• APENDICITIS

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD MECINA SAN

FERNANDO

Apendicitis

La apendicitis aguda es la inflamación mas frecuente en la cavidad abdominal y constituye mas o menos en 60% de las intervenciones de urgencia de los hospitales.

HISTORIA.- Fue descrita en 1827 por Melier. Solo después de la insistencia de Mac Burney (1885) comenzó a generalizarse su conocimiento y la terapéutica por exeresis. En 1887 T:G Morton hizo la primera apendicectomia exitosa. En 1889 Charles Mac Burney describe su famoso punto doloroso.En el Perú se le conocía en época del virreinato como el cólico “MISERERE”.

Etiología y Patogenia.-

Edad: Se observa en todas lasedades, con máxima intensidadentre los 10 y 30 años. Lamayor frecuencia en la juventudse ha vinculado al desarrollo deltejido linfoideo; además, hayque tener en cuenta que , a esaedad, predominan los trastornosintestinales.

En los adultos mayores (mas de 50 años), el apéndice se atrofia, por lo que disminuye su tamaño y longitud a la vez que reduce su luz. Como consecuencia de ello el ataque apendicular suele evolucionar en forma enmascarada; muchas veces el dolor ocupa un lugar secundario hallandose un tumor inflamatorio apendicular constituido por el plastron.

En los niños su evolución no escaracterística, posiblemente por losescasos núcleos linfoideos que poseehaciéndose muy difícil su diagnóstico.En el embarazo es la urgencia masfrecuente. Está demostrado que lagravidez no aumenta la incidencia deapendicitis al diagnóstico puede ser difícilpor varios motivos.

El dolor abdominal, nauseas y vómitos son comunes durante el embarazo. El apéndice está desplazado por el útero grávido; a los cinco meses de gestación se encuentra a nivel de la cresta ilíaca a los 8 a la altura de la parte media de una línea que va de la cresta ilíaca a las últimas costillas.

Alimentación.- Ha sido mencionadoespecialmente el papel del régimencarneo; además los excesos alimentarios.

Constipación.- Es un antecedente muycomún que se confunde muchas veces conla constipación consecutiva al episodio, notan frecuente como se sostienehabitualmente.

TERRENO LINFATICO LOCAL.-( amígdala abdominal, ROUX) desempeña unpapel importante en la lucha antinfecciosa deorigen intestinal, pues sería asiento de gérmenesque, con motivo desarreglos alimentarios da laexacerbación de la virulencia microbiana,darían lugar a la inflamación aguda.

CUERPOS EXTRAÑOS.- Los más frecuentesson los coprolitos parásitos.

ARTERITIS OBLITERANTE YEMBOLIA.- No es frecuente.Los agentes microbianos más comunes en laapendicitis aguda son:A. Anaeróbicos no esporulados bacteroides Gramnegativos. E. Coli, KlebsiellaEnterobacter. Grampositivos, Streptococcus faecalis.

ANATOMIA DEL APENDICE

El apéndice cecal o vermicularmorfologicamente representa la parteinferior del ciego primitivo ,tiene la formade un tubo pequeño cilíndrico, flexuoso.Implantado en la parte inferior interna delciego a 2-3 cm. Por debajo del ánguloileocecal exactamente en el punto deconfluencia de las tres cintillas del intestinogrueso.

Sus dimensiones varían desde 2.5 cm hasta 23 cm. En su base puede hallarse un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogénia de la apendicitis.Posición Puede tomar diversas posiciones: en la fosa ilíaca derecha, posición alta (hígado) posición baja (pélvica) muchas en posición izquierda (posición ectópica).

FISIO PATOLOGIA .-

El apéndice se comunica con el ciego y sino hay obstruccióno infección, devuelve al mismo el contenido intestinal quepenetra .Congestiva- catarral.- En caso de obstrucción (por aumentode Las placas de peyer = foliculares) se forma una asacerrada, El apéndice intenta vencer el obstáculo y estoaumenta el peristaltismo. El paciente sufre dolor tipo cólico,dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical,con uno o dos episodios de vómitos.

La distensión comprime lasterminaciones nerviosas simpáticas y eldolor referido a la región umbilical setorna continuo y se sitúa en el cuadranteinferior derecho, donde persiste comouna molestia continua que se agrava conla marcha y la tos, esto ocurre entre las 2y 12 horas de iniciado el cuadro clínico.

Al mismo tiempo hay obliteración decapilares y vénulas. La sangre siguellegando a las arteriolas produciendocongestión vascular, edema y se iniciala diapedesis. Aparecen nauseas,vómitos reflejos, y fuerte dolor a niveldel cuadrante inferior derecho.La inflamación aumenta. Anorexia ypresión incrementado destruyen lasterminaciones nerviosas visceralesaferentes y el dolor visceral serecrudece.

SUPURADA -FLEMONOSA

Con el avance del proceso aparecetrombosis y posteriormente, zonas deinfarto afectando la serosa del órgano. Eldolor viene a ser de origen peritoneal. Enesa fase se observa : dolor a ladescompresión y defensa muscular a nivelde pared abdominal; Al mismo tiempo quela multiplicación es profusa hallandose ensu luz abundante contenido purulento.

GANGRENADA- NECROTICA.- Lasangre arterial se sigue acumulando enel interior del apéndice provocando larotura de vasos pequeños y hemorragia.Además de la obstrucción, la pared delapéndice se adelgaza mucho y la mucosase ulcera con necrosis y proliferación degérmenes aun más, aparece la fiebreque representa la absorción de tejidosnecróticos, taquicardia y leucocitos .

PERFORADA

Si la obstrucción persiste, puede haberperforación con la consecuente peritonitislocalizada al inicio, generalizada después. Las perforaciones en su inicio son pequeñas.Se hacen mas grande, generalmente seproducen en el borde antimesentérico yadyacente a un fecalito el líquido peritoneal sehace francamente purulento y de olor fétido,que es carácteristicas de la perforación.

El plastron Apendiculas no es mas que el bloqueo del proceso apendicular por adhesión protectora del epiplon y asas adyacentes y aún cuando el apéndice se perfora y el bloqueo es adecuado dará lugar al absceso apendicular. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.

SINTOMAS .- SINDROME MINIMO DE LAAPENDICITIS.

El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferiorderecho (fosa iliaca derecha), síntoma constante, con laque deberá decidirse la intervención.El síntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es laepigastralgía, por presentarse solo en un 50% de casos,no tiene tanto valor como el dolor en la fase íliacaderecha.El dolor que en su inicio es periumbilical y que despuésde 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce comocronología apendicular de MURPHY.

SIGNOS CLINICOS

FACIE NO CARACTERISTICA

POSICION.- Las primeras horas reposo enposición dorsal. En la apendicitiscomplicada: posición antalgica desemiflexión del muslo sobre el abdomen

PULSO.- Aumenta en proporción a laaparición de la fiebre. En la fase terminalmuy grave bradicardia.

TEMPERATURA.- No esta presenta en laprimera etapa de apendicitis aguda al final dela etapa flemonosa e inicio de la supurada paraestar presente entre 37.5 y 38 centígrados . Enausencia de perforación es raro unatemperatura mas elevada.Niños, ancianos pueden presentar variacionesde temperatura hacia arriba o abajo.

EXAMEN CLINICO.- ElDiagnóstico precoz y porconsiguiente la apendicectomíatemprana esencial en el tratamientode apendicitis, esto es posible graciasa una historia clínica breve y examenclínico compatible. El Examen físico debe comprendertodo el cuerpo.

Abdomen.- Inspección generalmente normal.Auscultación disminución o ausencia de R.H.A en el cuadrante inferior derecho por disquenesia local debido al foco infeccioso apendicular.Percusión.- Se puede localizar el proceso inflamatorio mediante percusión superficial.

Palpación.- El grado de irritación peritoneal determina la intensidad del espasmo de los músculos abdominales.

Punto de Mac Burney.- Es la presión que se ejerce enel punto que corresponde a la unión del 1/3 externocon 2/3 internos de una línea trazada de la espinaíliaca anterosuperior derecho hasta el ombligo.Signo de Blumberg.- Descompresión brusca delcuadrante inferior derecho.Signo Contralateral de Blumberg.-La misma maneradel anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo.

Signo de Rovsig.- presionando simultáneamente conambas manos la F:I:I; exprimir el colon izquierdo conel objeto de provocar la distensión del ciego.

Signo de Chase.- Dolor en la región cecal que sesiente cuando el examinador pasa la mano rápiday profundamente a lo largo del colon transversode izquierda a derecha.

Signo de OTT.- Sensación dolorosa deestiramiento en F.I.D en el decúbito lateralizquierdo.

Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta enel punto de Mac Burney estando el paciente en eldecúbito lateral izquierda se palpa al mismotiempo la F.I.D.

Signo de Chutro.- Desplazamiento de lacicatriz umbilical hacia F.I.D.

Punto de Lanz.- Dolor que se despierta enel punto que une las 2 espinas iliacasantero superior el tercio derecho con los2/3 izquierdos.

Punto Lecene.- Se presiona a dos travecesde dedo por encima y por detrás de laE.I.A.S derecha apendicitis retrocecalasecendnete externa.

Signo de Held.- Al presionar la región lumbar derecha se despierta dolor que se irradia a la F.I.D ; apendicitis retrocecal.

Punto de Morris.- Situado en 1/3 interno de la línea espinoumbilical derecha = apendicitis ascendente interna.

Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en posición erecta y con el pié derecho apoyado en una silla flexiona bruscamente el tronco sobre la cadera.

Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna,extenderla bruscamente al mismo tiempo que secomprime la F.I.D.

Signo de Reder.- Dolor en F.I.D provocado por eltacto rectal.

Signo de Sicard.- Desaparición de los reflejoscutáneos abdominal derechos, especialmente elinferior.

Hiperestesia cutáneo de Shrren.- Hiperestesia ohipersensibilidad superficial en la zonaapendicular.

Signo de Roque.- La presión continua en elpunto de Mac Burney provoca en el varón elascenso del testículo derecho por contraccióndel cremaster.

Triángulo de Livingstone (apendicular)

E.I.A.S, ombligo, línea media hasta la sinfisispúbica y de allí otra vez a la E.I.A.S

TRIADA DE DIEULAFOY.-

HIPERESTESIA CUTANEADOLORCONTRACTURA MUSCULAR

En el triángulo de livingstone.

Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor encualquier zona del abdomen a la descompresión(peritonitis difusa por apendicitis complicada)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL .-

1. Diverticulo de Meckel2. Pielitis o cálculos ureterales del lado derecho (orina

puede contener piocitos o hematies)3. Colecistitis4. Gastroenterocolitis aguda.5. Linfa- adenitis mesentérica6. Enfermedades de órganos anexiales.7. Perforación de úlcera péptica8. Carcinoma cecal9. Infarto del mesenterio o de los apendices epiplorico.10. Enteritis regional.

Tratamiento .- Es la apendicectomia; pre operatorio:Hidratación endovenosa.

Operación.- Vias de abordaje: Para mediana derecha Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.) Mediana infraumbilical

Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS alombligo.

ROQUE DAVIS, incisión transversa por dentro de la EIAS.Felizet.- transversa sobre el monte de Venus en las damas (limite entre el monte de Venus y el cuadrante inferior derecho)

COMPLICACIONES.-

1ER. DIA Postoperatorio Hemorragia. EmboliaPulmonar

Evisceración por mala técnica Ileo adinámico.

2do ó 3er día Postoperatorio Dehiscencia del muñon apendicular

AtelectasiaNeumoníaFístula estercoracea.

4to y 5to díaInfección de herida operatoria

7mo día absceso intra-abdominal

10mo díaAdherencias

15vo día o másBridasObstrucción intestinal

Empiema Portal a partir de un focoinfeccioso apendicular, frecuentementepor E. Coli.Otras complicaciones : PILIFLEBITIS o

TRATAMIENTO por viaLaparoscópicaAntibiotico terapia.- la indicada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Es la pérdida de sangre causada por diversasenfermedades que afectan al tubo digestivo desdela orofaringe el ligamento de TREITZ. Por suvolumen de perdida puede ser

Hemorragia digestiva leve (anemia crónica)Hemorragia digestiva moderadaHemorragia digestiva masiva (perdida de mas

del 30-40 % del volumen sanguíneo)

Hemorragias digestivas AltasSe entienda por hemorragia masiva a laperdida aproximada del 50% o más delvolumen sanguíneo en un breve periodo detiempo con un hematocrito por debajo del22% y con 7gr o menos de Hb,Con signos de shock o hipotensiónpersistente.

La hemorragia digestiva es alta cuando su causa asienta por encima del ángulo de Treitz (esófago, estómago o duodeno) La hemorragia es baja cuando asienta por debajo del ángulo de treitz (yeyuno ,ileon, colon, recto, ano). Las hemorragias altas son las que con frecuencia crean situaciones graves las bajas raramente presentan problemas de urgencia. Las hemorragias altas pueden producir hematemesis y melanas o melenas solamente

. Las bajas infrecuentemente producenmelenas (heces color negro). La hematemesis(vómitos de sangre) se producen cuando lacantidad de sangre que se acumula en elestómago. Origina un estimulo suficientecomo para provocar el vómito. Sin embargopueden producirse hemorragias que llegan a laexanguinación originadas en el estómago o enel duodeno, sin ocasionar hematemesis.

Los efectos fisiológicos de las perdidas de sangredepende fundamentalmente de dos factores:1- La cantidad de perdida2- Rapidez de la perdida

La pérdida rápida de 500 cc de sangre (extracción parauna transfusión) raramente produce efectos sistémicosapreciables . La perdida hasta 1,000 cc sin Shock clínicopuede no tener consecuencia y el paciente puedemejorar espontáneamente. Por ser mortalesespecialmente en las personas de edad. La perdida del50 % del volumen sanguíneo es frecuentemente mortalsi no se repone la perdida inmediatamente(aproximadamente 2 litros)

MELENA.- Expulsión de heces negras, solose necesitan 50-150 ml de sangrado paraproducirla.- color alquitranado se debe a laproducción de hematina ácida por la accióndel ácido clorhídrico sobre la hemoglobina ola acción del sulfuro a partir del HEM. Poracción del sulfuro de hidrogeno sobre elfierro de la Hb. La melena sin hematemesisgeneralmente indica lesión distal del píloro.

ETIOLOGIA: ULCERA PEPTICA.-50 – 75% DE LOS CASOS La hemorragia por úlcera duodenal es 4veces mas frecuentes que la úlcera gástrica., pero ambas tienen lamisma tendencia a la hemorragia.

La hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10 al 15 %

Localización.- Bulbo duodenal Curvatura Menor

Zona pre-pilorica

Ulceras de Stress .- Son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,septicemia postquirúrgico, traumáticas o quemaduras .En estos casosno aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuyeel flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémicode la mucosa gástrica superficial; además, que por la sepsis hayanomalías de coagulación o por administración de corticoides en formaprolongada, Anti-inflamatório no esteroideos o consumo de Alcohol.

VARICES ESOFAGICAS.- La causa masfrecuente de esta enfermedad se ve en pacientescon cirrosis (trombosis de la vena Porta)Tratamiento: Ligaduras, cauterización aplicaciónde la sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE

Síndrome Mallery- Weiss.- Se produce en la zonade unión esofagogástrico, por arcadas y vómitosno hemáticos seguidos de hematemesis.

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA

Clasificación de FORREST

(Hemorragia digestiva Alto Riesgo de resangrado

I Lesión sangrante ActivaIA.- Sangrado en Chorro 90%IB.- Sangrado en Capa

II Estigmas de Sangrado recienteIIA.- Vaso visible no sangrante 50%

IIB.- Signos indirectos: manchas planasRojas o negruzcas sobre el fondoUlcerado 25%o coágulo adherido.

III. Ausencia de los signos anteriores <5%

HEMORRAGIAS DIGESTIVA BAJA.- Lahemorragia intestinal baja da eliminación sangreroja por el recto. La presencia aislada de melene esun signo poco frecuente.Causas de SangradoEnfermedad diverticular del colon pueden sangrarmasivamente frecuentemente en pacientesmayores de 60 años.Malformaciones arteriovenosasUlcera tífica sangrante.