Aprendiendo de los errores un caso de encefalitis herpetica · descartamos los posibles focos infecciosos más frecuentes (piel, orina, territorio ORL, foco pulmonar...) La paciente

VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

Pág. 1 de 10 Hospital Miguel Servet. Zaragoza

Aprendiendo de los

errores… un caso de

encefalitis herpética.

Autores: Silvia Loscos Aranda,

Cristian Blanco Torrecilla, Mº Pilar

Vicente, Elena Ricarte Urbano.

Centro de trabajo:

Hospital Universitario Miguel Servet

Email de contacto del autor principal:

[email protected]

ANTECEDENTES

PERSONALES

Mujer de 65 años de edad, sin alergias

conocidas, EPOC en tratamiento con

inhaladores tipo agonistas beta adrenérgicos

de larga duración (Onbrez®). Intervenida de

cataratas en ojo izquierdo en 2011.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente con los antecedentes antes descritos

que acude el 8/3/14 al servicio de urgencias

por presentar desde hace 2 días cefalea

holocraneana que no cede con la toma de

metamizol y que se acompaña de fiebre

termometrada de hasta 38,5º. La paciente

presenta alteración en el lenguaje identificada

como afasia no global, alteración en el

comportamiento y sensación de mal olor. No

disartria. No alteraciones visuales. En

urgencias se le realizó analítica sanguínea y

de orina, urocultivo, Rx de tórax, TC craneal

y punción lumbar y fue remitida a su

domicilio por haber desaparecido el trastorno

del lenguaje de forma completa. Fue dada de

alta a domicilio afebril y en tratamiento con

Augmentine plus y paracetamol.

Acude de nuevo a urgencias dos días más

tarde, el 10/4/14, por presentar afasia

completa y fiebre de 38º

EXPLORACIÓN FÍSICA

8/03/14 En urgencias: TA: 142/70, FC: 78

lpm., Temp: 36,20 ºC (después de

paracetamol en domicilio), Sat de O2: 98%

• Consciente, orientada (falla en 1 día),

reactiva y perceptiva, colaboradora,

normocoloreada, normohidratada.

Eupneica en reposo. Glasgow 4-

Afasia-6.

• Auscultación Cardiaca: ruidos

cardiacos rítmicos, no oigo soplos ni

extratonos, frecuencia normal

• AP: normo ventilación

• Abdomen: anodino

• EEII: no edemas, no signos de TVP

• Exploración neurológica: Consciente,

orientada, dificultad para emitir las

palabras, piensa lo que quiere decir



pero es incapaz de decirlo (afasia

motora) y tiene déficit de memoria

reciente desde hace 2 días estando

previamente bien con confabulación

ante mis preguntas. Presenta lenguaje

inconexo no crea discurso coherente,

con incapacidad para terminar una

frase. Nomina correctamente,

comprende palabras sin dificultad,

repite sin dificultad, lee palabras sin

dificultad, obedece órdenes sencillas y

complejos con dificultad. No

disartria. Pupilas isocóricas y

normorreactivas. No nistagmo. No

alteración en los campos visuales.

Exploración de pares craneales

normales. Alteraciones en el olfato.

Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII

5/5. Sensibilidad superficial: normal.

ROT's normales. Reflejo cutáneo-

plantar: flexor bilateral. No se

observan dismetrías (prueba dedo-

nariz). Signo de Romberg: negativo.

Marcha normal. Marcha en "tándem":

normal. No hay signos de irritación

meníngea. No rigidez de nuca.

10/3/14 En urgencias:

• Consciente, afasia motora, entiende

ordenes y colabora en la exploración.

No rigidez de nuca ni signos

meníngeos. Pares craneales normales.

Fuerza conservada. ROT normales,

plantares en flexión. Marcha normal.

Romberg negativo

10/3/14 Sala de observación:

• Exploración Glasgow 4-Afasia-6.

Confusa y desorientada. Afasia mixta;

no entiende nada; dice palabras bien

articuladas con significado social pero

sin crear discurso. Parafasias. Campos

visuales por confrontación normales.

No focalidad motora, ni sensitiva ni en

la coordinación. REM 2/5 con RCP en

flexión. No signos meníngeos.

• Auscultación cardiopulmonar: Normo

ventilación, Ruidos cardiacos rítmicos,

no soplos.

• Abdomen: Blando, depresible, no

doloroso.

• EEII: no edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

ECG 8/3/14: Ritmo sinusal a 66 lpm, sin

alteraciones de la repolarización ni bloqueos.

Rx tórax 8/3/14: silueta cardiomediastínica y

vascularización pulmonar poco valorables por

el tipo de proyección. Sin hallazgos

significativos en parénquima pulmonar

visualizado. (*Imagen 1)

Analítica sangre 8/3/14:

• EAB: pH 7.49, pCO2 34.9, pO2 19.9,

bicarbonato 26.4



• MARCADORES CARDIACOS

(Troponina I y mioglobina): Sin

alteraciones.

• BQ: Glucosa 153, creat 0.72, urea 36.

Na 134, Cl 99, K 3.6

• HEMOGRAMA: 9700 leucocitos con

8200 neutrófilos (84.5%). Hb 13.9,

HTCO 41.3. Plaquetas 232.000.

• HEMOSTASIA: Sin alteraciones

Analítica orina 8/3/14: pH 7.5, leucocitos 20-

30 por campo, proteínas 0.20g/L, flora

bacteriana y células epiteliales escasa,

fosfatos amorfos abundantes, cuerpos

cetónicos ++

TAC cerebral 8/3/14: Se realiza estudio en

planos axiales sin contraste intravenoso.

Línea media centrada. Sistema ventricular

simétrico de tamaño normal. No se observan

procesos expansivos intracraneales, ni

imágenes de patología aguda vascular.

(*Imagen 2 y 3)

Punción lumbar LCR 8/3/14: se obtiene

líquido claro con una presión de apertura de

12cm de agua. Hematíes 10, leucocitos 5.

Glucosa 0.93g/L, proteínas 0.28g/L, ADA <

0.20, cloruro 110mEq/L

Cultivo de LCR 8/3/14:

• Tinción de Gram: No se observan

microorganismos ni PMNs.

• Cultivo de bacterias: No se observa

crecimiento tras 3 días de incubación

• DNA de virus Herpes simple por PCR:

Valorada la bioquímica del LCR no se

procesa para estudio virológico. Si

sigue interesando realizar dicho

estudio, rogamos se pongan en

contacto.

Urocultivo 8/3/14: negativo

Analítica de Sangre 10/3/14:

• EAB: Sin alteraciones relevantes

• BQ: Glucosa 140, creat 0.62, urea 35.

Na 123, Cl 88, K muestra hemolizada.

• HEMOGRAMA: 9900 Leucocitos con

7700 neutrófilos (78.1%). Hb 14.4,

HTCO 42.2. Plaquetas 199.000.

• HEMOSTASIA: INR:1.01, act

protrombina 29%, fibrinógeno

derivado: 4.3

TAC 10/3/14: Sin cambios respecto a TAC

previo

Punción lumbar y LCR 10/3/14: presión de 12

cm H2O y líquido claro, 20 células nucleadas,

0 hematíes, resto normal.

Analítica sangre 10/3/14 en sala de

observación:

• BQ: Glucosa 98, creat 0.57, urea 27,

Na 124, Cl 93, Ca 8.6, Proteínas

totales 5,8, osmolalidad en suero

249mOsm.

• HEMOGRAMA: 9500 leucocitos con

6500 neutrófilos (71.2%). Hb 13.2.

Plaquetas 162.000.

Analítica de orina 10/3/14: pH 6.5, proteínas

0.10g/L, leucocitos 5-10, hematíes 30-40,

cuerpos cetónicos ++, urobilinógeno +,

hemoglobina indicios, flora bacteriana escasa,

Na 136, Cl 143, K 33.2.



Hemocultivos 10/3/14 (x2): negativos

Cultivo de LCR 10/3/14: positivo para VHS

tipo 1

Pruebas complementarias realizados en

planta de neurología:

ETT 11/3/14: En conjunto, sin datos que

orienten a endocarditis infecciosa: no se

objetiva disfunción valvular ni imágenes que

sugieran vegetaciones endocardíticas, ni

colecciones líquidas por esta vía de acceso.

No obstante, si persiste sospecha

clínica/bacteriológica, podemos repetir

estudio, o realizar ecocardiograma

transesofágico.

Analítica de sangre 11/3/14: Na 128, CL 95,

K 3.4,

EDTSA 11/3/14: sin hallazgos, todas las

arterias permeables.

EEG 11/3/14: actividad eléctrica cerebral

lenta, de forma leve, en todas las regiones. En

hemisferio izquierdo en áreas temporales,

existen grafoelementos de la banda delta, de

forma persistente durante todo el trazado,

configurando una intensa focalidad lenta-

lesiva. También en dichas áreas, de forma

muy aislada, se han registrado grafoelementos

con morfología onda aguda-onda lenta.

Analítica sangre 12/3/14: Na 135, Cl 105,

creat 0.49, urea 35, glucosa 61.

RM cerebral 12/3/14: Afectación del lóbulo

temporal izquierdo e hipocampo con

extensión hacia la ínsula y región frontobasal

izquierda con hiperseñal en secuencias

potenciadas en T2 y engrosamiento

principalmente cortical. Brilla en el estudio de

difusión debido a efecto T2 ya que no se

demuestran verdadera restricción a la difusión

en los coeficientes de difusión aparente.

Tampoco se evidencian realces significativos

tras la administración de contraste. Los

hallazgos visualizados junto con la clínica de

la paciente sugieren encefalitis de origen

probablemente herpético. No se aprecian

otras alteraciones morfológicas ni de señal en

el resto estructuras encefálicas. Sistemas

cisternal y ventricular de características

normales. No se aprecian realces patológicos

tras la administración de gadolinio.

Diagnóstico/Conclusión: Afectación del

lóbulo temporal izquierdo con extensión

insular y frontobasal compatible con

encefalitis herpética como primera

posibilidad. (*Imagen 4, 5 y 6)

Analítica de sangre 13/3/14: Glucosa 144, Na

134, Cl 105, K 3.7.

EEG 13/3/14: actividad eléctrica cerebral

lenta en todas las regiones cerebrales.

Respecto al último estudio existe una mejoría,

ya que aunque persiste la focalidad en región

temporal izquierda, es de menor intensidad.

Analítica sangre 14/3/14: función tiroidea

normal, ácido fólico y vitamina B12

normales, glucosa 100, urea 13, creatinina

0.55, proteínas totales en suero 4.6, albúmina



2.8, perfil hepático normal. 6700 leucocitos

con 5000 neutrófilos (74%), Hb 11.9, Hto

35.7% Plaquetas 206.000.

Analítica de orina 18/3/14: normal. 5-10

leucocitos/campo, nitritos negativos

Analítica de sangre 18/3/14: sin cambios

respecto a las previas, bq, perfil hepático,

hemograma y hemostasia sin alteraciones

relevantes con respecto a previas

Rx de tórax 19/3/14: sin hallazgos de interés.

Urocultivo 20/3/14: 60.000 UFC. E.coli +

sensible a ciprofloxacino

Analítica sangre 24/3/14: glucosa 105, urea

20, creatinina 0.60, proteínas totales 5.8,

albúmina 3.6, Na 140, Cl 104, K 3.7. Perfil

hepático normal con FA 45, GGT 20, GOT

42, LDH 278. 6000 Leucocitos con 4000

neutrófilos (67.5%), Hb 11.7 HTCO 36.3,

Plaquetas 266.000

LCR 25/3/14: 8 hematíes, 157 células

nucleadas, 100% linfocitos.; proteínas 0.97,

glucosa 0.60.

Cultivo LCR 25/3/14: PCR para VHS-1

negativa

Urocultivo 27/3/14: negativo

LCR 1/4/2014: 5 hematíes, 103 células, 100%

linfocitos; proteínas 0.90, glucosa 0.57.

Cultivo LCR 1/4/14: PCR para VHS-1

negativa.

Analítica sanguínea 31/3/14: glucosa 132,

urea 20, creatinina 0.55, Na 139, Cl101, K

3.4. Proteínas totales 5.4, albúmina 3.5. Perfil

hepático con FA 49, GGT 17, GPT 26, LDH

388

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL EN

URGENCIAS

El primer día que la paciente acude a

urgencias nos encontramos ante 2 síntomas

guía: afasia (focalidad neurológica) +

fiebre. Y posteriormente, la segunda vez que

acude a urgencias se añaden además: crisis

convulsiva + hiponatremia + síndrome

pierde sal + fiebre de origen desconocido.

La primera vez que la paciente acude a

urgencias tenemos que descartar el origen de

la fiebre. Las causas más habituales de fiebre

son sobre todo las infecciones de tipo víricas.

En un primer momento, en nuestra paciente

descartamos los posibles focos infecciosos

más frecuentes (piel, orina, territorio ORL,

foco pulmonar...) La paciente no tenía ni

infección de orina, ni exantemas cutáneos o

heridas en la piel, tampoco foco pulmonar, ni

infección en territorio ORL. No tenía

vacunaciones recientes. No había

convivientes enfermos. No contactos de

riesgo ni viajes. A continuación pensamos en

descartar otras causas de fiebre elevada como



son meningitis bacteriana o vírica. Por este

motivo solicitamos la batería de pruebas

complementarias comentadas anteriormente el

día 8/3/14 (analítica de sangre y orina,

urocultivo, Rx de tórax y punción lumbar).

Posteriormente hacemos diagnóstico

diferencial de la afasia y sospechamos

principalmente una lesión en hemisferio

cerebral izquierdo de tipo isquémico agudo.

Pensamos en primer lugar descartar accidente

cerebrovascular agudo, y por eso solicitamos

TAC craneal con contraste, sin dejar de lado

las otras sospechas diagnósticas anteriormente

citadas. (AVC, meningitis, encefalitis)

La segunda vez que la paciente viene a

urgencias, dada la persistencia de los síntomas

pensamos en descartar causas menos

frecuentes de fiebre. Pensamos en un origen

endocardítico y la posibilidad de embolismo

séptico cerebral, sin descartar las hipótesis de

accidente cerebro vascular e infección del

SNC o meningitis. Por eso se solicitaron

ecocardiograma transtorácico y EDTSA. Se

modificó la antibioterapia para cubrir

endocarditis (gentamicina y vancomicina) y

se pauta inyesprin para cubrir todas las

posibilidades, sospechando PACI de arteria

cerebral media izquierda. Además repetimos

el cultivo de LCR solicitando esta vez cultivo

de virus a pesar de la bioquímica para

descartar de nuevo meningitis o encefalitis.

EVOLUCIÓN

Durante su estancia en planta de neurología la

paciente ha presentado una evolución

satisfactoria durante su ingreso, mejorando su

trastorno del lenguaje y su nivel atencional.

Ha estado en tratamiento intravenoso con

Aciclovir durante 21 días; con controles de

LCR a los 14 y 21 días de tratamiento

presentando PCR negativas para VHS-1 en

ambos controles.

Se corrigió la hiponatremia con sueroterapia y

controles periódicos de los niveles de sodio en

sangre.

Así mismo durante el ingreso precisó

tratamiento antibiótico para tratar una

infección de orina.

No ha presentado más crisis convulsivas

durante su estancia en planta.

Al alta presenta una afasia de predominio

motor con dificultad en la nominación y

disminución en la fluencia.

DIAGNÓSTICO FINAL

- Diagnóstico principal: Encefalitis

herpética VHS-1 con afectación de

lóbulo temporal izquierdo y afasia.

Síndrome febril.

- Diagnósticos secundarios: Crisis focal

con generalización secundaria.

Hiponatremia. Infección del tracto

urinario.

DISCUSIÓN

La encefalitis herpética por VHS tipo 1 es la

causa más frecuente de encefalitis esporádica



en el mundo occidental. Si bien es cierto que

en cerca de la mitad de los casos de encefalitis

aguda no se llega al diagnostico etiológico.

Se debe sospechar una encefalitis en un

paciente inmunocompetente en aquel paciente

que presenta fiebre, cefalea y disminución del

nivel de la conciencia con o sin focalidad

neurológica, convulsiones o signos

meníngeos. Debido al compromiso del lóbulo

temporal, las manifestaciones clínicas pueden

incluir también alucinaciones, afasia y

cambios de personalidad.

La mayor parte de los casos en adultos se

presenta en personas sobre 35 años de edad y

su letalidad es > 70% sin tratamiento

El diagnostico diferencial debe incluir,

además de la encefalitis:

a) infecciones focales del SNC (absceso

cerebral, infección parameníngea),

b) encefalopatías metabólicas o tóxicas

(abstinencia alcohólica, psicosis

aguda, golpe de calor, síndrome

neuroléptico maligno, cualquier causa

de fiebre con desorientación en el

paciente anciano, síndrome de Reye,

fármacos, uremia y encefalopatía

hepática, entre otras),

c) procesos de base inmunológica

(vasculitis, LES, encefalitis por

anticuerpos frente al receptor NMDA,

enfermedad de Behçet, síndrome de

Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis,

encefalitis límbica o encefalitis del

tronco paraneoplásica), y

d) lesiones estructurales (hematoma

subdural, carcinomatosis meníngea)

La reactivación del VHS-1 es, con gran

diferencia, la causa más frecuente. Puede

originar una encefalitis hemorrágica

necrosante de predominio en la región medial

del lóbulo temporal y la orbitaria del frontal.

El VHS-2 causa encefalitis difusa en el

neonato.

Otros virus del grupo herpes (VEB, CMV,

VHH-6, VHH-7 y virus del herpes B) excepto

el VVZ, raramente causan encefalitis en la

persona inmunocompetente.

El VVZ puede afectar al SNC tanto en el

curso de la varicela como del zóster. En caso

de zóster oftálmico puede producirse

vasculitis con hemiplejia contralateral. El

desarrollo de encefalitis sin afección cutánea

es excepcional en la infección por VVZ.

El diagnóstico de la encefalitis herpética ha

cambiado en los últimos años gracias a la

PCR en LCR para VHS, una estrategia rápida

y de alta sensibilidad y especificidad, que en

nuestro medio ha permitido reemplazar los

diagnósticos presuntivos por TAC o

electroencefalograma (EEG) o los bajos

rendimientos del aislamiento viral en el LCR.

Las exploraciones a realizar en un paciente

con sospecha de encefalitis por VHS son:

• Analítica general básica



• Estudios microbiológicos:

o Tinción de Gram y Ziehl-Neelsen

y cultivo del LCR. TAAN

(técnica de amplificación de

ácidos nucleicos) para detección

en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ,

enterovirus, parechovirus y M.

tuberculosis

o En el paciente que se encuentra

inmunodeprimido TAAN para

detectar el resto de virus del grupo

herpes (CMV, VEB, HH6).

o Según el entorno epidemiológico

puede estar indicada la búsqueda

mediante TAAN de arbovirus,

virus del sarampión, parotiditis y

gripe.

• Diagnóstico por imagen: RM o TC

craneal. Rx de tórax

• Otras pruebas:

o Examen del fondo de ojo.

o Punción lumbar, con registro de la

presión de salida del LCR,

determinaciones de bioquímica

(incluyendo ADA) y recuento

celular.

o EEG.

o Estudio citológico del LCR.

o Biopsia cerebral.

o Prueba para el diagnóstico de la

enfermedad por priones (enolasa

neuroal específica)

El tratamiento antimicrobiano empírico se

realiza con Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv. Hay

que iniciar el tratamiento antes de practicar

las pruebas de imagen y la punción lumbar si

se prevé una demora en su realización

superior a 4 h. Si el diagnóstico se confirma el

tratamiento se mantiene 14-21 días. De lo

contrario, si dos determinaciones de PCR en

LCR son negativas o se establece otro

diagnóstico, aciclovir puede retirarse a los 10

días o antes

Si no puede descartarse la posibilidad de

infección bacteriana añadir ampicilina 2 g/4 h

iv junto con doxiciclina 100 mg/12 h iv

En el paciente con inmunodepresión grave y

riesgo de infección por CMV iniciar el

tratamiento empírico con la asociación de

ganciclovir 5 mg/kg/12 h y foscarnet 60

mg/kg/8 h ambos por vía iv, 3 semanas

Eventualmente, si el curso clínico es

subagudo o existen otros motivos de sospecha

(glucorraquia <40 mg/dL, ADA elevada,

hipercaptación de las meninges basales en la

RM craneal con gadolinio) puede estar

indicado el tratamiento tuberculostático en

espera de los resultados microbiológicos.

Otras medidas terapéuticas a tener en cuanta

incluyen:

Tratamiento del edema cerebral, de la

hipertensión intracraneal y de las

convulsiones.



Tratamiento de soporte según necesidades:

ventilación asistida, control del equilibrio

hidroelectrolítico (con frecuencia se observa

hiponatremia en relación con un síndrome de

secreción inadecuada de hormona

antidiurética), de la fiebre y/o hipertermia y

del estado nutricional.

Prevención de la trombosis venosa profunda,

de las lesiones agudas de la mucosa gástrica,

de las úlceras de decúbito, las contracturas y

las erosiones corneales

La encefalomielitis aguda diseminada puede

tratarse con dosis altas de corticoides

(metilprednisolona 1 g/día, 3-5 días) y si la

evolución no es favorable puede realizarse

plasmaféresis y considerar la administración

de inmunoglubina IV.

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IMÁGENES

Fig1.- Rx de tórax

Fig2.- TAC craneal normal



Fig3.- TAC craneal normal

Fig4.- RMN cerebral encefalitis

Fig5.- RMN cerebral encephalitis

Fig6.- RMN cerebral encephalitis

Documents

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