2
&21),'(17,$/ 3$7,(17 ,1)250$7,21 'DWH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB3KRQH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $GGUHVV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB &LW\ BBBBBBBBBBBBBBBBBBB =LS BBBBBBBBBBBB $JH BBBBBBBBBBB %LUWK 'DWH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 0DULWDO 0 6 : ' 1XPEHU RI FKLOGUHQ BBBBBBBBBBB 2FFXSDWLRQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB (PSOR\HU BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $GGUHVV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2IILFH 3KRQH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPH RI 6SRXVH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPH RI 6SRXVH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2FFXSDWLRQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB (PSOR\HU BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2IILFH 3KRQH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3DWLHQWҋV 1HDUHVW 5HODWLYH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3KRQH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB (PDLO BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 0DMRU &RPSODLQW UHDVRQ IRU YLVLW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3DJH $33/,&$7,21 )25 75($70(17 +RZ GLG WKLV FRQGLWLRQ GHYHORS" :KDW FDXVHG LW" +RZ GLG LW VWDUW" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :KHQ ZDV WKH ILUVW WLPH \RX ZHUH DZDUH RI WKLV SUREOHP" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB +DYH \RX HYHU KDG WKLV SUREOHP RU VLPLODU SUREOHP EHIRUH" ,I \HV SOHDVH H[SODLQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB +DYH \RX UHFLHYHG DQ\ WUHDWPHQW IRU WKLV FRQGLWLRQ" ,I \HV ZKHUH DQG ZKHQ DQG ZKDW ZHUH \RXU UHVXOWV" BBBB +DYH \RX UHFLHYHG DQ\ WUHDWPHQW IRU WKLV FRQGLWLRQ" ,I \HV ZKHUH DQG ZKHQ DQG ZKDW ZHUH \RXU UHVXOWV" BBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB +DV WKLV SUREOHP EHHQ JHWWLQJ EHWWHU ZRUVH RU VWD\LQJ WKH VDPH" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,V WKHUH DQ\WKLQJ \RX GR WKDW PDNHV \RXU FRQGLWLRQ ZRUVH" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB +RZ KDV WKLV FRQGLWLRQ DIIHFWHG \RXU OLIH" +RZ KDV WKLV FRQGLWLRQ DIIHFWHG \RXU OLIH" $ +RPH /LIH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB % 2FFXSDWLRQDO /LIH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB & 5HFUHDWLRQDO /LIH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ' 5HVW DQG 6OHHS BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB +DYH \RX HYHU EHHQ LQ DQ DXWRPRELOH DFFLGHQW" 3DVW <HDU 3DVW <HDUV 3DVW <HDUV 2YHU <HDUV 1HYHU ,I \RX DUH LQ SDLQ SOHDVH PDUN WKH H[DFW ORFDWLRQ RQ WKH GLDJUDP EHORZ $OVR GHVFULEH WKH W\SH DQG IUHTXHQF\ RI WKH SDLQ GXOO VKDUS FRQVWDQW RQ RII

Application for Treatment

Embed Size (px)

DESCRIPTION

If you are a new patient, please print and fill out this form before your first appointment. If you have been in an auto accident or slip-and-fall, please also fill out the Personal Injury/ Workers' Compensation Form

Citation preview

Page 1: Application for Treatment
Page 2: Application for Treatment