APENDICITIS AGUDA

                          HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD“DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ"

Coordinador del curso:• Dr. Rafael Blanco de la Vega

Responsable:• Dr. Humberto Azuara Jiménez R1MU

APENDICITIS AGUDA

Su existencia esta descrita desde los egipcios. Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.

Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS FABRICA) en 1543.

EN 1710 Verheyen la llama pór primera vez “apéndice vermiforme”.

EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera Apendicectomía (paciente varón de 11 años que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula cecal por perforación de A. Por un alfiler).

APENDICITIS AGUDA Entre 1500 y 1800 son muchos los médicos

que reportan casos de autopsias de perforaciones, abscesos y cuerpos extraños localizados en apéndices inflamados.

En 1827 MEILLER correctamente atribuyó como “TUMOR ILIACO” a una masa purulenta debida a inflamación del apéndice pero esta teoria fue criticada por los cirujanos de la época.

EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de apendicitis aguda que llamó “PERITIFLITIS” pero el creyó que el inicio era en el ciego.

APENDICITIS AGUDA En 1886 REGINALD FITZ patólogo y profesor

de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el témino de “APENDICITIS” y preconizar su remoción quirúrgica temprana.

En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión.

En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito que popularizó el tratamiento quirúrgico.

APENDICITIS AGUDA En 1977 DEKOK comunica la extirpación de

apéndice inflamado con técnica combinada Laparoscopía con Mini Laparatomía.

En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de las técnicas quirurgicas endoscopicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras apendicectomías enteramente laparoscópicas.

En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano general de Vancouver Columbia Britanica realiza la primera apendicectomía laparoscopica en A. A.

APENDICITIS AGUDA Es la causa más frecuente de Abdomen

Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias.

1-17% son Apendicectomías. Puede ser muy fácil de diagnosticar y

ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.

APENDICITIS AGUDA Incidencia: Mayormente entre los 10 y

30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar.

1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres.

3/2 en adolescentes varones/mujeres. Despues de los 35 años la incidencia es

igual.

APENDICITIS AGUDA ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular Se origina en la superficie posteromedial –

posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal.

NO TIENE POSICION CONSTANTE. Se origina en el sitio donde se unen las tres

tenias (base). Intraperitoneal/Extraperitoneal Su longitud es variable (1-25 cms ).

POSICIÓN APENDICULAR

APENDICITIS AGUDAWAKELEY en 10,000 post-morten encuentra: Retrocecal (intra y extraperitoneal)65.28% Pelviana 31% Subcecal 2.26% Pre-ileal 1% Post-ileal 1%

COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra: Localización anterior 74% Retrocecal 26%Estudios en nuestro medio : Pelvianas 72%

APENDICITIS AGUDA La arteria apendicular corre por el borde

libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocólica rama de la arteria mesentérica superior.

La venas drenan paralelas a las arterias . El mesenterio es contiguo al mesenterio del

Intestino delgado y pasa detrás del ileon. El apéndice cecal tiene gran cantidad de

folículos linfáticos.

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APENDICITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA:ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la

obstrucción de la luz de la apéndice. 60%: Hiperplasia de los folículos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDAHISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice

se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

APENDICITIS AGUDA 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y

acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

APENDICITIS AGUDA 5.- Luego de la trombosis venosa se produce

oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se torna purulento y de olor fétido.

APENDICITIS AGUDA A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1

espacio de la cavidad abdominal).

B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).

C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o

los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.

D) Absceso Apendicular

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FASES Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuencia

cronológica de Murphy: Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso, persistente y

continuo; nauseas; vómitos; fiebre (elevación de 1ºC en ausencia de perforación)

Fase somática (2ª fase): Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante

inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en 100% de los casos.

Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo, que se acentúa con el movimiento, la tos.

Nauseas y vómito (más frecuente en niños) Estreñimiento.

APENDICITIS AGUDASignos Radiográficos

APENDICITIS AGUDA ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando

hay masa ó Dx./c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.

Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso.

Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación.

sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%,

APENDICITIS AGUDATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: En algunos hospitales se ha valorado el costo

beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos o operar demasiado tarde.

Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando se usa contraste.

Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% adultos y en pediátricos del 13 a 7%.

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APENDICITIS AGUDADIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS PEQUEÑOS:1.- Gastroenteritis Aguda2.- Adenitis Mesentérica3.-Diverticulitis de Meckel4.- Intusucepción5.-Neumonía Posterobasal6.- Traumatismo cerrado desapercibido7.- Púrpura de Henoch Schoenlein.

APENDICITIS AGUDADiagnóstico Diferencial

1.- MUJERES: Cistitis aguda, ITU, Patología Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I.

Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)

2.- VARONES: - Torsión testicular, epididimitis.- Adenitis Mesentérica- Cálculo Renal Derecho- Traumatismos- Mononucleosis, Gastroenteritis.

APENDICITIS AGUDADIAGNOSTICO DIFERENCIAL:ADULTO MAYOR:1.- Diverticulitis2.- Colecistitis Aguda3.-Obstrucción Intestinal4.- Carcinoma de Colon Complicado5.- Oclusión Vascular Mesentérica6.- Ulcera Duodenal Perforada.

APENDICITIS AGUDACASOS ESPECIALES:1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS: Presentación muy similar a gastroenteritis Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%

lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años).

Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Niños menores de 4 años: No presentan

abdomen en madera.

APENDICITIS AGUDA2.- ANCIANOS: Se ha reportado una tasa del 49-57% de

Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad.

Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío.

Hay elevada morbimortalidadConducta más agresiva en estos pacientes.

Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón).

APENDICITIS AGUDA3.- MUJERES GESTANTES: Es el padecimiento extrauterino más frecuente en

el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). Más frecuente en los dos primeros trimestres. El aumento de la vascularización permite el

desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardando el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.

Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).

APÉNDICE Y EMBARAZO

BACTERIOLOGÍA

APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA PREOPERATORIO: Hidratación Endovenosa (líquidos y

electrolitos.) “No administrar analgesicos u antibioticos

si no se ha llegado a un diagnóstico” Colocación de sonda nasogástrica y Foley. Antibiótico profiláctico antes de la

intervención quirúrgica.

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO CCONVENCIONAL INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano).a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de

cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.

b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.

c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)

d) Medianas (más en mujeres).

INCISIONES

TMBPMDMIU

TRATAMIENTOCONVENCIONAL

APENDICECTOMIA: 1.- Localización del apéndice 2.- Transección del meso (arteria) 3.- Sección de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o

combinación de ambos,pto. En Z o jareta) APENDICECTOMIA RETROGRADA PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) APENDICE NORMAL

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO Excelente Iluminación y exposición del

campo operatorio Disminución de Complicaciones Mayor costo (equipos- anestesia general)

Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).

En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales)

COMPARACIÓN APENDICECTOMÍA

N. Nguyen et al. / The American Journal of Surgery 188 (2009) 813–820

APENDICITIS AGUDACOMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo. 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon, fístula. 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES Infección de Herida Operatoria:- 5% No perforadas- 30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y

no siempre quirúrgicos) Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente

cierran espontáneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas)

BIBLIOGRAFÍA Roberto Carlos Rebollar Gonzalez y cols. Apendicitis Aguda,

2009;76(4):210-216, Revisión, Hospital Juárez México. The surgical infection prevention and surgical care

improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Bratzler DW, Hunt DR. Clin Infect Dis. 2006;43(3):322.

Jaffe, BM, Berger, DH. The Appendix. In: Schwartz Principles of Surgery, 8th ed, Schwartz, SI, Brunicardi, CF (Ed), McGraw-Hill Health Pub. Division, New York 2005.

Diagnostic accuracy of the RIPASA Score for the diagnosis of acute appendicitis: comparative analysis with the modified Alvarado Score. Cir Gen 2012;34:101-106