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8/17/2019 Aplasia Pura de Células Rojas MIA
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Aplasia Pura de Células
Rojas
RH1Dr. Bosco M. McNally Guillén
Instituto Nacional de cancerología
8/17/2019 Aplasia Pura de Células Rojas MIA
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Historia
• Primera descripción por Paul Kaznelson en 1922
• Caso clínico inicial:• Paciente masculino de 58 años de edad, con anemia progresiva,
cuenta eritrocitaria de 0.55!0!", con leucocitos # pla$uetas
normales.
• %a autopsia mostró total ausencia de progenitores eritroides con
adecuada maduración en la l&nea de granulocitos # megacariocitos.
'ataro 'os(ida. )istorial revie*. +(e lig(t and s(ado* o Paul -anelson/ (is lie and
contriution to (ematolog#. Ann )ematolog# 1"0082 83/833483
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einición• Anemia severa ad$uirida o congénita, caracter&sticamente normocitica
normocromica, asociada con desaparición de los reticulocitos 16!72 #precursores eritroides160.572 en médula ósea, con producción normal de
células de la l&nea mieloide # pla$uetas.
Ronald Hoffman MD, Edward J. Benz Jr. MD, Leslie E. Silberstein MD.Hematology: Basic Principles and Practice, 6e
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Clasificación
Ronald Hoffman MD, Edward J. Benz Jr. MD, Leslie E. Silberstein MD.Hematology: Basic Principles and Practice, 6e
CongénitasDiamond- Blackfan
Autoinmunes
Idiopáticas
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Secundarias
Hematológicas
LLGGSMDLNH
MMLL!
"armacológica
s
#umores
Solidos
#iroides Renal
!denocarcino
ma #imoma
In$eccione
s
!utoinmunesIncom%.!B&
Ronald Hoffman MD, Edward J. Benz Jr. MD, Leslie E. Silberstein MD.Hematology: Basic Principles and Practice, 6e
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Fármacos
David M. Mintzer, Shira N. Billet, and Lauren Chmielewski .Drug induce hematologuc Syndromes . Adv. In hematology
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Embarazo
Choudry MA1, Moffett BK, Laber DA.Pure red-cell aplasia secondary to pregnancy, characterization of a syndrome.AnnHematol. 2007 A r;864:233-7. Eub 2007 an 30.
FR:Medroxiprogesterona
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PATOFISIOLOGÍA• En la mayoría de los casos elevento inicial no se conoce
Los mecanismos de la inhibición eritroide varían y pueden incluir:
Anticuerpos específicosen contra deeritroblastos
Citotoxicidad directa de loslinfocitos T (CTL)
Producción de productos solubles de CTLcomo inhibición de proteínas proapototicasque afectan directamente la línea eritroide
2
1
3
Hedi Orbach, Gisele Zandman Goddard, Asher Winder and Yehuda Shoenfeld. Acquired adult pure red cell aplasia. Diagnostic criteria in autoinmune disease.2008
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Anticuerpos inhibidores de eritropoyesis
C3b
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Precursor
eritroideCitotoxicidad directa por
linfocitos TPoliclonal
Citotoxicidad mediada porlinfocitos grandes granulares T
Monoclonal
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Blood, Vol 87, No 7 (April l), 1996: pp 3000-3006
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Mielodisplasia
• En un 4 a un 20% de los casosidiopaticos, la APCR se presentacomo pródromo para síndrome
mielodisplásico
APCR
Wang SA, Yue G, Hutchinson L, et al. Myelodysplastic syndrome with pure red cell aplasia shows characteristic clinicopathological features andclonal T-cell expansion. Br J Haematol 2007; 138:271.
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Timoma
• Se %resenta en
a%ro'imadamente ()de los %acientes con!*+R
• *uede coe'istir conmiastenia gra,is
Thompson CA, Steensma DP. Pure red cell aplasia associated with thymoma: clinical insights from a 50-year single-institution
Bone marrow biopsy of a patient with pure red cell aplasia (A) showingan abundance of myeloid cells and some megakaryocytes. Erythroidprecursors are absent. Contrast with normal marrow of another patient(B) showing numerous erythroid precursors (cells with dark, round
nuclei; a cluster is seen within the encircled area) (hematoxylin and eosin,40×).
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Parvovirus b19
• D e s t r u c c i ó
n d i r e c ta
D e s t r u c c i ó
n d i r e c ta
D e s t r u c c i ó
n d i r e c ta
Brown KE1, Anderson SM, Young NS.Erythrocyte P antigen: cellular receptor for B19 parvovirus. Science. 1993 Oct 1;262(5130):114-7.
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Kirsten A. Weigel-Kelley, Mervin C. Yoder, and Arun Srivastava. α5β1 integrin as a cellular coreceptor for human parvovirus B19: requirement of functional activation of β1 integrin for viral entry.December 1, 2003; Blood: 102 (12)
Receptorde
antígeno P
Modelo de parvovirus B19 uniéndose y entrando a las células eritroideshumanas
Los glóbulos rojos humanos maduros, que expresan altos niveles de receptor de antígeno P , permiten la unión del virus pero no la entrada viral porquecarecen de la integrina α5β1 correceptor (A), mientras que las células progenitoras eritroides , que expresan tanto receptor de antígeno P y correceptorintegrina α5β1 , son permisivas para parvovirus B19 entrada (B )
Integrina α5β1
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Característicasmorfológicas:
Proeritroblastos gigantes
Exposición reciente:
SerologíaAnticuerpos IgMAnti-B19
ConfirmaciónDNA B19
Uptodate 2014Frickhofen N, Chen ZJ, Young NS, et al. Parvovirus B19 as a cause of acquired chronic pure red cell aplasia. Br J Haematol 1994; 87:818
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Insidioso
No hallazgosfísicos
caracteristicos*
Morfología deeritrocitos normal
Transferrina acasi 100%
Concentracionesde hierro
PFH normales
TIBC 0
MO celularidadnormal
Ausencia deprecursoreseritroides
Presentación Clínica
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Algoritmo Diagnostico
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Tratamiento
2da opción
Prednisona60mg/dia
Tasa derespuesta
Global:30-62%
1ra opción
Ciclosporina200-600mg10mg/Kg
TRG: 65-85%
3era
Ciclofosfamida50mgs/día2-3mg/kg/día
TRG:56%
Stanley L Schrier , et al. Pure red cell aplasia in the adult Up to date Jul, 28 2015
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Tratamiento Combinado
Ken-ichi Sawada, et al.Long-term outcome of patients with acquired primary idiopathic pure red cell aplasia receiving cyclosporine A. A nationwidecohort study in Japan for the PRCACollaborative Study Group Haematologica 2007
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GLOBULINA ANTI-TIMOCITO
Janis L.Abkowitz. Pure Red Cell Aplasia:Response to Therapy With Ant i-Th ymocyte Globulin. Am J Hematolofy1986
• Dosis es de 15mgrs/kgr/día X 10 días.• 6 respondieron a la terapia, 3 permacierón en remisión completa• Complicaciones : Fiebre y enfermedad del suero: 7 ptes.
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Jason KW Chow,Hong Kong Med 2013.
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• Dos dosis de 700mg (500mg/m2) con intervalo de 2 semanas.
Rituximab
S.A. Mahajan ,Rituximab: A viable treatment option for epoetin-induced pure red cell aplasia ,2015.
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Hirokawa M1, Sawada K, Fujishima N, Teramura M, Bessho M, Dan K. Long-term outcome of patients with acquired chronic pure red cell aplasia (PRCA) followingimmunosuppressive therapy: a final report of the nationwide cohort study in 2004/2006 by the Japan PRCA collaborative study group. Br J Haematol. 2015 Mar 25. doi:10.1111bh.13376.Eubaheadofrint
Idiopático:
72 ptsTimoma:41ptsLGL: 41pts
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Hirokawa M1, Sawada K, Fujishima N, Teramura M, Bessho M, Dan K. Long-term outcome of patients with acquired chronic pure red cell aplasia (PRCA) followingimmunosuppressive therapy: a final report of the nationwide cohort study in 2004/2006 by the Japan PRCA collaborative study group. Br J Haematol. 2015 Mar 25. doi:10.1111bh.13376.Eubaheadofrint
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Timectomia• #asa de res%uesta del -( a /). 0eo2 et al
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• *uede re%resentar un riesgo %ara el desarrollo deen$ermedades autoinmunes sistémicas. 0Gerlietal 13335.
• Insu6ciente %ara la normali7ación de laeritro%oyesis en 1 %acientes.0#8om%son andSteensma-//95
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The first remission induction therapy for thymoma-associated PRCA
!a"oto #iro"a$a et al #aematolo%ica 2&&'(9):2*-))
"008 # 9errata :torti 9oundation
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Koyama RV1, Silva LF2, Henriques VB3, Tran C4, Yoshikawa GT3. Pure red cell aplasia associated with Systemic Lupus
Erythematosus. ACTA REUMATOL PORT. 2014;39:265-268
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Pronostico
Hasta el 14% remisión espontanea (embarazo y drogas)
Curso crónico
Remisiones de curso variable de 3 meses hasta 8 años
Idiopática SG hasta 10 años