AATTIIVVIIDDAADDEESS TTEERRAAPPUUTTIICCAASS NNAA NNEEUURROOPPEEDDIIAATTRRIIAA

22001144

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Zodja Graciani

Apostila de Apoio da Abordagem MAAF, Monteiro CBM, Graciani Z. Atividades Teraputicas na Neuropediatria 2011, Apostila Digital disponvel em: http://www.terapiamaaf.com.br

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2011

AUTORES

CARLOS BANDEIRA DE MELLO MONTEIRO

Fisioterapeuta. Professor do curso de Cincias da Atividade Fsica da Universida-

de de So Paulo. Ps-Graduado em Cincias Biolgicas e Sade. Mestre em Dis-

trbios do Desenvolvimento (UniversidadeMackenzie). Doutor em Cincias na

rea de Neurologia (USP-Universidade de So Paulo). Especialista no mtodo

Bobath, com estgio no Bobath Centre, em Londres. Curso de Integrao Senso-

rial, Alexander Technique, Kabat e outros cursos e estgios nos E.U.A., Canad,

Inglaterra e Alemanha , na rea de Fisioterapia Neurolgica.

ZODJA GRACIANI

Fisioterapeuta, mestre em cincias na rea de Neurologia pela Universidade

de So Paulo. Docente da Universidade Presbiteriana Mackenzie com experincia

acadmica e clnica nas reas de neurologia infantil e adulto, sade pblica e

gentica.

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COLABORADORES

Tatiana Vitturi

Fisioterapeuta com aprimoramento em Baixa Viso pela Santa Casa de Misericrdia de

So Paulo, especialista no conceito Bobath de Tratamento Neuroevolutivo.

Responsvel pelo Setor de Fisioterapia da Associao para Deficientes da

udio Viso - SP (ADEFAV).

Sandra Cardozo Martins

Fisioterapeuta da AACD e da Associao Educacional Quero-Quero de Reabilitao Motora

e Educao Especial. Formao no Mtodo Neuroevolutivo - Conceito Bobath e Baby

Course. Especialista em Psicomotricidade - ISPE-GAE (Instituto Superior de Psicomotrici-

dade e Educao - Grupo de Atividades Especializadas

Juliana Nagai

Fisioterapeuta, ps-graduada em Fisiologia e Biomecnica da atividade motora pelo Hos-

pital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

Scia-Diretora, responsvel pelo setor de Neurologia da Clnica de Fisioterapia Fisio &

Quality.

4

SUMRIO

INTRODUO

1. MOVIMENTOS DO TRONCO

2. REAES POSTURAIS

3. ROLO

4. BOLA

5. BANCO TERAPUTICO COM ROLAMENTO

6. PROPOSTAS DE ATIVIDADES UTILIZANDO O CORPO DO TERAPEUTA

5

INTRODUO

A inteno desta apostila de apresentar, principalmente para fisioterapeutas, diferentes

possibilidades de atividades teraputicas que podem ser utilizadas no atendimento clnico

de crianas que apresentam alteraes da postura e movimento (nfase na Paralisia Ce-

rebral). Na realidade, as atividades podem ser utilizadas com pacientes de diferentes di-

agnstico mdico. Assim como, tanto em crianas como adultos, mas o enfoque principal

o paciente da pediatria.

Sendo assim, esta apostila oferece diferentes propostas prticas, que facilitam a escolha

de atividades especficas de acordo com as caractersticas individuais do paciente, criando

assim programas teraputicos diferenciados.

Para possibilitar a organizao desta apostila, os autores optaram em apresentar ativida-

des prticas centralizadas no desenvolvimento das reaes posturais. Sendo assim, todas

as propostas teraputicas foram divididas de acordo com as posies bsicas iniciais da

criana e o material teraputico utilizado e algumas variaes que objetivam a estimula-

o das reaes posturais.

importante esclarecer que, as posies bsicas e variaes das atividades so apenas

uma proposta para facilitar a organizao do programa teraputico, mas que, em mo-

mento algum, devem ser consideradas como obrigatrias ou nicas. Se, durante a leitura

dos captulos, o terapeuta aproveitar na sua prtica clnica, qualquer uma das propostas

apresentadas, ou refletir e criar atividades diferenciadas, o objetivo principal da apostila

ser alcanado.

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MOVIMENTOS DO TRONCO

As atividades teraputicas enfatizam a movimentao do tronco, que em conjunto ocor-

rem em diferentes eixos e planos de movimento. Sabe-se, que embora cada movimento

vertebral possa ser pequeno, o efeito aditivo sobre os vrios segmentos pode produzir

uma quantidade significativa de movimentos do tronco. Para tanto, dois componentes

mecnicos devem ocorrer (Bar-Haim et al., 2007; Schmidt e Wrisberg, 2006; Shumway-

Cook e Woollacott, 2003; Levitt, 2001; Bly e Whiteside, 1997; Mayston, 1992 e Schleich-

korn, 1992):

1. Estabilidade: o tronco deve possibilitar estabilidade suficiente para propiciar mo-

vimentos adequados dos membros superiores e inferiores, funcionando como um

pilar central de sustentao de todo o corpo.

2. Flexibilidade: o tronco deve oferecer, tambm, flexibilidade adequada para pos-

sibilitar amplitude de movimento suficiente para que os movimentos dos membros

superiores e inferiores realizem uma funo.

Este auxlio constante do tronco fundamental para todas as atividades do dia-a-dia. Por

estes motivos, optou-se em direcionar as propostas de atividades teraputicas para esta

regio.

No entanto, ao invs de definir os movimentos do tronco por meio das palavras extenso

e flexo, as quais poderiam ser confundidas com os grupos musculares flexores e exten-

sores, os movimentos do tronco sero apresentados, utilizando a palavra inclinao para

as diferentes direes nos planos sagital e frontal. Alm disso, o tipo de contrao, seja

ela excntrica1 ou concntrica tambm pode ser

1 As palavras excntrico e concntrico sero utilizadas com as seguintes definies (Fornasari, 2001; Kandel et al., 2000; Guyton e Hall, 1997 e Brodal, 1995).

a. Excntrico- contrao muscular isotnica realizada quando o movimento est a favor da gravi-dade, onde a contrao muscular ter a funo de desacelerar e regular o movimento.

b. Concntrica- contrao muscular isotnica realizada quando o movimento est contra a ao da gravidade e/ou aumentando a velocidade do movimento.

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determinado de acordo com a necessidade do paciente e atividade. Sendo assim, tere-

mos:

1. Inclinao anterior do tronco: optou-se por denominar inclinao anterior do tron-

co sempre que o tronco realiza um movimento para frente, em direo aos membros

inferiores, no plano sagital. Neste caso, diminui o ngulo entre o tronco e a regio an-

terior das coxas. Apesar do movimento ser para frente, dependendo da posio do

corpo, pode ocorrer recrutamento de msculos flexores ou extensores do tronco.

a. Evidenciando recrutamento dos extensores do tronco.

Dependendo da atividade, que pode ser funcional ou um deslocamento do centro

de gravidade, ao realizar uma inclinao anterior do tronco, haver o recrutamen-

to dos extensores do tronco.

b. Evidenciando recrutamento dos flexores do tronco.

Neste caso, tambm depender da atividade, que pode ser funcional ou um deslo-

camento do centro de gravidade. Ao contrrio do exemplo anterior, para realizar

uma inclinao anterior do tronco, haver o recrutamento dos flexores do tronco.

A figura 2 apresenta outra opo de inclinao anterior do tronco, observe que o paciente estava deitado no cho. No entanto, para alcanar a bola, realizou uma inclinao anterior do tron-co, evidenciando o recrutamento concntrico dos flexores do tron-co.

A figura 1 apresenta um paciente levantando do banco, inicialmente estava com ngulo de 90 graus entre o tronco e as coxas. No entanto, para levantar realizou uma inclinao ante-rior do tronco, evidenciando o recru-tamento excntrico dos extensores do tronco.

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2. Inclinao posterior do tronco: optou-se por denominar inclinao posterior do

tronco, sempre que o tronco realiza um movimento para trs, em direo aos mem-

bros inferiores, no plano sagital. Neste caso, diminui o ngulo entre o tronco e a regi-

o posterior das coxas. Apesar do movimento ser para trs, dependendo da posio

do corpo, pode ocorrer recrutamento de flexores ou extensores do tronco.

a. Evidenciando recrutamento dos extensores do tronco

Dependendo da atividade, que pode ser funcional ou um deslocamento do centro

de gravidade, ao realizar uma inclinao posterior do tronco, haver o recruta-

mento dos extensores do tronco.

b. Evidenciando recrutamento dos flexores do tronco

Neste caso, tambm depender da atividade, que pode ser funcional ou um des-

locamento do centro de gravidade. Ao contrrio do exemplo anterior, para reali-

zar uma inclinao posterior do tronco, haver o recrutamento dos flexores do

tronco.

Na figura 4, o paciente est sentado e realiza a inclinao posterior do tron-co para pegar um aro que est atrs, evidenciando o recrutamento excn-trico dos flexores do tronco.

A figura 3 apresenta o paciente realizando a inclinao posterior do tronco para pegar a bola da mo do terapeuta. Observe, como o tronco se aproxima da regio posterior das coxas, evi-denciando recrutamento con-cntrico dos extensores do tron-co.

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3. Inclinao lateral do tronco: optou-se por denominar inclinao lateral do tronco

sempre que o tronco realiza um movimento para uma das laterais, no plano frontal.

Neste caso dependendo da posio pode, tambm, ocorrer recrutamento concntrico

ou excntrico dos grupos musculares que realizam a inclinao lateral do tronco.

3. Movimentos oblquos do tronco: optou-se por denominar movimentos oblquos,

sempre que o tronco realiza um movimento em mais de um plano. Neste caso, de-

pendendo da posio pode ocorrer recrutamento concntrico ou excntrico dos grupos

musculares responsveis pelo movimento ou pela sustentao.

Na figura 5, o terapeuta elevou uma das laterais do banco, deslocando o centro de gravidade para a lateral direita do paciente, evidenciando o recrutamento concntrico do grupo muscular que realiza a inclinao do tronco para a esquerda.

Na figura 6, o terapeuta movimentou o banco para cima de um dos ps de apoio, neste caso deslocou o centro de gravidade do paciente para uma direo obliqua, ou seja, no caso para trs e para a lateral esquerda do paciente. Ocorrer o recrutamento con-cntrico do grupo muscular responsvel pela flexo e inclinao contralateral do tronco (inclinao para frente e para a direita).

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CAPTULO 2

REAES POSTURAIS

Observa-se durante a prtica clnica, a importncia da integridade das reaes posturais

para que o indivduo consiga manter-se em qualquer postura ou realizar movimentos con-

tra a gravidade. Muitos terapeutas que atendem adultos ou crianas com alteraes da

postura e movimento avaliam e organizam seus programas teraputicos baseados nas

reaes posturais. Porm, este tema, pouco explorado na literatura nacional o que nos

levou a revisar alguns itens para facilitar a interpretao das atividades que sero propos-

tas nos captulos desta apostila.

Para um indivduo apresentar as reaes posturais normais2 um fator importante:

Integridade das estruturas do corpo: para que uma criana apresente o de-

senvolvimento motor normal, fundamental que todas as estruturas que possibili-

tam seu posicionamento e movimento estejam integras, sejam elas; ossos, ms-

culos, articulaes, sistema nervoso perifrico e principalmente o Sistema Nervoso

Central (SNC). A participao do sistema nervoso central com suas funes nte-

gras torna-se fundamental para que um indivduo tenha a habilidade em movi-

mentar-se harmonicamente e de manter-se e ajustar-se contra a gravidade de

uma forma rpida e eficiente, em resposta a qualquer mudana de posicionamen-

to. Qualquer estrutura do SNC que no apresente sua funo integra, poder in-

fluenciar nas diferentes respostas do corpo s aes do meio ambiente, causando

alteraes nas posturas e nos influenciar diretamente no tnus muscular, dificul-

tando a realizao de atividades no dia-a-dia.

2 A palavra normal muito criticada quando utilizada em Fisioterapia, principalmente por estabelecer significado e ligao segundo normas estabelecidas. Mas, acreditamos que a palavra mais adequada para exemplificar o habitual, natural, freqente e usual em relao postura e movimento.

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A integridade do SNC fundamental para propiciar trs fatores que influenciam direta-

mente nas reaes posturais normais:

1- Tnus muscular normal: podemos definir tnus muscular normal como o estado de tenso permanente e involuntrio que todo tecido muscular apresenta, sob a dependn-

cia da integridade do sistema nervoso central e perifrico (Garnier e Delamare, 1984).

Com esta definio, observa-se que a integridade do SNC fundamental para que a cri-

ana apresente tnus muscular normal. Alteraes no SNC podem como inervao dos

msculos em torno das articulaes, onde os centros motores so conectados em pares

de tal forma que quando um excitado o centro do antagonista correspondente inibido

(Dorland, 1999) esta inervao ser responsvel pela harmonia de grupos musculares

agonistas, antagonistas e sinergistas na manuteno da postura e realizao de movi-

mentos. Desta forma, alteraes no Sistema Nervoso Central, que desestabilize o sincro-

nismo da contrao e relaxamento dos diferentes grupos musculares responsveis por

um movimento eficaz, podem influenciar diretamente nas reaes posturais normais.

2- Individualidade: o Sistema Nervoso Central ntegro e eficiente propicia a organiza-o de informaes sensoriomotoras que todo indivduo vivencia no seu dia-a-dia, e que

correspondem s diferenas particulares e originais, as quais distinguem uma pessoa da

outra. Estas habilidades motoras, apesar de diferenciadas entre indivduos influenciam

diretamente nas reaes posturais normais que todos apresentam. Caso, o Sistema Ner-

voso Central no consiga organizar movimentos funcionais individuais quando necessrio

com coerncia e eficincia, dificilmente o indivduo apresentar reaes posturais nor-

mais.

3- Inervao recproca: podemos definir inervao recproca, como inervao dos msculos em torno das articulaes, onde os centros motores so conectados em pares

de tal forma que quando um excitado o centro do antagonista correspondente inibido

(Dorland, 1999) esta inervao ser responsvel pela harmonia de grupos musculares

agonistas, antagonistas e sinergistas na manuteno da postura e realizao de movi-

mentos.

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Desta forma, a integridade das estruturas do SNC propicia tnus muscular, inervao re-

cproca e individualidade normais. Com estes trs fatores, o indivduo apresentar rea-

es posturais normais e poder realizar diferentes atividades com adequada estabilidade

e movimento.

DEFINIO DE REAES POSTURAIS NORMAIS

As reaes posturais normais podem ser definidas unindo-se informaes dos trabalhos

de Shumway-Cook e Woollacott (2003), Shepherd (2002), Levitt (2001), Flehmig (2001),

Stokes (1998), Bly (1997, 1994), Umphred (1994), Edwards (1996), Horak (1991) e Bry-

ce (1972 e 1976) como: uma seqncia de movimentos e posturas automticas, adequa-

das para a realizao de um ato motor em resposta a estmulos do meio ambiente e de-

pendente da integridade do sistema nervoso central e perifrico.

INFLUNCIA DAS REAES POSTURAIS NAS ATIVIDADES TERAPU-

TICAS.

Como a proposta desta apostila de apresentar atividades teraputicas para pacientes

que apresentam alterao da postura e movimento. importante esclarecer que esses

pacientes apresentaro alteraes nas reaes posturais e como conseqncia no con-

seguiro realizar as atividades funcionais de forma adequada, apresentando assim, postu-

ras e movimentos diferenciados.

O terapeuta pode e deve utilizar o conhecimento das reaes posturais normais para au-

xiliar e propiciar movimentos mais funcionais.

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APRESENTAO DAS REAES POSTURAIS

Durante uma postura ou um movimento funcional, as reaes posturais sempre atuam

em conjunto. Para facilitar, sero divididas, didaticamente, em trs tipos diferentes;

1- reao de endireitamento.

2- reao de equilbrio.

3- reao de proteo.

1. REAO DE ENDIREITAMENTO

Tambm conhecida como reao de retificao, com base nos trabalhos de Shumway-

Cook e Woollacott (2003), Gallahue e Ozmun (2002), Shepherd (2002), Levitt (2001), Bly

(1994, 1997), Flehmig (2001), Stokes (1998), Umphred (1994) pode ser definida como:

a harmonia em diferentes parmetros do movimento (velocidade, ritmo, fora, etc.) e ali-

nhamento entre cabea, pescoo, tronco e membros na realizao automtica de uma a-

tividade funcional.

1.1. Funo: as reaes de endireitamento tm como funo garantir o relaciona-

mento entre diferentes partes do corpo durante um movimento automtico. Este relacio-

namento importante para permitir:

a. Economia de energia: as atividades voluntrias que necessitam de muita concen-

trao, ateno e obrigatoriamente participao efetiva de estruturas superiores do sis-

tema nervoso central necessitam de mais aumento tnico e gasto de energia. J, uma

atividade harmoniosa, automtica e sem erros na execuo motora, economiza gastos

energticos. Por isso, atividades automticas que utilizam as reaes de endireitamento,

facilitam a funo e economizam energia para o corpo.

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b. Atividades funcionais adequadas: durante a realizao de uma atividade, seja mantendo a postura ou realizando um movimento, a orientao da cabea no espao e o

relacionamento desta com o resto do corpo importante para se conseguir realizar um

ato motor eficaz. Desta forma, sempre estamos modificando nossas reaes posturais.

Assim que aprendemos um novo movimento estamos adquirindo novos automatismos e

desenvolvendo habilidades que antes no conseguamos realizar.

2. REAO DE EQUILBRIO

Verificando os trabalhos de Shumway-Cook e Woollacott (2003), Gallahue e Ozmun

(2002), Levitt (2001), Bly (1994, 1997), Flehmig (2001), Shepherd (2002), Stokes

(1998), Umphred (1994) a reao de equilbrio pode ser definida como: a habilidade do

indivduo em manter a projeo do centro de gravidade dentro dos limites da base de

sustentao, por meio da interao de diversas foras que agem sobre o corpo.

Analisando a definio apresentada importante esclarecer algumas palavras com base

nos trabalhos de Hamil e Knutzen (2008), Okuno e Fratin (2003), Shumway-Cook e Wool-

lacott (2003), Gallahue e Ozmun (2002), Hamill e Knutzen (1999).

2- centro de gravidade: um ponto ao redor do qual todas as partculas da

massa de um corpo esto igualmente distribudas. Conforme a posio dos

segmentos corporais se altera, sejam braos, pernas ou tronco, tambm

muda o centro de gravidade do corpo. Este conhecimento de onde e como

a fora da gravidade age sobre o corpo importante clinicamente para fa-

cilitar o movimento, alterar cargas de atividades, equilibrar os segmentos

e impedir ou propiciar reaes posturais.

3- limites da base de sustentao: o contato que o indivduo tem com a

estrutura estvel que o sustenta, assim como o espao correspondente a

distncia entre os contatos considerado como base de sustentao ou

polgono de sustentao. Ou seja, se um indivduo estiver em p, sua base

de sustentao corresponde aos seus dois ps no cho, e o espao entre

eles. Os limites da base so linhas imaginrias que unem os pontos de

contato formando uma representao grfica (polgono) da base de sus-

tentao.

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4- foras que agem sobre o corpo: existem dois tipos de foras que agem

sobre o corpo:

a. foras internas: so as foras produzidas por msculos ao se contrarem,

resultantes da transformao de energia produzida pelo metabolismo

muscular em energia cintica.

b. foras externas: as foras externas que agem sobre o corpo so:

i. Ao da gravidade: a gravidade (atrao que a Terra exerce

sobre os corpos) est constantemente atuando sobre o indivduo, atraindo-

o para o centro da terra. Desta forma, o indivduo est, sempre, interagindo

com a gravidade para se manter em uma postura ou realizar um movimen-

to. Esta interao pode ser realizada a favor da ao da gravidade ou con-

tra, dependendo do objetivo do movimento.

ii. Lei da ao e da reao: a terceira lei de Newton e pode ser

definida como: a toda ao corresponde uma reao igual e em sentido

contrrio. Durante as reaes de equilbrio, o ponto de sustentao do cor-

po no solo ter uma resposta contrria fora exercida sobre ele, o que in-

fluencia diretamente na resposta motora que o indivduo apresentar para

se movimentar ou manter a postura.

iii. Lei da inrcia: foi apresentada por Newton em sua primeira lei da mecnica e pode ser definida como: Na ausncia de uma fora, um cor-

po em repouso permanece em repouso, e um corpo em movimento conti-

nua em movimento, numa linha reta e velocidade constante. Esta fora,

tambm, atua constantemente sobre o corpo do indivduo e influencia a re-

ao de equilbrio. Quando se est parado em uma postura ou se modifica a

direo de um movimento a inrcia est atuando na reao de equilbrio,

induzindo o recrutamento de grupos musculares para propiciar uma respos-

ta motora efetiva.

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iv. Resistncia suplementar: considera-se resistncia suplemen-

tar todo objeto utilizado pelo indivduo para facilitar ou dificultar uma pos-

tura ou um ato motor. Nas atividades que sero apresentadas, os materiais

como rolo, bola, banco de terapia ou o prprio terapeuta estaro atuando

como resistncia suplementar, influenciando diretamente na reao de e-

quilbrio.

v. Atrito: pode-se definir como a existncia de foras entre o corpo

do indivduo e da superfcie de contato. A reao de equilbrio, depender

do atrito apresentado entre o material teraputico ou a base de sustentao

e a criana. Em todas as atividades que sero apresentadas o atrito poder

facilitar ou dificultar a posio e a movimentao da criana.

2.1 Fatores que influenciam na estabilidade do corpo: as reaes de equilbrio so as

principais responsveis pela estabilidade do corpo do indivduo. Define-se estabilidade como:

a propriedade de um corpo em manter o equilbrio, aps ou durante uma alterao em sua

posio ou movimento em uma mesma base de sustentao. Devem-se considerar quatro

fatores que influenciam diretamente na estabilidade do corpo do paciente durante a realiza-

o das atividades teraputicas, tais como:

2.2.1 Localizao da projeo do centro de gravidade na base de sustentao:

quanto mais no centro da base de sustentao estiver a projeo do centro de gravidade,

mais o corpo do indivduo estar estvel naquela posio e menos recrutamento e fora

muscular sero necessrios para manter a postura. Sendo assim, quando o indivduo esta na

posio ortosttica e realiza uma inclinao do seu corpo para frente, o centro de gravidade

acompanhar o movimento, deslocando para frente projeo na base de sustentao. Nes-

te caso, o corpo estar com menos estabilidade e dever realizar mais recrutamento da

musculatura posterior, caso contrrio perder o equilbrio.

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Fig.7 Fig 8

2.1.1 Tamanho da base de sustentao: Quanto maior a base de sustentao, mais

estvel o corpo do indivduo estar. Para exemplificar, consideramos que quando o indivduo

permanece em p com os dois ps afastados, a base de sustentao ser maior do que se

estivesse com os dois ps unidos, o que propicia mais estabilidade ao corpo.

2.1.2 Altura do centro de gravidade: Quanto mais baixo e perto da base de sustentao

estiver o centro de gravidade, mais estvel o indivduo estar. Este princpio pode ser visto

em indivduos mais baixos na postura ortosttica, j que estes tero o centro de gravidade

mais perto da base de sustentao, o que possibilita mais estabilidade ao corpo em relao

a indivduos mais altos. Outro exemplo que o indivduo estar mais estvel na postura or-

tosttica se flexionar os joelhos, pois aproximar o centro de gravidade base de sustenta-

o.

Na figura 7, o paciente est em p com a projeo do centro de gravidade no meio da base de sustentao. No entanto, na figura 8, inclinou o corpo para frente, deslocando a projeo do centro de gravidade, tambm, para frente da base de suporte. Neste caso, necessitar de maior recruta-mento dos grupos musculares posteriores do tronco.

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2.2.4 Peso do corpo: o peso influencia diretamente na estabilidade do corpo, pessoas mais pesadas apresentam mais estabilidade nas diferentes posies.

Analisando os quatro fatores que influenciam na estabilidade conclui-se que:

Para o indivduo estar estvel: a projeo do centro de gravidade deve estar no centro da

base de sustentao; a base de sustentao deve ser a maior possvel; o centro de gravi-

dade deve estar perto da base de sustentao e o peso do corpo varia para cada pessoa.

Para exemplificar, consideramos que a posio que promove maior estabilidade a uma

pessoa o decbito dorsal (supino) com os membros superiores e inferiores afastados o

mximo possvel. Nesta posio a estabilidade to grande que:

- ser difcil empurrar ou puxar uma pessoa nesta posio.

- a pessoa necessitar de pouco ou nenhum recrutamento muscular para se man-

ter na posio. Em contrapartida, devido a grande estabilidade, precisar de um

recrutamento muscular maior para mudar de posicionamento.

Para o indivduo estar instvel: a projeo do centro de gravidade deve estar distante do

centro da base de sustentao; a base de sustentao deve ser a menor possvel; a altu-

ra do centro de gravidade deve estar distante da base de sustentao e o peso do corpo

varia para cada pessoa.

Para exemplificar, consideramos que a posio que promove menos estabilidade a uma

pessoa a ortosttica sobre a ponta de um s p. Nesta posio a estabilidade to pe-

quena que:

- ser fcil empurrar ou puxar uma pessoa nesta posio, e ao menor toque o indi-

vduo perder o equilbrio.

- a pessoa necessitar de recrutamento muscular maior para se manter na posi-

o. Porm, ter facilidade para transferir-se, no necessitando de muita contra-

o muscular.

2.3 Funo: a reao de equilbrio tem duas funes importantes: quando o indivduo est parado em uma determinada posio, a reao de equilbrio

mantm a projeo do centro de gravidade o mais prximo possvel do centro da base de

sustentao, facilitando a manuteno da postura.

quando o indivduo realiza um movimento, a funo da reao de equilbrio manter a

projeo do centro de gravidade dentro dos limites estabelecidos pela base de suporte,

caso a projeo saia do polgono da base de sustentao o indivduo perde o equilbrio

naquela postura e necessita adquirir uma nova base de sustentao.

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2.4 Influncia das reaes de equilbrio nas atividades teraputicas: as atividades teraputicas que sero apresentadas enfatizam a utilizao das reaes de equilbrio no

atendimento teraputico de crianas que apresentam alterao da postura e movimento.

Para tanto, existem duas formas de estimular a reao de equilbrio:

Sem o deslocamento do centro de gravidade ou deslocamento mnimo: neste

caso a criana utilizar a reao de equilbrio para manter uma determinada postura,

evitando o mximo possvel o movimento do centro de gravidade.

Com deslocamento do centro de gravidade: neste caso a criana utilizar a reao

de equilbrio para realizar movimentos no meio ambiente. Caso o deslocamento seja

pequeno, ou seja, prximo ao centro do limite de estabilidade3, o indivduo pode recru-

tar grupos musculares que possibilitem pouco movimento em relao a posio origi-

nal. Porm, se o deslocamento do centro de gravidade for mais acentuado, o indivduo

apresentar reao de equilbrio que necessitaro de mais recrutamento muscular, in-

clusive com possvel auxlio de movimento de segmentos (membros superiores ou infe-

riores), os quais se moveram para manter o equilbrio.

Durante a prtica clnica, observa-se algumas formas de estimular as reaes de equil-

brio em crianas com alterao da postura e movimento:

o terapeuta desloca o centro de gravidade da criana movimentando-a para fren-

te, para os lados ou para trs. Para tanto deve utilizar um ponto de contato com o

paciente, no qual consegue movimentar o centro de gravidade para vrias dire-

es.

o terapeuta posiciona a criana em superfcies que propiciem instabilidade, deslo-

cando seu centro de gravidade de acordo com o objetivo traado. Nesta apostila,

utiliza-se alguns materiais que propiciam tal instabilidade, no caso a bola terapu-

tica, o rolo, o banco com rolamento ou o prprio corpo do terapeuta.

3 Limite de estabilidade: varivel bidimensional definida como o ngulo mximo a partir da vertical que pode ser tolerado sem perda do equilbrio, ou seja, a distncia que a pessoa esta disposta e capaz de se mover, sem perder o equilbrio.

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uma outra alternativa o terapeuta induzir o paciente a deslocar seu centro de

gravidade por meio de atividades funcionais. Neste caso, se prope atividades vo-

luntrias e intencionais, objetivando que a criana realize reaes de equilbrio pa-

ra se movimentar em direo a um objeto e se posicionar e manter em uma pos-

tura estvel para que os membros possam ser utilizados com maior preciso.

3. REAO DE PROTEO

Considerando-se os trabalhos de Shumway-Cook e Woollacott (2003), Gallahue e Ozmun

(2002), Levitt (2001), Bly (1994, 1997), Flehmig (2001), Shepherd (2002), Stokes

(1998) e Umphred (1994), a reao de proteo pode ser definida como: a habilidade de,

aps a perda do equilbrio em uma postura, utilizar movimentos automticos para modifi-

car a base de sustentao e adquirir o equilbrio em nova posio.

As reaes de proteo no esto diretamente relacionadas ao alinhamento e a manuten-

o do equilbrio em uma postura ou durante o movimento e sim a um processo defensi-

vo do indivduo para permitir que este se proteja com a perda do equilbrio.

Quando o indivduo perde o equilbrio em uma determinada postura, realizar movimen-

tos, principalmente com os membros superiores e/ou inferiores, para se estabilizar em

uma nova posio. Os movimentos dos membros, geralmente, ocorrem na direo do

deslocamento do centro de gravidade. Isto pode ser visualizado, quando uma pessoa est

posicionada em p e algum a empurra para frente, com uma fora suficiente para causar

a perda do equilbrio, a pessoa realizar um movimento automtico que, nesta situao,

ser colocar um dos membros inferiores frente. Neste exemplo, ocorreu a perda do e-

quilbrio, o que obrigou a pessoa a movimentar o membro inferior na direo do desloca-

mento do centro de gravidade (para frente).

21

3.1. Funo: A reao de proteo realizada quando:

o deslocamento do centro de gravidade acentuado: o centro de gravidade

deslocado para fora da base de sustentao, nesse caso a pessoa no consegue man-

ter o equilbrio e obrigada a adquirir novo posicionamento. A habilidade de adquirir

uma nova posio, aps um grande deslocamento do centro de gravidade funo

da reao de proteo.

a velocidade no deslocamento do centro de gravidade alta: quando o indiv-

duo est em uma postura e realiza um movimento com muita velocidade, no pos-

svel manter a projeo do centro de gravidade na base de sustentao e perde o e-

quilbrio. Neste momento, ser obrigado a adquirir uma nova postura. Esta habilidade

de adquirir uma nova posio aps um deslocamento rpido do centro de gravidade,

tambm, funo da reao de proteo.

uma atividade funcional necessria: quando se precisa modificar a base de sus-

tentao para facilitar a realizao de uma atividade funcional, seja para se aproxi-

mar ou afastar do objetivo necessrio utilizar a reao de proteo.

o gasto energtico menor: quando o indivduo tem a possibilidade de, automati-

camente, optar entre utilizar a reao de equilbrio ou de proteo. Em alguns mo-

mentos, a reao de proteo necessita de menos gasto energtico.

22

Organizao de propostas teraputicas utilizando reaes posturais

Aps a apresentao das reaes posturais importante sugerir como se organiza sua utili-

zao na prtica clnica. Neste momento, sero apresentados os fatores fundamentais para

propiciar estmulos por meio das reaes posturais:

a) Velocidade do estmulo: sendo o terapeuta o responsvel por oferecer e controlar o

estmulo, deve estar atento na velocidade do estmulo oferecido; quanto mais rpido for

o estmulo, mais rpido ocorrer o deslocamento do centro de gravidade o que dificultar

a resposta por meio da reao de equilbrio, mas induzir uma resposta motora por meio

da reao de proteo.

b) Intensidade: outro fator que o terapeuta deve observar a intensidade do estmulo,

compreende-se por intensidade a quantidade de fora exercida para deslocar o centro de

gravidade. Quanto mais intenso for o estmulo maior ser o recrutamento muscular ne-

cessrio para responder ao estmulo. No entanto, este maior recrutamento, dificulta a

resposta motora por meio da reao de equilbrio, o que facilitar a resposta por meio da

reao de proteo.

c) Permanncia: compreende-se por permanncia, o tempo de estmulo sobre o paciente.

Neste caso, quanto mais tempo se mantm o deslocamento do centro de gravidade,

mais tempo o paciente estar utilizando a reao de equilbrio, aumentando o tempo de

recrutamento dos grupos musculares. Novamente, muita permanncia no deslocamento

do centro de gravidade, mais difcil ser a manuteno da postura, o que facilitar a res-

posta por meio da reao de proteo.

d) Local do estmulo: assim que o terapeuta opta por utilizar o deslocamento do centro de

gravidade, por meio de um manuseio direto no corpo do paciente. importante escolher

um ponto de contato, o qual pode ser uma articulao ou segmento.

e) Direo do estmulo: deve-se sempre lembrar que, independente da posio, o deslo-

camento do centro de gravidade definir a direo da resposta do paciente, ou seja, a

reao de equilbrio, provavelmente, ser para o lado oposto do deslocamento do centro

de gravidade. No entanto, a reao de proteo ser para o mesmo lado do deslocamen-

23

to do centro de gravidade. O terapeuta que ir definir qual ser o estmulo mais ade-

quado para cada paciente.

f) Base de sustentao: dependendo do paciente, pode-se optar em deslocar o centro de gravidade sem o contato do terapeuta, mas sim, utilizando diferentes materiais que pro-

piciam uma base de sustentao instvel, induzindo o paciente a realizar reaes de en-

direitamento, equilbrio e proteo.

g) Atrito: um fator que influencia as reaes posturais o atrito oferecido pela base de

sustentao. Dependendo do paciente e do objetivo teraputico, ao diminuir ou aumen-

tar o atrito propicia-se mais estabilidade ou instabilidade. Quanto maior o atrito com a

base de sustentao, mais fcil para manter a postura e realizar o movimento. Assim

como, quanto menor o atrito, mais difcil ser para o paciente manter a postura e reali-

zar movimento, o que induzir o maior recrutamento muscular.

h) Alterar estmulo: independente do paciente sempre importante variar o estmulo ofe-

recido, todos os pacientes necessitam de uma integrao das reaes de endireitamento,

equilbrio e proteo. Por isso, aconselha-se que o programa teraputico seja organizado

com atividades que alternem a velocidade, intensidade, direo, permanncia e etc.

i) Determinao da resposta: o terapeuta deve estar atento em realizar o estmulo de

acordo com a necessidade e o programa teraputico do paciente. Caso a inteno seja

estimular a reao de equilbrio deve-se estar consciente de realizar o estmulo adequa-

do para obter a reao desejada. Caso contrrio pode-se estimular reao de equilbrio e

obter resposta de reao de proteo.

24

A tabela a seguir apresenta como alguns destes fatores influenciam nas reaes:

Fatores Reao de equilbrio Reao de Proteo

Velocidade

Mais baixa: quanto mais

baixa a velocidade do est-

mulo, maior a possibilidade

de reao de equilbrio

Mais alta: quanto mais alta

a velocidade do estmulo,

maior a possibilidade de

reao de proteo

Intensidade

Menor: quanto menor a in-

tensidade do estmulo, maior

a possibilidade de reao de

equilbrio.

Maior: quanto maior a inten-

sidade do estmulo, maior a

possibilidade de reao de

proteo.

Permanncia

Menor: quanto menor a

permanncia do estmulo,

maior a possibilidade da rea-

o de equilbrio.

Maior: quanto maior a per-

manncia do estmulo, maior

a possibilidade da reao de

proteo.

Direo

Oposta ao deslocamento do

centro de gravidade

Mesma direo do desloca-

mento do centro de gravida-

de

Base de sustentao

Maior: mais reao de equi-

lbrio se comparada a reao

de proteo.

Menor: apesar de necessitar

de bastante reao de equi-

lbrio, base menor existe

mais possibilidade de reao

de proteo.

Atrito

Maior: mais reao de equi-

lbrio se comparada a reao

de proteo.

Menor: apesar de necessitar

de bastante reao de equi-

lbrio, perante um atrito me-

nor existe mais possibilidade

de reao de proteo.

25

CAPTULO 3

ROLO

I. Apresentao do Material

II. Posies Bsicas Iniciais

a) Definio

b) Principais requisitos

c) Proposta de Atividades Teraputicas

d) Variaes

I. APRESENTAO DO MATERIAL

A palavra rolo provm do latim rotulu, cilindro e significa qualquer coisa de forma cilndrica

um tanto alongada (Michaelis, 2007). Na prtica clnica, por permitir inmeras possibilida-

des, verifica-se que este material bastante utilizado nos atendimentos teraputicos.

O rolo pode ser confeccionado de diferentes tamanhos e materiais, o que permite diferenciar

as atividades a serem realizadas. Sero considerados e apresentados a seguir, trs diferen-

tes tipos de rolo de acordo com sua resistncia:

Rgido: neste rolo, utiliza-se material que, quando o paciente posicionado, no permite

a deformao ou flexibilidade do rolo. Para manter a estrutura interna do rolo rgida, usu-

almente, utilizado a madeira ou o policloreto de vinila (PVC) revestidos por uma camada de

espuma, que pode ter diferentes densidades. Devido s infinidades de tamanhos que se po-

de confeccionar um rolo, optou-se em apresentar trs sugestes que facilitam as atividades

com a maioria dos pacientes:

26

Espuma: por ter maior durabilidade que os inflveis e ser mais barato que o rgido, um

dos materiais mais utilizados para confeccionar diferentes tipos de rolo a espuma. Sua

densidade ir determinar o grau de deformao do rolo.

Inflvel: este tipo de rolo mais flexvel e deforma quando o paciente posicionado,

sendo que o grau de deformao vai depender do quanto se insufla, ou seja:

quanto mais insuflado, menor a possibilidade de deformao e maior a insta-

bilidade promovida ao paciente, isso pela menor rea de contato do rolo para com

o paciente e o solo.

quanto menos insuflado, maior a rea de contato do rolo com o paciente e o

solo, sendo maior a possibilidade de deformao e maior a estabilidade do pacien-

te.

Outra diferena que pode ocorrer entre os rolos inflveis o material de revestimento com

os quais so confeccionados. Alguns possuem material antiderrapante que estabilizam me-

lhor o paciente, outros so mais lisos e dificultam o posicionamento, embora sejam mais

baratos, no so resistentes e dificultam algumas atividades por no permitir o posiciona-

mento adequado do paciente.

Medidas do rolo

Tamanho

Altura

Dimetro Pequeno 0.80 m 0.35 m Mdio 1.00 m 0.40 m Grande 1.25 m 0.45 m

27

Rolos diferenciados

Existem outros materiais teraputicos que so importantes de serem apresentados e

que, apesar do formato no ser caracterstico de um rolo, sero includos neste captulo de-

vido similaridade dos objetivos teraputicos. So eles:

a) Doubleball (bola dupla): conhecido no Brasil, devido ao seu formato, como

feijo, e em algumas literaturas estrangeiras como peanuts (amendoim).

Embora sua forma no seja exatamente cilndrica e alongada, na prtica con-

siderado como um rolo inflvel por promover maior estabilidade ao paciente e

por permitir atividades mais similares ao rolo do que a bola.

b) Standard egg (bola oval): seu formato ovalado oferece mais estabilidade do

que a bola se assimilando as propostas teraputicas do rolo.

A figura 9 apresenta o doubleball (feijo),

observe que o que diferencia do rolo con-

vencional a depresso na sua regio

central. Isto, em alguns casos, pode in-

terferir na estabilidade do paciente, pos-

sibilitando um posicionamento mais ana-

tmico.

A figura 10 uma representao grfica

da bola oval, este material pode ser en-

contrado em diferentes tamanhos, possi-

bilitando atividades teraputicas diversifi-

cadas.

28

II. POSIES BSICAS INICIAIS

Diversas atividades teraputicas podem ser executadas no rolo, no entanto antes de apre-

sent-las importante definir e caracterizar as vrias possibilidades de posicionamentos

existentes.

Na tentativa de propor uma padronizao das posies que sero utilizadas nesta apostila,

possibilitando que exista uma seqncia nas atividades, optou-se por propor duas possibili-

dades bsicas10 de posicionamento do paciente: posio sentada e deitada no rolo. As prin-

cipais variaes com base na posio sentada e deitada sero chamadas de Posies Bsicas

Iniciais. Para nomear essas posies, considerou-se a relao entre as coxas do paciente e o

eixo do rolo, como ser apresentado a seguir:

Posies Bsicas Iniciais: considerou-se a posio das coxas do paciente em rela-

o ao eixo do rolo.

Sentado

1. SENTADO PARALELO AO ROLO

2. SENTADO PERPENDICULAR AO ROLO

3. SENTADO NO ROLO VERTICAL

Deitado

4. SUPINO PARALELO AO ROLO

5. PRONO PARALELO AO ROLO

6. SUPINO PERPENDICULAR AO ROLO

7. PRONO PERPENDICULAR AO ROLO

10 Para viabilizar a apresentao das propostas teraputicas, foi necessria a diviso das atividades em

grupos determinados. Na tentativa de organiz-las, algumas sugestes podem no ser apresentadas, j que, ao lidar com crianas, as possibilidades de movimento so infinitas. Por este motivo, optou-se em utilizar a palavra bsica, no sentido de evidenciar que no so as nicas, mas estas posies podem ser consideradas o incio de qualquer outra proposta.

29

1. SENTADO PARALELO AO ROLO

a. Definio

Considera-se sentado paralelo ao rolo quando o paciente se encontra sentado sobre o rolo

com suas coxas paralelas a este.

b. Principais requisitos

Para que o paciente possa atingir esta posio inicial e se manter de maneira confortvel

para realizar as atividades propostas importante se considerar alguns fatores:

Amplitude de movimento suficiente para que consiga realizar, principalmente, uma ab-

duo e rotao lateral das coxas, possibilitando que se mantenha na posio inicial, sendo

que, dependendo do paciente, pode-se utilizar rolos de diferentes tamanhos.

Para que possam ser realizadas atividades a partir desta posio, sugere-se que o con-

trole de tronco do paciente permita que ele se mantenha sem auxlio com bom posiciona-

mento e o mximo de alinhamento. Caso contrrio, haver necessidade da participao do

terapeuta que em muitos momentos auxiliar a permanncia na postura e a realizao dos

movimentos.

Na figura 11, o paciente est na posio inicial sobre o rolo horizontal com as coxas paralelas ao eixo do rolo. Esta foi a melhor opo para definir esta posio, mesmo que as coxas no estejam completamente paralelas devido ao tamanho do rolo. Tambm conhecida por diferentes nomes co-mo, por exemplo: sentado com pernas laterais, sentado a cavalo ou sentado com pernas abduzi-das.

30

c. Propostas de Atividades Teraputicas Bsicas.

Apresentar-se-, neste momento, as principais atividades teraputicas que podem ser reali-

zadas nesta posio.

A partir desta posio bsica, somente pode ser realizado o deslocamento latero-

lateral do rolo. Ao moviment-lo para uma das laterais, o centro de gravidade do pacien-

te ser deslocado para o mesmo lado, o que o induz a realizar uma inclinao contralate-

ral do tronco.

Caso o paciente com alterao da postura e do movimento apresente dificuldade em se

manter na posio inicial, o terapeuta pode auxiliar segurando o rolo, ou oferecendo apoio

ao paciente, o que possibilita a utilizao da atividade mesmo com pacientes mais graves.

Na figura 13, a terapeuta est oferecendo um apoio

bilateral no tronco do paciente, propiciando mais esta-

bilidade. Nesta posio, o prprio terapeuta pode des-

locar o rolo para a lateral. Neste caso, o rolo foi leve-

mente deslocado para a direita do paciente, induzindo

uma pequena inclinao do tronco para a esquerda.

Observe que o peso do corpo foi deslocado para o

membro inferior direito, tanto que o p esquerdo no

est tocando o cho.

A figura 12 demonstra o deslocamento lateral do rolo

para a direita realizado pelo prprio paciente. Obser-

ve que, durante o movimento, o paciente realiza in-

clinao do tronco contralateral, ou seja para a es-

querda. Esta posio permite que o paciente mante-

nha a coxa em abduo e rotao lateral o que, alm

de possibilitar um melhor controle do tronco, indi-

cado para vrias crianas com alterao da postura e

do movimento.

31

d. Variaes de atividades

com atividade funcional

Nesta variao o rolo permanece imvel, o movimento realizado pelo paciente quando este

induzido a se direcionar a um estmulo, seja ele uma bola, argola ou qualquer objeto de

preferncia do paciente. Assim, ao tentar pegar o objeto, o paciente obrigado a deslocar

seu centro de gravidade e a realizar uma reao postural para permanecer na posio.

Durante a atividade o terapeuta pode auxiliar ou dificultar a tarefa dependendo da necessi-

dade do paciente.

Na figura 14, considera-se que o paciente apresenta um comprometimento motor maior e, portanto necessi-ta de mais auxlio, ou seja, uma participao mais efe-tiva da terapeuta. Observe que, a terapeuta est apoi-ando o tronco do paciente, sendo que ao deslocar o centro de gravidade para a direita, facilita a inclinao contra lateral do tronco do paciente. A opo de utilizar um apoio antero-posterior foi de oferecer mais estabili-zao para o posicionamento e movimento. Sabendo que a resposta ao estmulo ser uma inclina-o para a esquerda, a terapeuta pode estimular o recrutamento da musculatura lateral deslizando sua mo esquerda no tronco do paciente.

A figura 15 apresenta um estmulo (aro) na lateral direita do paciente. Para conseguir pegar o objeto, o paciente dever deslocar seu centro de gravidade para a direita (em direo ao estmu-lo), para tanto, dever realizar uma inclinao contra lateral do tronco para a esquerda. Observe que, o rolo no se movimentou, foi o objeto que estimulou o movimento do paciente.

32

Na figura 16, o estmulo foi posicionado na lateral direita e atrs do paciente. Para alcan-lo o paciente realizou uma inclinao posterior do tronco, evidenciando o recrutamento dos flexores do tronco. Observe que o paciente optou em pegar o aro com a mo contra late-ral, necessitando assim, realizar, tambm, uma rotao do tronco para a direita.

Na figura 18, o estmulo (aro) est na posio pstero-superior do paciente. Para alcan-lo com as duas mos, o paciente realizou uma fle-xo dos braos com estabilizao dos extensores do tronco. Ao mesmo tempo, realizou uma incli-nao posterior do tronco evidenciando recruta-mento dos flexores do tronco.

uma atividade que necessita bastante con-trole postural, principalmente para se manter nesta posio at conseguir pegar o objeto.

Na figura 17, o estmulo oferecido uma bola

grande, a qual, tambm, foi posicionada a-

trs e na lateral direita do paciente. Neste

caso, o paciente foi obrigado a pegar o objeto

com as duas mos exigindo maior controle

motor.

33

com deslocamento do rolo e atividade funcional.

Nesta variao, os estmulos devem ser apresentados a uma distncia maior, a qual obrigar

o paciente a realizar a inclinao lateral do tronco junto com o deslocamento lateral do rolo

e, portanto, do seu centro de gravidade para alcanar o estmulo.

A resposta esperada em cada atividade vai depender da localizao do estmulo, quanto

mais distante estiver, maior ser a dificuldade para o paciente alcanar. Pode-se propor um

grau de dificuldade maior, onde o terapeuta somente ir direcionar o estmulo e pouco auxi-

liar o paciente para a realizao da atividade, portanto, indicada para pacientes que apre-

sentem controle postural suficiente para manter-se sentado no rolo sem auxlio.

Na figura 19 o aro posicionado na la-teral direita do paciente e est distante o suficiente para exigir que, alm de deslocar seu centro de gravidade para a direita, necessite movimentar o rolo em direo ao objeto, o que dificultar a atividade. Devido ao grande deslocamento do centro de gra-vidade, o paciente ter que realizar uma maior inclinao do tronco para a esquerda.

Na figura 20, o estmulo est bastante deslocado para a direita e para trs do pa-ciente. Ao tentar pegar o aro com as duas mos, o paciente dever deslocar o rolo para a direita, desta forma, realizar uma inclinao do tronco para trs e para a es-querda, caso contrrio no conseguir se manter sobre o rolo.

34

com manuseio da terapeuta.

Nesta variao, a participao da terapeuta torna-se mais efetiva e alguns manuseios po-

dem facilitar e desencadear algumas reaes posturais11 no paciente.

Elevao do rolo

Uma proposta teraputica diferenciada realizar a elevao do rolo. Para tanto, pode-se

utilizar o auxlio do banco de terapia de acordo com o tamanho do paciente. Outra possi-

bilidade elevar o rolo colocando uma das extremidades sobre o tablado de terapia, o

qual oferece mais estabilidade e segurana, porm no permite que o terapeuta ajuste a

altura. Nesta opo, sugerimos trs possibilidades:

- Elevao da extremidade anterior: considera-se extremidade anterior, aquela que est na

frente do paciente.

11 Na realidade, todas as atividades sugeridas neste livro so dependentes das reaes posturais, por

isso tentaremos apresentar as principais variaes perante diferentes estmulos. No entanto, se o leitor tentar utilizar uma das atividades propostas e no observar as respostas apresentadas ou observar respostas diferentes das apresentadas. No significa que a atividade est errada, ou o paciente no est respondendo corretamente. Provavelmente, a reao postural daquele paciente apresenta carac-tersticas individuais que devem ser levadas em considerao pelo terapeuta.

Na figura 21 a terapeuta mantm os membros

inferiores do paciente elevados e em pequena

abduo e rotao lateral das coxas. Este manu-

seio desloca o centro de gravidade do paciente

para trs, induzindo uma inclinao anterior do

tronco. Neste caso, a terapeuta varia a forma e a

intensidade dos deslocamentos, quanto mais

elevar os membros inferiores mais estar dificul-

tando a atividade.

35

Na figura 22, foi realizada a elevao da extremi-dade anterior do rolo, com auxlio de um banco de terapia.

Observe que, o paciente est posicionado de frente para a extremidade elevada, desta forma, seu centro de gravidade deslocado para trs, induzindo uma inclinao anterior do tronco e evi-denciando recrutamento dos extensores do tronco.

Quanto mais alto estiver o rolo, maior ser o estmulo e a resposta do paciente.

Na figura 24, o paciente est posicionado sobre o rolo com elevao da extremidade anterior. A te-rapeuta optou por realizar uma resistncia na in-clinao anterior do tronco do paciente, o que au-mentou o recrutamento dos flexores do tronco. Quanto mais a terapeuta deslocar o centro de gra-vidade do paciente para trs, maior ser o recru-tamento dos flexores do tronco e mais difcil ser a atividade.

Como estamos considerando reaes posturais, perante uma elevao da extremidade anterior do rolo, nem sempre o paciente responder com uma inclinao anterior do tronco. Na figura 23, a ex-tremidade anterior est elevada, no entanto o paci-ente realizou uma inclinao posterior do tronco. Desta forma a resposta motora tambm ser opos-ta, evidenciando recrutamento dos flexores do tronco.

A figura 25 apresenta outra opo de atividade com elevao da extremidade anterior do rolo. Observe que o rolo foi movimentado para a direi-ta do paciente. Desta forma, o centro de gravi-dade foi deslocado para trs e para a lateral di-reita, induzindo o paciente a realizar uma incli-nao do tronco para frente e para a esquerda.

36

Elevao da extremidade posterior: considera-se extremidade posterior, aquela que est

atrs do paciente.

Rolo Suspenso

Elevao das duas extremidades: Nesta variao, o rolo permanecer suspenso por dois

suportes e paralelo ao solo. O paciente posicionado sentado com as coxas paralelas ao

rolo, sendo que a elevao no permitir que ele apie os ps no solo. Para segurana

do paciente preciso ter duas bases largas que ofeream bastante apoio e estabilidade

para o rolo.

Na figura 26, o paciente est de costas para a extremida-de elevada, desta forma, seu centro de gravidade se des-locou para frente induzindo o paciente a realizar uma inclinao posterior do tronco. importante observar que, neste caso, ocorreu a inclinao posterior do tronco. Mas, como o rolo est inclinado, o tronco do paciente se man-teve perpendicular ao solo. Por este motivo difcil definir se ocorre recrutamento dos flexores ou extensores do tronco. Assim como na elevao anterior, pode-se propor diferen-tes atividades, seja movimentando o rolo para as laterais ou induzindo o paciente a pegar objetos em diferentes posies.

A figura 27 apresenta a posio bsica inicial

do paciente sentado paralelo ao rolo suspen-

so. Observe que os ps no esto em contato

com o solo o que diminui a base de sustenta-

o e a estabilidade, conseqentemente, difi-

cultando as atividades. O tamanho do rolo

deve estar de acordo com a possibilidade do

paciente em se manter sentado.

37

2. SENTADO PERPENDICULAR AO ROLO

a. Definio

Considera-se sentado perpendicular ao rolo quando o paciente se encontra sentado sobre o

rolo com suas coxas perpendiculares ao eixo deste. Para propiciar mais estabilidade e auxili-

ar a manuteno da postura, deve-se posicionar o paciente com os ps apoiados no cho, e

de preferncia com as coxas e pernas em flexo de 90 graus.

importante lembrar, que o tamanho do rolo influencia no posicionamento do paciente, por-

tanto aconselha-se que o terapeuta tenha sua disposio pelo menos trs rolos de tama-

nhos diferentes.

Para modificar o estmulo da atividade, o terapeuta pode oferecer apoio para o paciente, facilitando a atividade proposta. Na figura 29 a terapeuta apoia o membro inferior direito do paciente. Este auxlio faci-lita que o paciente incline o tronco para a direita. Outra proposta a terapeuta, ao invs de auxiliar, dificultar a atividade. Para tanto, basta que o deslo-camento do paciente seja realizado com mais intensi-dade, atravs da sua movimentao ou deslocamento do rolo, qualquer uma das opes dificultar o paci-ente a realizar a inclinao do tronco para a direita.

Uma das possibilidades teraputicas deslo-car o rolo para a lateral. A figura 28 apresen-ta o deslocamento do rolo para a lateral es-querda do paciente, induzindo a inclinao do tronco para a direita. Sem o apoio dos ps no cho, alm do paciente estar mais instvel, apresentar mais insegurana, aumentando o grau de dificuldade das atividades propostas.

38

Observe nos exemplos abaixo, que os membros inferiores esto paralelos entre si, mas se o

paciente apresentar uma aduo e rotao medial das coxas, ir dificultar a manuteno

desta postura, necessitando de apoio do terapeuta.

b. Principais requisitos.

Para realizar atividades nesta posio importante que se considere alguns fatores:

Controle de tronco suficiente para que o paciente consiga manter-se nesta postura, ca-

so contrrio haver a necessidade de auxlio do terapeuta ou optar por outro posicionamen-

to no rolo.

Os dois desenhos acima exemplificam a posio bsica inicial. Observe como as coxas se mantm perpendiculares ao eixo do rolo. Na figura 30-a, o paciente est com as mos sobre os joelhos. J, na figura 30-b, o paciente necessita de maior base de suporte para manter a posio inicial, por isso optou por apoiar as mos sobre o rolo. O apoio das mos aumenta a estabilidade, facilitando a manuteno da postura. Independente da posio das mos ambas as posies so consideradas iniciais.

Na figura 31, mesmo apoiando as mos no rolo, o paciente necessita de auxlio para se manter na posio bsica inicial. Observe que a terapeuta op-tou por oferecer apoio antero-posterior, inclusive o apoio anterior est estabilizando o tronco inteiro do paciente. O auxlio da terapeuta depender da ne-cessidade de cada paciente.

39

A posio sentada perpendicular ao rolo apresenta uma diferena importante se compa-

rada com o paciente sentado paralelo ao rolo, pois possibilita posicionar o paciente sem

que exista o pr-requisito de abduo e rotao lateral as coxas. Por outro lado, o paciente

permanece mais instvel, e no conseguindo apoiar os membros inferiores, pode escorre-

gar para frente com mais facilidade. Caso necessite de auxlio o terapeuta ter que oferecer

mais suporte e realizar mais fora no apoio.

Quando o paciente est sentado perpendicular ao rolo, a instabilidade para trs muito

grande, alm de no ter segurana alguma. Por isso, em pacientes com controle postural

inadequado para a posio inicial, importante que o terapeuta esteja atento, mantendo

sempre o contato visual. Para evitar acidentes, o terapeuta deve se posicionar atrs do pa-

ciente podendo oferecer apoio com mais facilidade.

c. Propostas de Atividades Teraputicas Bsicas.

Apresentar-se-, neste momento, as principais atividades teraputicas que podem ser reali-

zadas na posio sentada perpendicular ao rolo.

A principal atividade realizada nesta posio o deslocamento ntero-posterior do ro-

lo. Ao realizar o deslocamento do rolo para trs, o centro de gravidade do paciente a-

companhar o movimento do rolo, induzindo o paciente a realizar uma inclinao anteri-

or do tronco, justamente para evitar a queda para trs.

Na figura 32, a terapeuta est sentada frente do

paciente, sendo que seus membros inferiores auxi-

liam na realizao da abduo e rotao lateral das

coxas do paciente. Este auxlio oferece mais estabi-

lidade possibilitando que o paciente realize vrias

propostas teraputicas nesta posio.

40

Outra opo o deslocamento anterior do rolo, e embora apresente princpios seme-

lhantes aos j citados, alguns fatores devem ser considerados:

o paciente est sentado com os ps apoiados no cho, ao deslocar o rolo para

frente existe pouco espao at que o rolo encoste nos ps do paciente, impossibili-

tando a continuidade do movimento.

os ps apoiados no cho fazem parte da base de sustentao do paciente, ao

deslocar o rolo para frente, o centro de gravidade no se deslocar o suficiente pa-

ra induzir movimentos na direo oposta. Por este motivo, o paciente poder se

adaptar facilmente ao movimento anterior do rolo, caso tenha controle de postura e

movimento suficiente para manter a postura, no realizar a inclinao anterior e

nem a posterior de tronco, os membros inferiores conseguem suportar o desloca-

mento do centro de gravidade para frente e o paciente no precisa movimentar o

tronco.

Na figura 33, o prprio paciente deslocou o rolo para trs, observe como seu tronco se inclina na direo oposta, para frente. Esta atividade evidenciar o recru-tamento dos extensores do tronco. Para realizar esta atividade, o paciente necessita de controle do tronco e dos membros inferiores suficientes para estabilizar a posio inicial e permitir a execuo da atividade com mais segurana.

No exemplo da figura 34, a terapeuta utiliza uma forma de facilitar o movimento. medida que o paciente des-loca o rolo para trs, a terapeuta, sabendo que a res-posta ser uma inclinao anterior do tronco, realiza um apoio posterior, deslocando o tronco para frente. Observe que, no exemplo, o paciente optou em apoiar as duas mos sobre os joelhos, o que diminui o recru-tamento dos extensores do tronco.

41

Na figura 35, o paciente deslocou o rolo para frente, e o movimento foi o suficiente para deslo-car o centro de gravidade na direo anterior, induzindo a inclinao posterior do tronco do paciente, o que evidencia o recrutamento dos flexores do tronco.

Ao movimentar o rolo para frente e deslocar o centro de gravidade na mesma direo, alguns pacientes optam em realizar a inclinao anterior do tronco. Isto ocorre devido ao centro de gravidade se deslocar na direo dos ps que fazem parte da base de suporte (figura 36). Observe que na maioria das inclinaes anteriores do tronco o paciente opta em apoiar as mos sobre os joelhos, o que diminui o recrutamento muscular e facilita a manuteno da postura.

Na figura 37, a terapeuta, auxilia o paciente a realizar a atividade com apoio posterior. Obser-ve como o rolo j se movimentou o mximo possvel, encostando nos ps do paciente, o qual realizou a inclinao anterior do tronco.

42

d. Variaes de atividades

com atividade funcional

Nesta variao, o rolo no movimentado, a proposta incentivar que o prprio paciente

desloque seu centro de gravidade, medida que tenta pegar um objeto (bola, argola ou

qualquer outro). Assim, dependendo da localizao e tamanho do estmulo ele ter que fazer

uma determinada reao postural para conseguir pegar o objeto e ao mesmo tempo manter

o equilbrio.

Durante a atividade o terapeuta pode auxiliar ou dificultar a tarefa dependendo da necessi-

dade do paciente. Os estmulos devem ser apresentados a uma distncia que obrigue o pa-

ciente a realizar o deslocamento do rolo e, como conseqncia do seu centro de gravidade.

Desta forma, a resposta esperada com cada atividade vai depender da localizao do est-

mulo, visando sempre determinado recrutamento muscular. Devido dificuldade na execu-

o das atividades, so indicadas para pacientes que conseguem se manter sem auxlio na

posio inicial, caso contrrio o terapeuta ter que oferecer bastante auxlio.

Na figura 38, o terapeuta utilizou uma bola como estmulo. Ao colocar a bola na frente, o paciente induzindo a realizar uma inclinao anterior do tronco, evidenciando o recrutamento dos extenso-res do tronco. Nesta atividade, o terapeuta conse-gue controlar o estmulo, dependendo da distncia em que a bola colocada, exigindo do paciente mais ou menos inclinao do tronco. Observe que ao oferecer uma atividade funcional, o paciente no apia as mos sobre os joelhos o que dificulta a atividade.

43

Na figura 39, a terapeuta segura a bola no plano obliquo (neste caso para trs e lateral direita do paciente). Esta posio induziu o paciente a reali-zar a inclinao posterior do tronco (em direo ao objeto), e uma inclinao lateral do tronco para a esquerda (lado oposto do objeto). Conse-qentemente, como o objeto grande, o paciente ao peg-lo com as duas mos, realiza a rotao do tronco para a direita.

A figura 40 apresenta o mesmo estmulo anterior, no entanto, alguns pacientes optam em pegar a bola realizando uma maior inclinao do tronco contra lateral, no caso para a esquerda do paci-ente. Observe como o membro superior esquerdo do paciente passa acima da cabea. Neste caso, realizar menos rotao do tronco.

Na figura 41, o terapeuta utilizou um estmulo menor (bola pequena), mas manteve a posio obliqua. Observe que o paciente consegue pegar com apenas uma mo, por isso no precisar realizar muita rotao de tronco, mas ter que se inclinar para trs e para o lado esquerdo.

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Com manuseio do terapeuta

Conforme apresentado at o momento, na posio sentada perpendicular ao rolo, a base de

sustentao um quadriltero formado pelo quadril apoiado no rolo e os ps apoiados no

cho. Esta posio oferece estabilidade muito mais anterior do que posterior, facilitando o

equilbrio com o deslocamento do centro de gravidade para frente e dificultando o desloca-

mento para trs.

Por esse motivo difcil propor atividades para contrao dos flexores do tronco somente

movimentando o rolo. Mas, o terapeuta pode utilizar manuseios que desloquem o centro de

gravidade para trs, induzindo o recrutamento dos flexores do tronco. Uma das possibilida-

des mais utilizadas elevar os membros inferiores do paciente realizando uma flexo do

quadril.

Ao realizar esta atividade, dois motivos induzem o recrutamento dos flexores do tronco:

Ao elevar os membros inferiores ocorrer um grande deslocamento do centro de gravi-

dade para trs, induzindo a uma inclinao anterior do tronco.

Na figura 42, o estmulo foi posicionado acima e a frente do paciente. Para pegar o objeto, o paciente realizou a inclinao anterior do tronco, associado a flexo dos ombros, evidenciando o recrutamento dos extensores do tronco.

Na figura 43, o estmulo foi posicionado na lateral direita do paciente, sendo que para alcanar o objeto, o centro de gravidade ir se deslocar na direo do estmulo e o paciente realizar inclinao contra lateral (para a es-querda). Um padro de movimento diferenciado que pode ser observado nesta atividade : quando o paciente movi-menta seu centro de gravidade ltero-lateral na posio sentada, principalmente sem apoio dos ps no cho, o membro inferior do lado da transferncia de peso (no exemplo membro inferior direito) realizar uma abduo com rotao lateral do quadril e flexo dorsal do p, o membro inferior oposto ao deslocamento do centro de gravidade (no exemplo membro inferior esquerdo), a-presentar aduo, rotao medial do quadril com ten-dncia a flexo plantar do p.

45

A elevao tambm diminui a base de sustentao que inclua o apoio dos ps no cho.

Esta base de sustentao substituda pelo apoio do terapeuta nos membros inferiores do

paciente. Esta atividade possibilita que o terapeuta tenha bastante controle nos movimen-

tos do paciente, seus manuseios influenciam diretamente a postura e movimento do paci-

ente, conseqentemente aumentando ou no o recrutamento dos flexores do tronco.

Na figura 44, a terapeuta elevou os dois membros inferiores do paciente. Para facilitar a inclinao anterior do tronco po-de-se, junto com a flexo do quadril, realizar uma rotao lateral e abduo do quadril e flexo das pernas. Observe no desenho que com este manuseio, o paciente foi induzido a evidenciar o recrutamento dos flexores do tronco.

Na figura 45, a terapeuta elevou bastante os membros inferiores do paciente para dificultar a atividade, exi-gindo maior recrutamento dos flexores do tronco. Com esse manuseio, a terapeuta tem maior controle sobre o paciente, podendo facilitar ou dificultar a atividade quando for necessrio. Observe que para facilitar a atividade, a terapeuta des-locou o rolo para frente. Ao deslocar o rolo para frente, o paciente apia mais o tronco sobre o rolo o que ofe-rece maior base de suporte e mais estabilidade. A deci-so de dificultar elevando os membros inferiores e faci-litar movimentando o rolo para frente, depende exclu-sivamente do programa teraputico e de cada paciente.

Na figura 46, a terapeuta optou por elevar apenas um membro inferior do paciente. Alm disso, empurrou o paciente deslocando o rolo e o centro de gravidade tam-bm para trs, tanto que o paciente no est apoiando o p direito no cho. Ao elevar o membro inferior esquer-do, desloca o centro de gravidade para a direita do paci-ente e para trs. Como resposta, o paciente realizar a inclinao do tronco para a esquerda e para frente.

46

Com atividade funcional e manuseio do terapeuta

Durante a realizao das atividades anteriores, a elevao dos membros inferiores do paci-

ente diminui sua estabilidade, o que no depende da movimentao do rolo. Para diminuir a

ao da gravidade sobre os flexores do tronco, muitos pacientes optam por segurar com as

mos em suas coxas ou no rolo. Para evitar ou dificultar que isto ocorra, uma opo asso-

ciar atividades funcionais, pois quando o paciente segura um objeto com as mos, dificil-

mente conseguir se segurar na coxa ou no rolo.

Deve-se levar em considerao o tamanho do objeto, se for um aro ou bola pequena, que o

paciente consegue segurar com uma das mos, a outra estar livre para se apoiar. acon-

selhvel utilizar objeto de tamanho suficiente para o paciente segurar com as duas mos,

nesse caso no conseguir se apoiar e utilizar somente contrao muscular para no cair

para trs.

Na figura 47, a terapeuta elevou os membros inferiores do paciente, o qual est segurando uma bola grande acima da cabea. Alm de dificultar o apoio das mos no rolo ou nas co-xas, a bola acima da cabea dificulta a ativida-de, com isso aumenta o recrutamento dos fle-xores do tronco.

Na figura 48, as atividades realizadas com a bola ele-vada acima da cabea apresentam grande dificuldade para a maioria dos pacientes. Por isso, uma outra op-o elevar apenas um membro inferior. Para alguns pacientes o suficiente para deslocar o centro de gra-vidade para trs e induzir o recrutamento dos flexores do tronco.

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Com elevao do rolo

Rolo Suspenso

Na figura 50, elevou-se uma das extremidades do rolo com auxlio de um banco de terapia. Conforme j apre-sentado, o tablado de terapia tambm muito aconse-lhado, pois propicia mais segurana atividade. O paciente est sentado com coxas perpendiculares ao rolo e optou-se em elevar a extremidade do rolo que est do lado direito do paciente. Observe que o centro de gravidade do paciente deslocado para a lateral esquerda (lado oposto elevao do rolo), induzindo uma inclinao contra lateral, ou seja, o paciente reali-zar uma inclinao do tronco para a direita (em dire-o a elevao do rolo).

Na figura 49, o paciente est segurando um aro, por ser mais leve que a bola facilita a atividade, tanto que se o paciente necessitar, poder apoiar uma das mos no rolo ou em sua coxa. Observe que a terapeuta deslocou o rolo para trs (empur-rando o membro inferior do paciente), o que induziu um maior deslocamento do centro de gravidade. Neste exem-plo, o paciente respondeu com uma inclinao anterior do tronco evidenciando o recrutamento dos extensores do tronco.

Na figura 51, alm de elevar a extremidade es-querda, movimentou-se o rolo para trs. Desta forma, o centro de gravidade do paciente foi deslo-cado em uma direo obliqua (para trs e para a direita do paciente). Observe como o paciente rea-lizou uma inclinao do tronco para frente e para a esquerda.

48

Com manuseio da terapeuta.

A figura 52 apresenta a posio bsica inicial com o rolo eleva-do do cho, neste caso, sem o contato dos ps no cho o que diminui sua base de sustentao tornando mais difcil a manu-teno da postura. Neste exemplo utilizaram-se apoios bilate-rais com uma concavidade de encaixe para o rolo. Esta conca-vidade pode auxiliar, pois limita os movimentos do rolo para frente e para trs, sendo possvel deixar os pacientes que no conseguem controlar sozinho o movimento do rolo. Por outro lado, este limite diminui as possibilidades de dificultar a ativi-dade, principalmente se o terapeuta decidir manusear o pacien-te. Pode-se tambm, realizar diferentes atividades com esta posio.

Na figura 53, o rolo foi deslocado para trs, o que induziu a alterao do centro de gravidade para a mesma direo, e conseqente inclinao anterior do tronco do paciente. Apesar do tronco estar perpendicular ao solo, o que dificul-ta identificar o grupo muscular agonista, o exemplo eviden-cia um recrutamento dos extensores do tronco.

Na figura 54, a terapeuta est apoiando os membros inferi-ores do paciente. Realizar esta atividade com o rolo eleva-do mais confortvel para a terapeuta, pois o paciente est mais alto possibilitando que a terapeuta fique em p. Neste exemplo, a elevao dos membros inferiores do pa-ciente, desloca seu centro de gravidade para trs, o que o obriga a realizar uma inclinao anterior do tronco, neste exemplo evidencia-se o recrutamento dos flexores do tron-co.

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3. SENTADO NO ROLO VERTICAL

a. Definio

Uma opo diferenciada de atividades pode ser realizada com o rolo posicionado na vertical.

A posio inicial ser com o paciente sentado na extremidade, onde realizar as diferentes

propostas teraputicas.

b. Principais requisitos

No muito comum posicionar o rolo na vertical para realizar atividades teraputicas, pro-

vavelmente devido falta de material adequado para confeccionar o rolo, principalmente

considerando o tamanho, a altura e circunferncia. Estes e outros requisitos necessrios

para esta atividade sero apresentados a seguir:

Na figura 55, alm de elevar os membros inferiores, des-locou-se o rolo para trs, o que induziu o paciente a rea-lizar muita inclinao anterior do tronco. Por este motivo, ao contrrio do exemplo anterior evidenciou-se o recru-tamento dos extensores do tronco. Observe como a influ-ncia do manuseio da terapeuta pode modificar comple-tamente o estmulo e como conseqncia resposta do paciente.

Na figura 56 observamos o rolo na vertical e o paciente na posio inicial. Neste exemplo, o paciente consegue se manter sentado sem auxlio. Mas, devido altura que o paciente est do cho, o terapeuta deve permanecer atento e por perto, pois a mnima perda de controle postural pode resultar em uma queda perigosa. Com alguns pacientes, aconselha-se manter, ao menos, um contato corporal. Podemos consi-derar como contato encostar a mo no quadril ou na coxa do paciente, o que propiciar mais segurana ao paciente e mais controle da situa-o ao terapeuta.

50

Material do rolo: para possibilitar atividades teraputicas com o rolo na vertical, deve-

mos pensar sempre na segurana do paciente, que neste caso depende do tamanho e do

material utilizado para confeco do rolo. Geralmente utiliza-se rolo de madeira, j que

mais rgido e oferece possibilidade de ser confeccionado do tamanho que o terapeuta achar

mais adequado, aconselha-se o tamanho de 1,25 metros (altura) por 45 centmetros de

largura (considerando-se o dimetro). Para propiciar o atendimento de diferentes pacientes

aconselha-se ter rolos de diversas dimenses permitindo a variao das atividades propos-

tas.

O rolo pode ser confeccionado em diferentes materiais, sendo que os mais utilizados sero

apresentados a seguir:

PVC: alguns terapeutas preferem utilizar canos de PVC forrados com espuma.

Nesta opo existem dois fatores que devem ser considerados:

- Tamanho: a largura deve acompanhar as possibilidades dos fabricantes

de PVC, inviabilizando a confeco do rolo na medida exata que o tera-

peuta necessita.

- Peso: devido ao PVC ser um material leve, o paciente ter pouca esta-

bilidade, dificultando ou at inviabilizando que o paciente se mantenha

na posio inicial e realize as atividades. Neste caso, antes de forrar,

deve-se colocar dentro do PVC areia ou outro material que aumente o

peso do rolo.

Inflvel: o rolo inflvel pode ser utilizado, mas difcil mant-lo na vertical, o

que exigir a presena do terapeuta para apoiar ou literalmente segurar o rolo, o que

limita a atividade.

Madeira: para as atividades com o rolo na vertical, o mais recomendado a uti-

lizao de madeira para a confeco do rolo, a madeira pesada o suficiente para

no deixar o rolo muito instvel, permitindo a realizao das atividades que sero

propostas.

Tamanho do paciente: Devido as atividades com o rolo na vertical necessitarem de au-

xlio, ateno e segurana, importante considerar o tamanho e peso do paciente, ou seja,

deve ser considerada a proporo terapeuta/paciente. O terapeuta tem que ter condies

de oferecer suporte ao paciente, para tanto, pr-requisito, o terapeuta suportar o peso do

51

paciente no colo, principalmente no atendimento de pacientes com quadro motor mais

comprometido.

Caso o terapeuta no suporte o peso do paciente, deve-se levar em considerao o benef-

cio e o risco da atividade, sendo que, em alguns casos melhor optar por outra proposta

teraputica. Uma opo para o terapeuta que no suporta o peso do paciente utilizar um

rolo baixo, onde o paciente ficar mais perto do solo e o terapeuta poder auxili-lo com

mais segurana.

Controle postural: devido necessidade de estar sentado sobre o rolo na vertical, esta

atividade mais aconselhada para pacientes que apresentam controle de cabea e de tron-

co suficiente para se manterem na posio sentada sem auxlio ou no mximo com pouco

auxlio. Pode-se realizar esta atividade com pacientes mais graves, mas o terapeuta dever

ter condies de estabiliz-los adequadamente e com segurana, caso contrrio estar cor-

rendo risco desnecessrio.

Material de apoio: a altura do rolo impede que o paciente atinja a posio inicial. Para

tanto, utiliza-se materiais de apoio como um banco ou uma cadeira. Se possvel, pode-se

posicionar o rolo prximo ao espaldar, j que este funcionar como uma escada para que o

paciente consiga subir. Caso a alterao da postura e do movimento no permita ao paci-

ente subir com independncia, o terapeuta pode posicion-lo, seja carregando no colo ou

auxiliando adequadamente, mas deve estar certo de que suporta o peso do paciente caso

este se desequilibre.

Apesar dos pr-requisitos apresentados e da necessidade de ateno do terapeuta, as ativi-

dades que podem ser realizadas com o rolo posicionado na vertical so de grande benefcio

A figura 57 mostra o paciente utilizando o espaldar para atingir a posio inicial. Observe que a indepen-dncia do paciente para subir no espaldar significa que tem controle suficiente para realizar as atividades com pouco auxlio. Mesmo assim, o terapeuta deve estar sempre atento, pois o mnimo descuido pode causar a queda do paciente.

52

para o paciente, sendo importante consider-las no momento de programar as atividades

teraputicas para o tratamento de crianas com alteraes da postura e do movimento.

Na realidade, podemos utilizar esta atividade como variao teraputica com qualquer paci-

ente que necessite desenvolver as reaes de endireitamento, equilbrio e proteo, desde

que seja observado o controle postural citado anteriormente. No entanto, alguns pacientes

tero mais benefcios com esta opo teraputica, os quais sero apresentados a seguir:

Considerando-se a localizao topogrfica observamos que os diparticos e he-

miparticos so os que mais aproveitam e se beneficiam desta atividade, principal-

mente quando conseguem se manter sentados sem auxlio. J os quadriparticos,

necessitam de muito auxlio para serem posicionados e se manterem na posio ini-

cial, dificultando e at inviabilizando as propostas teraputicas.

Uma indicao importante e um grande diferencial para o posicionamento do ro-

lo na vertical a organizao de um programa teraputico para pacientes que apre-

sentam hiperatividade, ou seja, pacientes que independente da doena no perma-

necem em nenhuma atividade proposta e por apresentarem muita agilidade nos seus

movimentos, so difceis de manterem em qualquer material. Podemos incluir, tam-

bm, os pacientes com deficincia fsica e mental associada, onde o terapeuta perde

o controle na terapia e acaba por seguir o paciente12. O rolo na vertical auxilia e mui-

to nestes casos, pois o paciente posicionado em um local elevado ficar mais restrito

no ambiente e dependente do terapeuta, assim ser induzido a se manter na posio

inicial e o terapeuta conseguir ter mais controle da terapia e propor as atividades

necessrias.

c. Propostas de atividades teraputicas bsicas.

Com o rolo posicionado na vertical pode-se realizar quatro tipos de atividades bsicas:

1- deslocamento anterior

2- deslocamento posterior

3- deslocamento lateral

4- movimentos conjugados

12 consideramos seguir o paciente, quando o terapeuta tem dificuldade em manter a criana realizando

uma atividade proposta e comea a permitir que o paciente realize o que ele quer. Algumas crianas comeam a fazer um pouco de cada coisa e ficam andando pela sala ou clnica sem um objetivo tera-putico, cabendo ao terapeuta seguir para que a criana no de machuque.

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1. Deslocamento anterior

O paciente posicionado sentado sobre o rolo na vertical, sendo realizada inclinao do rolo

para frente, propiciando o deslocamento anterior do centro de gravidade do paciente, indu-

zindo-o a executar um movimento de inclinao posterior do tronco, o que evidencia o re-

crutamento dos flexores do tronco.

Quando se opta por utilizar o rolo na vertical deve-se observar que o paciente fica bastante

dependente do terapeuta, principalmente por se sentir inseguro. Por isso, alguns pacientes

podem apresentar receio de executar esta atividade. Deve-se analisar se o controle postural

perante uma posio instvel e insegura indicado para o paciente. Se o terapeuta conside-

rar positiva esta proposta de estmulo, deve prestar a ateno em seu posicionamento pe-

rante o paciente, o que pode representar um fator de segurana para a atividade. Para tan-

to, o terapeuta pode optar por dois posicionamentos que influenciaro diretamente na segu-

rana do paciente:

Direo do deslocamento: o terapeuta pode optar em se posicionar na direo do

deslocamento do rolo (fig 88) oferecendo maior segurana ao paciente. Neste caso,

quando movimentar o rolo, o terapeuta dever pux-lo para sua direo. Caso o paciente

perca o controle durante a atividade, ser mais fcil para o terapeuta apoiar e propiciar a

recuperao da postura. Este posicionamento torna essa posio mais segura para o pa-

ciente.

Direo contraria ao deslocamento do centro de gravidade: o terapeuta opta em se

posicionar contrrio ao deslocamento do rolo (fig 87), oferecendo menos segurana ao

paciente. Para movimentar o rolo, o terapeuta dever empurr-lo, afastando-o de seu

corpo. Caso o paciente perca o controle, o terapeuta ter dificuldades em auxiliar, tor-

nando esta atividade mais insegura para o paciente.

A opo de oferecer mais ou menos segurana deve ser avaliada pelo terapeuta, conside-

rando a necessidade do paciente.

54

2. Deslocamento posterior:

O paciente posicionado sentado sobre o rolo na vertical, sendo realizada uma inclinao do

rolo para trs, propiciando o deslocamento posterior do centro de gravidade do paciente,

induzindo-o a executar um movimento de inclinao anterior do tronco, o que evidencia re-

crutamento dos extensores do tronco.

Novamente o posicionamento do terapeuta importante para facilitar ou dificultar a ativida-

de. Para oferecer mais segurana ao paciente o terapeuta deve se posicionar atrs do rolo e

desta forma pux-lo para sua direo, caso contrrio estar oferecendo pouca segurana ao

paciente.

Na figura 58, o terapeuta desloca o rolo para frente, obrigando o paciente a executar uma inclinao pos-terior do tronco, o que evidencia o recrutamento dos flexores do tronco. Alm disso, observe que o terapeuta est posiciona-do na diagonal, atrs do paciente e caso este perca o controle, o terapeuta ter dificuldades em auxiliar. Mesmo assim, em alguns casos, interessante este posicionamento. Esta atividade indicada para paci-entes que apresentam controle de tronco suficiente para se manter na posio sem se assustar ou paci-entes que tentam sair da atividade se jogando para cima do terapeuta.

Na figura 59, ao deslocar o rolo e o centro de gravidade para

trs, o paciente executar uma inclinao anterior do tronco,

recrutando extensores do tronco. Neste exemplo, observe que

a terapeuta est posicionada atrs do paciente, justamente na

direo de deslocamento do rolo e do centro de gravidade, o

que oferecer mais segurana durante as atividades. Caso o

paciente perca o controle postural e caia para trs, o terapeuta

facilmente poder auxili-lo a recuperar a posio inicial.

55

2. Deslocamento posterior:

O paciente posicionado sentado sobre o rolo na vertical, sendo realizada inclinao do rolo

para um dos lados, propiciando o deslocamento homolateral do centro de gravidade, indu-

zindo-o a executar um movimento de inclinao contralateral do tronco, o que evidencia

recrutamento da musculatura contralateral ao deslocamento.

3. Movimentos conjugados:

Provavelmente, a atividade mais utilizada com o rolo na vertical. Neste caso, ao invs de

deslocar o centro de gravidade antero-posterior ou latero-lateral, opta-se por deslocar nas

diagonais (plano oblquo), onde se consegue conjugar inclinao lateral com flexo ou ex-

tenso do tronco, o que oferece diferentes possibilidades teraputicas. Outra possibilidade,

que os pacientes gostam e se divertem durante a atividade, executar movimentos de rota-

o com o rolo evoluindo com deslocamentos para frente e para trs sobre o cho. Nesta

proposta, o centro de gravidade constantemente deslocado nas diferentes direes, o que

exigir maior controle de tronco do paciente.

d. variaes de atividades

com atividade funcional

Nesta variao, ao invs de movimentar o rolo, deve-se propiciar estmulo para o paciente

se movimentar sobre o rolo e deslocar o centro de gravidade para atingir a meta. Podemos

Na figura 60, ao deslocar o rolo e