APPROACHTOADULTPATIENTSWITHACUTEDYSPNEA:ARETHEREANY

NEWS?LUNGSONOGRAPHY

AulaMagnaCollegioAlessandroVoltaDo#.CarmeloSgarlata

Pavia,20/01/2017

Dr.C.Sgarlata-UniversitàdegliStudidiPavia

Valutazionedell’u4litàdell’ecografiapleuro-polmonarenelladiagnosidifferenzialedelladispneaacutainunapopolazionedi

pazien4ricovera4inareamedicainternis4ca

OBIETTIVODELLOSTUDIO

Originedelladispnea

Cardiaca Polmonare

Dr.C.Sgarlata-UniversitàdegliStudidiPavia

ECOGRAFIAPLEURO-POLMONARE:

Metodicaecograficacheconsentelostudiodelparenchimapolmonareedellapleura.

àvalutazioneprevalentemente«indire1a»,basatasull’osservazionedi«artefa8».

Incasilimita<èpossibileo1eneredelleimmaginireali(lineapleurica,

consolidamen<flogis<ci«epa<zzazionepolmonare»,versamen<divarianatura,neoplasiepleuricheesubpleuriche).

«Datochegliultrasuonisonorapidamente

dissipatinell’aria,letecnicheecografichenonsono

utilinellavalutazionedelparenchimapolmonare….»

17thedizione,2008

Dr.C.Sgarlata-UniversitàdegliStudidiPavia

Efficaciavalidatainnumerosistudiperdiversepatologie(scompensocardiacoededemapolmonare,pneumotorace,broncopneumopa<acronico

ostru8va,versamentopleurico,polmoni<).SensibilitàcomparabileosuperioreaRxtoraceinalcunicontes4clinici.Vantaggi:versa<litàedinamicità,rapiditàdiesecuzione,nonesposizionearadiazioniionizzan<,cos<,ripe<bilità,teoricamentenonlimi<diapplicabilitàLimi4:sede(circa20%delparenchimanonesplorabilecongliultrasuoni-8%deicasilalesioneparenchimalenonraggiungelalineapleuricaoènascostadastru1uraossea++sedeRetroscapolare–Retrocardiaca–Sopraclaveare–tecnicaoperatoredipendente,necessariacorrelazioneconesameclinico.)

ECOGRAFIAPLEURO-POLMONARE

ChavezM.etAl.Lungultrasoundforthediagnosisofpneumonianadults:asystema<creviewandmetaanalysis,2014.GehmacherOetal.UltrasoundMedBiol1995;LichtensteinDetalChest2009.SperandeoMetal.EurJClinInvest2011;ReissigAetal.Chest2001;120:1977–83;AngelikaReißig,RobertoCope8,etal,Chest2012SgarlataC.Lungultrasound:clinicalu<lityinuncoopera<vepa<entswithpsychomotoragita<onandsuspectedpneumonia.C.Sgarlata,ItalianJournalofMedicine2016

Dr.C.Sgarlata-UniversitàdegliStudidiPavia

SEMEIOTICAECOGRAFICA

LINEAPLEURICAà«BatSign»-«Sliding»–«Lungpulse»

LINEEA:orizzontaliesta<che,artefa8dariverberodellalineapleurica

PaTernpolmonarenormale(modificatadaLichtensteinA.etalIntensiveCareMed2003,

29:2187–2192

Seashoresign.Modificatada

LichtesteinDA,Chest2008.

Segnodellastratosferaodelcodiceabarre.ModificatadaLichtesteinDA,Chest2008;

LINEEB:ver<caliemobilicolrespiro,raggiungonoilfondodelloschermo,fannoscomparirelelineeA(seisolatenonpatologiche)

àrapportoAria/Liquidoalivellodeise8interlobulari

SINDROMEINTERSTIZIALE

BLINES

Ladefinizionesindromeinters<zialeiden<ficadaunpuntodivistaecograficounpa1erncara1erizzatodallapresenzadilineeBdiffuse.Laformapiùfrequenteèquellasecondariaadedemapolmonarecardiogenoinseguitoall’ispessimentodeise8interlobularisecondarioall’aumentodelfluidointers<ziale.

Rxtorace:nonsicuriaddensamen<flogis<ciHCRT:polmoniteinters<ziale

Diagnosi:Polmonitevirale.

SINDROMEALVEOLARE«Il98,5%degliaddensamen4parenchimaliraggiungelalineepleuricaedèpertanto

valutabileecograficamente».LichtesteinD.GeneralUltrasoundintheCri5callyIll.Springer-Verlag,NewYork,2005,pp.3-200.

DIAGNOSIECOGRAFICADIPOLMONITE:CriteriparenchimaliBroncogrammaaereodinamico70-97%deicasiMarginiconsolidamentoirregolarieindistinti,lesioniovaliopoligonaliMovimentoconsensualeconilrespiroin98-100%LineeB(focaliassociateall’addensamento,diffusepolmonitiinterstiziali)–possibiliprimadellacomparsadell’addensamento,losostituisconoquandosirisolveBroncogrammaFluido8-31%(DDpatologiaostruttivabronchialeàneoplasie!)DD:atelettasiecompressive(ingrandiversamenti,margininetti,formaconcavaeostruttive(aspettoomogeneo«parenchimatoso»,broncogrammafluido,assenzadibroncogrammaaereo)Criteripleurici:FrammentazioneLocalizzatadellalineapleuricaVersamentoparapneumonico

LichtensteinD.etal.Chest2009;135:1421-1425;ReissigAetal.Respira<on2007;74:537–47;SperandeoMetal.EurJClinInvest2011;41:1–7.

DIAGNOSIECOGRAFICADIPOLMONITE

DIAGNOSIDIFFERENZIALEà++ATELETTASIA

DIAGNOSTICADISPNEAàIMAGINGTORACICO

TCtorace:GOLDSTANDARDàspessononaccessibilenell’immediato,esponearadiazioniionizzan<.Rxtorace(2p,A-P+L-L):SeeseguitaincondizioniOTTIMALI65%accuratezzadiagnos<caRxtoracevsTC+Variabilitàintra/interosservatoreà58%concordanzatraduegruppidiradiologi.

àNONSEMPREPOSSIBILE(CONDIZIONICLINICHE,MANCANZADICOLLABORAZIONE,AGITAZIONE

PSICOMOTORIAACUTA…)

Syrjalaetal.ClinInfectDis1998;27:358e63.AlbaumMNetal.Chest1996;110:343–50WesleyH.etalAmJEmergMed,201331(2):401–405.

RxtoracealleTo:UnicaproiezioneA-P+Artefa8daposizione+possibiledifficileinterpretazione(pseudoopacitàposizionali+artefa8damovimento+ridistribuzionedelversamentopleurico

=Rido#asensibilitàespecificità

Dr.C.Sgarlata-UniversitàdegliStudidiPavia

•  SondaConvexoMicroconvex(possibileu<lizzodisondeamaggiorefrequenzaperstudiode1agliatodellapleura)

•  Nonnecessitàdiapparecchiperforman<•  Disa8vareeventualifiltri:cerchiamogliartefad.

Scansioni:

•  A1raversoglispaziintercostali•  Variprotocollidiscansione(Volpicelli,Gargani,Vi1uriecc)•  Scansionilongitudinali(panoramiche),trasverse,oblique

àSpessodipenden<dalcontestoclinico

ECOGRAFIAPLEURO-POLMONARE:TECNICADIESECUZIONE

MATERIALIEMETODI

CriteridiesclusioneFibrotorace

Neoplasiapolmonarenota

Recenteinterventodichirurgiatoracica

Patologiecongenitepolmonari

Gravideformitàdellagabbiatoracica

•  Arruola<124pazien4condispneaacutaricovera<pressounrepartodimedicinainternadell’I.R.C.S.S.PoliclinicoSanMa1eodiPaviaeprovenien<dalProntoSoccorso

delmedesimoospedaletraDicembre2014eMaggio2016.

Esameclinico

Ecografiapleuro-polmonareentro48hdall’ingressoealladimissione(sindromeinters<zialedefinitamediantemetododiVolpicelli:3lineeB

inalmeno2scansioniperemitorace)

Radiografiadeltorace

EcocardiografiaemisurazionediametroecollassabilitàVCI

Esamiematochimici(emocromo,BNP,PCT,PCR,Tni,crea4nina)

N=124(58M,66F)Etàmedia:81,04±9,47anni

ENDPOINTPRIMARIO:

ECOGRAFIAPLEURO-POLMONARE

•  DIAGNOSIFINALEDISPNEA

ENDPOINTSECONDARI:

CONFRONTOECOGRAFIAPLEURO-POLMONARECON:

•  ESAMECLINICO

•  RXTORACE

CORRELAZIONIECOGRAFIAPLEURO-POLMONARECON:

•  ETÀ

•  VALOREBNP

•  PARAMETRIECOCARDIOGRAFICI

•  DIAMETROECOLLASSABILITA’VCI

•  INGRESSOEUSCITA

Diagnosifinaledispnea:

•  79cardiaca(63,7%)

•  33polmonare(26,6%)

•  12mista(9,7%)

CORRELAZIONETRAECOGRAFIAPOLMONAREEORIGINEDELLADISPNEA.

Riscontroecografico

SINDROMEINTERSTIZIALE

SINDROMEALVEOLARE

SINDROMEMISTA

ASSENZASEGNI

PATOLOGICI

N= 75(60,5%) 19(15,3%) 18(14,5%) 12(9,7%)p-value<0,0001

93,33%89,47%

DISPNEADIORIGINECARDIOGENANumerototalediveri

posi4viSensibilità Specificità VPP VPN

Ecografiapolmonare 67 93,06% 82,14% 93,06% 82,14%

Auscultazionedeltorace

73 81,11% 38,24% 77,66% 43,33%

Radiografiadeltorace

65 72,22% 58,82 82,28% 44,44%

0102030405060708090

100

Crepitii

Coun

t

no si

Scompenso cardiacosino

CORRELAZIONETRAETÀENUMERODILINEEB

N=124(58M,66F)Etàmedia:81,04±9,47anni

30 40 50 60 70 80 90 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Età

Num

ero

tota

le d

i lin

ee B

all'i

ngre

sso

RelazionetraetàenumerototalediLineeB.

ValoremedianodiBNPdeisogge8conevidenzadisindromeinters<zialeecografica(n=93)>diquellodeipazien<conassenzadi

talepa1ern(n=28),consignifica<vitàsta<s<ca:BNP:791,548pg/mlvs348,571pg/ml(p-value<0,05)

ü AumentodelnumerodiLineeBalcresceredelvaloredelBNP

BNPeecografiapolmonare

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

0

10

20

30

40

50

60

70

80

BNP (pg/ml)

TOTA

LE L

INEE

B in

ingr

esso

CorrelazionetraFEenumerototalediLineeB

Su124pazien<arruola<,113sonosta4soTopos4adecocardiografiaèstataosservataunasignifica<vacorrelazionetraunindicedifunzione

sistolicaglobale(frazionedieiezione)eilnumerototalediLineeBall'ingresso(p-value<0,05).

0102030405060708090

100

Diagnosi di polmonite

Coun

t

'no' 'si'

Broncogramma aereo dinamicosino

DISPNEADIORIGINEPOLMONARE

SINDROMEALVEOLARE(POLMONITE)

Numerodipazientipositivi

Sensibilità Specificità VPP VPN

ECOGRAFIA 21 72,41% 84,04% 58,33% 90,80%

RADIOGRAFIA 20 68,97% 84,04% 57,14% 89,77%

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Scompenso cardiaco

Dia

met

ro m

assim

o ve

na c

ava

infe

riore

no si

CORRELAZIONEFRADIAMETRODELLAVENACAVAINFERIORE,DIAGNOSIDISCOMPENSOCARDIACOCONGESTIZIOENUMEROTOTALEDILINEEB

N=49

SINDROMEINTERSTIZIALEECOGRAFICAPRESENTE

SINDROMEINTESTIZIALEECOGRAFICAASSENTE

N=36 N=13DIAMETROMEDIOVCI

2,06cm 1,77cm

p-value<0,05

VENACAVA

(cm)

NUMEROLINEEB

ECOGRAFIAPOLMONAREALL’INGRESSOEINDIMISSIONENUMERODILINEEBINGRESSOEDIMISSIONE:

•  riduzionemediada20,12a10,17(p-value<0,001),aindicareunariduzione

dell'entitàdellasindromeinterstiziale

CONCLUSIONI

ECOGRAFIAPLEURO-POLMONAREVSESAMEOBIETTIVONELPAZIENTECONDISPNEAACUTAINAREAMEDICANONCRITICA:•  >SENSIBILITÀE>>>SPECIFICITÀ

ECOGRAFIAPOLMONAREVSRXTORACENELPAZIENTECONDISPNEAACUTA•  >>SENSIBILITÀE>>SPECIFICITÀPERDISPNEACARDIOGENA•  >SENSIBILITÀESPECIFICITÀCOMPARABILEPERPOLMONITE•  ELEVATOVALOREPREDITTIVONEGATIVONELL’ESCLUDERE

PATOLOGIADELPARENCHIMAPOLMONARE

Datalacomplessitàdelpazienteinternisticoegeriatrico,moltepliciragioni(plurimecomorbilità,mancanzadicollaborazione,condizioniclinichecritiche,psicomotoria,deliriumecc)possonoridurresignificativamentel’utilitàdell’esamecliniconelladiagnosidelladispneaacuta.

Inunsimilecontestoanchemetodichediagnos<chequalilaradiografiadeltoraceelatomografiacomputerizzatapossonopresentareimportan<limitazioni.L’ecografiapleuro-polmonarepossiedetu1elecara1eris<cheperessereunvalidostrumentodaassociareall’esameclinicooallealtremetodichestrumentaliperincrementarerapiditàeaccuratezzadiagnos<ca.L’esameèteoricamenteeseguibilesutu8ipazien<,nonpresentacontroindicazioniepresentainoltretu8vantaggipropridelletecnicheecografiche(++real<me,cos<contenu<,rapiditàdiesecuzione).

CONCLUSIONI

Dr.C.Sgarlata-UniversitàdegliStudidiPavia SCILLA (RC)