A.Quintiliani F. Ferranti Mercoledì 12 Maggio 2010 Sindrome Compartimentale Addominale Università degli Studi di Roma Tor Vergata Scuola di specializzazione

A. QuintilianiF. Ferranti

Mercoledì 12 Maggio 2010Mercoledì 12 Maggio 2010

Sindrome Compartimentale Sindrome Compartimentale AddominaleAddominale

Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Scuola di specializzazione in Chirurgia Generale

(Direttore Prof. A. L. Gaspari)

Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Scuola di specializzazione in Chirurgia Generale

(Direttore Prof. A. L. Gaspari)

Sindrome CompartimentaleSindrome Compartimentale

Aumento di pressione all’interno di uno spazio chiuso, con

compromissione vascolare e danno di organi e strutture contenuti

all’interno dello spazio interessato dal processo

patologico

•Arti•Globo oculare•Cavità cranica

•Cavità addominale

Sindrome Addominale Sindrome Addominale CompartimentaleCompartimentale

World Society Abdominal World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)Compartment Syndrome (WSACS)

Pressione Intra-Addominale (PIA)Pressione Intra-Addominale (PIA)

Pressione presente all’interno Pressione presente all’interno dell’addome, rilevata in posizione dell’addome, rilevata in posizione supina, con paziente rilassato, al supina, con paziente rilassato, al

termine dell’espirazione.termine dell’espirazione.

Valore normale: 5-7 mmgH (in Valore normale: 5-7 mmgH (in pazienti critici)pazienti critici)


Pressione di Perfusione Pressione di Perfusione Addominale (PPA)Addominale (PPA)

Calcolata sottraendo il valore della Calcolata sottraendo il valore della PIA alla Pressione Arteriosa Media PIA alla Pressione Arteriosa Media (PAM)(PAM)

PPA= PAM - PIAPPA= PAM - PIA

Valore di riferimento > 60mmHgValore di riferimento > 60mmHg

Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59


Ipertensione Intra-Addominale Ipertensione Intra-Addominale

(IIA)(IIA)

Aumento della pressione addominale >12 Aumento della pressione addominale >12

mmHg,mmHg,

rilevata in almeno due misurazionirilevata in almeno due misurazioni


GGrading IIArading IIA

II 12-15 mmHg12-15 mmHg

IIII 16-20 mmHg16-20 mmHg

IIIIII 21-25 mmHg21-25 mmHg

IVIV > 25 mmHg> 25 mmHg


Sindrome Addominale Compartimentale Sindrome Addominale Compartimentale (SCA)(SCA)

La Sindrome Addominale Compartimentale, è La Sindrome Addominale Compartimentale, è una condizione clinica caratterizzata da una condizione clinica caratterizzata da un aumento persistente della pressione un aumento persistente della pressione addominale > 20 mmHg, (o da una riduzione addominale > 20 mmHg, (o da una riduzione della Pressione di Perfusione Addominale della Pressione di Perfusione Addominale <60 mmHg), associata ad insufficienza <60 mmHg), associata ad insufficienza d’organo, multipla o singola.d’organo, multipla o singola.



SCA Primaria (chirurgica o SCA Primaria (chirurgica o

classica)classica)

Associata a patologia traumatica e non, Associata a patologia traumatica e non,

interessante la regione addomino-pelvica e interessante la regione addomino-pelvica e

che richiede una terapia chirurgica o di che richiede una terapia chirurgica o di

radiologia interventisticaradiologia interventistica

(emorragie intra e retroperitoneali, traumi organi solidi (emorragie intra e retroperitoneali, traumi organi solidi

addominali, damage control surgery)addominali, damage control surgery)



SCA Secondaria (medica)SCA Secondaria (medica)Associata a patologie, spesso Associata a patologie, spesso

localizzate in sede extra-localizzate in sede extra-addominale, che non richiedono addominale, che non richiedono una terapia chirurgica o di una terapia chirurgica o di radiologia interventistica.radiologia interventistica.

(shock, ustioni, pancreatite)(shock, ustioni, pancreatite)



SAC TerziariaSAC Terziaria

Caratterizzata da SCA recidiva dopo Caratterizzata da SCA recidiva dopo

terapia di una SCA primaria o terapia di una SCA primaria o

secondaria.secondaria.

(recidiva dopo laparotomia decompressiva)(recidiva dopo laparotomia decompressiva)


IIncidenza SCAncidenza SCAPopolazione mista reparto rianimazione Popolazione mista reparto rianimazione (1)(1)

IIA 32,1%IIA 32,1%SCA 4,2%SCA 4,2%

Sottogruppi di pazientiSottogruppi di pazienti

pancreatite acuta pancreatite acuta (2)(2) IIA 51%IIA 51%SAC 10%SAC 10%

ustioni ustioni (3)(3) IIA 70% IIA 70%

SAC 20%SAC 20%

trauma trauma (4)(4) IIA 32%IIA 32% SCA 12,8%SCA 12,8%

1)Mallbrain ML. Cri Care Med 2005;33:315-22 2) Geceltier G. Dig 1)Mallbrain ML. Cri Care Med 2005;33:315-22 2) Geceltier G. Dig

Sur 2002;19:402-404Sur 2002;19:402-404

3)Ivy ME. J Trauma 2000;49:387-3913)Ivy ME. J Trauma 2000;49:387-391 4)Balogh Z. Arch Surg 4)Balogh Z. Arch Surg 2003;138:637-642.2003;138:637-642.

CCenni storicienni storici

• Marey 1863 e Burt 1870: documentarono gli Marey 1863 e Burt 1870: documentarono gli effetti dell’aumento della PIA sulla effetti dell’aumento della PIA sulla funzione respiratoriafunzione respiratoria

• Heinricius 1890: attribuì le morti Heinricius 1890: attribuì le morti all’insufficienza respiratoria da alterata all’insufficienza respiratoria da alterata escursione diaframmatica che portava ad un escursione diaframmatica che portava ad un incremento della pressione intratoracicaincremento della pressione intratoracica

• Emerson 1911: dimostrò come in modelli Emerson 1911: dimostrò come in modelli animali l’aumento della PIA causasse la animali l’aumento della PIA causasse la morte per collasso cardiovascolare, morte per collasso cardiovascolare, piuttosto che per l’insuff. resp.piuttosto che per l’insuff. resp.

(Coombs HC (Coombs HC “The mechanism of the regulation of intra-abdominal “The mechanism of the regulation of intra-abdominal

pressure” pressure” Am J PhysiolAm J Physiol 1920; 61: 159-170) 1920; 61: 159-170)

CCenni storicienni storici• Wendt 1913: indicò la correlazione tra Wendt 1913: indicò la correlazione tra PIA e funzione dell’emuntorio renalePIA e funzione dell’emuntorio renale

• Thorington e Schmidt 1923 descrissero la Thorington e Schmidt 1923 descrissero la ristabilizzazione della diuresi mediante ristabilizzazione della diuresi mediante la decompressione addominalela decompressione addominale

• Overholt 1931: studiò estesamente le Overholt 1931: studiò estesamente le proprietà della parete addominale. proprietà della parete addominale. Ipotizzò che la PIA fosse regolata sia Ipotizzò che la PIA fosse regolata sia dalla pressione determinata dal dalla pressione determinata dal contenuto addominale, sia dalla contenuto addominale, sia dalla flessibilità (compliance) della parete flessibilità (compliance) della parete stessa stessa ((Overholt RHOverholt RH “Intraperitoneal pressure” “Intraperitoneal pressure” Arch SurgArch Surg

1931; 22: 691-703)1931; 22: 691-703)

CCenni storicienni storici• Bradley 1947: studio degli effetti Bradley 1947: studio degli effetti fisiologici della PIA sulla funzionalità fisiologici della PIA sulla funzionalità renale negli esseri umani renale negli esseri umani ((Bradley SE, Bradley GPBradley SE, Bradley GP “ The “ The effect of increased intra-abdominal pressure on renal function in man” effect of increased intra-abdominal pressure on renal function in man” J Clin J Clin InvestInvest 1947; 26: 1010-1015) 1947; 26: 1010-1015)

• Gross 1948: comprensione del concetto di Gross 1948: comprensione del concetto di “perdita di domicilio” e delle conseguenze “perdita di domicilio” e delle conseguenze cardiache, respiratorie e gastrointestinali cardiache, respiratorie e gastrointestinali che si verificano se l’addome viene richiuso che si verificano se l’addome viene richiuso senza tenere in giusta considerazione senza tenere in giusta considerazione l’aumento di PIA l’aumento di PIA ((Gross REGross RE “A new method for surgical treatment of “A new method for surgical treatment of

large omphaloceles” large omphaloceles” SurgerySurgery 1948; 24: 277-292) 1948; 24: 277-292) • Söderberg e Westin 1970: descrizione Söderberg e Westin 1970: descrizione dell’ampia correlazione tra PIA e pressione dell’ampia correlazione tra PIA e pressione intravescicale in interventi di laparoscopia intravescicale in interventi di laparoscopia ((Soderberg G, Westin BSoderberg G, Westin B “Transmission of rapid pressure increase from the “Transmission of rapid pressure increase from the peritoneal cavity to the bladder” peritoneal cavity to the bladder” Scand J Urol NephrolScand J Urol Nephrol 1970; 4(2): 155-6) 1970; 4(2): 155-6)

CCenni storicienni storici• Harman, Kron e Richards 1982: “riscoperta” della Harman, Kron e Richards 1982: “riscoperta” della ipertensione intra-addominale quale causa di di ipertensione intra-addominale quale causa di di oliguria inspiegata e conseguente insufficienza oliguria inspiegata e conseguente insufficienza renale nel postoperatorio di pazienti con renale nel postoperatorio di pazienti con distensione addominale. Primi a riconoscere e distensione addominale. Primi a riconoscere e definire il quadro della sindrome compartimentale definire il quadro della sindrome compartimentale addominale in pazienti sottoposti a chirurgia degli addominale in pazienti sottoposti a chirurgia degli

aneurismi dell’aorta addominaleaneurismi dell’aorta addominale ((Harman PK, Kron IL, Harman PK, Kron IL, McLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SPMcLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SP “Elevated intra-abdominal “Elevated intra-abdominal pressure and renal function” pressure and renal function” Ann SurgAnn Surg 1982 Nov; 196(5): 594-7) 1982 Nov; 196(5): 594-7)

I Congresso Mondiale sulla SCA

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)

Proposta di “consensus definitions” su IIA e SCA

www.wsacs.org

Sindrome Addominale Sindrome Addominale CompartimentaleCompartimentale


PIAPIA

Compressionevascolare

Compressionevascolare

Compressione diretta degli

organi

Compressione diretta degli

organi

Sollevamento del diaframma

Sollevamento del diaframma

PVR Flusso VCI

Compressione cardiaca

Pressione intratoracica

Precarico cardiaco

Contrattilità cardiaca

Postcarico sistemico

Pressione VP

GITTATA CARDIACA

Resistenze vascolari renali Resistenze vascolari

splancniche

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA

IPERTENSIONE INTRACRANICAIPERTENSIONE INTRACRANICA

ISCHEMIA/EDEMA PARETE ADDOMINALE

ISCHEMIA/EDEMA PARETE ADDOMINALEINSUFFICIENZA

RENALEINSUFFICIENZA

RENALE

VCS

ISCHEMIA EPATICA/

INTESTINALE

ISCHEMIA EPATICA/

INTESTINALE

IPOPERFUSIONE TESSUTALE

Ipossia tessutale

Metabolismoanaerobico

Acidosi

Disfunzione cellulare IschemiaRiperfusione

Ridistribuzione circolatoria

MediatoriinfiammatoriMediatori

infiammatori

SIRS/sepsi

MODS

FFisiopatologiaisiopatologia

• Effetti Effetti sistemicisistemici

Cardiovascolari

Respiratori

Renali

Cerebrale

GastrointestinaliEpaticiParete addominale

• Effetti locali (addominali)


Rapporto volume /pressione Rapporto volume /pressione addominaleaddominale

CCardiocircolatorioardiocircolatorioPIA

Compressione VCI

Sollevamentodiaframma

Compressione Vasi splancnici e parenchima polmonare

Ritorno venoso

PrecaricoPrecarico

Pressione pleuricae pericardica

Resistenze periferiche

Compliance atrio-ventricolare

ContrattilitàContrattilitàcardiacacardiaca

PostcaricoPostcarico

Pressione di riempimento

GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA

IpoperfusioneAritmieIschemia

RRespiratorioespiratorio

Sollevamento diaframma

PIA

Pressione intratoracia e compressione parenchima

polmonare

Compliance polmonare

Alterazione V/Q

Frazione di shunt Ipoventilazione

Capacità polmonare residuae vitale

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIAAtelettasia basale

PIP

PaO2 PaCO2

Infezioni polmonari

RRenaleenalePIA

Gittata cardiaca

Compressione

parenchima renale

Compressione vena renale

Flusso renale

Resistenze

vascolari

Filtrazione glomerulare

• Na+ a livello della macula densa• Rilascio di Renina dalle cellule juxtaglomerulari• Secrezione di Angiotensina II e AldosteroneRitenzione idrica Vasocostrizione

GGastrointestinaleastrointestinalePIA

Gittata cardiaca

Compressione vascolare venosa e arteriosa

Ipoperfusione mucosa

intestinale

Ischemia

• Tensione tessutale di O2

• Radicali dell’ O2

• Distruzione dei villi e della flora batterica con sviluppo di alcuni ceppi: E.coli, Enterobacter, Enterococco, Pseudomonas, Stafilococco

Compromissione endotelio

capillare delle mucose• EDEMA

•ACIDOSI•TRASLOCAZIONE BATTERICA

• PIA• MOF • SEPSI

Riperfusione

•10-20 mmHg flusso mesenterico del 30% e flusso mucosa intestinale•30 mmHg flusso vena porta, mucosa gastrica, pancreas, fegato, milza•40 mmHg flusso arteria celiaca 43%, mesenterica sup. 69%

FFegatoegatoPIA

Gittata cardiaca

Flusso arteria epatica

Compressione vascolare direttaVena porta

Sollevamento diaframma(vene sovraepatiche)

Ipoperfusione viscerale Congestione venosa

• Attività mitocondriale• Substrati energetici• Clearance dell’acido lattico Acidosi metabolica

PParete addominalearete addominale• Flusso sanguigno della parete addominale Flusso sanguigno della parete addominale attraverso meccanismi compressivi direttiattraverso meccanismi compressivi diretti

• La resistenza alle infezioni e la deposizione La resistenza alle infezioni e la deposizione del collagene sono correlate alla perfusione del collagene sono correlate alla perfusione tissutale e alla sua ossigenazionetissutale e alla sua ossigenazione

• L’ischemia dei muscoli e delle fasce può L’ischemia dei muscoli e delle fasce può contribuire alle complicazioni sia infettive contribuire alle complicazioni sia infettive che non delle ferite (deiscenze, erniazioni, che non delle ferite (deiscenze, erniazioni, fasciti) fasciti)

• Riduzione della compliance della parete e Riduzione della compliance della parete e incremento della IIAincremento della IIA

EEncefaloncefaloTeoria di Monroe-KellyL’encefalo è costituito da 4 compartimenti distinti:

1. Parenchima2. Vasi3. LCR4. Ossa

Un aumento di pressione in un compartimento determina un aumento pressorio negli altri compartimenti (non ossei)

PIA

Pressione intratoracia

Compressione VCS

Drenaggio venosocerebrale

Insufficienza respiratoria

Stasi cerebrale

PaCO2

Gittata cardiaca

Ipoperfusione

cerebrale

P intracranica e P di perfusione cerebrale

DDiagnosiiagnosi

• Clinicamente difficile: chirurghi esperti Clinicamente difficile: chirurghi esperti hanno un’accuratezza diagnostica all’esame hanno un’accuratezza diagnostica all’esame fisico fra 53-76%fisico fra 53-76%

• PIA = Pressione endovescicale > 15mmHgPIA = Pressione endovescicale > 15mmHg• Tonometria gastrica = pH < 7.2Tonometria gastrica = pH < 7.2• Oligo-anuria con normovolemia < 0.5 ml/kg/hOligo-anuria con normovolemia < 0.5 ml/kg/h• IperazotemiaIperazotemia• Acidosi metabolicaAcidosi metabolica• Ipossia con Ipercapnia e iperventilazioneIpossia con Ipercapnia e iperventilazione• Ipotensione refrattaria al reintegro volemico Ipotensione refrattaria al reintegro volemico e farmaci vasoattivie farmaci vasoattivi

• P di picco respiratorio > 45 mmHgP di picco respiratorio > 45 mmHg• Oxigen Delivery Index < 600 mlOOxigen Delivery Index < 600 mlO22/min/m/min/m22 superficie corporeasuperficie corporea

DDiagnosiiagnosi

TC Addome: Equivalenza diametro addominale TC Addome: Equivalenza diametro addominale sagittale e trasversalesagittale e trasversale

Sindrome Compartimentale Sindrome Compartimentale Addominale Addominale


MMisurazione pressione intra-isurazione pressione intra-addominaleaddominale

Tecnica di misurazioneTecnica di misurazioneDirettaDiretta

Catetere intra-addominaleCatetere intra-addominaleDrenaggio addominale post operatorioDrenaggio addominale post operatorio

IndirettaIndirettaTransvescicale (gold standard)Transvescicale (gold standard)

TransgastricaTransgastricaTransrettaleTransrettale


Modalità rilevazione pressioneModalità rilevazione pressione

Intermittente Intermittente (ogni 4-6 h)(ogni 4-6 h)

ContinuaContinua


Rilevamento indiretto della PIA con diminuita accuratezza in presenza di•Ematomi/fratture pelviche•Aderenze intraperitoneali•Vescica neurologica•Packing pelvico

Pressione endovescicale


Misurazione continua della PIA per via transgastrica



World Society Abdominal Compartment Syndrome Website: http//www.wsacs.org

Terapia Medica IIATerapia Medica IIA

World Society Abdominal Compartment Syndrome Website: http//www.wsacs.org

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

La terapia chirurgica della SCA è La terapia chirurgica della SCA è rappresentata dalla laparotomia rappresentata dalla laparotomia

decompressiva, associata a copertura decompressiva, associata a copertura del contenuto della cavità addominale del contenuto della cavità addominale

(laparostomia, open abdomen)(laparostomia, open abdomen)


Indicazioni LaparostomiaIndicazioni LaparostomiaDecompressione addominale profilatticaDecompressione addominale profilattica

Damage control surgeryDamage control surgery Pancreatite acutaPancreatite acuta

Peritonite secondariaPeritonite secondaria Rottura aneurisma aortaRottura aneurisma aorta

Trattamento SCA conclamataTrattamento SCA conclamata Valore di PIA >20mmHg con alterazione Valore di PIA >20mmHg con alterazione

funzionale di uno o più organifunzionale di uno o più organi

Esplorazioni ripetute cavità addominaleEsplorazioni ripetute cavità addominale Necrosectomia pancreaticaNecrosectomia pancreatica

PackingPacking

Ivatury R eds. Abdomynal Compartment Syndrome. Landes Ivatury R eds. Abdomynal Compartment Syndrome. Landes Bioscience. 2006:170-177Bioscience. 2006:170-177


Timing chirurgicoTiming chirurgicoE’ fondamentale poiché la SCA si E’ fondamentale poiché la SCA si sviluppa, nel trauma, entro 12- 24 h sviluppa, nel trauma, entro 12- 24 h dall’ingresso.dall’ingresso.

Inoltre gli effetti negativi della IIA Inoltre gli effetti negativi della IIA si evidenziano prima della comparsa si evidenziano prima della comparsa di SCA, già se PIA > 10-15mmHgdi SCA, già se PIA > 10-15mmHg

Infine, una precoce decompressione è Infine, una precoce decompressione è associata alla reversibilità di associata alla reversibilità di alcune anomalie (diuresi, gittata alcune anomalie (diuresi, gittata cardiaca, traslocazione batterica).cardiaca, traslocazione batterica).

DDecompressioneecompressioneSe Se realizzata precocementerealizzata precocemente la la decompressione è associata alla decompressione è associata alla reversibilità delle alterazioni reversibilità delle alterazioni funzionali funzionali

PCWP: pressione di incuneamento polmonare; CI: indice cardiaco;RVS: resistenze vascolari sistemiche;PVC: pressione venosa centrale; Cst: compliance statica polmonare.Modificazioni dei parametri fisiologici dopo decompressione addominale chirurgica in 21 pazienti con SCA.

Meldrum R. Am J of Surg 1997; 174:667-673

ParametriPrima della

decompressioneDopo la

decompressione

PIA (mmHg) 27 ± 2.3 14 ± 4.6

PCWP (mmHg)1 19 ± 3 14 ± 2

CI (l/min/m2)2 3.3 ± 0.3 3.9 ± 0.15

RVS (dyne/sec/cm-

5)4 1187 ± 146 842 ± 91

PVC (mmHg)5 16 ± 3 14 ± 4

Diuresi 28 ± 6 37 ± 4

Pressioni vieRespiratorie

(cmH2O)44 ± 3 32 ± 4

DDecompressioneecompressione• In più dell’80% dei pz. evidenza di In più dell’80% dei pz. evidenza di miglioramento nelle funzioni d’organomiglioramento nelle funzioni d’organo

• MaMa tasso di sopravvivenza medio del 53% tasso di sopravvivenza medio del 53% (17-75%)(17-75%)

Autorin°

pazienti

Miglioramento dellefunzioni polmonari e renali

(%)

Sopravvissuti(%)

Burrows et al. 1995

4 100 75

Cullen et al. 1989

8 83 50

Fietsam et al. 1989

4 100 25

Ivatury et al. 1998

23 71 65

Kron et al. 1984

11 100 71

Kopelman et al. 2000

6 83 17

Meldrum et al. 1997

21 100 71

Morris et al. 1993

16 80 40

Richards et al. 1982

4 100 50

Sugrue et al. 1998

49 20 61

TOTALE 146 83.7 52.5Review delle pubblicazioni riguardanti gli esiti post- decompressione addominale in pazienti con SCA.Sugrue M, J of Trauma 2001; 51: 419


Ivatury RR: Abdominal Compartement Syndrome. Georgetown, Landes Bioscience 2006

LLaparostomiaaparostomia

La copertura addominale temporanea può essere realizzata con le seguenti tecniche:

1.Chiusura della sola cute (filo o pinze)

2.Bogota bag

3.Sandwich suction dressing

4.Chiusura con reti

5.Sistema vacuum

LLaparostomiaaparostomia

Chiusura del solo piano cutaneo mediante fili di sutura

Mediante pinze tipo Backhaus

LLaparostomiaaparostomia““Bogota bag”Bogota bag”

• Facile reperibilità, economica (sacca da cistoclisi)• Diretta osservazione della cavità addominale (second look)• Associata al 18% di probabilità di sviluppo di SCA ricorrente

LLaparostomiaaparostomiaReti sinteticheReti sintetiche

Diversi materiali:•GoreTex•Dexon•Marlex

Fissate alla fascia per minimizzare la retrazione della parete

LLaparostomiaaparostomiaVacuum assistedVacuum assisted

Spugne in poliuretano espanso e medicazione a stratiDrenaggi in aspirazioneFoglio trasparente autoadesivoPressione negativa attraverso uso di pompe elettricheTecnica che sfrutta la pressione negativa per incrementare la perfusione tissutale e stimolare la formazione di tessuto di granulazioneRiduce il tasso di infezioni

DDecompressioneecompressione

Rischi associatiRischi associati

Sindrome da riperfusione degli organi addominali

Riassorbimento massivo e aumento livelli plasmatici di prodotti associati al metabolismo anaerobico, acido lattico,

potassio, sostanze tossiche

Possibili aritmie maligne/asistolia

LLaparostomiaaparostomiaComplicanzeComplicanze

• Esposizione di un’ampia superficie con conseguente perdita di liquidi (oltre 10 litri)

• Esposizione dei visceri a traumatismi e disidratazione

• Porta di ingresso per INFEZIONI

• Formazione di fistole

Chavarria-Aguillar M. J Trauma 2004;56:560-564.

Algoritmo Algoritmo terapeutico SCAterapeutico SCA

Moore AFK. Br J Sur 2004;91:1102-1110

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

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A.Quintiliani F. Ferranti Mercoledì 12 Maggio 2010 Sindrome Compartimentale Addominale Università degli Studi di Roma Tor Vergata Scuola di specializzazione