Apostila de Raiva

1 TREINAMENTO DA RAIVA - 2002

1- O QUE ?

Doena infecto-contagiosa que causa quadro de encefalomielite aguda, de etiologia viral

2- ETIOLOGIA

O agente etiolgico um RNA vrus do gnero Lyssavirus, famlia RHABDOVIRIDAE, que apresenta

comportamento neurotrpico.

A infectividade do vrus rbico destruda pela exposio ao meio ambiente e pela maioria dos solventes

orgnicos, agentes oxidantes, compostos de amnio e detergentes. Assim, lavagem com gua e sabo,

seguida de aplicao de: lcool a 40 - 70%, tintura de iodo, lcool iodado ou PVP, constitui-se no

procedimento adequado para o tratamento da ferida a qual a porta de entrada do vrus no organismo.

3- GRAVIDADE

100 % de letalidade nos casos onde os sintomas clnicos se apresentam; o que eqivale a dizer que o fato de

ser agredido por um animal raivoso no sinnimo de contrair raiva.

Muitas agresses no evoluem para quadro clnico de raiva, devido a variveis como: carga viral, imunidade e

resistncia orgnica do paciente, local e gravidade da leso, tratamento imediato da ferida e vacinao ps-

exposio.

4- CADEIA EPIDEMIOLGICA

So susceptveis infeco rbica os animais mamferos, porm nem todos tm importncia epidemiolgica na

transmisso da doena.

O vrus est presente na saliva do animal raivoso, e se transmite a outro mamfero atravs de uma soluo de

continuidade na pele a qual se d por meio de mordedura, arranhadura ou lambedura de ferimentos ou

mucosas. No caso de morcegos, a transmisso pode se dar pelo simples contato.

O co o principal transmissor da raiva ao homem, seguido pelo gato; devido ao convvio mais estreito com os

homens, e aos seus hbitos de agresso.

O morcego hematfago o principal transmissor da raiva no meio rural. Seu hbito alimentar de repasto

sangneo, em geral nos bovinos, seguido dos eqinos e sunos, o que causa grande perda econmica no

Brasil. Os outros tipos de morcego participam acidentalmente da cadeia da doena, pois so infectados, mas

no tm o hbito de morder (so insetvoros, frugvoros, nectarvoros, etc.), o que acontece somente para

defesa, ou quando esto com o comportamento alterado pela doena.

Ultimamente este perfil epidemiolgico est mudando: Os morcegos esto se tornando os principais

transmissores da raiva tambm no meio urbano, tornando os gatos animais mais propcios a transmitir o vrus

para o homem, uma vez que eles so predadores e seu contato com os morcegos mais facilitado que o

contato dos ces.

Os herbvoros domsticos geralmente so vtimas da raiva, apesar de poderem transmitir em alguns casos

isolados.

Os roedores urbanos, coelhos e hamsters sofrem da doena mas no so transmissores.

A literatura relata casos no usuais de transmisso da raiva:

- Inalao do vrus: modo comum de transmisso do vrus entre morcegos, mas raramente em humanos. Foram

relatados 6 casos: 4 em laboratrios, em acidentes com produo de vacina, e 2 em explorao de caverna.

- Transplante de crnea: 4 casos relatados, sendo 1 nos EUA, 1 na Frana, 2 em Bangkok. Um marroquino

tambm recebeu crnea de um doador que morrera de raiva, porm foi socorrido a tempo, e a doena no

progrediu.

2 - Vacinao: 18 pessoas morreram no Brasil, em Fortaleza, em 1960, aps vacina com vrus vivo inativado.

- Lactao: h registros de transmisso ao lactente por meio da amamentao.

5- PATOGENIA

Quando o vrus penetra no novo hospedeiro, passa a multiplicar-se localmente nas clulas musculares (isto

pode durar a metade do perodo de incubao), desprendendo-se para o espao extracelular, e atingindo os

nervos atravs das junes neuro-musculares. Os vrus se utilizam dos receptores de acetilcolina para

penetrar nos nervos, e so carregados passivamente pelo movimento natural do axoplasma. No h

multiplicao viral no axnio, mas a replicao ocorre quando o vrus atinge o corpo celular do neurnio,

ampliando a carga viral.

A sensao anormal, freqentemente sentida no local da mordedura durante o perodo prodrmico pode ser

relatada pela entrada do vrus na rota ganglionar dorsal e sua replicao l.

A infeco do SNC se d seletivamente: o vrus localizado inicialmente nos neurnios do sistema lmbico,

provocando estado de alerta, perda da timidez natural, comportamento sexual anormal e agressividade.

Do SNC, o vrus espalha-se centrifugamente via nervos eferentes para todos os tipos de clulas nervosas de

todo o organismo, incluindo as glndulas salivares. Nas clulas acinares dessas glndulas o vrus sofre grande

replicao e novas partculas virais so lanadas diretamente nos ductos salivares, tornando possvel o ciclo

da infeco novamente.

O bulbo, sistema lmbico, e hipotlamo so as partes mais afetadas do crebro.

O bulbo contm centros de controle da respirao, de controle dos calibres vasculares e atividade do corao,

e para sensao e controle muscular da lngua e garganta. Os circuitos responsveis pela emoo, agresso,

ateno, e sexualidade esto contidas no sistema lmbico, ncleo amidalide, hipocampo, formao reticular e

hipotlamo.

O hipotlamo tambm est envolvido no controle da temperatura, atividades do sistema nervoso autnomo,

tais como sudorese e secreo salivar e - atravs da glndula pituitria - o controle da concentrao de urina

excretada pelos rins. Em alguns pacientes, o msculo cardaco encontrado inflamado e suas fibras rompidas.

6- PERODO DE INCUBAO

O perodo de incubao mdio : Para mordedura na face - 5 semanas

Para transplante de crnea - 22 a 33 dias

Para raiva ps-vacinal - 8 dias

Para mordedura nos membros - 8 semanas

Porm o P.I. no fixo, ele depende da distncia entre o local de inoculao e o crebro, quantidade de vrus

inoculado, condio imunolgica do organismo infectado, virulncia da cepa viral inoculada.

7- CLNICA

H dois tipos clnicos de raiva, tanto no homem quanto nos animais. Ambos so resultados de reao

inflamatria aguda no SNC, causada pela multiplicao do vrus nas clulas nervosas:

RAIVA FURIOSA (forma mais comum): afeta principalmente o crebro.

RAIVA PARALTICA (forma mais rara): afeta predominantemente a medula oblongata, medula espinhal e

nervos emergentes dela.

Cepas de vrus rbico de morcego e vrus fixos so particularmente semelhantes em causar raiva paraltica.

SINTOMAS PRODRMICOS: febre, indisposio, perda de apetite, cefalia, fraqueza e cansao. Pode haver

nuseas, vmito, dor de estmago ou diarria. Mudana de humor (ansiedade, depresso, tenso, pesadelos

ou insnia) freqentemente notificada como sintoma inicial

3 No local da ferida cicatrizada h queimaes, pontadas, dor e dormncia. Ao atingir o gnglio espinhal dorsal,

provoca sensao anormal que pode atingir todo o membro agredido ou at mesmo o corpo todo, provocando

coceira frentica, que leva a escoriaes de largas reas do corpo.

RAIVA FURIOSA:

- Curso curto: raramente alm de uma semana.

- Hidrofobia e aerofobia (sintomas exclusivos dos seres humanos, aparecem somente em alguns os casos)

- Perodos de extrema excitao entremeados com intervalos de lucidez.

- Alucinaes

- Terror

- Voz distorcida (paralisia das cordas vocais)

- Tremor e espasmos

- Rigidez do pescoo (meningite)

- Olhos fixos, arregalados e pupilas dilatadas (por afetar os nervos craniais, causando paralisia dos msculos

oculares

- Aumento de salivao

- Sudorese

- Lacrimejamento e arrepios

- Alteraes no mecanismo da termorregulao

- Casos raros de alterao de libido

- Fase terminal: paralisia respiratria progressiva, inconscincia, paralisias generalizadas e falncia cardio-

respiratria.

RAIVA PARALTICA

- Curso clnico mais longo: at duas semanas.

- paralisia geral comeando no membro agredido, ascendendo progressivamente.

- Queimao, manchas, adormecimento, cibras ou fraquezas no membro agredido.

- Perda de sensibilidade.

- Constipao.

- Incapacidade de esvaziar a bexiga.

- Sudorese.

- Rigidez de pescoo (meningite) em alguns casos.

- Salivao abundante em alguns casos.

- Fasciculao nos msculos que vo sendo acometidos pela paralisia.

- Queda palpebral, paralisia ocular, paralisia lingual e surdez.

- Fase terminal: Delrio, inconscincia e coma.

RAIVA ANIMAL

Ces:

Perodo de incubao mdio entre 3 e 20 semanas

Primeiros sintomas: sensao anormal no local da mordida, manifestada pelo lamber, coar, esfregar

ou mastigar, de forma muito intensa.

A maioria apresenta raiva furiosa:

1 - mudanas no comportamento:

- Co socivel pode se tornar retrado e rabugento.

- Esconde-se em locais escuros

- Deita-se e levanta-se vrias vezes, est inquieto.

- De rabugento e perturbado, subitamente fica afetuoso.

- Carrega pedaos de madeira, brinquedos.

- Lambe pedras, metais, outros animais.

- Ainda obedece ao dono, mas parece menos disposto.

4 2 - aumento da inquietao e agitao:

- Anda em crculos

- Arranha o cho

- Fareja cantos como procurando algo.

- Alucinaes (caa coisas imaginrias, morde moscas imaginrias).

3 - progride para o estgio furioso:

- Morde tudo o que v (madeira, pedra, moblia, grades de ferro, terra, etc.)

- Pode sair do seu lugar habitual, e caminhar para muito longe, mordendo outros animais ou o

homem.

- Latido rouco e bitonal, marca o incio da fase paraltica.

4 - estgio paraltico:

- No consegue engolir comida nem gua; e baba.

- A paralisia progride dos quartos traseiros, at morte.

Quando a doena paraltica desde o incio, o animal est tranqilo todo o tempo, mas tem

dificuldade de engolir. Isso pode levar a uma manipulao perigosa da boca do animal, quando se

tenta retirar o que aparentemente um osso entalado.

O curso clnico da doena raramente maior que 10 dias, usualmente de 4 a 6 dias.

Gatos:

Normalmente furiosa. mais perigosa que a canina.

Primeiros sintomas: Agitao, alterao de apetite, depresso. O animal come ou tenta comer objetos

estranhos e aparenta muita sede.

O gato raivoso ao atacar extremamente feroz e selvagem: Salta na face da vtima e provoca

ferimentos graves (unhadas e dentes) tambm desaparece da casa, e anda por longas distncias.

H alterao na voz, que se torna rouca, sinistra e desagradvel. Logo sobrevem paralisia e morte.

O curso clnico da doena dura no mximo 8 dias.

Quando a doena paraltica, se manifesta como descrito acima (ces).

Bovinos:

Primeiros sintomas: desconforto no local da mordida, sintomas comuns de inquietao, excitabilidade

e alterao do apetite.

- Tremores musculares muito aparentes.

- Fluxo abundante de saliva.

- Freqentemente h excitao sexual nos touros (priapismo).

- Alteraes no mugido, com som rouco.

- Pateia o cho.

- Deita-se.

- Ruminao pra e h constipao. Pode haver prolapso retal.

- Paralisia progride at morte.

Curso mdio da doena - 4 a 5 dias.

Se a raiva for furiosa, o animal ataca usando chifres e a cabea. Raramente tenta morder.

Eqinos:

Quadro clnico semelhante aos bovinos.

Quando a raiva furiosa, tornam-se muito violentos, escoiceando e mordendo objetos ao redor. Os

sucedem em curtos intervalos, at sobrevir paralisia, inicialmente nos quartos posteriores.

5 Curso clnico mdio de 2 a 6 dias.

Roedores:

Exames realizados em dezenas de milhares de roedores selvagens e sinantrpicos nas reas

endmicas de raiva nas Amricas e Europa mostraram que somente em raras instncias h infeco

rbica em roedores, indicando que estes animais no so reservatrios da doena na natureza.

Morcegos:

Normalmente sofrem a forma paraltica da doena.

Morcegos de todos os hbitos alimentares so atingidos. Os hematfagos so os que tm maior

importncia como transmissores, os no hematfagos tm aumentado sua participao na cadeia de

transmisso, devido facilidade do contato com gatos.

Os animais vo sofrendo paralisia progressiva at morte. Morcegos encontrados durante o dia, e

prximos ao solo, devem levantar suspeita.

8- TRATAMENTO PROFILTICO

- Primeira medida: Lavagem enrgica com gua corrente em abundncia e sabo, seguida de aplicao de

PVPI ou, em falta deste, lcool ou iodo. Se isso no tiver sido feito no momento do acidente, deve ser realizado

no momento da consulta, qualquer que tenha sido o prazo decorrido.

- No recomendvel suturar as leses, salvo em caso de indicao de sutura reparadora (a agulha pode

carregar os vrus para regies mais profundas do tecido, piorando a situao). Recomenda-se para os casos

em que houver indicao de sutura e do uso de soro anti-rbico, infiltrar parte da dose do soro em locais

prximos ao ferimento.

- Providenciar profilaxia do ttano de acordo com a norma vigente.

- Ingesto de carne ou leite de animal raivoso no requer tratamento.

- Contato com material contaminado com secreo de animal raivoso, no requer tratamento.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO PS-EXPOSIO:

1- Observao (10 dias. Pelo paciente ou responsvel, em canil, ou por visita domiciliar).

2- Observao + vacinao (3 doses: dias 0, 3, 7, no caso de mordedura grave por co ou gato de rea de

raiva no controlada)

3- Vacinao (5 doses: dias 0 ,3 ,7,14 ,28).

4- Sorovacinao (5 doses: dias 0 ,3 ,7,14 ,28 + soro no dia 0 ou at antes da 3 dose).

5- Reexposio (ver quadro especfico).

6

Soro (dose

nica)

+

ESQUEMAS VACINAIS (Para vacina de cultivo celular)

3 DOSES + OBS

(Doses nos dias 0, 3 e 7 + observao de 10 dias, do co ou gato agressor)

1 dose

2 dose

3 dose 3 dias 4 dias

VACINAO ( A )

(5 doses, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28)

1 dose

2 dose

3 dose

4 dose

5 dose 3 dias 4 dias 7 dias 14 dias

SOROVACINAO ( B ) Se o soro no for aplicado no 1 dia, poder ser aplicado at antes da 3 dose.

(Soro + 5 doses da vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28)

1 dose

2 dose

3 dose

4 dose


REEXPOSIO Conforme situao vacinal anterior do paciente (ver tabela de reexposio):

1- 2 DOSES (dias 0 e 3)

1 dose

2 dose 3 dias

2- 4 DOSES (dias 0, 3, 7 e 28)

1 dose

2 dose

3 dose

4 dose 3 dias 4 dias 21dias

7 CONDUTA:

OOBBSS -- QQUUAANNDDOO HHOOUUVVEERR IINNDDIICCAAOO DDEE TTRRAATTAAMMEENNTTOO,, CCAASSOO OO PPAACCIIEENNTTEE JJ TTEENNHHAA RREECCEEBBIIDDOO

VVAACCIINNAAOO AANNTTII--RRBBIICCAA AANNTTEERRIIOORRMMEENNTTEE,, VVEERRIIFFIICCAARR PPRRIIMMEEIIRROO OO QQUUAADDRROO DDEE RREEEEXXPPOOSSIIOO

ANIMAL CONDUTA

CO E GATO

SADIO

(QUANTO

A RAIVA)

REA CONTROLADA OBSERVAR POR 10 DIAS

REA NO

CONTROLADA

AGRESSO LEVE OBSERVAR POR 10 DIAS

AGRESSO

GRAVE INICIAR ESQUEMA DE

3 DOSES E OBSERVAR

10 DIAS

SINTOMAS

SUGESTIVOS

DE RAIVA

AGRESSO

LEVE VACINAO (A) EUTANASIAR E

ENVIAR PARA EXAME

LABORATORIAL

(RESULTADO

NEGATIVO,

SUSPENDER

TRATAMENTO)

AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B)

DESAPARECIDO OU

MORTO SEM

DIAGNSTICO

LABORATORIAL

AGRESSO LEVE VACINAO (A)


MORTO COM

DIAGNSTICO

LABORATORIAL

(ESPERAR AT 48H PELO

RESULTADO)

RESULTADO NEGATIVO ENCERRAR O CASO

RESULTADO

POSITIVO



BOVINOS

EQUINOS

CAPRINOS

OVINOS

SUNOS

ANIMAL SADIO OU

MORTO SEM DIAGNSTICO

LABORATORIAL



MORTO COM

DIAGNSTICO

LABORATORIA

L (ESPERAR AT

48H PELO

RESULTADO)

RESULTADO NEGATIVO ENCERRAR O CASO

RESULTADO POSITIVO



SINTOMAS

SUGESTIVOS

DE RAIVA


EUTANASIAR E

ENVIAR PARA EXAME

LABORATORIAL

(RESULTADO

NEGATIVO,

SUSPENDER

TRATAMENTO)


8

MORCEGOS SOROVACINAO (B)

SILVESTRES


EUTANASIAR E ENVIAR PARA EXAME

LABORATORIAL ( RESULTADO

NEGATIVO, SUSPENDER

TRATAMENTO) AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B)

COELHOS, HAMSTERS,

ROEDORES URBANOS DISPENSAR TRATAMENTO, SALVO EM CONDIES EXCEPCIONAIS

A conduta para tratamento profiltico da Raiva instituda por Norma Tcnica especfica do Estado de So

Paulo (ver quadro especfico) e, portanto, pode ser prescrita por mdicos ou enfermeiros. O mdico tem

autonomia para tomar uma conduta diferente da instituda pela Norma, desde que tenha justificativa tcnica

para tal; neste caso ter a plena responsabilidade pela conduta definida.

A Norma oficial leva em considerao para a adoo da conduta fatores como: espcie animal e si tuao

epidemiolgica da rea, possibilidade de diagnstico laboratorial do animal agressor, e gravidade do ferimento.

CONSIDERAES A RESPEITO DAS ESPCIES ANIMAIS AGRESSORAS:

Ces e gatos

- So as nicas espcies observveis, visto ser bem conhecido o seu perodo de transmissibilidade, ou seja,

sabe-se que nestas espcies o vrus j est presente na saliva do animal at 10 dias antes do aparecimento de

sintomas clnicos. Assim, se o animal continuar vivo e normal aps 10 dias da agresso, haver a certeza de

que no houve contaminao viral do paciente.

- A conduta no leva em conta se o animal era vacinado ou no, pois o fato de ter sido vacinado no garante

que ele esteja realmente imunizado (fatores como estado do animal e da vacina no momento da aplicao, e

controle da dose, podem interferir na resposta imunolgica).

- Deve haver o mximo esforo para encaminhar os animais que morreram durante o perodo de observao

para diagnstico laboratorial. No caso de j ter sido enterrado, deve ser desenterrado e encaminhado. At o

prazo de 24h ps-morte, o estado da amostra ainda compatvel com o exame. Em perodos de tempo

maiores, o estado da amostra j pode ser incompatvel, mas ainda assim deve ser encaminhado, pois somente

o laboratrio poder avali-lo. Para este encaminhamento, entrar em contato com o Centro de Controle de

Zoonoses.

Animais de produo

- Nunca poder ser observados, pois no se sabe qual o perodo de transmissibilidade nestas espcies.

- Deve haver o mximo esforo para encaminhar os animais que morreram para diagnstico laboratorial

seguindo que j foi acima descrito (ces e gatos).

Morcegos

- A conduta sempre a de sorovacinao. Apenas pacientes que j tenham recebido tratamento anti -rbico

anterior podero sofrer outra conduta (reexposio).

- O simples contato com um morcego j indica o tratamento.

- Tambm deve receber tratamento uma pessoa que, ao acordar, verificou haver morcegos no aposento onde

dormiu (pela simples possibilidade de ter havido contato sem ela saber).

9 - No h possibilidade de interrupo do tratamento, mesmo que o animal morto esteja disponvel para exame

laboratorial (s aceito o resultado do exame biolgico, que demora cerca de um ms para dar o resultado).

Animais silvestres

- Enquadram-se aqui todos os mamferos que no foram citados nos outros grupos. Em nossa regio j tivemos

casos de sagis, macacos, rates do banhado, sarus (gambazinhos) e tatus.

- Estes animais so protegidos por legislao federal (IBAMA), e sacrific-los pode resultar em complicaes

legais.

Roedores urbanos, coelhos e hamsters

- Apenas 3 espcies so roedores urbanos: O rato (rato de telhado), o camundongo e a ratazana

- Preenche-se a Ficha de Investigao Anti Rbica, mas dispensa-se conduta anti-rbica, pois, apesar de

serem sensveis infeco pelo vrus, eles no so transmissores.

- As fichas de agresso por rato so encaminhadas para realizao de desratizao caso a agresso se tenha

dado no local de moradia do paciente.

- Caso os roedores urbanos sejam animais de laboratrio que tenham sido sabidamente inoculados com vrus

da Raiva, ento haver indicao de tratamento.

REEXPOSIO:

A conduta para reexposio tambm instituda por Norma Tcnica (ver quadro especfico).

Para a adoo da conduta de reexposio, leva-se em conta o comportamento imunolgico do organismo

humano em resposta vacinao anti-rbica (tempo decorrido desde a ltima aplicao, nmero de doses

anteriormente recebidas, tipo de vacina recebida).

- Ao final do esquema vacinal indicada a realizao de sorotitulao do paciente, para verificar se a

imunizao foi garantida. Para este encaminhamento, entrar em contato com a Vigilncia Sade.

- O uso de soro contra indicado para indivduos que receberam soro anti-rbico anteriormente.

10 REVACINAO:

TEMPO TRATAMENTO ANTERIOR SOFRIDO

PELO PACIENTE

CONDUTA

< 15 dias

COMPLETO NO INDICAR VACINAO

INCOMPLETO COMPLETAR DOSES FALTANTES

de 15 a 90

dias

COMPLETO NO INDICAR VACINAO

PELO MENOS 3 DOSES EM DIAS

ALTERNADOS OU 5 DIAS

CONSECUTIVOS COM VACINA

FUENZALIDA

COMPLETAR DOSES FALTANTES

MENOS DE 3 DOSES EM DIAS

ALTERNADOS OU 5 DIAS

CONSECUTIVOS COM VACINA

FUENZALIDA

SEGUIR A CONDUTA DE PS-EXPOSIO

1 OU 2 DOSES DE VACINA DE

CULTIVO CELULAR

4 DOSES DE VACINA DE CULTIVO

CELULAR, NOS DIAS 0, 3, 7, 28

3 OU 4 DOSES DE VACINA DE

CULTIVO CELULAR

2 DOSES DE VACINA DE CULTIVO

CELULAR, NOS DIAS 0 e 3

> 90 dias

COMPLETO (COM VACINA

FUENZALIDA)

2 DOSES DA VACINA DE CULTIVO

CELULAR, NOS DIAS 0 e 3 (OU 3 DOSES DA

VACINA FUENZALIDA, COM 2 OU 3 DIAS DE

INTERVALO)

COMPLETO (COM VACINA DE

CULTIVO CELULAR) 2 DOSES, NOS DIAS 0 e 3

INCOMPLETO SEGUIR CONDUTA PS-EXPOSIO

ORIENTAO AO PACIENTE

O paciente deve ser corretamente orientado quanto:

- gravidade da doena (100% letal), sendo a conduta indicada, a nica possibilidade de impedi-la de se

instalar.

- observao do co ou gato por 10 dias, e que o paciente deve comunicar imediatamente a Unidade de

Sade caso o animal desaparea ou morra.

- vacinao, para que no abandone o tratamento e para que comunique reaes adversas.

- revacinao, para que retorne no dia indicado, ao fim do tratamento, para colher sangue para sorotitulao.

- Ao animal morto, para que tome as providncias necessrias para o encaminhamento do mesmo ao

laboratrio (desenterr-lo, embal-lo em saco plstico).

9- PROFILAXIA

Em zona urbana, baseia-se nas medidas de controle da raiva animal, centrada nas espcies canina e felina por

serem os principais transmissores, e controle da raiva humana.

So essas medidas:

11 Vacinao animal em massa:

Visa criar uma barreira imunolgica penetrao do vrus na populao canina; assim, havendo uma animal

raivoso no municpio, ao agredir outros, ter pouca probabilidade de atingir um susceptvel.

A O.M.S. preconiza que 80% da populao canina deve ser vacinada a fim de atingir-se essa barreira (ou 60%

no caso de cidades que tenham outras aes de controle da raiva alm da vacinao).

Captura de ces errantes:

Visa retirar das ruas os animais susceptveis infeco rbica, aqueles que teoricamente no tm dono e

consequentemente no so vacinados.

Em Diadema h grande nmero de animais soltos que, no entanto, tm dono, por causa da cultura de cri-los

de forma a ter livre acesso rua.

A O.M.S. preconiza em 20% a populao canina a ser capturada por ano, em municpios com situaes

semelhantes a Diadema.

Vigilncia epidemiolgica do vrus rbico na populao:

Visa detectar precocemente a circulao do vrus rbico no municpio. Baseia-se no envio de amostras do

tecido nervoso de animais mortos, para diagnstico laboratorial no Instituto Pasteur.

A rotina dessa vigilncia segue dois padres:

- Controle peridico: envio de amostras de crebro canino num total de 0,2% da populao canina, por ano, e

20% disso em amostras de gatos.

- Busca ativa: envio de amostras de ces e outros animais que apresentaram comportamento alterado,

suspeitando raiva:

Animais atropelados - O animal raivoso tende a vagar sem ateno s ocorrncia ao redor, sendo

facilmente atropelado.

Animais agressores - O animal agressor morto enviado para exame laboratorial a fim de instituir-se

a conduta adequada.

Animais com sintomatologia neurolgica - tanto animais sacrificados por apresentarem enfermidade

neurolgica, quanto os que morreram em conseqncia da mesma.

Controle das agresses:

Visa garantir o maior nmero possvel de observaes dos animais agressores, reduzindo-se os riscos de

exposio do paciente tanto infeco rbica, quanto ao acidente vacinal (diminuir o n de indicaes de

tratamento e aumentar a segurana).

O controle feito a partir da ficha de investigao anti-rbica preenchida nas unidades de sade, as quais so

instrumento para se triar pacientes que devero:

- Proceder observao do animal

- Receber tratamento

- Ser dispensados de tratamento

A observao ser feita pelo paciente ou pessoa responsvel, e confirmada no 10 dia por profissional

habilitado, em visita domiciliar. Nesse perodo, caso haja morte, desaparecimento ou alterao no

comportamento do animal, o paciente deve comparecer imediatamente ao servio de sade aonde foi atendido.

O tratamento ser feito segundo os esquemas institudos em norma.

Educao em sade:

Visa orientar a populao em geral quanto :

12 - Diminuio de ces errantes atravs de:

- Domiciliao (Lei municipal n 1089 de 19/07/90)

- Desestmulo criao de ces sem dono

- Diminuio da taxa de abandono (Lei municipal n 1089 de 19/07/90)

- Diminuio da taxa de natalidade

- Cooperao com aes realizadas pela prefeitura:

- Apreenso

- Vacinao

- Facilitao da observao do animal agressor

- Envio de animais atropelados e mortos com sintomas neurolgicos ao CCZ.

- Estmulo procura dos servios de sade no caso de agresso.

10- VACINAS

A raiva, conhecida desde a mais remota antigidade, era atribuda a fenmenos sobrenaturais. Pasteur

conseguiu isolar o vrus em 1881, inoculando coelhos por via intracerebral. O mesmo pesquisador preparou a

primeira vacina anti-rbica usando medulas dessecadas de coelhos que tinham sido inoculados por vrus fixos,

obtido pelo prprio Pasteur em 1884.

As vacinas anti-rbicas desenvolvidas para uso animal ou humano so de 2 tipos:

Vrus vivo modificado (atenuado)

Vrus inativado

Vrus vivo modificado (atenuado):

ERA: Vrus obtido de um co raivoso nos E.U.A.

Passagens por tecido nervoso de rato, clulas renais de hamster, embries de galinha e clulas de

rim de porco.

patognico para inoculao intracerebral em cobaias e hamster adultos, mas no para ces, gatos

e bovinos, se inoculados por via perifrica.

FLURY: Vrus obtido de uma menina que morreu de raiva em 1939 na Georgia, chamada Flury.

Passagens por embries de galinha e crebros de pintos.

H dois tipos dessa vacina:

LEP (Low Egg Passage): Usa-se para imunizao de ces, porm no est suficientemente

desenvolvida para ser usada em gatos e bovinos.

HEP (High Egg Passage): Tem sido usada como vacina para animais e experimentalmente o homem.

Vrus inativado:

VACINAS DE CULTIVO CELULAR: So preparadas a partir de cultivo celular (clulas diplides humanas ou

clulas VERO), infectadas com amostras de vrus fixo PV ou PM, inativadas pela Beta-propiolactona.

Demonstram alta imunogenicidade e segurana, pois no tm sido associadas com efeitos adversos

srios. As nicas ocorrncias relatadas so leves sintomas semelhantes doena do soro e reaes

urticariformes.

a vacina utilizada em humanos no Estado de So Paulo desde Janeiro de 2000 (importada da

Frana).

FUENZALIDA-PALACIOS: Vrus isolado de tecido nervoso de co raivoso no Chile.

Passagens em crebro de camundongo recm nascido, por inoculao intracerebral.

Atualmente o vrus inoculado em camundongos com no mximo um dia de vida, para reduzir o nvel

de substncias que possam causar encefalopatias. A inativao do vrus se d por irradiao

ultravioleta ou por Beta-propiolactona. Contm cerca de 2% de tecido nervoso, alm de timerosal e

fenol como preservantes.

13 a vacina utilizada rotineiramente no Brasil (disponibilidade tecnolgica e custo) tanto para humanos

quanto para ces e gatos, pode excepcionalmente causar efeitos adversos de gravidade.

APLICAO:

Antigamente, no Brasil, era utilizada vacina de cultivo em tecido nervoso, com menor antigenicidade, havendo,

portanto, necessidade de doses maiores (5 ml), e sries prolongadas (14 a 21 doses em dias consecutivos),

para alcanar nveis aceitveis de anticorpos. Esta vacina era aplicada na regio subcutnea do abdmen,

pelo fato de ser a regio do corpo mais propcia a receber tal quantidade de vacina, por tanto tempo.

Com o aumento da antigenicidade das vacinas utilizadas e consequentemente diminuio da dose (1 ml) e da

srie (7 ou 10 dias consecutivos mais reforos), as vacinas passaram a ser aplicadas via sub-cutnea em

outros locais do corpo (braos e ndegas).

Em Diadema, praticvamos o esquema do relgio, que consistia na aplicao das doses em sentido horrio, comeando no deltide direito, prosseguindo para o esquerdo, glteo esquerdo e glteo direito. Os reforos

eram aplicados nos locais de preferncia do paciente.

A partir de dados divulgados em 1992 pelo WHO Expert Committee on Rabies, demonstrando que a

administrao na regio gltea determina baixos nveis de anticorpos neutralizantes, a via de administrao

passou a ser intramuscular profunda no deltide. No caso de crianas menores de 2 anos, deve-se aplicar na

regio ntero-lateral da coxa.

Em Janeiro de 2000 o Estado de So Paulo passou a dispor da Vacina de Cultivo Celular, que por ser mais

imunognica, utiliza menor volume (0,5 ml, independente de peso ou idade do paciente, via sub-cutnea) e

menor nmero de doses (5, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28).

ESQUEMA DE SUBSTITUIO DE TRATAMENTO ANTI-RBICO COM FUENZALIDA POR TRATAMENTO COM

VACINA DE CULTIVO CELULAR

SE O PACIENTE HAVIA RECEBIDO AT 3 DOSES (Fuenzalida)

Reiniciar o tratamento (5 doses nos dias 0, 3, 7, 14 e 28)

1 dose

2 dose

3 dose

4 dose


SE O PACIENTE HAVIA RECEBIDO DE 4 A 6 DOSES (Fuenzalida)

Mudar o tratamento para 4 doses nos dias 0, 4, 11 e 25

1 dose

2 dose

3 dose

4 dose 4 dias 7 dias 14 dias

SE O PACIENTE ESTAVA EM ESQUEMA DE SOROVACINAO E J HAVIA RECEBIDO DE 7 A 9 DOSES

(Fuenzalida)

Mudar o tratamento para 3 doses nos dias 0, 7 e 21

1 dose

2 dose

3 dose 7 dias 14 dias

SE FALTAVAM APENAS OS REFOROS (Fuenzalida)

Aplicar os reforos faltantes nos dias j marcados anteriormente, porm utilizando a vacina de cultivo

celular

14

PACIENTES FALTOSOS

O esquema vacinal foi institudo com base na resposta imunolgica do organismo humano, portanto, as

melhores respostas se daro com as aplicaes rigorosamente nos dias indicados. As Unidades de Sade

devem realizar a convocao imediata dos pacientes faltosos.

PERODO MNIMO DE INTERVALO ENTRE AS VACINAES COM VACINA ANTI-RBICA DE CULTIVO

CELULAR

1 dose

2 dose

3 dose

4 dose


Obs Fazer os ajustes de dias quando houver atraso na vacinao inicialmente marcada. Aps o(s) ajuste(s), quando a prxima dose coincidir com a data que havia sido inicialmente marcada, manter as datas originais

nas prximas doses.

CUIDADOS COM A VACINA:

A vacina apresenta-se em forma liofilizada, acompanhada de diluente base de Cloreto de sdio. Ao ser

diluda apresentar aspecto opalescente; havendo precipitao, aps vrias agitaes, desprezar o frasco.

Como a quantidade de diluente muito pequena (0,5 ml), cuidado ao abrir o frasco para no perder o

contedo. Aspirar todo o contedo, sem deixar resduo no frasco. Caso haja perda do diluente, no substituir

por outros diluentes que no o prprio da vacina.

Deve ser conservada em geladeira de 4 a 8C at o momento da aplicao, observando-se o prazo de validade

do fabricante.

CONTRA-INDICAES:

O objetivo perseguido pela conduta atualmente instituda o de imunizar os pacientes sob risco de infeco

rbica, preservando de possveis reaes vacinais os que no esto correndo aquele risco.

A raiva uma doena mortal e uma vez que o vrus atinja o sistema nervoso, no haver medida teraputica

aplicvel.

Frente a esse quadro, fica claro que para os casos de vacinao no h contra indicaes (gravidez, doenas

intercorrentes ou outros tratamentos).

Para os pacientes imunodeprimidos pelo uso de medicamentos, sempre que possvel recomenda-se a

interrupo do tratamento, ao iniciar-se o esquema de vacinao.

Ocorrendo reaes locais e alrgicas leves durante o tratamento, recomenda-se o uso de anti-histamnicos e

analgsicos, sem suspender o esquema vacinal.

Para pacientes HIV positivos no h conduta instituda, porm seria adequada a indicao de sorovacinao,

seguida de sorotitulao para verificao dos nveis de anticorpos.

REAES:

No houve ainda notificao de reaes Vacina de Cultivo Celular, desde sua implantao no Estado.

NOTIFICAO DE EFEITOS ADVERSOS:

Em caso de reaes deve-se preencher a ficha de notificao de eventos adversos ps-imunizao e

encaminhar ao departamento de vigilncia em sade.

15 Esta ficha ser enviada ao CVE, que consolidar as informaes recebidas de todo o estado, a partir das quais

poder identificar a origem do problema e buscar solues.

SORO:

uma soluo de imunoglobulina (anticorpos anti-rbicos) purificada.

Existem dois tipos:

Homlogo: Preparado a partir de soro humano (deve ser administrado na dose de 20 U.I./Kg).

Heterlogo: Preparado a partir de soro de equinos previamente hiperimunizados por inoculao do vrus rbico

(deve ser administrado na dose de 40 U.I./Kg). Este o soro de uso rotineiro no Brasil (disponibilidade

tecnolgica e custo).

Apesar de baixo, h um ndice de acidentes causado pelo uso de soro anti-rbico geralmente de pouca

gravidade, por isso o mesmo deve ser administrado em ambiente hospitalar preparado para uma eventual

ocorrncia de reao anafiltica.

Reaes ao soro podem ser de 2 tipos:

Choque anafiltico: Muito raro, porm grave. observado, sobretudo, em indivduos que foram injetados

anteriormente com soro de cavalo e que apresentam antecedentes alrgicos.

Doena do soro: Pode aparecer de 6 a 10 dias aps a aplicao. Caracteriza-se por febre, erupo

urticarforme e dores articulares. Deve ser tratada com anti-histamnicos.

Documents

Apostila de Raiva