Apuntes de Fisiopatología Cardiovascular

FISIOPATOLOGIA DE LAS VALVULOPATIAS

INSUFICIENCIA MITRAL

Definición y etiología

Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos secundarios a una incompetencia mitral, producida por distintos mecanismos: dilatación del anillo, ruptura o disfunción de velos o del aparato subvalvular, etc. Existe numerosas etiologías y sus formas de presentación pueden ser crónicas o agudas.

Entre las etiologías más frecuentes se encuentran:

Reumática, que produce retracción de velos y cuerdas;

Prolapso de velos y ruptura de cuerda tendínea en Valvula Mixomatosa;

Ruptura o disfunción de músculo papilar por cardiopatía isquémica; Endocarditis Infecciosa que puede producir perforación de velos y

ruptura de cuerdas; Dilatación del anillo mitral en casos de daño miocárdico isquémico

o idiopático, etc.

 

Fisiopatología.

El fenómeno fisiopatológico fundamental consiste en que parte del volumen de eyección del V.I. vuelve a la aurícula izquierda y luego retorna desde la A.I. hacia el ventrículo. Esto produce un mayor llenado del V.I. y un aumento del volumen de eyección ventricular, parte del cual regurgita nuevamente hacia la AI. Es el típico ejemplo de sobrecarga de volumen. Si la Insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongación miocárdica produce una hipertrofia excéntrica.

Debido que parte del volumen eyectivo vuelve a una cavidad de baja presión, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos períodos de tiempo hay disminución de la post-carga. Cuando la dilatación ventricular es muy importante o no se acompaña de un aumento del grosor de la pared, se produce aumento de la post - carga.

Debido a la regurgitación mitral se producen aumentos de volumen y de presión de A.I. (con onda "v" prominente), con dos tipos de respuestas extremas:

AI poco distensible, en cuyo caso la regurgitación produce poco aumento de volumen, pero importante aumento de la presión y mayor congestión pulmonar.

AI muy distensible, con gran aumento de volumen y presiones poco elevadas, en quienes predominan los síntomas asociados al crecimiento auricular y al gasto cardíaco limitado.

La progresión de la Insuficiencia Mitral produce volúmenes del VI crecientes, con mayor presión diastólica y mayor tensión sistólica sobre la pared. Esta situación puede llevar a un deterioro progresivo de la función ventricular, aumento de las presión diastólica de VI, hipertensión de AI y congestión pulmonar.

En el caso de la Insuficiencia Mitral agudas se conjugan dos aspectos fisiopatológicos:

Una aurícula izquierda pequeña, poco distensible, que explica los importantes aumentos de la presión en territorio pulmonar y secundariamente, congestión pulmonar grave;

Un VI no capacitado para movilizar grandes volúmenes, por lo que a pesar del aumento de las presiones de llenado y de su contractilidad, el volumen de eyección efectivo está disminuido, desencadenando mecanismos de adaptación simpáticos: taquicardia, vasoconstricción, etc.

 

Síntomas de la Insuficiencia Mitral.

Los síntomas normalmente se producen por congestión pulmonar (disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc.), gasto cardíaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento y ocasionalmente HTP, con insuficiencia ventricular derecha y síntomas de congestión visceral.

 

Examen físico

Los hallazgos más específicos son:

Cuello: Pulso arterial normal o pequeño; Yugulares normales o hipertensas;

Corazón: VI aumentado; palpación de VD y AP si hay HTP; frémito sistólico apexiano;

1º R normal o disminuido; 2º R normal o aumentado y 3º R presente; Soplo sistólico: lo más típico es el SS holosistólico; puede haber soplos protosistólicos o telesistólicos, según la etiología. La irradiación más típica - muy importante en el diagnóstico diferencial de los soplos sistólicos - es hacia la axila y dorso.