“Traducción del conocimiento(Knowledge Translation):

Como incorporar efectivamente la evidencia en la práctica diaria

Fernando RubinsteinEditor

Evidencia, actualizacion en la práctica ambulatoria

• La  Investigación Clínica constantemente produce nueva información que puede contribuir a un manejomás efectivo y eficiente de los pacientes

• Esos resultados no  van  a  cambiar la  salud de  la población a  menos que las organizaciones y  los profesionales de salud los lleven a la práctica

Grimshaw, Ward, Eccles.  Oxford Handbook of Public Health.

‘All breakthrough, but no follow through’ (La noticia es la información nueva pero no el seguimiento)

Woolf (2006) Washington Post op ed

• Una gran parte de los casi $100 billones/año de inversión en investigación biomédica y en salud en el mundo se pierde por la falta de diseminación efectiva de sus hallazgos. 

• Hay evidencia consistente de que los profesionales y los sistemas de salud no brindan la calidad de atención quedeberían

– 30‐40% de los pacientes no reciben tratamientosprobadamente efectivos

– 20–25% reciben intervenciones innecesarias o potencialmente dañinas

Schuster, McGlynn, Brook (1998). Milbank Memorial QuarterlyGrol R (2001). Med Care

‘La MBE debe ser complementada por la Implementaciónbasada en la evidencia

Richard Grol (1997). British Medical Journal

• La mayoría de las estrategias para modificar la prácticaclínica estan mucho más frecuentemente basados en creencias que en evidencia científica

• Se han sugerido 4 niveles en los que se podría intervenirpara mejorar la calidad de atención: 

– El profesional individual; 

– Equipos y grupos profesionales

– Organizaciones de salud

– El sistema (o subsistemas) de salud

– Pacientes?Ferlie, Shortell (2001). Milbank Quarterly

Evolución de la MBE

Pre MBE: Difusión Pasiva:  si se publica se va a conocer y a aplicar

Inicios MBE: Si se los entrena en lectura crítica se va a entender y a aplicar

MBE Actual:

‐ Difusión activa facilitada: Resumir y distribuirinformación de buena calidad

‐ Participacion de los pacientes

Traducción del conocimiento

• Obtención

• Organización

• Evaluación crítica

• Diseminación

• Aplicación

de la información relevante generada por la investigación

Traducción del Conocimiento

KT Tipo 1 KT Tipo 2

Hulley et al. Designing Clinical Research, 2007, p 23

Proceso de Traducción

1 2 3 45

generación sintesis politicas aplicacion

decisiones

Desde la generación a la aplicación

1. generación de la evidencia; 2. Resumen y síntesis; 3. Definición de recomendaciones; 4. Aplicación de políticas; 5. Decisiones individuales considerandoa) contexto, b) preferencias del paciente y c) evidencia

Financiación

a

c

b

Fuentes de conocimiento

• Investigación Clínica

• Análisis de Datos Secundarios

• Experiencia de profesionales y pacientes

Barrera Solucion

• Enorme cantidad

• Escaso tiempo

• Calidad cuestionable

• Seleccionar, sintetizar y difundir en forma comprensible

2. Sintetizando la evidencia2

Crecimiento de Protocolos y RevisionesCochrane

1995 2003

2000 completed mid-2004

reviews

protocols2500 completed mid-2005

Barrera Solucion

• Esfuerzos escasos y fragmentados

• Agencias Nacionales

• Liderazgos locales

• Cooperación académicaPublico‐privada

3

Politicas de salud / Recomendaciones

4. Aplicando la evidencia en la práctica

Barrera Solucion

• acceso limitado a la mejor evidencia y guiasde práctica

• Desarrollo de sistemas de información que integren evidenciay guias con la atención de los pacientes

• Investigación sobreIntervenciones

4

50,000 articulos/añode 120 journals 

~3.500 articulos/añoCumplen criterios

Evidence‐Based Journals

Filtros de revisión crítica

~~3.500 articulos/añoCumplen criterios

McMaster PLUS Project

Filtros de relevancia clínica (MORE)

~20 articulos/año en Cada área clinica

~50 articulos/año paraRevisión de un tópicodeterminado

Estrategias para mejorar el desempeño

Preferida por médicos vs Evaluadas

Lectura de journals auditoria & feedback

Reuniones cientificas Intervenciones mediadas porpacientes

Consultas informales preceptorías

Ateneos Intervenciones educativas interactivas

Biblioteca Sistemas de soporte computarizados(recordatorios, algoritmos, GPC)

Políticas de Incentivos (NHS, P4P)

Diseños más utilizados para evaluar barreras y eficacia de intervenciones sobre implementación y aplicación en 

profesionales de salud

• Estudios cualitativos (investigación Formativa)

• Ensayos clínicos aleatorizados en Clusters

• Estudios Cuasiexperimentales (antes‐después, series temporales interrumpidas, etc.)

Impacto de Intervenciones para modificar la práctica de profesionales (EPOC)

• Material impreso (escaso)

• Conferencias, talleres (escaso a moderado)

• Visitador médico académico (academic detailing) moderado

• Líder de opinión (escaso a moderado)

• Auditoria y feed back (moderado)

• Recordatorios (moderado  ‐alto)

• Intervenciones multifacéticas (probablemente alto)

Impacto de Intervenciones dirigidas a pacientes

• Ayuda para las decisiones (Decision Aids): moderado

• Comunicación de riesgos personales (escaso)

• Aplicaciones de comunicación interactivos (moderado)

• Intervenciones para mejorar adherencia (indefinido)

Impacto de Intervenciones dirigidas a decisores

• No hay estudios experimentales sobre decisores

• En general estudios cualitativos y entrevistas

• Estrategias desarrolladas: 

– Mensajes breves

– resúmenes ejecutivos de recomendaciones

– Recordatorios

– participación en talleres interactivos

– Proyección de impacto (en salud y económico) 

Free EBM literature updating service

http://www.bmjupdates.com

Libre en www.bmjupdates.com(BMJ Publishing Group)

http://plus.mcmaster.ca/kt/

De la investigación a la práctica: cuáles son las barreras?

•El desafío es lograr un impacto en la práctica clínica y susresultados a partir de los estudios de investigación

• Los estudios de variabilidad y apropiabilidad demuestran que lasdecisiones médicas estan influenciadas por múltiples factores de los cuales el acceso a la información es solo uno de ellos.

• Es importante entonces identificar los otros factores queinfluyen para que este impacto esperado se concrete en tiempo y forma y, de esta manera, no comprometa la calidad de atención.

Impactoen la salud

de la población

Impacto en la práctica clínica (implementación)

Impacto en políticas y servicios de salud (diseño de un programa,

diseminación)

Conocimiento generado en investigaciones clínicas

Nivel 4

Nivel 3

Nivel 2

Nivel 1

Niveles de Impacto Resultantes de los Estudios de Efectividad(Investigación de Resultados, AHRQ)

Nivel 4

Nivel 3

Nivel 2

Nivel 4

Nivel 3

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 4

Nivel 3

De la Investigación a la Práctica ClínicaBarreras / Facilitadores

Publicaciones:medidas de calidad

Nuevas Preguntas

FinanciadoresPlanes de salud

OrganizacionesProfesionales

Población

Profesionales de la salud

GruposMédicos

Responsablesde Políticas

de Salud

Mediosde

Comunicación

Conocimento Generadoen Investigaciones

Clínicas

Estudios Dirigidos

Práctica Clínica

Resultadoso Eventos

Factores personales

Culturales

Socioeconómicos

Expectativas

Severidad

Generación diseminación implementación

impacto en la población

Para lograr al menos acortar las distancias que existen necesitamos:

• La decisión política para crear el recurso humano y financiero que permita desarrollar investigación de resultados en el ámbito público y privado

• La alineación de intereses entre los distintos grupos que deben funcionar como agentes de cambio

• Un marco explícito de regulación y evaluación que establezca normas de calidad

Si aplicaramos efectivamente lo que hoysabemos que hay que hacer (o no hacer) se lograría un impacto mucho mayor en la saludque el de cualquier nueva droga o tecnologíaque pueda ser desarrollada en los próximos diezaños. 

Sir Muir Gray, Director, NHS National Knowledge Service

Muchas gracias!