Apnées du prématuré : actualités.

Docteur G.Bossard . CH Cahors.6ème journée de formation Matermip.

Toulouse .16 novembre 2007.

DéfinitionsPause respiratoire > 20 secondes.Ou pause > 10 secondes + chute de saturation et/ou bradycardie < 100/mn.Classiquement jusqu’à 35 semaines mais parfois plus tard (apnées tardives).

Coatantiec Y et all, Encycl Méd Chir, pédiatrie, 4-002-S-20,1996, 33p.

PhysiopathologieOrigine centrale, obstructive ou mixte .Mise en évidence : scope cardiorespiratoire mais nombreux faux positifs.Idéalement enregistrement polysomnographique pour quantifier sévérité des apnées.Conséquences : diminution du débit sanguin cérébral d’où risques à long terme.

Fréquence des apnées 77 à 100 % des < 34 sem les 2 premiers jours de vie .

Henderson-Smart DJ Aust Paediatr J 1981; 17 : 273-6.Moins fréquent si corticothérapie anténatale.

Winchester PD et Secory A Pediatric res 1999 ; 45 : 233.

Pas d’étude plus récente sur l’incidence.

Moyens thérapeutiques Citrate de caféine et théophylline.Doxapram .Ventilation non invasive et invasive.Autres pistes?

La caféineClasse des méthylxanthines, seule utilisée actuellement.Stimulant du centre respiratoire bulbaire.Voie IV ou per os.Dose de charge : 20 mg/kg/j.Dose d’entretien : 5 mg/kg/j .(posologie recommandée par Aranda et al J Pediatr 1979 ; 94 : 663-8.)Indications : apnées du prématuré.2 questions : systématique si AG < 32 sem?

jusqu’à 35 sem ?

Enquête sur l’utilisation en France de la caféine.S Ducrocq et al.

(Hôpital Armand Trousseau Paris)

Archives françaises de pédiatrie. oct 2006, vol 13, 1305-1308.

But : Evaluer les habitudes de prescription françaises.

Questionnaire envoyé à 100 services de néonatologie français en 2005, 81 réponses reçues.

Posologie : Dose de charge : 20mg/kg dans 95 % des cas. 10mg/kg dans 5 % des cas . pas de dose de charge : une équipe. Dose d’entretien : 5 mg/kg dans 95 % des cas . (2 équipes utilisent 4 mg, et 2 la dose 2,5 mg)Nombre de prise :1 fois par jour : 81 %.15 équipes en 2 fois par jour.1 équipe dans la poche de parentérale des 24 heures.

Surveillance de l’efficacité :Dosage de la caféinémie systématique et répétée : 13,6%.Dosage occasionnel : 40,7%.Surveillance clinique : 45,7%.Taux souhaités très variables : minimal de 5 mg/l à 20 mg/l et maximal de 15 à 25 mg/l.

Arrêt du traitement :Entre 33 et 35 sem : 37%.Entre 35 et 37 sem : 53 %.Nécessité de poursuivre après 37 sem dans 74 % des équipes .(persistance d’apnées ou réapparition d’apnées à l’arrêt du traitement) Arrêt définitif entre 38 et 41 sem.

Durée de surveillance après arrêt :1 à 15 jours.(40 % moins 5 jours, 46% 5 à 7 jours )

Traitement ambulatoire :14 équipes soit 17 % plus au moins monitoring(3 ). Dans ce cas arrêt entre 42 et 46 sem.

Apnées tardives du prématuré (ATP)

Survenant au delà de 37 sem.S Ducrocq et al ,Arch Pédiatr 2006 ;13 : 1299-1304 a étudié les facteurs de risques d’ATP par enquête rétrospective :Poids de naissance inférieur à 1500g.Troubles hémodynamiques initiaux.Un reflux gastro-oesophagien.Nécessité d’une ventilation non invasive initiale.Multiparité.

Propositions suite à ces 2 articles

Pas de traitement systématique au delà de 31 semaines + 6 jours.Essai d’arrêt du traitement vers 34 -35 sem si naissance après 28 sem, vers 37 sem si naissance avant 28 sem ou si facteurs de risque d’apnées tardives.Surveillance au mois 5 jours à l’arrêt du traitement.Traitement jusqu’à 45 sem si apnées tardives.(intérêt d’un traitement ambulatoire)

Étude internationale multicentrique,

randomisée 2006Schmidt B et al

N Engl J Med ; 354 : 2112-21

Bénéfices à long terme?

Canada, Etats-Unis, Australie, Europe, IsraëlPrématurés de 500 à 1250 g : 2006 traités contre 2000 placebo en cas d’apnée ou avant extubation. Dans le groupe traité :

- Baisse de gain pondéral 3 premières semaines puis normalisation.

- Mortalité, lésions cérébrales, ECUN, rétinopathie : pas de différence significative.

- Diminution significative de nécessité d’oxygénothérapie et bronchodysplasie.

Effets secondaires de la caféine?

Pendant le traitement :agitation,tachycardie,tremblements, convulsions,reflux gastro-oesophagien.

Effets délétères à long terme ?

Le doxapram. Classe des pyrrolidinones.Stimulant respiratoire.(action sur les centres respiratoires bulbaires)Proposé dans les apnées du prématuré dans les années 1970, associé aux methylxanthines dans les années 1980.Actuellement en association à la caféine si celle-ci insuffisante, en France.Pas utilisé dans les pays anglo-saxons car effets secondaires graves décrits mais conservateur différent .(alcool benzylique versus chlorobutanol dans la forme française : Dopram*)

Enquête française sur l’utilisation du doxapram dans les unités de néonatologie en France

M Bénard et all (CH toulouse)Archives de pédiatrie.

12 (2005)151-155.

Etude par courrier dans 236 unités de niveau 3, 2B

ou 2A en 2003159 réponses : 44% niveau 3 ; 28,9 % niveau 2B ; 27 % niveau 2A.Doxapram utilisé dans 78,6 % des niveaux 3 ; 39,1% des niveaux 2 B ; 67,4 % des niveaux 2 A. (102 unités sur 159)

Modalités d’utilisationVoie IV ou orale.Posologie IV initiale moyenne : 0,6 mg/kg/h avec maximale moyenne 1,4 mg/kg/h. (extrêmes 0,1 à 7 mg/kg/h).Posologie per os : initiale moyenne 23 mg/kg/jour à maximale moyenne 32 mg/kg/j (extrêmes 6 à 96 mg/kg/jour). Forme per os utilisée dans la moitié des unités.Dosage des concentrations plasmatiques : disponible dans11 unités sur 102 ! mais 64 % des unités aimeraient disposer de ce dosage.

Comparaison avec littérature

Posologie maximale le plus souvent utilisé 30 mg/kg/j alors que dans littérature 60 mg/kg/j conseillé car voie orale nécessite voie double à la voie IV.

Peu d’équipes utilisent les dosages sériques alors qu’effets secondaires possibles si taux supérieur à 5 mg/l.

Effets secondairesRésidus gastriques, vomissements, ECUN.Agitation, excitabilité, convulsions.HTA, allongement du QT.Effets secondaires à long terme peu connus.

Ventilation non invasive : CPAP nasale

Concurrente du Dopram* pour certaines équipes.Progrès apportés par la technique d’Infant Flow* dont le dernier modèle utilise un détecteur d’apnée et une pression supplémentaire en cas d’apnée.

Autres pistes ?Traitement des apnées idiopathiques du

prématuré par stimulations sensorielles, mise au point Marlier et al (de Strasbourg ) : archives de pédiatrie, janvier 2007, vol 14, 45-53.

En curatif utilisation de stimuli auditifs, tactiles et gustatifs.

En préventif, stimulations tactiles (massage des extrémités), vestibulaires (lit à eau oscillant), auditives (ours respirant), olfactives (vanille).

conclusionCaféine utilisée depuis longtemps, efficace

mais absence de consensus sur les indications et la durée d’utilisation ;

intérêt du traitement ambulatoire ? Si insuffisante : - Dopram* : nécessité dosages sériques. - Ventilation nasale.Axes de recherche : stimulations sensorielles.