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APENDICITIS AGUDA
Dr Alvaro Marcel PazDr Luis Gerardo Pineda
Asesor Dr. Gabriel Villa
RESIDENTES DE PRIMER AÑO CIRUGIA GENERAL, ISSS
Dibujos anatomicos de Leonardo Da Vinci 1492. Lo llamo "orecchio"
Berengario da Carpi 1521 primero en describirlo.
Giovanni Battista Morgagni 1719 primera descripcion anatomica.
Claudius Amyand 1736 realizo la primer apendicectomia. Fistula cecal perforacion x alfiler.
John Parkinson 1812 describe en la autopsia de un paciente 5 años apendice perforado con fecalito.
Goldbeck 1830 apendicitis supurada asociando causa a irritacion del ciego. Primer uso del termino peritiflitis.
Reginald Heber Fitz 1886 primero en utilizar termino apendicitis. Describe los signo y sintomas asi como sugiere la remocion quirurgica temprana.
Charles McBurney 1889 describe el punto de maximo dolor. 1894 publica sus casos y propone su incision.
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HISTORIA Fitz profesor de Harvard fue el primero en
utilizar el termino apendicitis, y describió su
secuencia:
Inflamación,
Perforación,
Formación de Absceso
Peritonitis
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Primera publicación de apendicetomía fue adjudicada a Krolein. 1886.
1889 Mc Burney diagnostico temprano, incisión con separación muscular e intervención.
EPIDEMIOLOGIA
Es la causa mas comun de abdomen agudo en emergencia que requiere manejo quirurgico.
250,000 pacientes cada año en EEUU, 11 casos x 10,000 personas al año. Riesgo de desarrollar apendicitis en la vida es de
7% aproximadamente. 8.6 hombres y 6.7 mujeres desarrollaran
apendicitis en la vida. Se puede manifestar a cualquier edad,
primariamente en adolescentes y adultos jóvenes.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes y mayores de 50 a, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia. Hombres 10-14 años y mujeres 15-19 años.
Prevalencia: 1 en 35 hombres y 1 en 50 mujeres. En mayores de 50 años menor de 1 en 100.
Tasa apendicectomia 12% hombres, 25% mujeres.
La tasa de apendicetomía negativa es de 16%
EPIDEMIOLOGIA
• Relacion hombre: mujer en jovenes 1.3:1.
• Mayor incidencia en paises industrializados, y menos frecuente en paises de tercer mundo.
• Perforada en 19.2% de los casos. Mas frecuente en menores de 5 y mayores de 65 años.
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EMBRIOLOGÍA
El apéndice cecal pertenece al intestino medio.
Endodermo : Revestimiento epitelial.
Mesodermo: músculo y serosa.
Su desarrollo 7-8 semana. Desde el punto de vista
embriológico, el apéndice es parte del ciego con exceso de tejido linfoide.
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Es la porción terminal del ciego embrionario, que se distingue por su falla para agrandarse tan rápido como el ciego proximal.
Al nacimiento el diámetro del colon es 4.5 veces mayor que el del apéndice; en la madurez es 8.5 veces mayor.
Las anomalías congénitas comprende variaciones muy pocas y raras y entre ellas podemos mencionar:
a) Ausencia del apéndice. b) Apéndice izquierdo. c) Duplicaciones. d) Divertículos.
Duplicación:1. Tipo A duplicación parcial mismo
ciego.2. Tipo B1 dos apéndices desde ambos
lados de válvula ileocecal.3. Tipo B2 apéndice en ciego y otro
rudimentario a partir del ciego en una tenia coli.
4. Tipo C dos ciegos cada uno con un apéndice.
ANATOMIA
RELACIONES Posterior: musculo ileopsoas, plexo
lumbar, nervio femoral. Anterior: pared abdominal, omento
mayor, ileon. La posicion del ciego varia segun la
postura, respiracion, tono de los musculos abdominales, distencion abdominal.
PARED DEL APENDICE
HISTOLOGIA Similar a la del colon:
Serosa Muscular compuesta por
capa longitudinal y capa muscular.
Submucosa, contiene abundantes foliculos linfoides 200. Se desarrollan entre los 10 y 20 años, disminuyen a los 30 y estan ausentes a los 60.
Mucosa
El mesenterio se deriva embriologicamente de la porcion posterior del mesenterio del ileon terminal. Se fija al ciego asi como al apendice proximal. Contiene a la arteria apendicular.
Morfologia se origina de la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la valvula ileocecal.
Diametro de la base promedio 0.6 cm, variando entre 0.5 y 1.5 cm.
La longitud variable entre 6 y 12 cms.
Unión con el intestino hay una pequeña puerta llamada válvula de Gerlach.
Se produce mucosidad, liberándola en el intestino grueso a través de dicha válvula.
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POSICIONES
Retrocecal-Retrocólica (65%) Pélvica o descendente.(31%) Subcecal.(2%) Ileocecal anterior al ileon.(1%) Ileocecal posterior al ileon.(0.4)
IRRIGACION ARTERIAL
La arteria apendicular se forma de la arteria ileocolica, una rama ileal o de la arteria cecal.
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VARIACIONES EN ORIGEN DE A. ACCESORIA
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DRENAJE VENOSO
Las venas del apéndice, se ubican con la
arteria en el mesenterio del apéndice.
Las venas apendiculares se unen a la vena cecal para dar origen a la vena ileocolica, la cual es tributaria de la vena colica derecha.
DRENAJE LINFATICO
El drenaje linfatico de la region ileocecal es atraves de la cadena de ganglios apendicular, ileocolico y de la arteria mesenterica superior de los cuales pasa el drenaje a los ganglios celiaco.
Un drenaje secundario a los ganglios subpiloricos. Los linfaticos dentro del apendice no se conectan al drenaje linfatico. Los linfocitos formados en el tejido linfoide pasan al lumen apendicular.
INERVACION La inervacion simpatica del apendice se origina del
ganglio celiaco y mesenterico superior. La invervacion parasimpatica se origina del nervio vago. La invervacion sensitiva del dolor por el 8vo nervio
toracico espinal.
FISIOLOGIA Se considera organa vestigial. Por la presencia de numerosos foliculos linfaticos, se
acepta que cumple funciones inmunologicas.
APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGIA
Mas frecuente en paises industrializados, por la dieta altamente refinada y baja en fibra.
Heces duras, aumento de la presion intracolonica y formacion de fecalitos que obstruyen la luz apendicular.
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.
60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos
HISTORIA NATURAL:1.- OBSTRUCCION de la luz, se acumula moco
que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la inelasticidad de la serosa.
2.- DISTENSION provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales. Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL
3.- ESTASIS Y BACTERIAS el moco se convierte en pus, aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL
4.- INFECCION Y AUMENTO DE SECRECION lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared. se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
5.- TROMBOSIS VENOSA se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico
6.- PERFORACION los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.
7.- PERITONITIS
A) Peritonitis Localizada o Focal contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal.
B) Peritonitis Generalizada contaminación de más de 2 espacios de la cavidad
abdominal. C) Plastrón o Masa Apendicular
epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación
D) Absceso Apendicular
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OBSTRUCCION LUMINAL
PRODUCCION DE MUCUS(Hay bacterias en la parte distal del apendice)
CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETOLA NECROSIS OCURRE
PERFORACION
LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A TROMBOSIS DE LOS VASOS CON NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE
AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED
COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO
DILATACION DEL APENDICE
ABCESO
PERITONITIS
PLASTRON
BACTERIOLOGIA
La flora normal del apendice es similar a la del colon, con la variante de aerobios facultativos y anaerobios.
Esta bien establecida la naturaleza polimicrobiana de la apendicitis perforada.
Aerobios y anaerobios. Mas de 10 organismos pueden ser cultivados
de apendices infectados. En cultivos anaerobios exceden a aerobios
3:1.
Se aisla frecuentemente Escherichia coli, Streptococcus viridans, and Bacteroides and Pseudomonas species.
Los hallazgos de cultivos raramente alteran la seleccion o duracion de la antibioticoterapia, no es de rutina tomar cultivos de liquido peritoneal.
Pacientes con gangrena o perforacion, cultivos positivos iguales herida, pared apendicular y liquido peritoneal.
PRESENTACION CLÍNICA
1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3% 3) Náuseas.....................................20% 4) Vómito asociado........................57.3% 5) Vómito después del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreñimiento............................28%
SIGNOS : 1) Lengua Saburral..........................52.4% 2) Taquicardia.................................46.3% 3) Signo de Rovsing........................ 45.1% 4) Signo de Mc Burney ...................46.3% 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1% 5) Signo de irritación peritoneal
generalizada....................................18.3% 6) Fiebre.........................................15.9%
PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS NO PERFORADA
95% Dolor abdominal empeora progresivamente al cabo de 12-
24 horas. Inicialmente es mediado por las fibras aferentes viscerales autonomicas por lo que inicia dolor o disconfort periumbilical.
90% Anorexia. 60-80% Nauseas Menos comun diarrea.
PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS NO PERFORADA
6-12 horas posterior al inicio de dolor la inflamacion se extiende a organos vecinos y al peritoneo parietal. Se activa las fibras somaticas aferentes que localizan el dolor en CID.
Punto de McBurney. 2/3 de la linea trazada desde el ombligo a la cresta iliaca anterosuperior derecha.
¼ pacientes presentan inicialmente dolor en fosa iliaca derecha, sin dolor visceral previo.
Murphy: dolor, anorexia, sensibilidad, fiebre y leucocitosis.
PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS NO PERFORADA
• Inspeccion: posicion fetal o con el muslo flexionado sobre la cadera. 37.5-38, 25% a 50% no fiebre.
• Palpacion: sensibilidad localizada, rebote, defensa voluntaria o involuntaria, rigidez, hiperestesia cutanea.
• Signos dependen de la posicion del apendice.
• Tacto rectal y vaginal.
PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS NO PERFORADA
• Laboratorio: Leucocitosis 10,000-18,000 de ayuda pero
no siempre presente. Sensibilidad 76%, Especificidad 52%.
• Temperatura: mayor 37.7 • 25-50% temperatura normal.• Temperatura 37.5 – 38 grados.
• Duración del dolor: 12-24 horas no complicada.
PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS PERFORADA
Perforacion 20-30%. Mayor duración de síntomas. Perforacion 50% niños menores de 3 años
y en mayores de 50 años. Dolor abdominal mayor intensidad,
peritonitis localizada o difusa, taquicardia. T º mayor38 grados . Defensa, rebote hemiabdomen inferior,
rigidez, leucocitosis mayor de 18,000.
PUNTOS AL EXAMEN FISICO
Punto de McBurneyDolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 distal y 2/3 proximal)
Punto de LanzUnión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices
descendentes pélvicos. Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.
Punto de MorrisUnión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices
ascendentes internos. Signo de Blumberg (rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.
Signo de RovsingSe presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa
sigmoide y descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego.
Signo de Gueneau de MussyRebote en cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias
de extensión. Signo de Chutro
Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.
Signo de KusterDisminución de mov. Abdominales durante respiración
Signo de DielafoyHiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo.
Signo de MotzzgerHipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.
Signo de AaronPalpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o
precordial. Signo del Psoas
Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal. Signo del Obturador
Dolor en rotación interna del MID, apendice pélvico. Signo de Guinard Demonds
Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal.
Signo de La RoqueComprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo
derecho en el varón, por contracción del cremáster.
Signo de HeldDolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la
fosa ilíaca derecha: retrocecal. Signo de Dumphy
Dolor en FID cuando tose o estornuda. Signo de Baldwin
Presión en pto de Mc Burney con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal Signo de Summer
Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.
Signo de RoveDolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de Infante Diaz.Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el
suelo. Irritación peritoneal. Signo de percusión de Murphy
Dolor en percusión en FID.
Triada de DieulafoyHiperestesia cutánea, dolor y contractura en
FID. Tacto Rectal
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.
Grito de DouglasDolor en palpación del fondo de saco de
Douglas (tacto): pélvica.
SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA
Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, cólico Constante
Coloración Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5°C >37,5°C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
PLASTRON APENDICULAR
10%. Dolor cuadrante inferior derecho mas fiebre por
1-2 dias que resuelven. 7-10 dias nuevamente dolor FID y fiebre Examen físico masa palpable en el CID. USG o TAC Drenaje de absceso. Apendicectomia 6-8 semanas. Un abceso periapendicular resuelve usualmente
en 10 a 15 dias sin apendicetomía o drenaje.
PRESENTACION ATIPICA
3 factoreso Extremos de la vida.o Posicion variable del apendice.o Condiciones asociadas. (embarazo, enf Crohn,
ATB, esteroides).• Niños 1-5 años 70% perforacion. Omento
pequeño y poco desarrollado.• Adultos mayores 70% perforacion. Apendice
delgado, atrofico, disminucion irrigacion, respuesta inflamatoria atenuada.
APENDICITIS EN EL EMBARAZO.
Es la urgencia quirurgica extrauterina mas comun, con una frecuencia de 1 en 2,000-40,000 embarazos
Se presenta primordialmente en los dos primeros trimestres . Es de dificil diagnostico ya que el desplazamiento del apendice
por el útero , cambia la localización somatica del dolor y el punto de hipersensiblilidad maxima a una posición más alta y externa.
La Leucocitosis fisiologica, nauseas y vomitos, dificultan diagnostico.
USG apoyo diagnostico Indicacion de laparoscopia Riesgo de inciar labor de parto 10-15%. Factor de riesgo materno y fetal es la perforacion. Mortalidad fetal aumenta 3-5% con apendicitis y 20% en
perforacion.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Rayos X simple abdomen: Fecalito 5-8% Gas en apendice Ileo paralitico localizado Borramiento sombra cecal Borramiento del psoas Escoliosis antalgica Aire o liquido intraperitoneal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cualquier dolor abdominal agudo. Dependiendo de la edad. Niños menores 5 años. Dolor abdominal, nausea y
vomito. Otitis media, neumonia, meningitis. Gastroenteritis, linfadenitis mesenterica, diverticulo de Meckel, intusucepsion.
Mujeres edad fertil. Salpingitis, ruptura foliculo ovarico, endometriosis, ruptura embarazo ectopico.
Hombres jovenes. Torsion testicular, epididimitis, nefrolititasis o IVU. Enfermedad Crohn, enteritis o colitis infecciosa
Adulto mayor. Diverticulitis.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
• Enema baritado: Llenado incompleto Irregularidad del lumen Efecto masa ciego o ileon No visualizacion 10%
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
USG: Estructura inmovil, no compresible,
extremo ciego, lumen aneocoico rodeado por mucosa ecogenica y pared hipoecoica engrosada adyacente al ciego. 6-7 mm.
Sensibilidad 76-96% Especificidad 47-94% Perforacion: fluido loculado pericecal,
flegmon, grasa pericecal prominente.
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
1. Punto de maxima sensibilidad es apendice2. Diametro externo 6 mm o mas3. No compresible4. Seccion transversal redondeada5. Aumento flujo sanguineo en la pared x Doppler6. Cambios inflamatorios ecogenicos en grasa
periapendicular Desventajas: baja especificidad, dolor al
transductor. Ventajas: economico, seguro, disponibilidad, no
invasivo, rapido, no radiacion, localiza otras causas de dolor.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
TAC: Diametro apendicular Cambios en la pared Cambios en la grasa Ventajas: mayor eficacia diagnostica, operador
independiente, mayor sensibilidad para detectar apendice normal, flemon, absceso.
Desventajes: radiacion, alergia a material contraste, costo.
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Cursos cortos de atb (<24hrs.) para apendicitis aguda (profilaxis): Cefazolina y Metronidazol
Apendices perforados: triple atb. Ampicilina, Metronidazol y Gentamicina
Cefoxitina 1 gm E.V.
Gentamicina 1.5 mgs./ Kg E.V. + Metronidazol 500mgs E.V.
Amikacina 1 gm + Clindamicina 600 mgs E.V.
MANEJO QUIRURGICO
• Apendicetomía abierta.
• Apendicectomia laparoscopica
• Drenaje de absceso periapendicular• Drenaje guiado x TAC o USG.
MANEJO QUIRURGICO
Situaciones para diferir
Episodio que resuelve al momento de la consulta medica.
Plastron apendicular. Paciente se encuentra en lugar remoto.
APENDICECTOMIA ABIERTA
Indicaciones Al hacer diagnostico de Apendicitis aguda. Si el paciente tiene una masa el cuadrante
inferior derecho se puede retrasar la cirugia.
Si se encuentra plastron o absceso, se drena y se difiere la apendicectomia.
Preparacion preoperatoria Restauracion del balance hidrico, sonda
nasogastrica, antipireticos, antibioticos. Anestesia
Se prefiere general. Puede ser raquidea o local.
Posicion Paciente en reposo, decúbito supino.
INCISION ROCKEY-DAVIS
Incisión transversal en el punto de Mc Burney, fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal.
Es estética, pequeña, se realiza en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de contextura delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis aguda.
INCISION MC BURNEY
Incisión oblicua perpendicular a la línea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilíaca anterosuperior, extendiéndose un tercio por encima y dos tercios por debajo de ésta línea.
Mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisión de Rockey- Davis.
INCISION BATTLE-JALAGUIER-KAMMERER Incision pararectal derecha. Incision
vertical, infraumbilical, por fuera del recto abdominal, destruye aponeurosis del oblicuo mayor y menor antes de formar la vaina de los rectos,
Destruccion de nervios toracoabdominales 11 y 12 que invervan parte inferior de recto y piramidal.
Puede lesionar vasos epigastricos, eventracion como complicacion tardia.
INCISION PARAMEDIANA DERECHA
Incisión vertical infraumbilical, dos a tres centímetros por fuera de la línea alba y que durante su diseccíon abre la vaina del recto anterior, separando el músculo hacia afuera para acceder la cavidad abdominal.
Diagnóstico es claro con un período de evolución avanzado
Diagnóstico dudoso Paciente es obeso Se escoge por la ventaja de la
interposición del músculo entre la cavidad abdominal y la piel, disminuyendo la posibilidad de evisceraciones o eventraciones postoperatorias.
INCISION MEDIANA
Incisión vertical que se realiza en la línea alba
Puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical.
Diagnóstico de apendicitis con peritonitis
Plastrón apendicular Absceso apendicular Diagnostico dudoso.
LAPAROSCOPIA
1983 Kurt Semm (ginecologo) Equipo
Camara video Monitor de TV Insuflador de CO2 Fuente de Luz
APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA• Indicaciones:
• Virtualmente apropiada para todos los pacientes
• Diagnostico inpreciso • mujeres edad fertil• Obesos
• Contraindicaciones: falta de experiencia del cirujano.
Instrumental Opticas de cualquier graduacion Trocar de 10 mm #2 y trocar de 5 mm Bisturi mono o bipolar 2 pinzas de mano izq atraumaticas Pinza de prehension con cremellera Pinza de extraccion apendicular 2 ligaduras internas. Endoloop ® Pinzas para deslizar nudos internos en cavidad Portaagujas y material de sutura Tijera de 5 mm con cauterio Canula de aspiracion e irrigacion.
Incision umbilical 1 cm, aguja de Veres, insuflar con CO2, iniciando 1 L/min, hasta 12 mm Hg.
Colocacion de trocar de 10 mm y optica con camara de TV. Exploracion de cavidad abdominal y zona apendicular.
Bajo vision directa colocar trocar 5 mm en flanco o hipocondrio derecho.
Tercer trocar de 10 o 12 mm en fosa iliaca izquierda. Por donde se sacara el apendice
APENDICITIS AGUDA
APENDICECTOMIA COMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración,
Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de
muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONES
Infección de Herida Operatoria:5% No perforadas30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)
Fístula Cecal Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas)
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Pileflebitis: tomboflebitis supurativa del sistema venoso porta.
Escalofríos Fiebre – Ictericia leve Abscesos hepáticos.
DIVERTICULO DE MECKEL
DIVERTICULO DE MECKEL
Descrito por primera vez en 1598 por Fabricius Hildanus. Johann Meckel es acreditado por el primer analisis
anatomico de esta condicion en 1809. 2% de la poblacion, es 2 veces mas comun en el hombre
que en la mujer, usualmente a 2 pies (45-60 cms.) de la valvula ileocecal. Tiene una longitud media de 2 pulgadas (5 cms.)
Embriologicamente es un remanente de la parte proximal del conducto vitelino cuando se da un cierre incompleto, esto ocurre en el borde antimesenterioco del intestino.
El riesgo de presentar sintomatologia se estima entre 4% y 6% y disminuye con la edad.
EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
La anomalia congenita mas frecuente en el tracto gastrointestinal, una de las malformaciones resultantes de la persistencia del saco de Yolk o conducto vitelino u onfalomesenterico.
Entre la 5 y 7 semana de gestacion el saco de Yolk involuciona, cuando falla la involucion se da un espectro de malformaciones constituyendo el 95% el diverticulo de Meckel.
Encontrado en el borde antimesenterico del ileon terminal, aproximadamente 40 a 50 cm de la valvula ileocecal en los adultos.
El riego sanguineo se deriva de la persistencia de los vasos vitelinos de la arteria mesenterica superior.
Cerca del 25% de los diverticulos tienen una banda fibrosa o vascular que lo adhiere a la pared abdominal anterior en el ombligo.
Usualmente tiene mucosa ileal, pero en 50-75% de los casos puede tener mucosa heterotopica gastrica, y 5% colonica o tejido pancreatico, sola o en combinacion.
Si hay mucosa gastrica y los sintomas estan presentes, sangrado o perforacion es el resultado de ulceracion peptica de la mucosa de ileon adyacente, no del diverticulo propiamente.
PRESENTACION CLINICA
Patologia benigna y un hallazgo incidental durante autopsia, laparotomia o estudio de bario.
La incidencia en la poblacion general es de 2%, con una relacion de 2 a 1 predominando en hombres.
El riesgo de desarrollar sintomas disminuye con la edad, y la mayoria de sujetos permanecen asintomaticos. Cerca de la mitad de personas que presentan sintomas son menores de 2 años.
Se origina embriologicamente del intestino medio, por lo que el dolor sera referido a nivel periumbilical, similar al inicio de la apendicitis aguda.
La diverticulitis se presenta 10-20%. Es mas comun en pacientes adultos. Clinicamente indistingible de la apendicitis.
La progresion de la diverticulitis lleva a perforacion y peritonitis.
REMANENTE ONFALOMESENTERICO PERSISTENTE COMO CORDON FIBROSO DESDE IELON A OMBLIGO.
COMPLICACIONES
Sangrado gastrointestinal en 25-50% de los pacientes con complicaciones.
Obstruccion intestinal, resultado de volvulo de intestino delgado proximos al diverticulo asociados con banda fibrotica adherida a la pared abdominal.
Intususcepcion, incarceracion en una hernia inguinal.
HALLAZGO INCIDENTAL
El manejo controversial. El riesgo de resecar un diverticulo
asintomatico debe valorarse contra las razones de la laparotomia, edad del paciente y riesgos potenciales a futuro.
Los infantes menores de 2 años tienen una gran probabilidad de presentar sintomas.
TRATAMIENTO
El tratamiento si existen sintomas debe ser la intervencion quirurgica con reseccion del diverticulo o del segmento de ileon adyacente al diverticulo.
Se ha descrito abordaje laparoscopico.
INDICACIONES DE RESECCION
Si se demuestra mucosa gastrica heterotopica. Este hallazgo puede ser demostrado ocasionalmente con la palpacion directa ya que la mucosa gastrica es mas gruesa que la ileal.
Las bandas onfalomesenterias hacia la pared abdominal deben resecarse tambien.