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CAPÍTULO 6 DIAGNOSTICO.-

1. 6.1.-Pruebas subjetivas.-

Para el diagnóstico de cualquier enfermedad se sigue una pauta ya determinada que consiste en la realización de una historia clínica, donde el paciente o sus familiares relatan el motivo de la visita al médico, la sintomatología que presenta el paciente y aquellas otras circunstancias que consideren oportuno relatar, después viene una exploración de dicho paciente y por último unas exploraciones complementarias que permitan un diagnóstico. Dentro del diagnóstico de la sordera nos limitamos a hablar de estas pruebas complementarias fundamentales a la hora de encauzar un diagnóstico de sordera o hipoacusia. Las pruebas subjetivas son aquellas que necesitan la colaboración del paciente para ser realizadas. El explorador realiza una acción y se espera del explorado una respuesta. 6.1.1.- ACUMETRIA.- Se entiende por acumetría todos aquellos métodos exploratorios de la audición que se llevan a cabo por medios no radioeléctricos. La mayoría de ellos han quedado obsoletos en la actualidad, pero algunos tienen una vigencia permanente porque permiten al otólogo o a cualquier persona que se dedique a la audiología hacer una rápida exploración auditiva que permite, en personal con experiencia, dar una idea cualitativa de la audición del sujeto. Es una prueba subjetiva que valora de forma cualitativa el estado de la función auditiva. Existen dos tipos: 6.1.1.1.- Acumetria verbal.- Es una prueba “de andar por casa”, que nos da una idea pobre de la audición del sujeto. Consiste en ver a que distancia un sujeto entiende hablándole con voz cuchicheada, normal y fuerte. En los niños puede facilitar, más fácilmente que la audiometría tonal, cual es su umbral de audición.

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Figura 6.1.- Espectro de la voz humana

Fowler describió una tabla que puede servir de orientación para saber , por aproximación , los decibelios de pérdida de un enfermo cuando por algún motivo no puede hacer otro tipo de prueba: Según este autor la

distancia debe ser siempre la misma, de 76 cm, que suele ser la normal entre el explorador y el paciente:

Oye voz débilmente cuchicheada Pérdida hasta 30 dB. Oye voz fuertemente cuchicheada Pérdida hasta 45 dB Oye voz moderada Pérdida hasta 60 dB Oye voz alta Pérdida hasta 75 dB Oye voz gritada Pérdida hasta 90 dB. No oye voz gritada Sordera total

Tabla 6.1.-Tabla de Fowler para acumetría verbal

Deben utilizarse palabras que tengan vocales agudas como la i, medias como la a y la e y graves como la o y la u . Hay que dar el mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el oído contralateral. Lógicamente en los niños la cosa no es tan fácil y en los adultos, en la mayoría de los casos vamos a poder utilizar la logoaudiometía de la que luego hablaremos

En la figura 6.1 puede observarse el espectro de la voz humana diferenciando mujeres de varones. En la figura 6.2 intensidad y frecuencia de los sonidos más conocidos.

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Figura 6.2.- Intensidad y frecuencia de los sonidos más corrientes

6.1.1.2.- Acumetria instrumental.- Hasta hace pocos años la única forma de investigar el umbral mínimo de audición era usando una serie de instrumentos, hoy día relegados al olvido en la mayoría de los casos como el reloj de Lucae que siempre emitía el mismo tono y por ello las exploraciones eran comparables unas con otras (aunque actualmente nadie encuentra un reloj de este tipo es cierto que muchos pacientes averiguan su pérdida de audición cuando constatan que no oyen su reloj); el pito de Galton que posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia (su única ventaja con respecto a los diapasones es que puede alcanzar hasta los 12.000 Hz que no son alcanzables con los diapasones)

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Los Diapasones son sencillos aparatos de acero en forma de horquilla que al golpearlos emiten un sonido del mismo tono. Es una prueba, que pese a su sencillez, sigue siendo válida, siempre que pueda ser realizada correctamente.

Figura 6.3.- Diapasones

Los diapasones empleados en la clínica van de las frecuencias 128 a la 4.096 c/s y deben ser golpeado para que genere sonido; este golpe debe ser suficiente para producir el movimiento de las ramas pero no excesivamente intenso como para provocar sobretonos distintos de los del propio

diapasón. En cuanto a la posición del diapasón con respecto al oído cuando se trata de investigar la vía aérea es de unos dos centrimetros de la entrada del conducto auditivo externo teniendo en cuenta que las ramas del diapasón estén alineadas longitudinalmente con el eje del conducto. Cuando se investiga la vía ósea, después de hacer vibrar las ramas del diapasón, debe apoyarse el mango en la parte donde pretendamos que se trasmita el sonido haciendo una ligera presión. Existen muchas pruebas de acumetría instrumental pero las dos mas importantes y que van a aportar datos transcendentales de la audición de un sujeto son las dos primeras descritas de Rinne y Weber :

6.1.1.2.1.-Prueba de Rinne.- Fue ideada por Rinne en 1885 y consiste en hacer una comparación entre la audición por vía ósea y por vía aérea. Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que mejor trasmiten por vía ósea Se realiza colocando el diapasón de cada una de las frecuencias en la mastoides del sujeto explorado. Cuando deja de oírlo se le pone enfrente del oído. Si el sujeto no tiene una sordera de transmisión al ponerlo en frente del oído volverá a oír el sonido. Si tiene una sordera de transmisión, no lo oirá.

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Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por vía aérea que por vía ósea Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por vía ósea que por vía

aérea.

Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por vía áerea que por vía ósea y el tiempo de percepción de ésta última está acortado. Es lo que ocurre en las hipoacusias perceptivas en las que el aparato trasmisivo está conservado pero existe una hipoacusia neurosensorial.

La prueba puede acortarse, y de hecho así se hace, poniendo el diapasón en la mastoides e inmediatamente después en el oído. Si oye más o igual por vía oséa existe una hipoacusia de tramisión, si oye más por vía aérea la audición es normal o existe una hipoacusia neurosensorial.

Figura 6.4.- Prueba de Rinne

6.1.1.2.2.- Prueba de Weber.- La describe Weber en 1884 y solo explora la vía ósea colocando el diapasón en el vertex o en el centro de la frente

Se coloca el diapasón en la frente del sujeto y se le pide que indique por cual oído oye más. Si el sonido se va hacia el oído que menos oye, será una hipoacusia de transmisión. Si se va hacia el oído mejor, el otro padece una sordera neurosensorial. La notación en el caso de que exista lateralización se anota con una flecha que indica la dirección de la lateralización. Si no lateraliza se dice que el Weber es indiferente. Audición

normal H. transmisión

H. Neurosensorial

Rinne Positivo Negativo Positivo Weber Indiferente Al oído malo Al oído bueno

Tabla 6.2.- Esquema de las pruebas de Rinne y Weber

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En la tabla 6.2 viene un resumen de los resultados e interpretación de ambas pruebas acumétricas.

Figura 6.5.- Prueba de Weber

6.1.1.2.3.- Prueba de Schwabach Descrita en 1885 se basa en la comparación de la audición por vía ósea del explorador y el paciente. Para ello hay que contar con que la audición del explorador ha de ser normal. Para realizarla se coloca en la mastoides del paciente y se le indica que avise en el momento de dejar de oír. En ese momento se la coloca el explorador: si oye existe una hipoacusia en el paciente, si no oye existe una audición normal. Poco usada en la actualidad.

6.1.1.2.4.- Prueba de Bing Descrita en 1891 su principal utilidad es descubrir los falsos Rinne negativos. Se realiza utilizando los diapasones de graves trasmitiendo el sonido a través de la apófisis mastoides del oído a explorar. Cuando deja de percibir el sonido se le pide al sujeto que se obstruya con el dedo el conducto auditivo externo. Si se trata de un normoacúsico o una hipoacusia de percepción el sujeto volverá a oír el sonido mientras que si se trata de una hipoacusia de trasmisión el sujeto no oirá nuevamente el sonido. Será Bing (+) si el sujeto vuelve a oír (normoacúsico o hipoacusia neurosensorial) y Bing (-) si el sujeto no oye nuevamente (hipoacusia de tamisión).

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6.1.1.2.5.- Prueba de Gellé Parecida a la anterior y descrita 10 años antes, utiliza para obturar el conducto una pera de Plitzer. La pera hace presiones y depresiones en el conducto herméticamente cerrado con la oliva. Si existe una hipoacusia de trasmisión el paciente no percibirá el sonido Gellé (-). Cuando se trata de una hipoacusia de percepción o una audición normal vuelve a oírse el sonido del diapasón porque hemos creado una hipoacusia de trasmisión Gellé (+). También pude llamarse Gellé modifica o Gellé no modifica el sonido del diapasón.

6.1.1.2.6.- Prueba de Bonnier Tiene utilidad en el diagnóstico de la otosclerosis. Para realizarla se emplea la vía ósea y se aplica el diapasón en zonas óseas alejadas del cráneo, en la rótula, el extremo proximal del cúbito o en la clavicula. Cuando existe una hipoacusia de tramisión debido a una otosclerosis el paciente oye perfectamente el sonido que se trasmite desde un sitio tan alejado. En sujetos normales o en hipoacusias no debidas a otosclerosis no percibe el sonido del diapasón

6.1.2 .- AUDIOMETRÍA TONAL.- Desde el momento en que se intentó medir la audición se hubo de establecer un patrón para determinar el grado de agudeza o pérdida auditiva contando en unidades, después se buscó la forma de anotarlo en un gráfico para facilitar la comprensión. La parte mas complicada del problema fue encontrar una unidad. Esta unidad es el decibelio que varía considerablemente en unidades físicas dependiendo de la frecuencia y de la intensidad que estemos estudiando en ese momento. Es por tanto una unidad fisiológica más que una unidad física. Según la ley de Weber y Fechner “ En la audición la intensidad aumenta en progresión geométrica, mientras que la percepción auditiva aumenta en progresión aritmética” Intensidad 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 Sensación 0 1 2 3 4 5 6

Tabla6.3.-Relación entre intensidad de sonido y sensación de sonido Conociendo el valor de la intensidad del sonido y conociendo la relación entre intensidad y sensación podemos determinar la magnitud de la audición. La unidad que se utiliza es esta comparación es el bel, en memoria del inventor del teléfono, Graham Bell. Esta unidad, no exacta, relaciona la sensación percibida con la intensidad física producida. En la práctica audiológica esta unidad resulta demasiado grande y por ello no se emplea en audiología. Sin

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embargo la décima parte del bel, el decibel, corresponde a la mínima cantidad de sonido capaz de estimular el oído en la frecuencia de 1000 Hz. El decibel es igual a 0,0002 dinas por centímetro cuadrado que transformado en medida de energía sería 10-16 watts. La relación entre el punto físico de referencia y una intensidad dada es la unidad logarítmica llamada decibel, unidad de sensación acústica que expresa el logaritmo de la excitación sonora y sirve para determinar la agudeza auditiva.

Así pues existe un sonido físico cuyo estudio corresponde al ingeniero y técnico acústico y una sensación de sonido, fenómeno psicofisiológico, que corresponde valorar al otologo o audiologo.

Sonido estímulo vibratorio Sonido sensación auditiva

Intensidad Unidad de fuerza (wat o dina/cm2) Decibelios

Frecuencia Ciclos por sengundo Octavas (sensación de tonos)

Tala 6.4.- Diferencias entre sonido físico y sensación auditiva Podemos lograr las representaciones gráficas de: Nivel de intensidad: representación de la energía sonora en unidades físicomecánicas a partir del decibel (0,002 dinas/cm2)

Sensación de volumen: percepción auditiva relacionada con la potencia con la que es oído un tono. Esta sensación de volumen de un sonido varía con la frecuencia estudiada. Su medida es el fon.

Figura 6.6 .- Curvas isofónicas

Umbral auditivo: es la mínima cantidad de audición que percibe el

oído en una frecuencia determinada. Como la sensación auditiva es imposible con el 0 de intensidad física, ya que depende de varios factores, se parte de un 0 relativo establecido de antemano para medir la audición de una manera homogénea. Para lograrlo se estudiaron 100 sujetos jóvenes y sanos y se estableció el umbral promedio de todos ellos en cada una de las frecuencias. Se estandarizó una gráfica en el que el 0 está en la línea

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horizontal del promedio hallado situada en la parte superior y a partir de esta las pérdidas en decibelios vienen representadas en líneas paralelas hacia abajo.

Existen dos referencias actuales

de este nivel auditivo: la americana ASA 1951 y la europea ISO 1964. Se tiende a utilizar esta última que es más exacta que la primera y que es la que normalmente viene establecida en los aparatos comerciales que manejamos

Figura 6.7.- Comparativa entre las normas americana y europea

En la actualidad se utiliza el gráfico americano para reflejar el audiograma. El eje de las ordenadas está dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la pérdida de audición, empezando por el 0 y terminando en el 110. En el eje de las abscisas se encuentran las frecuencias que percibe el oído humano desde 125 hasta 8000 Hz habitualmente.

Figura 6.8.- Gráfico audiométrico americano

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La gráfica audiométrica es la representación de la respuesta del paciente. Existe una anotación universal en la que el color rojo se utiliza para marcar los resultados del oído derecho y el color azul los del izquierdo. Además unas marcas que recuerda el diagrama de la figura 6.9. La unión entre frecuencias se realiza con trazo continuo para la vía aérea y en trazo discontinuo para la vía ósea.

Figura 6.9.- Monigote de Fowler

El audiómetro es el aparato encargado de medir la audición. Está básicamente formado por:

Un oscilador que permite la generación de frecuencias que pueden ser variadas a voluntad

Un potenciómetro calibrado en decibelios que permite variar la intensidad de la frecuencia generada por el oscilador.

Salidas para auriculares, vibrador y altavoces Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las

mismas para poder enviar el sonido a una u otra.

Figura 6.10.-Audiometro Un buen audiómetro ha de constar de dos canales que funcionen independientemente. El contar con un solo canal no permite un

enmascaramiento adecuado y con ello no son útiles en el gabinete audiológico.

La cabina audiométrica permite la realización de las audiometrías en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible si deseamos hallar el umbral audiológico de una persona.

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Figura 6.11.-Cabina Las pruebas audiométricas han de realizarse en un ambiente relajado con el sujeto a explorar tranquilo y dispuesto a colaborar pues es imprescindible su ayuda para la obtención de resultados adecuados y fiables. Es conveniente, por parte del explorador, una explicación clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboración adecuada. Esta explicación es imprescindible en pruebas más complicadas como pueden ser las pruebas supraliminares y la logoaudiometría ya que una mala compresión por parte del paciente conlleva a una mala realización de la prueba y unos resultados falsos.

6.1.2.1.-AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR.- Es el estudio de los umbrales de audición de las distintas frecuencias de cada uno de los oídos y se reflejan en una gráfica llamada audiograma. Aunque puede utilizarse otra técnica la que a continuación se detalla puede ser útil:

1. Se explica al enfermo, como ya se ha indicado, la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboración que en este caso consiste en levantar la mano o apretar un botón cuando empiece a oír el sonido.

2. Se colocan los auriculares sin que compriman el pabellón ni la entrada del conducto auditivo externo.

3. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado del paciente para que identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente se baja a la mínima intensidad del audiómetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente respuesta del paciente. Se bajan 10 dB y se sube nuevamente para obtener la respuesta. Si coincide con la anterior es el umbral auditivo para dicha frecuencia. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repitiendo una y otra vez distintas intensidades próximas a dicho umbral que pueden fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa.

4. Se continúa con la frecuencia 2000, 4000 y 8000 y luego 500, 250 y 125. En nuestro medio hospitalario se realiza tambien la frecuencia 3000 y 6000 sobre todo cuando estamos realizando estudios previos a la indicación protésica.

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5. Una vez terminado un oído se comienza con el otro. Si existe diferencia de audición entre uno y otro oído suele comenzarse con el oído mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos, lo mejor es comenzar por el oído derecho y a continuación el izquierdo.

6. Una vez terminada la vía aérea se realiza la vía ósea, cambiando los auriculares por el vibrador óseo y cambiando el audiómetro la salida de vía aérea por la salida por vía ósea.

AUDIOMETRIA OD

-100

102030405060708090

100110120

250 500 1000 2000 3000 4000 6000

Hzs

dBs AEREA

OSEA

Figura 6.12.- Audiometría tonal normal

AUDIOMETRIA OD

-100

102030405060708090

100110120

250 500 1000 2000 3000 4000 6000

Hzs

dBs AEREA

OSEA

Figura 6.13.- Audiometría tonal con hipoacusia de transmisión

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AUDIOMETRIA OD

-100

102030405060708090

100110120

250 500 1000 2000 3000 4000 6000

HzsdB

s AEREAOSEA

Figura 6.14.- Audiometría tonal con hipoacusia neurosensorial.

6.1.2.1.2.- Ensordecimiento o enmascaramiento

Puede definirse como la aplicación del ruido necesario para cubrir el sonido que está percibiendo un oído.

Se debe ensordecer sistemáticamente el oído contralateral al explorado, siempre que se den las siguientes circunstancias:

Cuando la diferencia entre las dos vías óseas sea de 15 dB o más

Cuando exista diferencia de 40 dB o más entre las vías óseas.

Siempre que el sujeto que estamos explorando refiera oír por el oído contralateral, independientemente de donde se sitúe la audición de cada oído

Es imprescindible que un ensordecimiento sea eficaz y que no repercuta en el oído examinado

Los métodos de enmascaramiento actual pueden ser con sonido monofrecuencial, ruido en diente de sierra, ruido blanco y ruido de banda estrecha. Las propiedades enmascarantes de un sonido dependen de:

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La frecuencia del sonido enmascarante que ejerce su máximo poder sobre la frecuencia inmediatamente superior

De la composición frecuencial, a más frecuencias en el sonido más poder enmascarante.

De su intensidad

En la practica se utiliza el sonido de banda estrecha, si el audiómetro lo permite, o bien el ruido blanco a una intensidad mínima de 60dB y máxima de 85 dB. Si existen dudas sobre el enmascaramiento logrado hay que utilizar la técnica de Rainville-Jerger o SAL. Lo que se hace con esta técnica es medir el efecto enmascarante producido por un ruido enviado a través de la vía ósea sobre los tonos puros que mandamos por vía aérea, es decir, lo inverso a lo que se ha descrito antes. Sistemática de la prueba

1. Se hace una audiometría tonal liminar por vía ósea y aérea 2. Se hace una nueva audiometría por vía aérea desde la frecuencia

250 a la 4000 mientras ensordecemos por vía ósea con ruido de banda estrecha o ruido blanco, colocando el vibrador en la frente a una intensidad de 50 dB

3. Se resta el umbral obtenido sin y con enmascaramiento 4. A estas cifras se le restan unas cifras estándar calculadas por Jerger.

La cifra que se obtiene en cada una de las frecuencias, es el valor real de la vía ósea

Cifras estándar:

250 20 500 45 1000 50 2000 50 4000 50

En personas normales y con hipoacusias de trasmisión será perceptible el ruido enviado por vía ósea, lo que hará descender el umbral con enmascaramiento. En las personas que padezcan una hipoacusia de percepción, la bajada de umbral será menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan 6.1.2.2.- Audiometría tonal supraliminar.- Las pruebas supraliminares se realizan utilizando tonos por encima del umbral de audición y van encaminadas a localizar el tipo de hipoacusia neurosensorial, es decir, sirven para determinar si una hipoacusia

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neurosensorial es coclear o retrococlear, basándose en las características que ya vimos del reclutamiento positivo en el caso de la coclear y la fatigabilidad en el caso de la retrococlear.

6.1.2.2.1.- Balance monotonal biaural (Test de Fowler)

Se realiza en el caso de un oído normal y el otro con hipoacusia y consiste en comparar la sensación de intensidad entre los dos oídos, sano y enfermo y su mecánica es la siguiente:

1. Se determinan los umbrales por vía aérea de ambos oídos 2. Partiendo de estos umbrales vamos aumentando la intensidad del

oído sano en 10 dB y los que sean necesarios del enfermo para que sienta la misma intensidad que el oído sano y así hasta llegar al máximo del campo auditivo o del audiómetro.

3. Se repite el mismo procedimiento en todas las frecuencias que se quiera.

Para anotar los gráficos disponemos de dos modelos pudiéndose usar cualquiera de ellos

Figura 6.15.- Gráficos del test de Fowler Cuando existe reclutamiento las líneas van siendo más convergentes conforme se aumenta la intensidad indicando un pinzamiento del campo tonal del oído enfermo; por el contrario, cuando no existe reclutamiento las líneas permanencen paralelas aún a máxima intensidad.

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6.1.2.2.2.- Prueba de los umbrales de confortabilidad y molestia(Test de Watson y Tolan o de Cahart) Procedimiento:

1. Se halla el umbral de mínima audición 2. A continuación se le sube de 5 en 5 dB hasta que el sonido le sea

agradable subiendo o bajando dos o tres veces hasta lograr el umbral de confortabilidad

3. A continuación se halla este mismo umbral en todas las frecuencias

4. Se halla el umbral de molestia que es cuando la intensidad del sonido le es desagradable o molesto sin llegar al nivel de algioacusia

Cuando existe reclutamiento las líneas de incomodidad y confort tienden

a unirse, en caso de oídos normales la diferencia es superior a 40 dB. En hipoacusias de trasmisión la diferencia es similar a los oídos normales aunque es posible que no aparezca umbral de disconfort.

Esta prueba, que es muy sencilla de realizar y que no precisa de audiómetro sofisticado debería realizarse con más frecuencia de lo que se hace y, sobre todo es muy importante en los estudios de prótesis.

6.1.2.2.3.- Prueba del umbral de modulación (Test de Lüscher y Zwislocki).- Es necesario disponer de un audiómetro que disponga de dispositivo para la realización del test. Sistemática de la prueba:

1. Se hace una audiometría tonal liminar para saber el umbral de audición 2. A 40 dB por encima del umbral de audición, en la frecuencia elegida,

averiguamos cual es el valor de los incrementos que es capaz de discriminar el sujeto explorado

3. Para ello, con el control de modulación, se va disminuyendo del máximo de 6 dB al mínimo hasta que el paciente considere que oye un tono continuo.

4. Se hace otra vez lo mismo pero empezando de 0 y subiendo hasta que el paciente indique que oye el sonido modulado.

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Figura 6.16 .- Anotación del test de Lüscher Si el umbral de modulación es inferior a 0,7 decibelios estaremos ante un oído con reclutamiento. Si el control de modulación está en porcentajes, estos alcanzan de 0 a 70% y los resultados comparativos con la modulación en decibelios vienen explicados en la siguiente tabla:

Modulación en dB Porcentaje de Sensación Oído normal 1 a 11/2 dB 8 a 16% Reclutamiento 0,8 a 0,2 dB Menos del 8% Neuropatías 2 a 4 dB Más del 16% Sorderas funcionales Más de 4 dB Más del 40%

Tabla 6.5.- Interpretación del test de Lüscher

6.1.2.2.4.- Prueba de límenes diferenciales de intensidad a la modulación. (Test North-Western de Jerger)- Jerger modificó la prueba anterior comparando los resultados de la discriminación de modulación del sonido a 10 dB y a 40 dB por encima del umbral (limen) de audición Sistemática de la prueba:

1. Se hallan los umbrales de audición 2. En una frecuencia dada se comprueba cual es la intensidad de sonido

de modulación a 10 dB por encima del umbral. 3. Se realiza la misma prueba a 40 dB por encima del umbral en la misma

frecuencia 4. Se realiza el procedimiento en todas las frecuencias que nos interesen.

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En personas con reclutamiento apenas existe diferencia en las cantidades de intensidad de modulación que se perciben tanto a 10 como a 40 dB. Si existe diferencia en los normoacúsicos.

6.1.2.25.- S.I.S.I test de Jerger..- Como en los test anteriores se basa en la apreciación, por parte del paciente, de pequeños incrementes de intensidad de un sonido. Sistemática de la prueba:

1. Se halla el umbral audilógico con la audicometria tonal 2. Se le explica detalladamente que cada vez que note un incremento de

sonido lo marque apretando un boton o levantando la mano. 3. A 20 dB por encima del umbral de la frecuencia estudiada se comprueba

cuantas veces se percibe el incremento de 5 dB dentro de un sonido continuo, enviado variaveces .

4. Se repite la prueba mandando un sonido de 1 dB 20 veces y se cuenta cuantas de ellas contesta correctamente.

5. Esto mismo se repite con las frecuencias que puedan interesarnos.

El número de respuestas

correctas en cada frecuencia (de las 20 enviadas) se multiplica por cinco para hallar el porcentaje de respuesta. En las lesiones cocleares los porcentajes de respuesta son altos mientras que son bajos en los sujetos normales o con hipoacusias de trasmisión.

Figura 6.17.- Representación gráfica del S.I.S.I.

Estos test descritos anteriormente sirven para descubrir la existencia o no de reclutamiento, pero existe otra característica fisiológica que también puede evidenciarse, sobre todo cuando es patológica. Ya describimos en capítulos anteriores el concepto de adaptación auditiva y como esta es anormal en el caso de patologías del VIII par en su rama coclear. La existencia de una adaptación auditiva patológica normalmente conlleva a la existencia de una lesión del nervio coclear. Para descubrir esta patología se han ideado diversos métodos de los que sólo se van a describir los dos más fáciles y extendidos:

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6.1.2.26.- Tone Decay Test de Schubert y Cahart..- Es un método sencillo que puede realizarse con cualquier audiometro. La sistemática es la siguiente:

1. Se hace una audiometría tonal liminar para descubrir el umbral 2. Se envía la frecuencia elegida durante un minuto a nivel de umbral 3. Se sube de 5 en 5 dB cada vez que el sujeto deja de oír 4. Se repite la sistemática con las frecuencias que se quiera explorar.

Existe una mala adaptación y por ello una posible lesión retrococlear cuando en un minuto hay que aumentar el sonido más de 30 dB. Existe una adaptación nomal cuando no es necesario subir más de 15 dB. Entre 15 y 30 dB puede existir una lesión coclear.

6.1.2.27.- Registro del umbral continuo de Marco y Delgado..- Se realiza la exploración en las frecuencias 500 hasta 2000 durante 90 segundos Sistemática de la prueba:

1. Audiometría normal para obtener los umbrales 2. Enviar sonido a 500 Hz, 5 dB por encima del umbral durante 90

segundos 3. Subir la intensidad de 5 en 5 dB cuantas veces sea preciso durante

minuto y medio. 4. Repetir la sistemática en todas las frecuencias por vía aérea y ósea Los criterios de normalidad son iguales a los de la prueba anterior. También es posible estudiar la Fatiga Auditiva, muy importante en medicina

preventiva y laboral

6.1.2.2.8.- Prueba de Peyser.- Sistemática de la prueba:

1. Audiometría tonal para obtener los umbrales 2. Estimulación de uno de los dos oídos con un sonido de 1000 Hz por vía

aérea a 100 dB por encima del umbral auditivo de la persona durante 3 minutos.

3. Quince segundos de reposo 4. Determinación del umbral auditivo por vía ósea de la frecuencia 1000 5. Repetir todos los pasos en el oído contralateral.

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Después de una hora de descanso se vuelve a repetir todo el ciclo pero determinando los umbrales por vía ósea tras la estimulación. Si después de la estimulación no han caído los umbrales el sujeto no tiene predisposición a padecer trauma acústico. Si hay una caída superior a 10 dB se puede asegurar que el sujeto tiene predisposición alta a padecer trauma acústico. Si el umbral está entre 5 y 10 dB por debajo del primitivo es dudosa la predisposición al trauma acústico.

6.1.2.2.9.- Prueba de Wilson.- Sistemática de la prueba:

1. Audiometría para obtención de umbrales 2. Estimulación de un oído en la frecuencia 2000 y a 80 dB de

intensidad 3. Reposo de 2 minutos 4. Nueva determinación del umbral de 4000 5. Se realiza lo mismo en el oído contralateral.

Los criterios son similares a la prueba anterior. 10 dB de pérdida indican predisposición al trauma acústico.

6.1.2.2.9.- Prueba de Theilgaard.- Sistemática de la prueba:

1. Audiometría tonal 2. Exposición de un sonido en la frecuencia 1500 y 100 dB durante 5

minutos en un oído 3. Descanso de 5 minutos 4. Determinación del umbral posestimulatorio en 2000 Hz 5. Repetir todo el proceso en el oído contralateral

Los criterios son iguales a las dos anteriores

6.1.2.2.9.- Prueba de Grisen.- Sistemática de la prueba:

1. Audiometría tonal 2. Estimulo de un oído en la frecuencia 3000 a intensidad de 90 dB

durante 5 minutos 3. 5 minutos de reposo 4. Determinar el umbral de 4000 Hz 5. Se repite el oído no explorado

10 dB de pérdida de umbral indican gran predisposición al trauma acústico

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6.1.2.2.9.- Prueba de Falconet.- Sistemática de la prueba:

1. Determinación del umbral 2. Estimular con ruido blanco a 100 dB de intensidad durante 5

minutos 3. Determinación de umbral de 4000 a los 30 segundos, 1 minuto,

cuatro y 8 minutos. Es patológica una pérdida superior a 10 dB. 6.1.2.3.- Audiometría automática de Békésy En el año 1947, von Békésy, idea un audiómetro que permite al propio paciente hacer la audiometría de una manera automática. Sus características son:

El propio paciente controla la intensidad del sonido por medio de un pulsador

Automáticamente el aparato va pasando por cada frecuencia Siempre empieza por el oído izquierdo en frecuencias graves para estudiar

todas las frecuencias de dicho oído y después las del derecho Puede emitir sonido continuo o entrecortado Sólo se realiza por vía aérea Tiene dos mandos manejados por el explorador, uno para impedir que pase

de una frecuencia determinada hasta que queramos y otro para descender de manera brusca 10 dB. El primero es útil para estudiar la adaptación y el segundo como prueba para descubrir simuladores

Sistemática de la prueba:

1. Se explica al paciente que cuando oiga debe pulsar el botón y debe dejar de pulsarlo cuando deje de oír.

2. Las frecuencias exploradas son: 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz

3. La gráfica, que dibuja el propio aparato, es una línea quebrada. 4. Se discute cual es el umbral del paciente si el pico más cercano al

0 o el más alejado. Esto carece de importancia ya que esta audiometría no está indicada para hallar el umbral

5. También se discute cual es la diferencia que puede ser considerada normal entre pico y pico. Se acepta que está entre 7 y 10 dB siendo menor en las frecuencias agudas.

6.2.5.1.-Curvas de Jerger.- Jerger, tras el estudio de muchos oídos con el audiómetro de Békésy, hizo la siguiente clasificación:

95

1. Curva tipo I: Los trazados con sonido continuo y discontinuo se superponen. Este tipo de trazado corresponde a personas con audición normal o con hipoacusias de trasmisión.

2. Curva tipo II: Se superponen los dos trazados en las frecuencias

500 y 1000 y en el resto de frecuencias el sonido continuo queda 10 a 20 dB por debajo del discontinuo, típico de las lesiones cocleares

96

3. Curva tipo III: La curva de sonido continuo desciende en todas las frecuencias en relación con la obtenida con sonido discontinuo. Indica adaptación patológica muy evidente por lesión retrococlear

4. Curva tipo IV: Es una mezcla de II y III con descenso de 15 a 25

dB de una curva con respecto a la otra desde las primeras frecuencias. En un 50% corresponde a hipoacusias cocleares y en otro 50% corresponde a hipoacusias retrococleares.

97

5. Curva tipo V: El trazado con sonido continuo es mejor que el del discontinuo. Suele ser el trazado de personas que padecen una hipoacusia psíquica o son simuladores.

La utilidad de este aparato viene dada por la obtención de datos de la curva que favorecen el topodiagnóstico:

En separaciones de picos inferiores a 5 dB se puede considerar la existencia de reclutamiento aunque no se haya obtenido por otras pruebas.

En separaciones de picos superiores a 10 dB la discriminación para los cambios de intensidad es mala como ocurre en las presbiacusias aunque también ocurrirá en las personas ancianas que no entienden bien la prueba.

En el caso de simuladores, la curva seguirá a igual nivel aunque hagamos descender bruscamente 10 dB de intensidad pues el paciente está contestando por encima de su umbral para simular hipoacusia.

Si existe adaptación patológica y mantenemos la frecuencia, el umbral de audición va descendiendo paulatinamente.

Esta exploración no puede suplantar la audiometría clásica por lo que no está muy difundida aunque, si se dispone del aparataje, puede ser útil.

98

6.1.3.- AUDIOMETRÍA VOCAL O LOGOAUDIOMETRÍA.-

La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audición sonora sino su capacidad de comprensión del lenguaje y por ello estudiamos no solo su integridad auditiva sino también su integridad cerebral ya que no solo tiene que oír las palabras sino que tiene que comprender para poder responder correctamente. En el año 1927 se diseña el primer audiómetro que permite la audiometría vocal o logoaudiometria, pero es en el año 1947, tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se empieza a investigar y a desarrollar esta técnica en Estados Unidos. En los años 50 Tato, en Argentina, confecciona la primera lista de palabras de lengua española, muy generalizada en nuestro medio y la más usada hasta la salida de las listas de Cárdenas y Marrero.

Figura 6.18 .- Gráfica audiométrica En la gráfica logoaudiométrica distinguimos varios conceptos :

1. Umbral de la palabra, intensidad donde empieza a entender palabras

2. Umbral de recepción verbal (URV), intensidad donde contesta correctamente al 50% de las palabras.

3. Porcentaje de máxima discriminación, 4. Intensidad de máxima discriminación. Intensidad necesaria

para contestar el mayor número de palabras correctamente

99

Figura 6.19.- Lista para hallar el Umbral de Recepción Verbal de Marrero y Cárdenas

En las listas de Marrero y Cárdenas se presentan dos listas polisílabas para hallar el umbral de recepción verbal (URV)

La sistemática de la prueba es

como sigue: 1. Se explica a través del

micrófono una serie de palabras, repita en alto la que cree que ha oído.

2. Se mandan dos palabras de las listas de polisilabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el

paciente. 3. Si las contesta correctamente se disminuye 10 dB la intensidad y

se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada.

4. Subir 15 dB y mandar 4 palabras y bajar de 5 en 5 dB hasta que solo conteste correctamente 2 palabras. Ese será el URV.

Para hallar el nivel de discriminación auditiva se utilizan las listas de

palabras ponderadas y podemos utilizar dos metodologías:

Máxima discriminación

La sistemática de la prueba es la siguiente:

1. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por encima de dicho umbral pasando 25 palabras de una lista

2. Anotamos la intensidad enviada y el número de palabras contestadas correctamente multiplicadas por 4. El resultado es el porcentaje de máxima discriminación.

100

Figura 6.20.- Lista de palabras ponderadas

Curva completa La sistemática de la prueba es la siguiente:

1. Se inicia la prueba en

intensidades inferiores al umbral de

recepción verbal si lo conocemos o

en intensidades

algo inferiores al umbral tonal de las mejores frecuencias.

2. Se presenta al paciente una lista completa de 25 palabras y anotamos las respuestas

correctas que multiplicaremos por 4 para hallar el porcentaje. (si utilizamos sólo 10 palabras se multiplica por 10).

3. Vamos subiendo la intensidad de 10 en 10 dB hasta lograr la máxima discriminación y continuamos para hallar el umbral de molestia si lo tiene o descubrir reclutamiento.

Si sospechamos trasmisión del sonido de un oído al contralateral hay

que enmascarar éste siguiendo las reglas ya descritas en la audiometría tonal. Es interesante el enmascaramiento ipsilateral, para establecer la relación

señal/ruido (S/R), que suele ser de +5 dB en los oídos sanos (la señal enviada es 5 dB superior al ruido enmascarante). En el equipamiento protésico no debemos olvidar que la prótesis va a amplificar todo el sonido que llegue y por ello si el cociente señal/ruido es desfavorable, el equipamiento protésico va a ser difícil.

El material utilizado son listas de palabras bisílabas, generalmente, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de 10 palabras que también puede ser útil, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.

101

Siguiendo a las citadas Cárdenas y Marrero estas autoras también proponen listas de palabras frágiles que también permiten averiguar la máxima discriminación, como las anteriores, pero con mayor porcentaje de errores ya que son palabras más difíciles de discriminar y pueden, por tanto, descubrir déficit ocultos con las listan anteriores. La sistemática de realización de la prueba es la misma que la ya explicada para las listas ponderadas. Pueden ser útiles en el descubrimiento de problemas discriminatorios en pacientes con resultados normales en la audiometría tonal y en la logoaudiometria convencional.

Figura 6-21.-Listas ponderadas de palabras frágiles de Marrero y Cárdenas

El Test de Rasgos Distintivos (T.R.D.), es un test experimental que no solo pretende una estimación cuantitativa (porcentual) sobre la capacidad de discriminación, también información

cualitativa de la misma (fonemas, rasgos ditintivos y bandas de frecuencia afectados). Se compone de listas de 58 palabras y puede presentarse en forma de lista cerrada, en cuyo caso se da una lista de palabras al paciente para que elija una de las dos palabras emparejadas o bien en forma de lista abierta en cuyo caso se realiza como la logoaudiometría convencional.

Figura 6.22.- Lista de palabras para T.R.D.

En el caso de lista abierta (sin hoja de respuesta) se pueden enviar las 58 palabras de una lista o las 116 de las dos. La Discriminación Máxima se halla enviando las palabras a una intensidad 35 dB por encima del U.R.V., multiplicando cada respuesta correcta por 1,72 si utilizamos una lista y por 0,86 si utilizamos las 116 palabras. No se puede hacer con estas listas una curva completa.

En el caso de lista cerrada es necesario utilizar las dos

listas y nos puede informar de: Nivel palabra

nº de aciertos – nº errores

Se halla aplicando la formula Porcentaje modificado = -----------------------------------------X 100

116

Nivel fonema

102

En esta aplicación se valora un fonema por cada palabra estableciendo

matrices de confusiones para fonemas específicos y grupos de ellos.

Para más información aconsejamos la lectura de “Cuadernos de Logoaudiometría” Cuadernos de la UNED. Universidad Nacional de Educación a Distancia. Si existe interés en este test en particular, para cualquier consulta, sugerencia o comentario pueden ponerse en contacto con: Dra. Victoria Marrero

Dpto. de Lengua Española – Facultad de Filología

Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)

C/Senda del Rey s/n

28040 Madrid

Tfno.: 398 68 54 Fax: 398 66 96

E-mail: victoria.marrero@hyman.uned.es

103

Figura 6.23.- Logoaudiometría normal oído izquierdo y con hipoacusia de transmisión el oído derecho.

Figura 6.24.- Logoaudiometría de hipoacusia coclear oído derecho y retrococlear oído izquierdo.

LOGOAUDIOMETRIA

-20

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Intensidad

Por

cent

aje

O IDO DERECHO O IDO IZQ UIERDO

LOGOAUDIOMETRIA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Intensidad

Por

cent

aje

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

104

6.1.4.- AUDIOMETRÍA INFANTIL.- Las pruebas subjetivas, cuando de niños se trata, tiene un grave inconveniente y es que no siempre se puede contar con la colaboración del paciente como en el caso de los adultos. A un niño no se le puede pedir que levante la mano cada vez que oye un sonido determinado ni se le pueden mandar listas de palabras para que las conteste y mucho menos si ese niño tiene 3 días, 3 meses o 3 años y además es sordo.

Figura.-6.25.- Juguetes sonoros Los métodos propios de la infancia han se ser utilizados cuando sea preciso, si el niño contesta a una

audiometría convencional no es

necesario el uso de estos métodos que sólo tratan de lograr que el niño colabore cuando no esté dispuesto a ello en las pruebas convencionales descritas para los adultos. Un niño pequeño puede ser estudiado por medio de reflejos no condicionados, por reflejos condicionados y la audiometría por el juego, que es la manera más eficaz de lograr la colaboración del pequeño. 6.1.4.1. Reflejos no condicionados.-

6.1.4.1.1.- Reflejo cocleopalpebral Ante un sonido intenso existe una contración refleja del orbicular de los párpados provocando el cierre de los ojos. Normalmente se desencadena el reflejo 70 dB por encima del umbral de audición.

6.1.4.12.- Reflejo de Moro.- Es la apertura brusca de los brazos del lactante ante un sonido intenso. Con la maduración del niño este reflejo va desapareciendo

105

6.1.4.13.- Reflejo cocleocefálico.- Aparece en niños mayores de tres meses y consiste en el giro de la cabeza o los ojos cuando se produce un sonido sufiencientemente intenso cerca del niño. Con estas pruebas es difícil hallar el umbral audiológico del niño y detectar hipoacusias unilaterales. Puede estimularse con sonidos puros o con sonidos complejos como los generados por los juguetes sonoros

6.1.4.2.-Reflejos condicionados.- Los reflejos que vamos a utilizar como respuesta ante el sonido, en este caso a diferencia del anterior, van a ser generados por medio del condicionamiento. Los más sencillos y al mismo tiempo los menos sensibles son los condicionados por los juguetes sonoros, que una vez identificados por los niños van a provocar el reflejo cocleopalpebral cada vez más cerca del umbral real de audición del niño.

6.1.4.2.1.-Prueba de Suzuki

La prueba de Suzuki consiste en condicionar al niño que tras un sonido hay un muñeco que se ilumina y baila. Se envía el sonido y décimas de segundo después se le ilumina el muñeco para que el niño, cuando oiga el sonido mire hacia el muñeco. Es el reflejo cocleopalpebral utilizando el audiómetro que envía un sonido puro en lugar de un sonido complejo y permite, por tanto, hacer una audiometría tonal.

Figura 6.26. Aparato de Suzuki

Los propios autores de esta prueba hacen un estudio de 250 niños que separan por grupos de edad y investigan los porcentajes de éxito y error que se reflejan en la siguiente tabla1:

1 Audiometría Clínica. M. Portmann. C. Portmann. 3º Edición. Toray Masson..1979. Pag.295

106

Grupo de edad Total niños Éxito% Parcial% Fracaso% 0 a 1 año 29 44,8% 5,5% 51,7% 1 a 2 años 74 85,1% 13,5% 1,4% 2 a 3 años 99 88,7% 9,1% 3,1% Más de 3 años 48 56,4% 35,4% 8,3%

Suzuki y Sato, tras explorar a 181 niños establecieron la diferencia del

umbral de la prueba y el umbral real dependiendo de la edad del niño que influye en gran manera en estas exploraciones: < de 12 meses 36,5 dB de diferencia con el umbral real De año a año y medio 23 dB De año y medio a dos años 19 dB De dos a dos años y medio 14 dB De dos años y medio a tres años 12 dB De 4 a 9 años 3,2 dB 6.1.4.3. Audiometría por el juego.-

6.1.4.3.1.- Prueba de Peep-Show de Dix y Hallpike.- La prueba de Peep-Schow consiste en utilizar un tren que se mueve cuando el niño recibe sonido y acciona una palanca. Se necesita la colaboración del pequeño que al principio apretará indiscriminadamiente la palanquita para que el tren funcione, oiga o no sonido. Una vez habituado

puede responder bien a la audiometría. El problema es que esta prueba es tardía, sobre los 3 años de edad.

Figura 6.27.- Peep-show Según Satatten y Wishart (1956), solo es posible condicionar al 7,5% de los niños con dos años de edad que sube al 43% entre dos y tres años, el 80% a los niños de cuatro años y el 93% a niños entre cuatro y

cinco años. El umbral es bastante aproximado al real, pero con una caida de 7 a 12 dB para niños de 3 y 4 años.

6.1.4.3.2.- Método el garaje de Perelló.- Fue descrito por este médico catalán en 1964 y es muy objetivo y barato ya que consiste en un garaje con cuatro cocheras y cuatro coches diferentes. En la primera debe estar un camión, en la siguiente una motocicleta, un turismo

107

y un camión de bomberos en la última. Las frecuencias estudiadas corresponderan a 250, 500, 1000 y 2000 Hz.

Figura 6.28.- Garaje de Perelló Casi todos los profesionales que realizan audiometrías infantiles tienen trucos que permiten la colaboración del niño, muchas veces con procedimientos mucho más sencillos y baratos que el Suzuki o el

Peep-Show. Personalmente he utilizado bolas de colores que los niños entran o sacan de un

vástago según oígan o no un sonido. En Estados Unidos se utilizó durante algún tiempo el Crib-o-Grama, procedimiento que se basaba en el registro de gráficas que se modificaban con el movimiento de los niños a los que se les metía un interruptor debajo de la almohada y se les estimulaba con sonidos intensos provocando sus movimientos que eran registrados en el ordenador conectado al interruptor. Aparecían mas del 30% de falsos positivos y solo descubrían sorderas profundas. Es fácilmente deducible que la audiometría infantil con procedimientos subjetivos choca con una gran dificultad al necesitar la colaboración del niño, dificultad que se acrecienta cuando el niño es muy pequeño o es sordo.

108

Figura 6.29- Láminas para logoaudiometría infantil.

6.1.4.4. Logoaudiometría infantil.-

La logoaudiometría infantil se diferencia de la del adulto en los recursos que han de emplearse para que el niño participe y realice la prueba. Un procedimiento puede ser el de la figura 6.29 para que el niño señale uno de

los dibujos que le decimos verbalmente a una intensidad determinada con o sin lectura labial. Un procedimiento más fácil es que se señale partes del cuerpo o bien partes de un juguete del propio niño.

Figura 6.30.-Listas ponderadas infantiles

Cárdenas y Marrero presentan en su Cuaderno de logoaudiometría listas infantiles para niños de 6 a 12 años. En la evaluación de la prueba hay que permitir un error entre el 5 y 10%.

109

Lo mismo que la logoaudiometría en adultos es la prueba que permite un estudio completo del órgano auditivo desde la periferia hasta los centros corticales encargados de descifrar el mensaje sonoro, en los niños la logoaudiometría en sus distintas variantes permite una exploración audiológica más fiable para hallar el umbral auditivo de un niño que la audiometría tonal, al menos hasta los 6 ó 7 años.

Figura 6.31.- Lista de T.R.D. Infantil.

También en los niños se puede hacer el Test de Rasgos Distintivos Infantil (T.R.D.I.), test aún sin aplicación clínica pero que permite como en los adultos identificar no solo cuantitativamente sino, también, cualitativamente.

En nuestro medio, en niños muy

pequeños, menores de 3 años, para los que van destinadas las listas descritas, utilizamos las láminas editadas por la Sociedad Española de Otorrinolaringología o, más frecuentemente, el propio cuerpo del niño.Es lo que venimos llamando logoaudiometría por señalamiento que puede lograrse en niños muy pequeños si los padres les han condicionado, Hemos logrado hacer el test en la consulta con voz normal a niños de un años, aunque lo normal es hacerlo a

partir del año y medio de edad en consulta y de dos a tres años en cabina. También Marrero y Cárdenas a las que venimos siguiendo en este apartado y cuyo libro CUADERNOS DE LOGOAUDIOMETRIA es necesario tener para disponer de todas las listas y CDrom.

Figura 6.32.- Lista para niños pequeños

En el caso de la lista de la derecha se utilizan

los alimentos como tema para realizar una logoaudiometría, en nuestro caso el propio cuerpo del niño que se señala siguiendo nuestras órdenes. También es bueno pedir listas de palabras usadas y conocidas por los niños y proporcionadas por sus cuidadores, padres y maestros. Usando este tipo de exploración, en niños mayores, puede mantenerse una conversación con el niño, utilizando los auriculares y el audiómetro. Esta exploración permite descubrir el umbral de recepción vocal y sobre todo a qué intensidad de sonido, con y sin lectura labial, el niño es capaz de seguir una conversación

110

permitiendo con ello saber de una manera muy exacta cual es el nivel auditivo útil del pequeño, mucho más práctico que el umbral frecuencial.

En niños muy pequeños, menores de 2 años, es más fácil hallar el

umbral de comprensión del lenguaje o URV que el umbral frecuencial de una audiometría tonal.

Pero quizás lo más importante es que la logoaudiometría permite comprobar la integridad de los centros nerviosos prácticamente desde los pocos meses de edad, circunstancia no lograda con las pruebas electrofisiológicas que se explicaran más tarde y que tienen su importancia en el descubrimiento de sorderas periféricas pero no de afecciones centrales.