonallal).Ezután öltsünk a seromuscularis rétegbe (2-0, 3-0 selyem- �fonallal).

2. rész in vivo laparoszkópos sebészi felállás gyakorlása

LépésekAz állatot (sertés) mindig a beavatkozásnak megfelelően �helyezzük a műtőasztalra (a gyomor esetében a fej a mo-nitor irányában van, a hólyagon történő műtéteknél pedig fordítva). Ideális esetben a varrásvonal, a laparoszkóp, a se-bész és a monitor egy képzeletbeli egyenes tengely mentén helyezkedik el.A portokat a sebész komfortjához kell igazítani. A tervezett �műtéti behatolási kapukat a hasfalon előre jelöljük meg. Ezek háromszöget alkotnak: a csúcsban a laparoszkóp, a bal csúcsban a fogó eszköz, a jobban pedig a tűfogó helyez-kedik el. A videó port helyezése vakon, az összes többié szem ellen- �őrzés mellett történik. Ha valamelyik port helye nem ideá-lis, bezárjuk, és új metszést követően a hely módosítható.

3. rész Cystostomia (in vivo)

LépésekA hólyag lehet üres, vagy teli. A metszés a húgyhólyag teljes �hosszában húzódhat. Először pontszerűen meg kell jelöl-ni a metszés kiindulópontját, majd a metszés proximalis-distalis irányban történik, teljes vastagságban.Az első öltés a distalis sarokba kerül és tartóöltésként szol- �gál. Ennek hosszú vége a hasüregen kívül vezetendő, ezzel megfelelő feltárás és látási viszonyok érhetők el.A tűnek minden rétegen keresztül kell haladnia és az öltés- �nek elég mélynek kell lenni a megfelelő összetartás és víz-hatlan zárás érdekében.Az első megszakított öltéssor után újabb, tovafutó varrat �készíthető.A hólyag feltöltésével a varratsor vízállósága könnyen el- �lenőrizhető.

4. rész Beavatkozások a bélen in vivo. entero-enterostomia

LépésekMegfelelő feltárást követően a vékonybél, vagy a colon egy �szegmensét izoláljuk, lefogjuk, stabilizáljuk, majd átmetsz-szük. Az öltéstechnika követi a hagyományos anastomosis technikákat.


C6. moDUl – halaDó laparoSzKópoS eljáráSoK

Az első megszakított öltéssor a sarkok vonalában kezdő- �dik, feszülés-mentesen. A következő öltéssor a szélek köze-lítését és a sarkok lezárását szolgálja.A folyamatos, tovafutó öltéssor gyorsabb, de több tapasz- �talatot igényel.

5. rész Beavatkozások a gyomron in vivo. Gastro-jejunostomia

Az állatot fejjel a monitor felé helyezzük el. Az eszközös és a videó port a gyomorrégióra orientált.

A vékonybél egy szegmensét felhúzzuk a tervezett anasto-mosis szintjére, és a bél egyik oldalán, a gyomorfal teljes vas-tagságán áthaladó öltéssel rögzítjük a szerveket a sarkokban. Ezt az öltést a hasfalon kivezetve kiváló feltárást és rögzítést biztosíthatunk.

A felfüggesztéstől 5 cm távolságban helyezzük a második öltést. A tervezett metszésvonalat mindkét szerven kijelöljük.

A nyitást követően először egy centrális posterior öltést helyezünk be. Az egyrétegű öltéssor a hátsó falban a gyomor mucosat is magába foglalja.

Az elülső fal egyesítése folyamatos varrattal történik, amit végül a második öltés maradék fonalához csomózunk.

6. rész (fakultatív) nőgyógyászati beavatkozások in vivo. tubo-tubalis anastomosis

LépésekAz állat medencéje a monitor felé néz, a műszeres portok a �symphysis-nél helyezkednek el. A kétszarvú, hosszú uterus kiváló gyakorlási lehetőséget biztosít.Minden réteget érintő, négyszögben elhelyezhető öltéseket �helyezünk be 5.0 – 7.0-s fonalakkal.

7. rész (fakultatív) Urológiai beavatkozások in vivo. Urethro-vesicularis anastomosisLépések

A nőgyógyászatival megegyező felállást alkalmazzuk. A húgy- �hólyagot kiürítjük, eltartjuk, a nyakat láthatóvá tesszük. Tartó-öltést helyezünk be a visszacsúszás meggátlására. A hólyag nyakat átvágjuk, a vérzést kontrolláljuk. �Az öltéseket 7 óránál kezdjük. Megszakított, vagy tovafu- �tó öltésekkel is haladhatunk 6, 5, és 4 óra irányában, amíg szoros zárást nem érünk el.Feltöltéssel ellenőrizzük a varratokat, szüksége esetén ölté- �sekkel korrekciót végezhetünk.

Értékelés

sorszám Feladat Hiba Hibapont1 Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo Egyenetlen öltéssor -12 In vivo laparoszkópos sebészi felállás Nem megfelelő port elhelyezés -1

3 Cystostomia in vivoNem megfelelően kivitelezett kétrétegű zárás, nem vízhatlan varrat, a sterilitás szabályainak megszegése

-1

4 Entero-enterostomia in vivoNem megfelelően kivitelezett kétrétegű zárás, nem vízhatlan anastomosis, sterilitás szabályainak meg-szegése

-1

5 Gastro-jejunostomia in vivoNem megfelelően kivitelezett kétrétegű zárás, nem vízhatlan anastomosis, sterilitás szabályainak meg-szegése

-1



„D” moDUloK

„D” moDUloK

A „D” program célja alapvető mikrosebészeti technikák és a speciális mikrosebészeti esz-köztár bemutatása, megismerése. Mindez nemcsak a manuális készségek fejlesztését, ha-nem a szem-kéz koordináció javítását és a felesleges mozdulatok kiiktatását is magában foglalja. A gyakorlatok végére a hallgatók képesek lesznek 0,7–1,2 mm külső átmérőjű ér-képletek egyesítésére, anastomosis létrehozására.


D1. moDUl – miKroSeBÉSzeti alapteChniKáK

D1. moDUl mikrosebészeti alaptechnikákHelyszín: Mikrosebészeti készségfejlesztő laboratórium

Eljárások1. Az operációs mikroszkóp beállítása2. Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben3. Szálfűzés gézhálón 4. Öltések gumilapon5. Mikrosebészeti csomózás6. End-to-end és end-to-side anastomosis szilikon csövön

(2 és 1 mm-es külső átmérőnél)7. Ér anastomosis ex vivo

a program általános felépítése, időrendje

1E1

(180 perc)Bevezetés (elméleti, technikai és klinikai háttér)

2Gy1

(90 perc)

1. Az operációs mikroszkóp beállítása2. Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben3. Szálfűzés gézhálón

3Gy2

(90 perc)A kétkezes csomózási technika gyakorlása makroszkópos körülmények között

4Gy3

(90 perc)4. Öltések gumilapon5. Mikrosebészeti csomózás

5Gy4


6E2

(120 perc)Anastomosis technikák

7Gy5

(120 perc)

6. Öltés szilikon csövön (2 mm), end-to-end és end to side anastomosisok, mikrosebészeti csomózás

8Gy6

(120 perc)

6. Öltés szilikon csövön (1 mm), end-to-end és end to side anasto-mosisok, mikrosebészeti csomózás

9Gy7

(120 perc)7. Éranastomosis ex vivo

10T

(60 perc)Értékelés, teszt

1. rész az operációs mikroszkóp beállítása

Célok: Kényelmes ülőhelyzet elérése a mikroszkópnál. Ülés egyenes háttal, az alkar támasztása az asztalon.

Csökkentsük a fényintenzitást a minimumra. �Állítsuk be az okulárt 0 dioptriára. �

Állítsuk be az interpupilláris távolságot. �Állítsuk be a finom fókuszt. �Válasszuk a legalacsonyabb nagyítást és állítsuk be a fókuszt. �Állítsuk be a fókuszt a legnagyobb nagyításon is. �Váltsunk vissza a legkisebb nagyításra és anélkül, hogy a �finom fókuszt módosítanánk, korrigáljuk a dioptria eltéré-seket a két szem között.

2. rész Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben

LépésekA munka során csak az ujjaink és csuklónk mozognak, az �alkarnak stabil felületen kell támaszkodnia. Így a felesle-ges mozdulatokat és bizonyos mértékig a tremort is kiik-tathatjuk. Az eszközök tollszárfogással tartjuk, melyben a három ujj, �a hüvely-, a mutató és a középső ujj vesz részt. A könyök, az alkar ulnáris oldala és a csuklók a felszínen nyugszanak. A karok 60–90 fokos szöget zárnak be egymással, miáltal �az alkarok enyhe supináló tartást vesznek fel.

3. rész Szálfűzés gézhálón

Két írisz csipesszel a gyakorlótáblára vízszintesen rögzített �gézlap egyik függőleges szálát kifejtjük a hálóból.Ezután a szálat visszafűzzük eredeti helyére. Figyeljünk �arra, hogy mindkét kezet azonos mértékben használjuk. Minél többször fogjuk meg a szálat és gyakoroljunk több irányban! Cél, hogy a gyakorlat végén ne legyen látható, hogy a függőleges szálat valaha is eltávolítottuk.

4. rész Öltés gumilapba

Szükséges anyagok: 10/0–7/0 atraumatikus tűk fonallal, mikrosebészeti csipeszek, tűfogók, gumilap.

A tű megfogása a fonalhoz közeli harmadoló pontnál tör- �ténik. Bal kézzel fogjuk meg a fonalat, majd lovagoltassuk a tűt a látótér alapján addig forgatva, míg a jobb kéz szá-mára könnyen megragadható pozícióba kerül, majd ragad-juk meg a jobb kézben tartott tűfogóval. Beöltés (jobbkezesek szerint jobb oldalról indulva): a tűt a �jobb kézben tartott tűfogóba fogjuk, a bal kézben tartott csipeszt a jobb oldali sebszél alá helyezzük és széttárjuk. Sohase fogjuk meg csipesszel az öltendő felületet! A tű ten-gelye merőlegesen álljon a jobb oldali feltárt sebszélre! 1–2 tűszélességnyire öltsünk a széltől a jobb oldalon.Kiöltés (a bal oldalon): A bal szélen pontosan a jobb oldali �beöltéssel szemben identikus ponton jussunk ki!Amikor a tű hegye átölt a bal oldalon is, ismét a jobb tűfo- �góval fogjuk meg és húzzuk ki a tűt. Amikor a fonalat át-húzzuk, a jobb kézben tartott csipesz/tűfogó külső felszí-nével kifejtett „ellentartással” csökkentsük a súrlódást.



5. rész mikrosebészeti csomózás

Leírás: A mikrosebészeti csomózás folyamatában két eszköz vesz részt, hasonlóan a laparoszkópos csomózáshoz. A gya-korlatban két fajta csomózási technika honosodott meg, az ún. egykezes és a kétkezes csomózás. Az egykezes csomózás leg-inkább a hétköznapi gyakorlatban alkalmazott eszközös cso-mózáshoz hasonlít, mert a fonal hosszú szárát ugyanazon esz-köz fogja mindkét félcsomó alatt, míg a kétkezes csomózásnál a hosszú szár egyik kézből a másikba kerül át a két fél-csomó között. A kétkezes csomózási technika során a fonal átkerül a másik kézbe, egy könnyen ismételhető sémát biztosítva, mely-nek eredménye a gazdaságos mozgás és a biztonságos csomó lesz. Két részt különböztetünk meg a fonalon: 1. egy “hosszú véget” (ahol a tű van) és egy 2. “rövid véget” (ami a valódi vé-ge a fonalnak, és ami az öltés jobb oldalán marad).

a kétkezes csomózási technika

Irányok: kör és cső alakú képleteken a helyek és irányok kö-zérthető definiálására az órát használjuk modellként.

12 óra

3 óra

Az első félcsomóA „hosszú végből” egy olyan hosszú szakaszt fogjunk meg �a jobb kézben tartott tűfogóval, amekkorát a rövid vég irá-nyában egyszer felfelé feszülésmentesen rá tudunk tekerni a bal oldali csipeszre (ennek hossza a „rövid vég” kb. há-romszorosa legyen)( � A). A bal csipesz hegyével nyúljunk át a „rövid végért”, ügyelve közben arra, hogy ne csússzon le róla a hurok.( � B). Végül a rövid fonalat csak tartva, a „hosszú véget”.Ellentétes oldalra húzva szorítsuk meg a csomót (C).

A második félcsomóHozzuk át a hosszú véget a rövid térfelére ( � D).A bal csipesszel fogjuk át a „hosszú véget” a „rövid vég” kb. �háromszorosánál (E).A jobb kézben tartott tűfogóra a rövid véghez képest ellen- �tétes irányban felfelé hurkoljuk rá; a jobb kézben tartott tűfogóval pedig a hurkon átnyúlva megfogjuk a „rövid vé-get” és áthúzzuk a hurkon (F). Szorítsuk meg a csomót. Végül a „hosszú” és a „rövid” szá- �rat vágjuk le, kb. 3 mm-t meghagyva. A kétkezes csomózási technika

a

b

c

d

e

F



6. rész anastomosis modellek élettelen rendszerben. end-to-end és end-to-side anastomosis szilikon csövön (2 és 1 mm külső átmérőnél)

Célok: Az anastomosis gyakorlása 3 dimenzióban, és az erek-nél használt öltések sorrendjének elsajátítása.

Az öltés és csomózás megegyezik a korábbiakkal; a 8 öltés sor-rendje a következő:

Elülső felszín: � 1. öltés 12 óránál, 2. öltés 6 óránál, 3. öltés 3 óránál, 4. öltés 1,5 óránál, 5. öltés 4,5 óránál.A csövet 180 fokban elforgatjuk, hogy a hátsó felszín az �elülső pozíciójába kerüljön.Hátsó fal: � maradék 3 (6–8.) öltés 3, 1,5 és 4,5 óránál (ld. alul).

Elülső fal

Hátsó fal

Elülső és hátulsó hátsó fal

7. rész Éranastomosis ex vivo Itt friss szövettel dolgozunk (az erek patkányokból szár-maznak, le vannak fagyasztva és felengedésük a felhaszná-lás napján történik). Ezek az erek több szempontban eltérnek a szilikon csövektől vagy az élő szövettől: pl. a falaik laposan egymásra fekszenek. Ugyanakkor a hallgatónak lehetőséget adnak annak gyakorlására, hogy milyen mély öltéseket kell alkalmazni, hogy milyen erővel kell a csomózást kivitelezni, és arra is, hogy a tűt milyen orientációban kell ahhoz használ-ni, hogy a hátsó falat ne vegyük fel az öltéskor.

LépésekA kipreparált eret nedves gézlapra helyezzük (folyamato- �san nedvesen tartjuk a beavatkozás során).A mikroszkópot nagy nagyításra állítjuk, a kipreparált eret �két approximátor klip közé fogjuk, majd tengelyére merő-legesen ollóval kettévágjuk.A lument mindkét érvégnél heparinos oldattal átöblítjük. �(100 U/ml).Az adventitiát csipesz és olló segítségével az érvégtől né- �hány milliméter távolságig eltávolítjuk.Az öltések behelyezése: � Ex vivo és in vivo körülmények kö-zött egyaránt összesen nyolc öltéssel egyesítjük a végeket a fenti méretű érnél (a fentivel megegyező sorrendben).A vízhatlanság ellenőrzése. �

Éranastomosis 8 öltéssel

a mikrovaszkuláris anastomosis sikerét befolyásoló tényezők

Az adventitiát körültekintően preparáljuk le. A rekonst- �ruált ér lumenébe belógó adventitia darabon ugyanis thrombusok keletkezhetnek. A csak adventitiába helyezett öltés könnyen kiszakadhat, és itt is thrombus alakulhat ki.A metszéstől nagy távolságra behelyezett öltés, vagy a túl �feszesre húzott csomó miatt az összeillesztett végek egy-másra fekszenek, az érfal a lumenbe türemkedik és beszű-kíti átmérőjét.Nagyon fontos a tű mozgásának figyelemmel kísérése az �elülső fal öltését követően. A tű gyakran túl mélyre hatol, melynek legsúlyosabb következménye a hátsó fal beöltése. Ez úgy kerülhető el, ha a tűt az elülső fal öltését követő-en minél hamarabb vízszintes pozícióba hozzuk. Érdemes a tűt ismételten emelgetve mozgatni, mert ha ez szabadon kivitelezhető, akkor a hátsó fal biztosan nem érintett.A jó érvarrat legfontosabb szabálya, hogy csak egyszer – és jó �helyen – öltsünk bele az érfalba, mert az öltögetéssel előidé-zett szurkálás rontja az érfal és az anastomosis minőségét.



Értékelés

sorszám Feladat Hiba Hibapont1 A mikroszkóp beállítása, elhelyezkedés Helytelen -12 Megfelelő kéz- és eszköztartás Nem megfelelő kivitelezés -13 Szál fűzés gézhálón Nem megfelelő kivitelezés -14 Öltések gumilapon Egyenlőtlen távolságok -15 Kétkezes mikrosebészeti csomózás Hibás kivitelezés -16 End-to-end és end-to-side anastomosis Hibás kivitelezés, nem megfelelő sorrend -1

7 Anastomosis ex vivoHibás kivitelezés, nem megfelelő sorrend, nem vízhatlan öltések

-1



D2. moDUl – halaDó miKroSeBÉSzeti eljáráSoK

D2. moDUl haladó mikrosebészeti eljárásokA gyakorlatok végére a hallgató képes lesz mikroerek kiprepa-rálására, öltésére, vérzések megelőzésére és ellátására. E mun-kafázisok közben a mikroszkóp dinamikus használatára van szükség.

program (minta)

1. napE1

(60 perc)Bevezetés (elméleti, technikai és klinikai háttér)

1. napGy1

(60 perc)

1. Az operációs mikroszkóp beállítása2. Kéz és eszköztartás a mikrosebé-

szet ben(3. Szálfűzés gézhálón)

1. napGy2


1. napE2

(60 perc)Anastomosis technikák – előadás

1. napGy3

(60 perc)


1. napGy4

(60 perc)


2. napGy5

(360 perc)

7. (Éranastomosis ex vivo)8. End-to-end éranastomosis in vivo

(a. carotis)

3. napGy6

(300 perc)

8. End-to-end éranastomosis in vivo (a. femoralis)

9. Ideg anastomosis in vivo

3. napT

(60 perc)Értékelés, teszt

Helyszín: Mikrosebészeti készségfejlesztő laboratórium

Eljárások8. End-to-end éranastomosis in vivo (a. femoralison)9. Ideg anastomosis in vivo

8. rész end-to-end éranastomosis in vivo

LépésekAz end-to-end anastomosisok a hasi aorta, az a. carotis és �az a. femoralis szakaszai között készíthetők. Mikrosebészeti gyakorlási célokra 300–400 g közötti patkányok a legalkal-masabbak. Altatást követően a hasat, a nyak és hátsó vég-tagok ventrális oldalát meg kell borotválni.Az állatokat a hátukra fektetjük, a végtagokat ragtapasz- �csíkokkal rögzítjük.

Az a. carotis preparálása: A mandibula és a sternum kö- �zötti hosszanti bőrmetszést követően a m. sterno cleido-mastoideustól mediálisan az eret felkeressük, a m. sterno-cleido mastoideust papír kapcsokból készített kampókkal eltartjuk. Mikro-szintű preparálás: a mikroszkóp alatt a n. vagust leválasztjuk mikrocsipeszek segítségével, majd el-választjuk az ér kb. 2 cm-es szakaszát a környező kötőszö-vettől. Óvakodjunk a n. vagus (laterálisan) és a v. jugularis int. megsértésétől.Az a. femoralis preparálása: ferde kb. 3 cm-es, az inguinális �szalaggal párhuzamos bőrmetszést követően az inguinális zsírszövetet papír kapcsokból készített kampókkal mind-két oldalról eltartjuk. A mikroszkóp nagy nagyítása alatt a kötőszövetet fültisztító tamponokkal gyengéden széthúz-zuk, majd a femoralis képletek a kötőszövetes alapon látha-tóvá válnak. Hozzunk létre egy nyílást a kötőszövetes le-mezen tompa preparálással, majd óvatosan válasszuk el a vénát és artériát egymástól (vigyázzunk, a véna adventitiája rendkívül vékony). Ezt követően izoláljuk, kössük le, majd vágjuk át az izom ágakat, majd ellenőrizzük, hogy a tel-jes femoralis artéria szabad-e egészen a lig. inguinale-től a superficiális ágig. A preparálás közben gyakran spazmus lép fel (okai: preparálás és átvágás közbeni trauma, az ér friss vérrel érintkezik, az artériás ágak inkomplett lekötése, a hőmérséklet csökkenése), ezért érdemes 1%-os lidocaint topikálisan alkalmazni kb. 3 percig.

az a. carotis end-to-end anastomosisa 8 megszakított öltéssel (Yonekawa szerint).Lépések

A mikroszkópot nagy nagyításra állítjuk, a kipreparált ér �mögé nem átlátszó hátteret illesztünk.Az eret két (előbb caudalisan, majd cranialisan felhelye- �zett) approximátor klip közé fogjuk, majd tengelyére me-rőlegesen ollóval kettévágjuk.A lument mindkét érvégnél heparinos oldattal átöblítjük �tompa tűvel vagy puha kanüllel összekapcsolt fecskendő segítségével (100U).Az adventitiát (a felszíni vékony hártyás réteget) csipesz és �olló segítségével az érvégtől néhány milliméter távolságig eltávolítjuk.Dilatáció: ha az ér láthatóan spazmusba jött, fogjuk meg az �adventitiát finom csipesszel, majd óvatosan dilatáljuk a lu-menbe helyezett másik csipesszel (maximum az eredeti át-mérő kb. 1,5-szeresére dilatálhatjuk).

az ölések sorrendje

Elülső fal: (1) öltés 12 óránál, (2) öltés 6 óránál, (3) öltés 3 �óránál, (4) öltés 1,5 óránál, (5) öltés 4,5 óránál.Hátsó fal: (6) öltés 9 óránál, (7) öltés 10,5 óránál, (8) öltés �7,5 óránál.

a klippek eltávolítása

Először engedjük fel a caudalis klippet, majd a cranialisat. �Irrigáljuk a területet fiziológiás sóoldattal (mely nem tar- �talmaz heparint), vagy alkalmazzunk egy vattadarabbal kompressziót kb. 3 percig, ez általában elegendő a vérzés megállására.Ha ezt követően is észlelhető vérzés, a vérzés forrását fel �kell keresni és lehetőség szerint pótló öltésekkel elimi-nálni.


D2. moDUl – halaDó miKroSeBÉSzeti eljáráSoK

az anastomosis átjárhatóságának vizsgálata

Pulzáció észlelése az anastomosistól proximálisan és �disztálisan.„Megemelés teszt”: az eret az anastomosistól caudálisan �csipesz segítségével emeljük meg azt, amíg össze nem esik. Ha az anastomosis átjárható, újra pulzálni kezd.„Kiürülés-telődés teszt”: helyezzünk fel két csipeszt egy- �más mellé caudalisan, az anastomosistól elzárva teljesen az áramlást. A caudalis csipeszt distal felé elmozdítjuk 6–8 mm-t, így a két csipesz közötti érszakaszból kipré-seljük a vért. Ha most felengedjük az anastomosishoz kö-zeli csipeszt és ha a kiürített szegmens azonnal telődik, az anastomosis átjárhatósága kimondható. Minden kés-ve jelentkező telődés hibát jelez (befordult adventitia, hátsó falba hatoló öltés). Ha egyáltalán nincs telődés, az anastomosis teljesen hibás.Statikus vizsgálat: a műtét után (vagy az anastomosis két �oldalának lekötése után) az anastomosist eltávolítjuk, az eret a hosszanti tengelye mentén megnyitjuk, az intimális felszínt mikroszkóp alatt vizsgáljuk.

9. rész ideg anastomosis in vivo. epineuralis technika

A n. ischiadicus preparálása: a gluteus maximus feltárását �követően az ideget felkeressük, majd izoláljuk.Az ideget a preparálás után éles szikével vágjuk át, a végek �roncsolódását el kell kerülni.Lehetőleg halványkék hátteret alkalmazzunk, a végeket fo- �lyamatosan irrigáljuk, a szövettörmeléket óvatosan levá-lasztjuk.Az axonok átvágása: Egészséges idegek esetén az axonok �nyomás alatt vannak, így proximálisan gombaszerű ki-szélesedés jelentkezik, amint az axonok előbukkannak az ideghüvelyből. Az exoplasma kitüremkedését le kell met-szeni, hogy egyenes út nyíljon a regenerálódó axonok szá-mára. Ezt a kimetszést az ideg mindkét végén meg kell ten-ni, mégpedig olyan mértékben, hogy az üres ideghüvelyek leginkább egy véna lumenére emlékeztessenek. Epineuralis varrattechnika esetén: Az öltés során 8/0 vagy �9/0-ás fonalat használunk és 5 × nagyítást az operációs mikroszkóp alatt. A tűt a külső felszín irányából merőle-gesen vezetjük befele az epineuriumon keresztül, az ideg-végektől 1 mm-es távolságban. Figyeljünk arra, hogy a tű csak az epineuriumon haladjon át, az axonba ne öltsünk bele. A tűt ezután az epineuriumon keresztül vezetjük az ideg másik végénél belülről kifele. A fonalakat kb. 2 mm-es hosszúságban hagyjuk meg.A második öltés az előzőhöz hasonló módon, az első öltés- �től 180°-ra kerül behelyezésre.További 1–3 öltés helyezhető be az első két öltés között az �elülső falba. Az első két öltés szárának segítségével az ideg 180°-kal rotálható, és további 1–3 öltés helyezhető be a posterior felszínen. Az ideget végül visszaforgatjuk, a hosz-szú fonalakat rövidre vágjuk.

Értékelés

sorszám Feladat HibaHiba-pont

1 A mikroszkóp megfelelő beállítása Nem megfelelő kivitelezés -12 Megfelelő eszközhasználat Nem megfelelő kivitelezés -13 Az a. carotis atraumatikus kipreparálása Nem megfelelő kivitelezés, vérzés -1

4Az a. carotis end-to end kétoldali anastomosisa 180 percen belül.

Nem megfelelő kivitelezés, vérzés, idő túllépés -1

5 A n. ischiadicus atraumatikus kipreparálása Nem megfelelő kivitelezés -1

6A n. ischiadicus anastomosisa epineuralis techni-kával 45 percen belül

Nem megfelelő kivitelezés, szövetkárosodás, idő túllépés

-1



jeGyzeteK


jeGyzeteK

Documents

“Skills” Képzés és Értékelésweb.med.u-szeged.hu/expsur/Skills_gyakorlatok/... · 6 „SKillS” KÉpzÉS ÉS ÉrtÉKelÉS BevezetÉS Bevezetés Az orvosképzés minden szakasza