Appropriatezza d’uso dei farmaci (WBS 1.3.1)...Traversa - Appropriatezza d’uso dei farmaci (WBS 1.3.1) Rapporti prodotti Definizione di un modello di analisi per la promozione

Traversa - Appropriatezza d’uso dei farmaci (WBS 1.3.1)

Appropriatezza d’uso dei farmaci (WBS 1.3.1)

Progetto Mattone “Misura dell’Appropriatezza”

Roma, 26 settembre 2006


Appropriatezza prescrittiva

1. Premessa: inquadramento appropriatezza prescritti va� Cosa è

• Rapporto fra efficacia e appropriatezza

� Valutazione di processo e di esito • Evidenza scientifica disponibile; complessità

interventi in studio

� Interventi promozione appropriatezza• Monitoraggio e feed back informativi; studi descrittivi• Informazione indipendente e formazione; ricerca

2. I temi coperti nel mattone


Appropriatezza prescrittiva: cosa è

� La prescrizione di un farmaco è appropriata se i benefici per la singola persona che lo riceve superano i rischi

� L’appropriatezza si riferisce all’applicazione corretta, alla singola persona, delle migliori conoscenze disponibili

� L’appropriatezza presuppone di norma una valutazione di efficacia� Indicazione, dose, durata, interazioni, ecc.


Appropriatezza prescrittiva: valutazione di processo

� Evidenza scientifica disponibile• Confronto fra pratica corrente e standard (linee guida)

� Evidenza scientifica assente/limitata• Analisi variabilità

� Punti di forza valutazione processo• Più semplice la valutazione• Più semplici interventi di miglioramento

� Limiti valutazione processo• “Aree grigie” e assenza informazioni efficacia• Pazienti con polipatologie e interventi “multimodali”


Appropriatezza prescrittiva: valutazione di esito

� Singole misure di processo non predittive dell’esito

� Punti di forza valutazione esito• Attenzione alle cose importanti

� Limiti valutazione esiti• Bassa frequenza esiti• Confondimento da indicazione


Appropriatezza prescrittiva: gli interventi di promozione

� Sistemi di monitoraggio• Rapporti periodici; feed back informativi ai medici

� Analisi della prescrizione• Studi descrittivi su temi specifici (popolazioni,

farmaci, condizioni o problemi)

� Informazione indipendente e formazione• Sintetizzare al meglio l’informazione disponibile;

modelli di intervento adeguati

� Ricerca• Il problema delle valutazioni contesto-specifiche; la

valutazione di interventi


Le aree dell’appropriatezza d’uso dei farmaci


Rapporti prodotti

� Definizione di un modello di analisi per la promozione dell’appropriatezza prescrittiva a livello regionale.

� Approfondimento dell’uso dei farmaci distribuiti direttamente dalle strutture pubbliche (distribuzione diretta).

� Inquadramento della letteratura riguardante la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva


La valutazione dell’appropriatezzaprescrittiva a livello regionale

� I metodi� L’inquadramento della prescrizione in Italia e nella regione� La variabilità interna alla regione: ASL, distretti, medici o

gruppi di medici� L’analisi per categoria terapeutica� L’incrocio con le informazioni provenienti da altri sistemi:

per es., l’ospedale (attività 1.3.1.3)� Gli approfondimenti: valutazione di interventi, analisi per

popolazione o categoria terapeutica� Rapporti periodici regionali e feed back ai medici


I metodi


Gli indicatori utilizzati

� La spesa• grezza, pesata

� Le quantità• ricette, prescrizioni, confezioni• DDD (dosi definite die)

� Le caratteristiche degli utilizzatori • prevalenza, età e sesso, durata d’uso

� Le caratteristiche dei prescrittori


Le informazioni necessarie

Dati di popolazione� Popolazione generale: indicatori pro capite grezzi� Popolazione per classi di età e sesso: indicatori pro

capite pesati� Anagrafi assistibili: caratteristiche degli utilizzatori

Dati di prescrizione� I dati della ricetta: codice farmaco, codice assistibile

(codice medico), n. confezioni, data

L’anagrafe dei farmaci (sostanze, ATC, DDD, etc)


Il record linkage

Anagrafe farmaci

Livelli di aggregazione

Anagrafe farmaci


Anagrafe farmaci


DB prescrizioni co

dsanitario

codminsan

Anagrafe popolazione

DB ricoveri

codsanitari o

Schede di morte

Registri di patologie

DB prescrizioni co

dsanitario

codminsan



DB ricoveri

codsanitari o

Schede di morte

Registri di patologieDB ricoveri

codsanitari o

Schede di morte

Registri di patologieDB ricoveri

codsanitari o

Schede di morte

Registri di patologie


Il quadro di riferimento sulla prescrizione in Italia e nella regione


Fonte: elaborazione OsMed su dati del Ministero dell’Economia e delle Finanze e IMS Health

Spesa farmaceutica territoriale in Italia nel periodo 1985–2004

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Spesa lorda pubblica Spesa privata

mili

oni d

i euro


Andamento della spesa farmaceutica SSN in Italia e in Umbria

0

100

200

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Umbria

Italia

Fonte: elaborazione ISS su dati Umbria


La prescrizione di farmaci in Umbria e in Italia nel 2004

Consumo farmaceutico Umbria Italia Spesa lorda (milioni) 176 13.492 Scostamento % 2004-2003 6,5 9,2 Spesa pro capite 210,99 235,38

Confezioni (milioni) 14 890 Scostamento % 2004-2003 3,7 5,6 Confezioni pro capite 16 16

DDD/1000 abitanti die 850,4 781,3 Scostamento % 2004-2003 7,6 9,8

Fonte:elaborazione ISS su dati Umbria


La variabilità: regioni, ASL, distretti, medici o

gruppi di medici


� La condizione di salute come determinante dell’uso

� Consumo di farmaci ed effetto reddito

� Consumi farmaceutici e utilizzo di altri servizi sanitari

� Modalità organizzative: per es., distribuzione diretta

La variabilità nella valutazione dell’appropriatezza


L’età come principale indicatore delle condizioni di salute: spesa per età e sesso (Umbria, 2004)

Fascia d’età

Spesa lorda pro capite

% % cum

0-4 41 0,8 0,8 5-14 33 1,4 2,2 15-24 33 1,6 3,9 25-34 48 3,4 7,3 35-44 77 5,8 13,1 45-54 149 10,0 23,0 55-64 293 18,6 41,6 65-74 457 27,1 68,7 ≥75 551 31,3 100,0



Scostamento della spesa lorda pro capite pesata dal valore medio nazionale

Mo

lise

Va

lle d

'Ao

sta

Lo

mb

ard

ia

Ve

ne

to

Fri

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a

Um

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a

Ab

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o

Ba

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ata

Sic

ilia

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

2000 2001 2002 2003 2004

Fonte: Rapporto OsMed 2005


Spesa farmaceutica territoriale su spesa complessiva SSN (2004)

11,

8 13,3

12,

7

11,8

12,

3 13,4

14,

9

13,3

12,7

13,

0 13,9

18,

9

14,8

14,

8

16,5

15,

6

14,5 1

5,8

18,

4

16,6

14,

6

0

5

10

15

20

Pie

mo

nte

Va

lle d

'Ao

sta

Lom

bar

dia

Tren

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AA

Ve

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o

Friu

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G

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Mo

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gna

Ital

ia

% s

u sp

esa

SS

N

Fonte:Rapporto OsMed 2005


Scostamento dalla media regionale della spesa farmaceutica lorda pro capite (Umbria, 2004)

C ittà d i C a s te llo

P e ru g ia

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N o rc ia

G u a ld o

Fo lig n o

S p o le to

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Tra s im e n o

-2 0 -1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 1 5 2 0



Le caratteristiche delle equipe in Umbria

� 50 equipe territoriali con 742 MMG (range 4-28)

� oltre 782 mila assistiti (94% della popolazione)

� range assistiti per équipe 4000-29000

� età mediana: 48 anni

La variabilità della prescrizione per gruppi di medici (equipe)


Rapporto tra il 90°ed il 10°percentiledella spesa e delle DDD per équipe (Umbria, 2004)

1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50

Umbria

Terni

Foligno

Perugia

Città di Castello

1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50

1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50

Umbria

Terni

Foligno

Perugia

Città di Castello

1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50

Spesa pro capite DDD/1000 abitanti die









Composizione percentuale della spesa farmaceutica per categoria in Italia nel 2004

Fonte:Rapporti OsMed 2005


Spesa farmaceutica lorda SSN e privata per FANS, per regione

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

Spesa procapite privata

spe

sa p

roca

pite

pub

blic

a

r = -0,65, p<0,01



Spesa farmaceutica lorda SSN e privata per Spesa farmaceutica lorda SSN e privata per farmaci cardiovascolari, per regionefarmaci cardiovascolari, per regione(Traversa G et al., Variabilità nell’uso dei farmaci. in Morosini PL (a cura di). CSE, Torino, 2004)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6

Spesa procapite privata

Sp

esa

pro

cap

ite p

ub

blic

a

r = 0,12, p = 0,62





� Consumi farmaceutici e utilizzo di altri servizi sanitari (per es. l’ospedale)




Consumo di farmaci e tassi di ospedalizzazione per équipe in Umbria

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

DDD/1000 ab die

Tass

o d

i osp

edaliz

zazi

one (

x 1000)

Città di Castello Perugia Foligno Terni

- quantità+ ricoveri

+ quantità+ ricoveri

- quantità- ricoveri

+ quantità- ricoveri

media equipe

media equipe



Consumo di farmaci e costo medio DDD per équipe (antibiotici) Umbria 2004

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80

DDD/1000 ab. die

Co

sto

me

dio

DD

D


- quantità+ costose

+ quantità+ costose

- quantità- costose

+ quantità- costose

me

dia

re

gio

na

le

media regionale



Consumo di antibiotici con Nota e ospedalizzazioni per polmoniti, per distretto (Umbria 2003)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

Spesa pro capite

Osp

edal

izza

zion

e x

1000

abi

tant

i

r = 0,07 (Test di Pearson)

No rc ia

Terni

Amelia

Spoleto

TrasimenoOrvieto

Assisi

Perugia

Castello

Todi

Foligno

Gualdo



Spesa pro capite per antibiotici e ricoveri per malattie dell’apparato respiratorio

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0

Spesa pro capite pesata

Tass

o d

i osp

edaliz

zazi

one (x

1000)


r = 0,02 (Test di Pearson)






� Modalità organizzative: per es., distribuzione diret ta



Variabilità prescrizione di antipsicotici


Antipsicotici, andamento delle DDD/1000 abitanti die nel periodo 2000-2004

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

2001 2002 2003 2004

Italia Umbria

Foligno (MG) Foligno (MG+Diretta)



Antipsicotici, andamento della prevalenza d’uso nel periodo 2001-2004

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

2001 2002 2003 2004

Pre

vale

nza

d'us

o (%

)

Umbria Foligno (MG)

Foligno (MG+Diretta)



L’analisi per categoria terapeutica

Antiacidi e antiulceraAntiacidi e antiulceraAntidiabetici Antidiabetici AntiipertensiviAntiipertensiviIpolipemizzantiIpolipemizzantiIperplasia prostatica Iperplasia prostatica Terapia ormonale sostitutiva Terapia ormonale sostitutiva Antibiotici Antibiotici Farmaci Farmaci antiinfiammatoriantiinfiammatori non non steroideisteroideiFarmaci per lFarmaci per l’’osteoporosi osteoporosi Antiepilettici Antiepilettici AntiparkinsonAntiparkinsonAntipsicotici Antipsicotici Antidepressivi Antidepressivi AntiasmaticiAntiasmatici


Prescrizione di antiacidi e antiulcera per distretto (Umbria 2004)

Distretto Spesa lorda pro capite

∆∆∆∆ % 04-03

DDD/1000 ab. die

∆∆∆∆ % 04-03

Prevalenza (x 1000 ab.)

Età mediana

RapportoM/F

Città di Castello 15,94 13 26,9 13 155,7 63 0,85 Perugia 14,59 17 25,0 15 147,5 62 0,81 Assisi 13,63 13 24,0 12 154,3 62 0,81 Todi 13,61 44 23,9 30 153,6 65 0,85 Trasimeno 11,01 4 20,8 9 150,6 63 0,81 Norcia 13,90 4 24,5 3 159,1 65 0,80 Gualdo 15,87 13 26,6 12 166,4 66 0,83 Foligno 15,02 17 26,5 16 156,1 63 0,81 Spoleto 12,34 17 22,0 16 140,8 63 0,80 Terni 17,14 10 29,7 10 164,4 65 0,80 Amelia 16,75 13 29,6 12 170,3 65 0,79 Orvieto 15,24 8 27,8 9 178,9 66 0,79

Umbria 14,91 14 26,0 13 156,5 64 0,81



Prescrizione di antiacidi e antiulcera per gruppo terapeutico e sostanza (Umbria 2004)

Categorie e sostanze

Spesa lorda 2004

∆∆∆∆ % 04-03

DDD/1000 ab. die

∆∆∆∆ % 04-03

Prevalenza (x 1000 ab.)

Età mediana

Rapporto M/F

Inibitori di pompa 10.864.814 18 19,0 19 93,2 64 0,85 Anti H2 515.746 -13 1,9 -5 14,9 66 0,91 Antiacidi 506.258 -8 3,0 4 64,6 65 0,73 Sucralfato 454.899 9 1,8 8 23,6 61 0,79 Prostaglandine 98.865 -16 0,3 -16 2,0 72 1,11

Antiacidi e antiulcera 12.440.582 14 26,0 13 156,5 64 0,81

esomeprazolo 2.940.814 29 5,0 29 26,8 60 0,90 omeprazolo 2.796.179 6 4,9 7 21,8 66 0,95 pantoprazolo 1.906.856 16 3,3 17 23,4 66 0,80 lansoprazolo 1.792.872 28 3,1 29 21,2 66 0,77 rabeprazolo 1.365.592 14 2,7 13 15,2 65 0,80 ranitidina 467.269 -13 1,8 -4 14,3 65 0,90 potassio bicarbonato + sodio alginato

327.725 24 0,8 25 14,5 58 0,74

magaldrato 297.805 4 1,5 4 26,1 62 0,69 algeldrato + magnesio idrossido

196.381 -23 1,5 4 41,0 66 0,75

sucralfato 142.557 -14 0,9 -5 9,7 64 0,87



Andamento della prevalenza e delle DDD di antiacidi e antiulcera (Umbria 2004)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

fasce d'età

DD

D/1

000

ab.

die

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Pre

vale

nza

d'us

o (x

100

0 ab

.)

DDD uomini

DDD donne

Prevalenza uomini

Prevalenza donne



Durata di terapia di antiacidi e antiulcera (Umbria 2004)

Categorie Pr/ ut

DDD/ ut

DDD med

Ut. 1 pr (%)

Inibitori di pompa

4,2 74,8 37,3 37,8

Anti H2 3,1 47,4 20,0 53,7 Antiacidi 2,3 17,3 10,0 62,7 Sucralfato 2,3 27,1 15,0 63,1 Prostaglandine 3,8 50,5 25,0 42,9

Antiacidi e antiulcera

4,1 60,9 27,5 41,2

Pr/ut = prescrizioni per utilizzatore; DDD/ut = DDD per utilizzatore; DDD med = DDD mediana; Ut. 1 pr = Utilizzatori con 1 prescrizione



Scostamento della spesa pro capite di antiacidi e antiulcera (Umbria 2004)

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50

Città di Cas tello

Perugia

Ass is i

Todi

Tras im eno

Norcia

Gualdo

Foligno

Spoleto

Terni

Am elia

Orvieto

scostamento % dalla media regionale



Prevalenza d’uso e DDD per équipe (antiacidi e antiulcera)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

equipe

0

50

100

150

200

250

DD

D

Prevalenza d'usoDDD/1000 abitanti die DDD/1000 utilizzatori die

Pre

vale

nza

d'u

so (

x 100 a

bita

nti)



Quantità e costo medio della DDD per équipe (antiacidi e antiulcera)

-100

-50

0

50

100

-100 -50 0 50 100

DDD/1000 ab. die

Cost

o m

edio

DD

D

Città di Cas tello Perugia Foligno Terni





media

regio

nale

media regionale



Prevalenza d’uso e DDD per équipe (antiipertensivi)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

equipe

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

DD

D


Pre

vale

nza

d'u

so (

x 100 a

bita

nti)



Consumo di farmaci e costo medio DDD per équipe (antiipertensivi)

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80

DDD/1000 ab die

Cost

o m

edio

DD

D






media regionale

media regionale



Distribuzione in quartili della spesa pro capite (antiipertensivi)

ASL Ace inibitori*

Calcio-antagonisti

(diidro)

Antagonisti dell’angio-tensina II^

Beta-bloccanti°

Alfa-bloccanti periferici

Tiazidici e risparm. K+

1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4°

Foligno 3111 3211 3311 3321 3331 3332 3341 3342 3411 3412 3421 3431 3432

Terni 4111 4112 4113 4121 4122 4123 4131 4211 4221 4311 4312 4313 4314 4321



Prevalenza d’uso e DDD per équipe (iperplasia prostatica)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

equipe

0

100

200

300

400

500

600

700

800

DD

D


Pre

vale

nza

d'u

so (

x 1

00

ab

itan

ti)



Gli approfondimenti: valutazione di interventi, analisi per popolazione o

categoria terapeutica


� I risultati dello studio ALLHAT: l’interruzione del braccio con doxazosin a partire dal 2000 (Jama, aprile 2002)

� Le linee guida per l’ipertensione (Jama, maggio 2003)

� Decima sostanza più prescritta in Italia nel 2004 (1,3% della spesa SSN)

� Prevalenza d’uso in Umbria nel 2004: 1,6% della popolazione

Appropriatezza della prescrizione e linee guida: il doxazosin (1)


Appropriatezza della prescrizione e linee guida: il doxazosin (2)

Doxazosin Altri antiipertensivi DDD/1000

abitanti die Incremento

(%) Prevalenza

(x 1000) DDD/1000

abitanti die Incremento

(%) Prevalenza

(x 1000) 1996 2,6 7 163 190

1997 3,0 15 7 180 10 199

1998 3,5 16 9 186 3 204

1999 4,3 24 10 206 11 215

2000 5,4 25 13 237 15 227

2001 6,2 15 15 258 9 240

2002 6,8 9 17 269 4 251

2003 7,4 7 17 292 5 263

2004 7,6 3 16 313 8 268

Incremento 2000-2004 41%

Interruzione braccio doxazosin

32%

Fonte: elaborazioni ISS su dati Umbria


Punti di forza

Utilizzo di flussi informativi automatizzati raccolti routinariamente dai sistemi di monitoraggio regionale:

• la completezza (territoriale) e la stabilità (nel tempo) sono, da sempre, caratteristiche peculiari di tali flussi informativi che, proprio per tali caratteristiche, si prestano ad analisi non solo di tipo economico ma anche di appropriatezza dell'assistenza erogata nei diversi contesti territoriali

Modello trasferibile a livello regionale o aziendale per:• valutazione continua della prescrizione (regione, ASL, distretto,

medico)• valutazione degli effetti di interventi sull’appropriatezza


Problemi aperti

Generalizzabilità del modello

• Competenze nell’utilizzo dei dati di prescrizione• Competenze nell’interpretazione dei risultati

Trattamenti non farmacologici

• Integrazione fra fonti informative diverse

Misura degli esiti• Integrazione fra fonti informative diverse• Approfondimenti ad hoc

Documents

Appropriatezza d’uso dei farmaci (WBS 1.3.1)...Traversa - Appropriatezza d’uso dei farmaci (WBS 1.3.1) Rapporti prodotti Definizione di un modello di analisi per la promozione