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Definição e Etiologia • Espaço pleural
• Etiologia (EUA)
1ª- Insuficiência cardíaca
2ª- Pneumonia
3ª- Câncer
4ª- TEP
PE: 4ª Tuberculose pleural
Achados Clínicos • Exame Físico
Diminuição/abolição do murmúrio vesicular
Diminuição/abolição do frêmito toracovocal
Macicez
Egofonia
Síndrome de consolidação x Síndrome de derrame pleural
Exames complementares • Toracocentese diagnóstica
Indicações: derrame pleural novo
Insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose com ascite
(febre, pleurite, unilateral, grande assimetria)
Exames complementares • Toracocentese diagnóstica
Contra-indicação
Absoluta
Relativa (coagulopatia, derrame pequeno, VPP, infecção de pele)
Complicação: pneumotórax
USG (safe window)> 1cm
Análise do líquido pleural • Critérios de Light
PARÂMETROS TRANSUDATOS ESXUDATOS
Ptn Líq Pleural/soro ≤ 0,5 > 0,5
DHL Líq Pleural/soro ≤ 0,6
> 0,6
DHL no Líq Pleural > 2/3 limite superior no soro
NÃO SIM
Análise do líquido pleural • Critérios alternativos
Two-test rule
Colesterol total do líquido pleural > 45mg/dL
DHL do líquido pleural > 45% do limite superior do soro
Three-test rule
Proteína do líquido pleural > 2,9mg/dL
Colesterol total do líquido pleural > 45mg/dL
DHL do líquido pleural > 45% do limite superior do soro
Análise do líquido pleural • Transudato
Desequilíbrio na pressão hidrostática x pressão oncótica
Diminuição da pressão no espaço pleural
Causas externas
• Exsudato
Aumento da permeabilidade dos capilares e da pleura
Redução da drenagem linfática pleural
Diminuição da pressão no espaço pleural
Análise do líquido pleural • Transudato- diagnóstico limitado
Insuficiência cardíaca
Síndrome nefrótica
Cirrose com ascite
Desnutrição proteica
Diálise peritoneal
Atelectasia
TEP* (20% dos casos)
Neoplasias
Análise do líquido pleural • Exsudato
Neoplasias
Doenças infecciosas (TB, PNM)
TEP (80% dos casos)
Colagenoses e outras condições imunológicas
Pancreatite
Síndrome de Meigs
Ruptura esofágica
Drogas (NTF, MTX, AMIO)
Análise do líquido pleural • Contagem total e diferencial
Célula predominante Principais etiologias
PMN (>50%) Indica processo agudo da pleura, derrame parapneumônico, empiema, TEP, pancreatite.
Linfócitos Mais provavelmente indica neoplasia ou tuberculose, colagenoses, TEP, indica processo crônico da pleura.
Eosinófilos (>10%) Drogas, neoplasia, parasitoses.
Análise do líquido pleural • Glicose
Níveis baixos (<60mg/dL)
Parapneumônico complicado
Tuberculose pleural
Artrite reumatoide (<30mg/dL)
Neoplasia
Análise do líquido pleural • pH (blood gas machine)
pH normal é aproximadamente 7,60
pH abaixo de 7,20 (derrame parapneumônico complicado, TB, AR)
Valor prognóstico em paciente com neoplasia
Análise do líquido pleural • Triglicerídeos
>110mg/dL aumenta a especificidade
<50mg/dL exclui
• Amilase (LP/SORO>1)
Pancreatite
Ruptura de esôfago
Neoplásicos
Análise do líquido pleural • Citologia oncótica
Sensibilidade variável/ especificidade acima de 97%
Repetidas punções
Maior volume (≥50ml)
Cell block
• Marcadores tumorais
CEA, CA-125, CYFRA-21
Análise do líquido pleural • Adenosina deaminase – ADA
>60u/L sensibilidade e especificidade para TB pleural acima de 90%
>40u/L aumenta sensibilidade, mas reduz especificidade
Outras condições: Neoplasia, AR, empiema
• Interferon-gama
Ponto de corte 3,7u/mL para TB pleural com sensibilidade e especificidade 95%
• Pesquisa de DNA do M. tuberculosis
Efusão parapneumônica Bronquiectasia, PNM bacteriana e abscesso pulmonar
NÃO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA
48-72H F. Fibrinopurulenta Pus
Glic>60mg/dL Glic<40mg/dL -
pH≥7,2 pH<7,2 -
Cultura negativa Cultura positiva -
Efusão parapneumônica
ANATOMIA BACTERIOSCOPIA BIOQUÍMICA RISCO DE COMPLICAÇÃO
DRENAGEM
DP >10mm - - Muito baixo Não. ATB
DP >10mm Gram/Cult negativas
pH≥7,2 Baixo Não
DP extenso/loculado
Gram/Cult positiva
pH<7,2 Moderado Sim
Espessamento - - Alto Sim
Bibliografia Martins et al. Emergências clínicas: abordagens práticas. 5. ed., Barueri, SP, 2010.
Diagnostic thoracentesis. UptoDate. Disponível em:<>. Acesso em: 13 abr. 2015
Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: initial testing. UptoDate. Disponível em:< http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing?source=search_result&search=derrame+pleural+imagem&selectedTitle=5%7E150 >. Acesso em: 13 abr. 2015.
Imaging of pleural effusion in adults. UptoDate. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pleural-effusions-in-adults?source=machineLearning&search=derrame+pleural+imagem&selectedTitle=1%7E150§ionRank=1&anchor=H3#H3>. Acesso em: 13 abr. 2015.