ARBEJDSGANGE OG EPJ · 2014. 10. 28. · MidtEPJ Manual Psykiatrien i Region Midtjylland Side 7 05052011 Arbejdsgange og MidtEPJ Læsevejledning Om Arbejdsgange og MidtEPJ Arbejdsgangene

1

MidtEPJ Manual

Vejledning til arbejdsgange ved

brug af MidtEPJ

5. maj 2011

MidtEPJ Manual Psykiatrien i Region Midtjylland Side 2 05052011

Indholdsfortegnelse

ARBEJDSGANGE OG MIDTEPJ .......................................................7

Læsevejledning.............................................................................................. 7

1 BEGREBER .............................................................................8

1.1 Generelt............................................................................................... 8 1.1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) ...................................................................8 1.1.2 Advis til kommuner......................................................................................................8 1.1.3 Akut indlæggelse.........................................................................................................9 1.1.4 Bestilling af undersøgelser ............................................................................................9 1.1.5 Breve til patienter ..................................................................................................... 10 1.1.6 Cave ....................................................................................................................... 10 1.1.7 Diagnose- og behandlingsregistrering........................................................................... 10 1.1.8 Diskretion (Patientkontekstvisning).............................................................................. 11 1.1.9 E-journal.................................................................................................................. 11 1.1.10 Elektroniske prøvesvar ............................................................................................ 12 1.1.11 Epikriser mellem afdelinger i MidtEPJ......................................................................... 12 1.1.12 Flere åbne vinduer i MidtEPJ .................................................................................... 12 1.1.13 Overflytning fra Skadestuen..................................................................................... 13 1.1.14 Historiske oplysninger............................................................................................. 14 1.1.15 Ikke-elektroniske dokumenter/materiale.................................................................... 15 1.1.16 Ikke-elektroniske prøvesvar..................................................................................... 15 1.1.17 Journaladresse....................................................................................................... 16 1.1.18 Kladde i MidtEPJ..................................................................................................... 16 1.1.19 Kontaktperson ....................................................................................................... 17 1.1.20 Label .................................................................................................................... 17 1.1.21 Log-in generelt ...................................................................................................... 17 1.1.22 Logning, Fortrolige oplysninger................................................................................. 19 1.1.23 Medicinafstemning.................................................................................................. 19 1.1.24 Mors..................................................................................................................... 20 1.1.25 Opslagstavle.......................................................................................................... 20 1.1.26 Orlovspatienter - registrering ................................................................................... 21 1.1.27 Overblik i MidtEPJ (F7) ............................................................................................ 21 1.1.28 Papirjournal........................................................................................................... 22 1.1.29 Patientadministrative opgaver .................................................................................. 23 1.1.30 Personoplysninger .................................................................................................. 23 1.1.31 Print fra MidtEPJ..................................................................................................... 24 1.1.32 Registreringsassistent ............................................................................................. 24 1.1.33 Rette i eksisterende dokumenter .............................................................................. 25 1.1.34 Samtykke til behandling .......................................................................................... 25 1.1.35 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger ............................................. 26 1.1.36 Sluk for computer en gang i døgnet .......................................................................... 26 1.1.37 Start ambulant besøg og planlagt indlæggelse............................................................ 27 1.1.38 Telefonkonsultation ................................................................................................ 27 1.1.39 Tidstro registrering................................................................................................. 28 1.1.40 Tilsyn ................................................................................................................... 28

1.2 Henvisning, visitering, booking.......................................................... 30 1.2.1 Akut henvisning – indlagte.......................................................................................... 30 1.2.2 Booking af patient (aftale) .......................................................................................... 30 1.2.3 Elektronisk henvisning ............................................................................................... 31 1.2.4 Ikke-elektronisk henvisning ........................................................................................ 31 1.2.5 Visitering af henvisninger ........................................................................................... 32

1.3 Udskrivelse, afslutning, overflytning ................................................. 32 1.3.1 Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ .................................. 32 1.3.2 Epikrise, ambulante ................................................................................................... 33


1.3.3 Epikrise (indlagte) ..................................................................................................... 33 1.3.4 Færdigbehandlet patient............................................................................................. 34 1.3.5 Skift opholdsadresse.................................................................................................. 35

2 DOKUMENTATIONSPRAKSIS................................................36

2.1 Dokumentation generelt .................................................................... 36 2.1.1 Anvendelse af standardplaner ..................................................................................... 36

3 PRAKTISKE GUIDER.............................................................37 3.1.1 MidtEPJ-guide læger .................................................................................................. 37 3.1.2 MidtEPJ-guide plejepersonale ...................................................................................... 39 3.1.3 MidtEPJ-guide sekretærer ........................................................................................... 41

4 REGISTRERINGSPRAKSIS ....................................................44

4.1 Registreringspraksis for Psykiatrien Region Midtjylland.................... 44 4.1.1 Personoplysninger ..................................................................................................... 44 4.1.2 Erstatningspersonnummer .......................................................................................... 44 4.1.3 Find person .............................................................................................................. 44 4.1.4 Kommune/landekoder................................................................................................ 44 4.1.5 Udvandrede.............................................................................................................. 44 4.1.6 Udskift Erstatningspersonnummer ............................................................................... 45 4.1.7 Tilknyttede kontaktpersoner........................................................................................ 45 4.1.8 Kontekstvisning - stamdata ........................................................................................ 45

4.2 Henvisning......................................................................................... 46 4.2.1 EDI-henvisninger ...................................................................................................... 46 4.2.2 Indtast modtaget papirhenvisning................................................................................ 46 4.2.3 Videresend henvisning ............................................................................................... 46 4.2.4 Visiter henvisning...................................................................................................... 46 4.2.5 Henvisningsdiagnose ................................................................................................. 46 4.2.6 Ventestatus .............................................................................................................. 47 4.2.7 Omvisiter henvisning ................................................................................................. 48 4.2.8 Afslået behandlingstilbud............................................................................................ 48 4.2.9 Afslut henvisning....................................................................................................... 48 4.2.10 Slet henvisning ...................................................................................................... 48 4.2.11 Dobbelthenvisning.................................................................................................. 49 4.2.12 Opret/send henvisning ............................................................................................ 49

4.3 Indlæggelse....................................................................................... 49 4.3.1 Indlæg patient .......................................................................................................... 49 4.3.2 Indlæggelsessvar (tages først i anvendelse 1/6-2011) .................................................... 50 4.3.3 Kontaktårsag ............................................................................................................ 50 4.3.4 Startvilkår................................................................................................................ 51 4.3.5 Tvangsindlagte ......................................................................................................... 51 4.3.6 Flytninger ................................................................................................................ 51 4.3.7 Fravær .................................................................................................................... 52 4.3.8 Færdigbehandling...................................................................................................... 52 4.3.9 Særydelser............................................................................................................... 53 4.3.10 Rask ledsager ........................................................................................................ 53 4.3.11 Død Indlagt patient ................................................................................................ 53 4.3.12 Afslut indlagt patient............................................................................................... 53 4.3.13 Epikrise ................................................................................................................ 54

4.4 Ambulant ........................................................................................... 54 4.4.1 Opret ambulant patient .............................................................................................. 54 4.4.2 Startvilkår................................................................................................................ 54 4.4.3 Henvisningsmåde ...................................................................................................... 54


4.4.4 Besøg ...................................................................................................................... 55 4.4.5 Forundersøgelse........................................................................................................ 55 4.4.6 Ambulant besøg ........................................................................................................ 55 4.4.7 Hjemmebesøg........................................................................................................... 55 4.4.8 Udebesøg................................................................................................................. 55 4.4.9 Tidsregistrering og antal behandlere ............................................................................ 56 4.4.10 Ambulante ydelser uden besøg................................................................................. 56 4.4.11 Dagbehandling....................................................................................................... 56 4.4.12 Telefon-, brev og E-mail konsultation ........................................................................ 56 4.4.13 Død ambulant patient ............................................................................................. 57 4.4.14 Afslut ambulant patient ........................................................................................... 57 4.4.15 Epikrise ................................................................................................................ 57

4.5 Skader ............................................................................................... 58 4.5.1 Opret skade.............................................................................................................. 58 4.5.2 Kontaktårsag ............................................................................................................ 58 4.5.3 Død skadepatient ...................................................................................................... 58 4.5.4 Afslut skade ............................................................................................................. 58

4.6 Retslige forhold ................................................................................. 59

4.7 Selvmord, registrering af selvmord og selvmordsforsøg.................... 59

4.8 Elektroshockbehandling..................................................................... 59

4.9 Diagnoser og Procedurer ................................................................... 60 4.9.1 Aktionsdiagnose........................................................................................................ 60 4.9.2 Bi-diagnoser ............................................................................................................. 61 4.9.3 Administrative tillægskoder......................................................................................... 61

5 NAVIGATIONSSEDLER .........................................................63

5.1 Personoplysninger ............................................................................. 63 5.1.1 Personoplysninger ..................................................................................................... 63 5.1.2 Advarselsikonerne ..................................................................................................... 64 5.1.3 Videregivelse af oplysninger - afvist samtykke............................................................... 65 5.1.4 Diskretion ................................................................................................................ 66 5.1.5 Pårørende og professionelle kontaktpersoner................................................................. 67

5.2 Kontaktoplysninger - indlæggelse / ambulant................................... 68 5.2.1 Indlæg patient .......................................................................................................... 68 5.2.2 Indlæggelsesoplysninger ............................................................................................ 69 5.2.3 Afslut indlæggelse/ambulant ....................................................................................... 70 5.2.4 Ambulant besøg ........................................................................................................ 71 5.2.5 Vælg kontakt ............................................................................................................ 72 5.2.6 Mors registrering....................................................................................................... 73

5.3 Planlægning....................................................................................... 74 5.3.1 Standardplan............................................................................................................ 74 5.3.2 Opret aktivitet .......................................................................................................... 75 5.3.3 Book fra patientens journal......................................................................................... 76 5.3.4 Sammensat aktivitet.................................................................................................. 77 5.3.5 Ændre plan for aktivitet.............................................................................................. 78 5.3.6 Skift status for Aktiviteter........................................................................................... 79 5.3.7 Afslut alle aktiviteter i patientplanen ............................................................................ 80 5.3.8 Patientplanens filtrering ............................................................................................. 81 5.3.9 Slet en tom mappe fra patientplanen............................................................................ 82 5.3.10 Dobbelte aktiviteter – fjerne .................................................................................... 83

5.4 Resultater - opret .............................................................................. 84


5.4.1 Opret Resultater........................................................................................................ 84 5.4.2 Opret Resultat på Sammensat aktivitet......................................................................... 85 5.4.3 Rediger resultat ........................................................................................................ 86 5.4.4 Fremfind ældre booking aftale..................................................................................... 87 5.4.5 Udskift kode / SFI på bookingopgave ........................................................................... 88 5.4.6 Standardtekst ........................................................................................................... 89

5.5 Resultater – Se .................................................................................. 90 5.5.1 Se Resultater på aktivitetsoversigt ............................................................................... 90 5.5.2 Graf ........................................................................................................................ 91 5.5.3 Se resultat for en Sammensat aktivitet......................................................................... 92 5.5.4 Læs i ’Resultater’....................................................................................................... 93 5.5.5 Læs journal .............................................................................................................. 94 5.5.6 Læs journal – tilpasning ............................................................................................. 94 5.5.7 Overblik................................................................................................................... 95

5.6 Diagnoser .......................................................................................... 96 5.6.1 Opret diagnose ......................................................................................................... 96 5.6.2 Kvalificer / Flyt diagnose ............................................................................................ 97 5.6.3 Tillægskode på eksisterende diagnose .......................................................................... 98 5.6.4 Afslut diagnose ......................................................................................................... 99 5.6.5 Aktionsdiagnose - registrer på kontakten .................................................................... 100 5.6.6 Bidiagnoser - registrer på kontakten .......................................................................... 101 5.6.7 Aktions og bidiagnoser – se registrerede..................................................................... 102 5.6.8 Opslag i Sundhedsdatabanken................................................................................... 103

5.7 Andet ............................................................................................... 104 5.7.1 Optælling af dage.................................................................................................... 104 5.7.2 Opslagstavlen ......................................................................................................... 106 5.7.3 Afdelingsoversigter .................................................................................................. 107 5.7.4 Registre på vegne af / Registreringsassistent............................................................... 108 5.7.5 Skift log in enhed /administrativ enhed....................................................................... 109 5.7.6 Hvem har dokumenteret? ......................................................................................... 110 5.7.7 Print labels ............................................................................................................. 111 5.7.8 Log in .................................................................................................................... 112 5.7.9 Log in – skift afsnit / rolle......................................................................................... 113 5.7.10 Opsætning af Ikonrækken ..................................................................................... 114 5.7.11 Skrifttype og størrelse........................................................................................... 115 5.7.12 Ændre dato og klokkeslæt ..................................................................................... 116

5.8 Henvisninger og korrespondancer ................................................... 117 5.8.1 Indtast modtaget papirhenvisning.............................................................................. 117 5.8.2 Opret / Send henvisning........................................................................................... 118 5.8.3 Opret / Send henvisning........................................................................................... 119 5.8.4 Visiter en henvisning – eller klargør til visitation .......................................................... 120 5.8.5 Henvisning - videresend / omvisiter ........................................................................... 121 5.8.6 Henvisning - afslut / genåbn ..................................................................................... 122 5.8.7 Dobbelthenvisning................................................................................................... 123 5.8.8 Se / Vedligehold venteperiode................................................................................... 124 5.8.9 Epikrise ................................................................................................................. 125 5.8.10 Epikrise oprettet fra et resultat............................................................................... 127 5.8.11 Ambulant brev ..................................................................................................... 128 5.8.12 Ambulant brev oprette fra et resultat ...................................................................... 129 5.8.13 Korrespondancebrev ............................................................................................. 130 5.8.14 Korrespondancebrev sendt fra et resultat................................................................. 131 5.8.15 Meddelelsesbrev................................................................................................... 133

5.9 Avanceret PAS ................................................................................. 134 5.9.1 Rediger kontaktoplysninger....................................................................................... 134 5.9.2 Administrative procedurekoder .................................................................................. 135 5.9.3 Resultater uden kontakt ........................................................................................... 136 5.9.4 Færdigbehandling.................................................................................................... 137 5.9.5 Flytning af ambulante besøg ..................................................................................... 138


5.9.6 Tilknyt planlagt aktivitet til anden periode................................................................... 139 5.9.7 Belægningsprocent .................................................................................................. 140 5.9.8 Genåbn indlæggelse ................................................................................................ 141


Arbejdsgange og MidtEPJ

Læsevejledning Om Arbejdsgange og MidtEPJ

Arbejdsgangene er udarbejdet og beskrevet i forbindelse med 1. rul af implementeringen af MidtEPJ i Regionspsykiatrien Vest og BUC Herning pr. 30. maj 2011. Arbejdsgangene beskriver bl.a. de organisatoriske ændringer ved anvendelsen af MidtEPJ og er struktureret på følgende måde:

• Arbejdsgange o Generelt o Henvisning, visitering, booking o Udskrivelse, afslutning og overflytning af patienter

• Dokumentationspraksis • Nedbrud af MidtEPJ • Praktiske guider • Registreringspraksis • Navigationssedler


1 Begreber 1.1 Generelt

1.1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adresse-beskyttelse

Oplysninger om adressebeskyttelse kommer fra CPR-registret til MidtEPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cpr-nr. indtastes.

Hvor kan adressebeskyttelse ses?

Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt:

Redigering af adressebeskyttelse

Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres.

1.1.2 Advis til kommuner Om advis

Advis til kommuner sker automatisk, når pt. indlægges. Advis ligger under personoplysninger, indlæggelsessvar. Kontaktoplysninger på borgere overføres direkte til MidtEPJ. Type Indlæggelsesadvis Sendes automatisk via MidtEPJ til

kommunen

Indlæggelsessvar Hvis der er oplysninger omkring patienten i kommunens system, sendes besked tilbage i MidtEPJ

Udskrivelsesadvis Sendes automatisk ved udskrivelsen


1.1.3 Akut indlæggelse Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … indlægge en akut patient bruge ikonet ”Indlæg patient”

og udfyld relevante oplysninger

Trin Handling

1 Udfyld felterne i dialogboksen 2 Opret standardplan i Patientplanen 3 Udfyld personoplysninger

Ikonet ”Indlæg patient” bruges KUN til akutte indlæggelser Planlagt indlæggelse: Se Start ambulant besøg og planlagt indlæggelse

1.1.4 Bestilling af undersøgelser Indtastning

Alle undersøgelser/rekvisitioner, som ikke automatisk bliver vist, at de er bestilt, skal tastes ind i ”Ordinationer”, fordi:

• Personalet kan danne sig et overblik over det, der er bestilt, og status for undersøgelsen

• Der skal i de enkelte afdelinger laves arbejdsgange for, hvem der indtaster og opdaterer status for undersøgelsen

Det fysiske papir

Når… Så… rekvisitionen er afsendt skal den lægges i patientens

chartek indlæggelsen er afsluttet/ undersøgelsen er udført

smides rekvisitionen væk


1.1.5 Breve til patienter Om breve til patienter

• Breve til patienter, forsikringsselskaber etc. skrives i et Word-dokument

• Der printes et eksemplar til patient chartekket indtil scanningsmodulet kommer

• Brevene gemmes ikke i Word

1.1.6 Cave Ansvar for registrering af Cave

Cave-type Ansvarlig for

registrering Husk

Cave vedr. medicinpræparater

Læge, plejepersonale

Opdater Cave ved ny kontakt med patienten

Anden Cave Læge, plejepersonale Opdater Cave ved ny kontakt med patienten

Cave og epikriser

Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter

Cave og resten af journalen

Da oplysningerne indtastet i Cave ikke kan ses i Læs Journal og Overblik er det nødvendigt OGSÅ at indtaste Cave oplysningerne i SFI’en ’Allergi og Intolerance’.

1.1.7 Diagnose- og behandlingsregistrering Diagnose- registrering (indlæggelse)

Bemærk

• Journaloptagende læge opretter evt. (arbejds-)diagnose på patienten i diagnosehierarkiet

• Diagnosen præsenteres herefter i Overblikket i MidtEPJ • Lægen opdaterer (arbejds-)diagnose på patienten i

diagnosehierarkiet under forløbet • Under patientens forløb kan diagnoser

o flyttes i hierarkiet o kvalificeres o afsluttes

• Når patient afsluttes o dikterer lægen en Aktionsdiagnose og evt. B-diagnose

fra diagnosehierarkiet • Diagnoser og behandlinger indberettes herefter til

Landspatientregisteret • For stationære patienter skal der registreres en A-diagnose

inden for 1 måned, ellers går den i fejl i LPR


Diagnose-registrering (ambulant)

• For ambulante patienter skal der registreres en A-diagnose inden for 1 måned, ellers går den i fejl i LPR

1.1.8 Diskretion (Patientkontekstvisning) Diskretion

Når du skal registrere en patients ønske om diskretion, skal du gøre følgende: Trin Handling

1 På patientniveau findes diskretionsboksen som den ene af de 5 ikoner i højre side

2 Klik i boksen 3 Vælg i dropdown boksen 4 Rediger diskretion 5 Rediger personoplysninger 6 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 7 Klik på OK

Hvor kan diskretion ses?

Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor der står ”Diskretion” med rød tekst:

1.1.9 E-journal Hvor kan patientens E-journal ses?

Patientens E-journal ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet ved at trykke på

Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger

• MidtEPJ vil overføre data til E-journal fra et tidspunkt i løbet af 2011

• Modtagende afdelinger og hospitaler med MidtEPJ kan altid benytte funktionen ”Læs journal” i MidtEPJ


1.1.10 Elektroniske prøvesvar Godkendelse af elektroniske prøvesvar

Fase Beskrivelse Ansvar

1 Hver dag tjekkes og godkendes alle ikke-godkendte prøvesvar Hvis der er noget, der skal reageres på, gøres dette

Læge

2 Når samtlige prøvesvar er kommet (inkl. eventuelle ikke-elektroniske prøvesvar), vurderes det videre forløb

Læge

Uddelegering til sygeplejersker

Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse.

1.1.11 Epikriser mellem afdelinger i MidtEPJ Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … bruge en epikrise fra en anden afdeling på hospitalet

Læse den i MidtEPJ. Der sendes ikke epikriser internt mellem afdelinger i MidtEPJ

1.1.12 Flere åbne vinduer i MidtEPJ Flere åbne vinduer i MidtEPJ ”Læs journal” og ”Overblik”

To funktioner har deres egne vinduer, som rummer hovedparten af MidtEPJ: Funktion Indhold ”Læs journal” F8 eller bog-ikonet

• Viser patientens journal i kronologisk eller omvendt kronologisk rækkefølge

• Ved hjælp af profiler, filter og søgefunktion kan det viste indhold afgrænses og søges i

”Overblik” F7 eller ikonet til venstre for bog-ikonet

• Viser et foruddefineret udpluk af forskellige elementer fra journalen

• Indholdet af elementerne kan tilpasses vha. filtre og profiler


Tilbage til hovedvinduet

Når du skal … Så skal du … tilbage til hovedvinduet fra de andre vinduer

klikke på hovedvinduet eller dens minimerede form på bjælken i bunden af skærmen

Få nyeste informationer med

For at få … Så skal du … de nyeste informationer fra allerede åbne ekstra vinduer med

aktivere vinduet og trykke F5 (opdatere), eller bruge ikonet med pil op og ned

1.1.13 Overflytning fra Skadestuen Indlæggelses-tidspunkt

Når … Så skal du …

en patient overflyttes fra skadestuen

overflytte patienten på det tidspunkt, hvor patienten ankommer til afsnittet, da der ikke må være overlap mellem indlæggelse på skadestue og indlæggelse andetsteds

Arbejdsgang ved overflytning fra Skadestuen

Trin Handling

1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ”Indlæg patient” 3 Udfyld korrekt ”Stamafdeling” 4 Vælg afdeling under ”Opholdsadresse” 5 I ”Indlagt af” vælges ”Sygehus/afd” 6 Indtast korrekt sygehus/afd.kode eks. ”Skadestue” 7 Klik OK

Arbejdsgang ved flytning af pt. stamafsnit

Trin Handling

1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet ”Skift opholdsadresse” 3 Vælg korrekt opholdsadresse

Arbejdsgang ved udskrivning direkte til hjemmet

Trin Handling

1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet ”Aktuelle periode” 3 Klik på ”Afslut patient” 4 Vælg ”Afslutningsmåde” 5 Klik OK


Arbejdsgang ved overflytning til anden stamafdeling i regionen

Ved overflytning ”Afsluttes patient til sygehusafsnit” og indlægges på modtagende afdeling som ”Henvist fra sygehusafsnit” i MidtEPJ Trin Handling

1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet ”Aktuelle periode” 3 Klik på ”Overflyt patient” 4 Vælg ”Stamafdeling” 5 Vælg ”Opholdsadresse” 6 Klik OK

Arbejdsgang ved overflytning til anden stamafdeling uden for regionen

Trin Handling

1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet ”Aktuelle periode” 3 Klik på ”Afslut patient” 4 Vælg Afslutningsmåde ”F Afsluttet til Sygehusafsnit” 5 Ved Afsluttet til vælges korrekte afdeling

Når en patient skifter opholdsadresse

Hvis en tvangstilbageholdt patient/tvangsindlagt patient skal indlægges og behandles på et somatisk afsnit, registreres patienten med psykiatrisk afsnit som stamafsnit og det somatiske afsnit som adresseafsnit. Hvis afsnittene findes på hver sit sygehus, skal der registreres 2 samtidige indlæggelser, dvs. en indlæggelse på psykiatrisk afsnit og en indlæggelse på somatisk afsnit.

1.1.14 Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdata-banken

Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken (I det gamle Århus Amt) !

Sådan finder du det

Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling

1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra

Sundhedsdatabanken


1.1.15 Ikke-elektroniske dokumenter/materiale Arbejdsgang

Der vil fortsat komme nogle ikke-elektroniske dokumenter (skemaer, billeder og andet materiale). Dette arkiveres i patientens chartek og scannes ind, når vi får scanningsmodulet i MidtEPJ.

1.1.16 Ikke-elektroniske prøvesvar Sådan gør I

Der vil fortsat komme nogle prøvesvar, som ikke findes elektronisk. I afsnittet skal I gøre følgende vedrørende disse prøvesvar: Trin Handling

1 Prøvesvaret kommer på papir 2 Prøvesvaret ses af læge 3 Der reageres relevant på prøvesvar 4 Prøvesvar dikteres til journal 5 Når alle patientens øvrige prøvesvar er kommet, vurderes

prøvesvarene samlet, og der ageres på dem 6 Papirsvar arkiveres i patients chartek og scannes ind i

MidtEPJ, når scanningsmodulet er klar

Uddelegering til sygeplejersker

Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse.


1.1.17 Journaladresse Registrering af hvor papirjournalen befinder sig

Opslagstavlen i MidtEPJ kan benyttes til at registrere hvor papirjournalen befinder sig

Registrering på opslagstavlen

Gør følgende: Trin Handling

1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik – Opret opslag – Vigtigt opslag 4 Registrer journaladresse og initialer i overskriften

Angiv hospital, afdeling, lokation 5 Klik OK

Hvor ses journaladressen?

Overskriften med journaladressen ses på opslagstavlen. Hvis overskriften er tom for journaladresse, er journalen i arkivet

Slet journaladresse

Husk at slette journaladresse, som ikke længere er aktuel. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet

1.1.18 Kladde i MidtEPJ Om kladder

Det er muligt at gemme et notat som kladde ved hjælp af ”flueben” i boksen ”kladde” nederst i dokumentet ”Gem som kladde” benyttes kun undtagelsesvis, hvis man fx bliver afbrudt i sit arbejde.

• En kladde vises i en parentes • En kladde kan redigeres efterfølgende • En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der

skal ikke handles på notatet endnu • Husk at godkende kladden, når du er færdig med

den. Så bliver den til et gældende notat • På organisatorisk niveau kan man se en liste over

kladder i afsnittet/afdelingen • Oprydning i kladdelisten er hver enkelt

medarbejders ansvar. Oprydningen i egne kladder skal ske inden vagten slutter

• Hvis en kladde indeholder indberetningskoder, vil koderne ikke blive overført til LPR, og registreringer vil ikke fremgå korrekt på statistikker/produktion, før der trykkes ”ok”


1.1.19 Kontaktperson Sundhedsfaglige kontaktpersoner

Ved kontakt med patienten skal SFI’en ”kontaktkort” udfyldes med navne på sundhedsfaglige kontaktpersoner.

Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger

Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontaktperson Fx Professionelle • Kontaktperson på en institution eller område

• Patientens egen læge Sygehusbehandler • Afdelingens kontaktperson

o Læge, sygeplejerske og terapeuter opretter og sletter sig selv

Personlige • Pårørende

1.1.20 Label Label

Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient

• Der printes et label-ark ved hver ny kontakt • Modtagende enhed printer label-arket • Label-arket placeres forrest i patientens chartek

1.1.21 Log-in generelt Generelt om log-in

• MidtEPJ placerer oplysninger om patienten ud fra, hvor

brugeren er logget på • Brugeren skal derfor være logget på det afsnit, hvor

oplysningerne hører til. • Korrekt log-in er en forudsætning for, at MidtEPJ automatisk

kan placere patientadministrative (PAS) oplysninger • Log-in ved tilsyn, se særskilt arbejdsgang for dette under


Betydning af rigtigt log-in

• Registrering/dokumentation placeres korrekt i forhold til

patienten • Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp

automatiske indberetninger • Registreringer vil fremgå korrekt på statistikker/produktion • De rigtige data kan trækkes på patienten • Overblikket vil vise valide data på patienten • Man får de ønskede lister på det organisatoriske niveau. Fx

lister til brug for henvisninger, epikriser, medicinadministration og blodprøvesvar

Hvilket log-in skal du vælge?

• Det afsnit, hvor patienten har kontakt • Den rigtige kontekst på patienten (amb, indlagt)

Bemærk vedr. log-in

• Konteksten på patientniveau viser cpr-nr. og navn på den patient, du har valgt

• Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontekst

• Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med oplysning om, hvor patienten er indlagt


1.1.22 Logning, Fortrolige oplysninger Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger

MidtEPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor:

• Se kun i journaler på patienter, som du har i behandling • Lån ikke din adgangskode ud til andre • Alt, hvad der sker i MidtEPJ, gemmes i systemet og kan findes

frem igen (logning)

1.1.23 Medicinafstemning Medicinafstemning

Skal ske ved … Ansvar

• Indlæggelse • Udskrivelse

Lægen

Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … afstemme medicin ved indlæggelse

• kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM

• godkende patientens aktuelle medicin i MEM

• dokumentere i SFI’en: ’Medicinafstemning udført ved start af patientkontakt’

afstemme medicin ved udskrivelse

• kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM

• godkende patientens aktuelle medicin i MEM

• dokumentere i SFI’en: ’Medicinafstemning udført ved afslutning af patientkontakt’


1.1.24 Mors Registrering af død i MidtEPJ

Når en patient dør, skal der • registreres mors-oplysninger under ”Funktioner” i

menulinjen eller fra ikon i kontekstlinjen Herefter sker der følgende:

• Indlæggelsen afsluttes automatisk • Patienten forsvinder fra afdelingens lister • Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i

booking • Der kommer til at stå ”Død” i kontekstlinjen på

patienten

Indberetning til Sundhedsstyrelsen

• Der foretages ingen automatisk indberetning af

dødsattesten til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres uændret via SEI

Dokumentation ved Mors

• Registrer i journalen, hvem der har skrevet dødsattest • Tilføj standardplanen ”Mors” i patientens plan og dokumentér her

Patientens bookinger

Planlagte aftaler skal slettes

1.1.25 Opslagstavle Opslagstavlen

Opslagstavlen benyttes til ikke-kliniske oplysninger, fx at der opbevares værdigenstande for patienten, eller til journaladresse.

Sådan bruges opslagstavlen

Når du skal oprette et opslag på opslagstavlen, skal du gøre følgende: Trin Handling

1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik. Opret opslag 4 Udfyld dialogen

• Simpelt opslag, vigtigt, fx journaladresse. Vigtige opslag forbliver på opslagstavlen indtil de aktivt bliver slettet

• Simpelt opslag, ikke vigtigt. Ikke vigtige opslag slettes automatisk efter 4 døgn.

5 Klik OK

Slet opslag

Husk at slette opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet


1.1.26 Orlovspatienter - registrering Registrering af orlovspatienter

Det vil herefter fremgå af patientoversigten på organisatorisk niveau, at patienten er på orlov

Når du skal … Så skal du … registrere, at en patient er på orlov

gøre det under Aktuel periode ”Indlæggelsesoplysninger” under ”fravær”

1.1.27 Overblik i MidtEPJ (F7) Om Overblik

Overblik i MidtEPJ er en foruddefineret samling (profil) af den valgte patients data. Alle patientens nyeste data findes altid i Overblikket.

Opbygning af Overblik

• Overblik i MidtEPJ er opbygget således, at der kan vælges forskellige profiler for Overblikket

• En profil kan fx være: Læge, diætist, Plejepersonale sengeafsnit

• Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste prøvesvar, Målinger, Objektivt

• Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten

• Det er muligt at vælge en anden filtrering af de forskellige elementer

• Overblikket opdateres manuelt med F5

Navigering via Overblik

• Via Overblik er det muligt at navigere til det relevante område i MidtEPJ ved at klikke på pilene

• Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] + [Tab]


1.1.28 Papirjournal Generelt om papirjournal

Indtil videre …

• oprettes patient chartek uden faneblade på nye patienter • lægges eventuelle fysiske dokumenter i patientens chartek • papirjournal fra gamle systemer bruges fremover kun til

opslag Oprettelse af patient chartek

Den, der gør klar til patienten, opretter chartek på følgende måde:

Hvis … Så … patienten har en journal i forvejen

1. print labelark 2. læg labelarket i chartek 3. hvis nødvendigt: Find

papirjournalen frem patienten ikke har en journal i forvejen

1. print labelark 2. læg labelark i chartek

Arkivering af patient chartek

Denne procedure ændres, når det bliver muligt at scanne dokumenter til MidtEPJ

Hvis … Så … patienten har en journal i forvejen

arkiveres patient chartek sammen med papirjournalen

patienten ikke har en journal i forvejen

arkiveres patient chartek i arkivet

Indhold i patient chartek

I patient chartek skal være følgende materiale • Materiale, som ikke kan tilgås elektronisk


1.1.29 Patientadministrative opgaver Patientadministrative opgaver

Dagligt tjek af patientadministrative opgaver:

• Resultater uden kontekst (kontekstløse). Her skal der manuelt tilknyttes kontekst til aktiviteterne/resultaterne, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning

• Epikrisekladder ambulante • Epikrisekladder indlagte • Manglende epikriser • Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) • Vedligeholde ventestatus • Fejlliste ryddes op

Ugentligt tjek af patientadministrative opgaver:

• Tjek af LPR-fejlliste en gang ugentligt i LPR

Ansvar

Registreringsansvarlige

1.1.30 Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger

Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontaktperson Fx Professionelle • Kontaktperson på en institution eller område

• Patientens egen læge Sygehusbehandler • Afdelingens kontaktperson

o Læge, sygeplejerske og terapeuter opretter og sætter selv slutdato på aht. Historik.

Personlige • Pårørende og andre

Redigering af personoplysninger

I ”Rediger personoplysninger” kan man i feltet ”Bemærkninger”: Skrive…

• hvis patienten er tilknyttet projekt

Registrering af patientens eget telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse

• Rediger personoplysninger • Registrer patientens telefonnummer, mailadresse, evt.

midlertidig adresse


Opdatering af personlige oplysninger fra CPR

• Rediger personoplysninger • Hent nyeste oplysninger

Supplerende oplysninger

• Rediger personoplysninger • Hvis der ønskes diskretion, vælges Ja

Uddybende oplysninger i feltet Bemærkninger BEMÆRK:

Hvis der er valgt Ja ved ”Ønsker diskretion”, vil det fremgå i

øverste højre hjørne af skærmbilledet med rødt: Diskretion vil sige, at det ikke er tilladt at videregive oplysninger om patientens tilstedeværelse på hospitalet

1.1.31 Print fra MidtEPJ Om print fra MidtEPJ

• Det er ikke meningen, at man skal printe fra MidtEPJ • Hvis man alligevel printer noget fra MidtEPJ, fordi man har

brug for det, skal printet ikke gemmes i patient chartek • I patient chartek skal kun ligge det, som ikke findes

elektronisk

1.1.32 Registreringsassistent Hvad er registrerings-assistenten?

Med registreringsassistenten kan du registrere

• på vegne af en anden, eller • for et andet tidspunkt (efterregistrering)

Dvs. at du kan ændre person og tid

Vælg det korrekte

Når du bruger registreringsassistenten, skal du sikre følgende:

• Korrekt patient • Korrekt kontekst • Korrekt person (fx læge) • Korrekt afsnit - vælges i administrativ enhed


1.1.33 Rette i eksisterende dokumenter Hvad må du rette i eksisterende dokumenter?

• Du må kun rette oplagte skrivefejl i eksisterende dokumenter • Hvis du har andre rettelser eller tilføjelser, skal du oprette et

nyt dokument, hvor du beskriver, hvad der er forkert og herefter skriver det korrekte

• Hvis man ændrer i tekst for at dække over evt. fejl, vil det blive logget ”bagved” og oplysningerne vil kunne findes frem

1.1.34 Samtykke til behandling Placering af oplysninger om samtykke til behandling

Såfremt der findes samtykkeerklæringer med patientens underskrift

lægges de i patient chartek


1.1.35 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger

Om samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger

• Patienter skal selv henvende sig, hvis de ikke giver samtykke til at vi indhenter og viderebringer oplysninger, som er relevante i forhold til patientens aktuelle kontakt

Arbejdsgang ved afvist samtykke

Hvis patienten afviser samtykke, skal det registreres på følgende måde:

1 Vælg Administrativ Info ikonet i højre side i startbilledet på patientniveau

2 Marker ønskede fravalg i Videregivelse af oplysninger og indtast en evt. kommentar

3 Klik OK

Hvor kan afvist samtykke ses?

Når det er registreret, at en patient har afvist samtykke, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med ”administrativ info” er rødt:

Samtykke og resten af journalen

Da oplysningerne indtastet i Administrativ info ikke kan ses i Læs Journal og Overblik er det nødvendigt OGSÅ at indtaste Samtykke i SFI’en ’Samtykke til videregivelse af oplysninger’.

1.1.36 Sluk for computer en gang i døgnet Sluk for computer

• For at MidtEPJ kan opdateres, er det vigtigt, at der slukkes for

computeren en gang i døgnet • Hvert afsnit skal derfor fastsætte et tidspunkt, hvor dette

sker, fx når nattevagten møder ind

Sådan gør du

Trin Handling 1 Luk alle programmer 2 Genstart computeren


1.1.37 Start ambulant besøg og planlagt indlæggelse Afviklingslister

Afviklingslister benyttes til at finde planlagte ambulante

patienter og patienter til planlagt indlæggelse

Sådan gør du

Når du skal … Så skal du … indlægge en patient 1. åbne booking/afviklingslister

”planlagte indlæggelser” 2. højreklikke på aftalen og vælge

”Indlæg patient” starte ambulante besøg

1. åbne booking/afviklingslister ”dagens patienter”

2. bruge den blå pil til at signalere, at patienten er ”Mødt”

3. besøget startes automatisk eller

1. højre klik på patienten ”start ambulant besøg”

1.1.38 Telefonkonsultation Registrering af telefonkonsultation

Hvis … Så … patienten allerede har en ambulant kontakt

registres telefonkonsultationen på denne

Arbejdsgang

Booking af en telefonkonsultation Trin Handling

1 Book telefonkonsultation Når telefonkonsultationen har fundet sted Trin Handling

1 Gå til Resultat og find blå firkant for den bookede samtale 2 Dokumenter telefonsamtalen (Journalnotat) 3 Sæt flueben ved ydelsen – BVAA33A + timeangivelse

Telefonkonsultation – ingen fast aftale


Trin Handling 1 Log på relevante ambulatorium og kontroller, at konteksten

er patientens henvisnings- eller ambulante forløb 2 Gå til Resultat ”Telefonkonsultation” 3 Hvis aktiviteten ”telefonkonsultation” ikke er der, så læg det

ind via ”Patientplan” – ”Opret standardplan” – Vælg ”Telefonkonsultation”

4 Dokumenter telefonsamtalen (Journalnotat) 5 Sæt flueben ved ydelsen – BVAA33A + timeangivelse

1.1.39 Tidstro registrering Tidstro registrering

• Registreringer i MidtEPJ foregår tidstro – dvs. at MidtEPJ automatisk tager aktuel tid som gældende

• Hvis du registrerer senere, end det tidspunkt, hvor handlingen har fundet sted, skal du rette tiden til tidspunktet for handlingen

1.1.40 Tilsyn Bestilling af tilsyn

Når … Så … der bestilles et tilsyn i anden afdeling

foregår det ikke elektronisk men på vanlig vis med papir henvisning

Ved tilsyn

Log ind på eget afsnit Vælg patientens kontekst i pågældende afdeling

Dokumentation af tilsyn

• Dokumentation i SFI’en – Tilsyn AAF4

Skrivning af tilsyn

Diktater skrives af den afdeling, hvor tilsynsgående læge kommer fra. Indtil alle afdelinger er på MidtEPJ gøres som følgende: Hvis … Så … tilsynsgående læge kommer fra afdeling uden MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling med MidtEPJ

skrives tilsynet i MidtEPJ af lægen/sekretæren på patientens afdeling

tilsynsgående læge kommer fra en afdeling med MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling uden MidtEPJ

skrives tilsynet i patientens journal


Tilsyn fra andre hospitaler

Tilsyn på andre hospitaler skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet finder sted - altså hvor patienten er indlagt


1.2 Henvisning, visitering, booking

1.2.1 Akut henvisning – indlagte Sådan gør du

Når … Så … du modtager en akut henvisning på papir

• indtast henvisningen i MidtEPJ • husk at afslutte henvisningen

med afslutningsårsag ”indlagt akut”/ambulant periode af hensyn til henvisningsoversigten

Hvis … Så … der er sendt en henvisning med EDI

• afslut den med afslutningsårsag ”indlagt akut” af hensyn til henvisningsoversigten

1.2.2 Booking af patient (aftale)

Sådan skal du booke en patient

Når du skal booke en patient, skal du …

• oprette booking via Planlægning - Patientplan

Valg af bookingopgave

De kendte bookingopgaver kan i nogle tilfælde være opdelt i flere udgaver og placeret i forskellige opgavetyper (mapper), når bookingopgaverne fremsøges. Det er vigtigt, at du vælger den korrekte, så patientforløbet bliver registreret korrekt i MidtEPJ


1.2.3 Elektronisk henvisning Om elektronisk henvisning

Hvis … Så … henvisningen har status ”Modtaget” eller ”Uvisiteret”

kan den videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling

henvisningen videresendes internt

flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger

henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling

afsluttes den med en afslutningsårsag

Arbejdsgang

Trin Handling

1 Henvisninger findes på organisationsniveau under Korrespondance og Henvisninger

2 Henvisninger åbnes og gøres ”klar til visitering”

1.2.4 Ikke-elektronisk henvisning Om ikke- elektronisk henvisning

Der vil fortsat komme henvisninger på papir. Bemærk om disse:

• Papirhenvisningen skal indtastes i MidtEPJ med hele teksten

• • Hvis man med det samme opdager, at henvisningen ikke

er til egen afdeling, sendes henvisningen videre med intern post uden at registrere noget i MidtEPJ

• • Papirhenvisningen skal gemmes i papirjournalen, indtil

det er muligt at scanne dokumenter •


1.2.5 Visitering af henvisninger

1.3 Udskrivelse, afslutning, overflytning

1.3.1 Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ

Generelt

Ved overflytning ”Afsluttes patient til sygehusafsnit” og indlægges på modtagende afdeling som ”Henvist fra sygehusafsnit” i MidtEPJ

Arbejdsgang

Hvis … Så … overflytning til andre afdelinger/hospitaler

benyt indlæggelsesoplysninger og ”Afslut patient til sygehusafsnit”

Generelt om visitering

• Visitering foregår elektronisk – uden print • Alle henvisninger visiteres efter lokale instrukser

Visitering

Trin Handling 1 I MidtEPJ: Find de uvisiterede henvisninger

(under ”Korrespondanceopgaver”, ”Henvisninger”, ”Uvisiteret”)

3 Registrer visitationsdato, bemærkninger (ordinationer) og henvisningsdiagnose

4 Klik på ”Visiter”

Omvisitering

En henvisning … Hvis … kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling udenfor Region Midtjylland eller praktiserende læge/speciallæge

den har status ”visiteret” eller ”modtaget”

Afslutning af henvisning

En henvisning … Hvis … afsluttes med en afslutningsårsag

henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling


1.3.2 Epikrise, ambulante Om epikriser

Ved patientens kontakt til hospitalet kan der automatisk oprettes en epikrisekladde, såfremt afdelingen har valgt dette. Epikrisen ligger under Korrespondance – Epikriser.

Automatiske overførsler (hvis afdelingen har valgt denne funktion)

Caveoplysninger Overføres automatisk til

epikrisen Medicinoplysninger Overføres automatisk til

epikrisen Fra Resultater: Udvalgte felter kan automatisk overføres til epikrisen hvis systemet er sat op til det.

Overføres automatisk til epikrisen

Procedure- (beskrivelsesfelter) Diagnosekoder

Overføres automatisk til epikrisen

Arbejdsgang

Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar

1 Dikter ikke til ambulant epikrise. Notater overføres automatisk fra Resultater

Læge og/eller sygeplejerske

2 Find epikrisen i Korrespondance og Epikriser

Sekretær

3 Tjek at data er overført til epikrise Sekretær 4 Tjek diagnoser og evt. behandlinger Sekretær 5 ”Send” epikrisen til rette instans Sekretær

1.3.3 Epikrise (indlagte) Om epikriser

Ved patientens kontakt til hospitalet oprettes der automatisk en epikrisekladde, som ligger under Korrespondance – Epikriser

Automatiske overførsler

Ved indlagte patienter overføres Medicin og Cave automatisk til epikrisen

Andre overførsler

Diagnosekoder bliver automatisk overført, når de er udpeget og registreret


Arbejdsgang

Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar

1 Når patienten udskrives: Dikter en epikrise

Læge

2 Skriv epikrisen, vælg underskriver og gem

Sekretær

3 Send epikrisen til rette instanser

Sekretær

4 ”Send” eventuel epikrisen til ”Klar til godkendelse” Afhængig af lokale arbejdsgange

Sekretær

5 Find epikrisen på organisatorisk niveau - Korrespondanceopgaver – Epikriser - ikke færdige

Læge

6 Godkend epikrisen

Læge

7 Hvis der er rettelser til epikrisen: Dikter korrektion og aflever til sekretær

Læge

8 Ret epikrisen og fremsend den igen til rette instanser

Sekretær

1.3.4 Færdigbehandlet patient Generelt

En patient er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. at behandlingen er afsluttet, eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for at kommunen kan hjemtage patienten.

Definition fra Sundhedsstyrelsen dec. 2009

Registrering af færdig-behandling

Trin Handling Ansvar

1 1. Ring til kommunens visitationsenhed for at aftale praktiske forhold som hjælpemidler, medicin mv.

2. Send fax/minibesked

Pleje- personale

2 Vælg Patientadministration i patientens journal

Sekretær

3 Vælg faneblad Færdigbehandling AWA1

Sekretær

4 Højreklik i ”det hvide felt” – vælg Opret

Sekretær

5 Tast dato for færdigbehandling

Sekretær


Gen-optagelse af behandling


1 Vælg Patientadministration i patientens journal

Sekretær

2 Vælg faneblad Færdigbehandling

Sekretær

3 Højreklik i ”det hvide felt” – vælg Rediger

Sekretær

4 Tast dato for genoptagelse AWX1

Sekretær

1.3.5 Skift opholdsadresse Generelt

Ved intern flytning til andet afsnit i samme stamafdeling, registreres ny opholdsadresse via funktionen ”Skift opholdsadresse” via ikonet

Arbejdsgang

Hvis … Så … Intern flytning indenfor samme afdelingskode

skifter afsendende afsnit opholdsadresse på patienten


2 Dokumentationspraksis

2.1 Dokumentation generelt

2.1.1 Anvendelse af standardplaner Om standardplaner

Standardplaner i MidtEPJ består af et Sundheds Fagligt Indhold (SFI), der er sammensat af en række aktiviteter (behandlinger og observationer), som patienten skal have udført og dokumenteret under patientforløbet

Arbejdsgang for en standardplan


1 Via Patientplan vælges den relevante standardplan

2 Klik på standardplanen for at åbne den

3 Tjek at indholdet af standardplanen er relevant

4 Fravælg ved at fjerne ”flueben” evt. ikke relevante aktiviteter i standardplanen

5 Udrul standardplanen

6 Tilføj evt. ekstra aktiviteter til standardplanen

7 Luk standardplanerne når patienten udskrives/afsluttes

Relevant personale

Arbejdsgang ved overflytning

Trin Handling

1 Standardplanerne forbliver åbne

2 Standardplanerne lukkes kun, hvis de ikke er relevante for modtagende afdeling


3 Praktiske guider 3.1.1 MidtEPJ-guide læger Log-In

• Log på det afsnit, hvor patienten har kontakt • Vælg den rigtige kontakt på patienten (ambulant/indlagt) • Konteksten på patientniveau viser patientens cpr-nr., navn og valgt kontakt • Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt • Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med

oplysning om, hvor patienten er indlagt Genvejstaster – se F1 Overblik på patienten – F7 Læs Journal – F8 Opdatering / ajourføring /godkendelse ved ny kontakt med patienten

• CAVE • Medicin • Blodprøver • Diagnose

Diagnosehierarki

• Diagnose registreres ved journaloptagelse på patienten • Diagnose kvalificeres/ajourføres ved gennemgang af patienten • Hoveddiagnoser og ”kroniske sygdom” skal altid stå på yderste niveau • Oprette, kvalificere eller afslutte en diagnose

o Højreklik i feltet med diagnosehierarki o Vælg diagnose fra klassifikationsbrowser o Tilføj evt. tillægskode o Evt. udpeg diagnose til kvalificering o Evt. flyt diagnose til et andet hierarki o Evt. afslut diagnose

Cave Medicinsk cave er lægernes ansvar. Anden cave må desuden udfyldes af jordemødrene og plejepersonale Start patient (planlagte)

• Start ambulant besøg via Aftalelister, fremsøgte aftaler – start ambulant besøg • Start planlagt indlæggelse via Afviklingsliste, planlagte indlæggelser – indlæg patient –

indtast evt. sengeplads, team. Indtast personoplysninger Akut indlæggelse via ikonet Seng Herfra registreres, at pt. er indlagt Evt. sengeplads og team indtastes Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen)


Resultater I Resultater findes patientens planlagte aktiviteter og målinger. Her ses også en aktivitetsoversigt inddelt i kategorier med ordinationstidspunkt og status for aktiviteten. De forskellige aktiviteter dokumenteres i Resultater, og et resultat kan fremkaldes via en valgt aktivitet og et tidspunkt. Der kan skrives i resultatfelterne eller disse kan bruges som dikteringsskabelon Hvis der blot er dikteret efter resultatets felter som skabelon og der ikke er skrevet noget i resultatet, klikkes på annuller, således, at sekretæren efterfølgende kan skrive diktatet ind Dikteringsskabelon Dikter efter den nævnte rækkefølge i det relevante resultatfelt Registreringer i Rekvisition Svar Modul og Medicinmodul dikteres ikke til journalnotater, gennemgang etc. Skriv evt. selv i resultatfeltet Automatiske overførsler til epikriser Medicin og Cave overføres automatisk til epikriser på indlagte patienter. Derfor SKAL medicin og Caveoplysninger afstemmes I ambulante epikriser overføres notater fra felterne Kontaktårsag, Informeret samtykke, Caveoplysninger og Medicinoplysninger. Se i øvrigt dokumentet ”epikrise, ambulante”.


3.1.2 MidtEPJ-guide plejepersonale Log-In

• Log på det afsnit, hvor patienten har kontakt • Vælg den rigtige kontakt på patienten (ambulant/indlagt) • Konteksten på patientniveau viser patientens cpr-nr., navn og valgt kontakt • Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt • Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med

oplysning om, hvor patienten er indlagt Genvejstaster – læs F1 Overblik på patienten – F7 Læs Journal – F8 Start patient (planlagte)

• Start ambulant besøg via Aftalelister, fremsøgte aftaler – start ambulant besøg eller via opgavetavleliste

• Start planlagt indlæggelse via Afviklingsliste, planlagte indlæggelser – indlæg patient –

indtast evt. sengeplads, team. Indtast personoplysninger Akut indlæggelse via ikonet Seng Herfra registreres, at pt. er indlagt Evt. sengeplads og team indtastes Labels Modtagende afsnit printer labels med korrekt kontakt Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Cave Medicinsk cave er lægernes ansvar. Anden cave må desuden udfyldes af plejepersonale Resultater I Resultater findes patientens planlagte aktiviteter og målinger. Her ses også en aktivitetsoversigt inddelt i kategorier med ordinationstidspunkt og status for aktiviteten. De forskellige aktiviteter dokumenteres i Resultater, og et resultat kan fremkaldes via en valgt aktivitet og et tidspunkt. Det er altid muligt at komme af med et resultat, selvom der ikke er et planlagt tidspunkt Diagnoser Lægerne opretter og vedligeholder diagnoser på patienten Intern flytning (skift opholdsadresse) Flytning til andet afsnit i samme afdeling, flytning til intensiv eller til låneseng i andet afsnit Afsendende afsnit skifter opholdsadresse på patienten. Overflytning til anden stamafdeling i MidtEPJ


Overflytning til afsnit i anden stamafdeling (samme/andet sygehus) i MidtEPJ. Afsendende afsnit overflytter patienten i MidtEPJ via ”aktuelle periode” Udskrivning Afslut patienten med relevant/korrekt afslutningsmåde. Afslut standardplaner Når patienten overflyttes/udskrives, skal de aktiviteter, der ikke skal dokumenteres i, i det videre forløb, afsluttes.


3.1.3 MidtEPJ-guide sekretærer Log-In

• Log på det afsnit, hvor patienten har kontakt • Vælg den rigtige kontakt på patienten (ambulant/indlagt) • Konteksten på patientniveau viser patientens cpr-nr., navn og valgt kontakt • Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt • Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end login-in afsnit, vises en blå seng med

oplysning om, hvor patienten er indlagt Genvejstaster – se F1 Overblik på patienten – F7 Læs Journal – F8 Henvisning Henvisninger findes på organisatorisk niveau under Korrespondance og Henvisninger samt på den enkelte patient Henvisninger modtages via EDI. Ikke elektroniske henvisninger indtastes i MidtEPJ. (Papirhenvisning lægges i patientchartek.) Henvisninger gøres klar til visitering hos læge (uvisiteret) Visiterede henvisninger bookes fra patientens henvisningskontakt og bookes fra patientplanen Akutte henvisninger afsluttes Booking Booking foregår fra Planlægning – Patientplan. Ingen booking fra menulinien Start patient (planlagte)

• Start ambulant besøg via Aftalelister, fremsøgte aftaler – start ambulant besøg. program

• Start planlagt indlæggelse via Afviklingsliste, planlagte indlæggelser – indlæg patient –

indtast evt. sengeplads, team. Indtast personoplysninger Labels Modtagende afsnit printer labels med korrekt kontakt Akut indlæggelse via ikonet Seng Herfra registreres, at patienten er indlagt Evt. sengeplads og/eller team indtastes Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Diktering Lægen dikterer efter den nævnte rækkefølge i det relevante resultatfelt på sædvanlig vis digitalt eller på bånd – lægen skriver evt. selv diktatet i MidtEPJ. Registreringer i Rekvisition Svar Modul og MEM dikteres ikke til journalnotater, gennemgang etc.


Afskrivning 1. Aflyt bånd eller vælg notat i Diktur som vanligt 2. Indtast pt. cpr-nr.. nr. i MidtEPJ 3. Tjek at du har den rigtige patientkontakt 4. Gå derhen i MidtEPJ, hvor du skal dokumentere, fx

Resultatoversigt/Diagnoseoversigt/Indlæggelseoplysninger/Ambulant oplysninger 5. Vælg evt. ”Registreringsassistenten” mhp. at registrere ”På vegne af” og valg af ”Adm.

enhed.” - Vær opmærksom på at ændre, så afsnittet bliver korrekt. OBS dato og klokkeslæt

6. Alternativt vælg ”På vegne af” og valg af ”Adm. enhed” nederst i hvert enkelt dokumentationsskabelon. OBS dato og klokkeslæt

7. Afspil diktat og dokumenter 8. Husk at ændre Registreringsassistenten, hvis du næste gang skal dokumentere på

vegne af en anden person

Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Periodeoversigt (ligger i Planlægning) På patientniveau kan Periodeoversigten give et overblik over patientens samlede forløb. Periodeoversigten giver et billede af, hvad der er sket, og hvad der er planlagt for patienten Resultater I Resultater findes patientens planlagte aktiviteter og målinger. Her ses også en aktivitetsoversigt inddelt i kategorier med ordinationstidspunkt og status for aktiviteten. De forskellige aktiviteter dokumenteres i Resultater, og et resultat kan fremkaldes via en valgt aktivitet og et tidspunkt. Dikterede notater skrives i relevante resultatfelter. HUSK at angive hvem der skrives på vegne af – evt. vha. registreringsassistenten. (Udført af – vælg ansvarlig) Det er altid muligt at komme af med et resultat, selvom der ikke er et planlagt tidspunkt Det er muligt at kopiere fra Læs journal til tekstfelter i MidtEPJ Diagnosehierarki

• Diagnose registreres ved journaloptagelse på patienten • Diagnose kvalificeres/ajourføres ved gennemgang af patienten • Hoveddiagnoser og ”kroniske sygdom” skal altid stå på yderste niveau • Oprette, kvalificere eller afslutte en diagnose

o Højreklik i feltet med diagnosehierarki o Vælg diagnose fra klassifikationsbrowser o Tilføj evt. tillægskode o Evt. udpeg diagnose til kvalificering o Evt. flyt diagnose til et andet hierarki o Evt. afslut diagnose

Intern overflytning (skift opholdsadresse) Overflytning til andet afsnit i samme afdeling Afsendende afsnit skifter opholdsadresse på patienten Ekstern overflytning Overflytning til andet afsnit i anden afdeling (samme/andet sygehus) Afsendende afsnit overflytter patienten Relevante standardplaner afsluttes


Udskrivning Afslut patienten med relevant afslutningsmåde eller afslut patienten til eget ambulatorium Relevante standardplaner afsluttes Automatiske overførsler til epikriser Medicin og Cave overføres automatisk til epikriser på indlagte patienter. Derfor SKAL medicin og Caveoplysninger afstemmes Epikriser (indlagte) Ved patientens indlæggelse på hospitalet oprettes der automatisk en epikrisekladde, som ligger under Korrespondance – Epikriser Når patienten udskrives, er der to muligheder (afhængig af afdelingens arbejdsgang):

• Journalnotatet, som dikteres i forbindelse med udskrivelsen udgør epikrisen eller

• Epikrisen dikteres efterfølgende til sekretæren Skriv epikrise, vælg underskriver, gem. Send epikrise til rette instanser, og ”send” epikrisen til ”Klar til godkendelse”. Gælder alle epikriser Lægen godkender herefter epikrisen. Hvis der er rettelser til epikrisen, printer lægen epikrisen ud, noterer herpå rettelserne og afleverer det til sekretæren. Sekretæren retter i epikrisen. Epikriser sendes ikke til andre afdelinger/afsnit i HEV. Obs. hvis en anden afd. skal booke patienten Ambulante epikriser Oprettelse af ambulante epikriser sker automatisk, hvis afdelingen har valgt denne funktion. Hvis ikke denne funktion er valgt, kan journalnotatet kopieres over i ambulant epikrise, som fremsendes til rette instans. Tilsyn interne Indtil alle er på MidtEPJ: Hvis tilsynsgående læge kommer fra en afdeling uden MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling med MidtEPJ, så skrives tilsynet på afdelingen hvor tilsynet gås. Hvis tilsynsgående læge kommer fra en afdeling med MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling uden MidtEPJ, så skrives tilsynet i afdelingen hvor tilsynet gås. Når alle bruger MidtEPJ, skal diktater skrives af den afdeling, hvorfra tilsynsgående læge kommer Tilsyn fra andre sygehuse Skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet gås (altså hvor patienten ligger) Afvist samtykke Anføres via ikonet Administrativ Info i kontekstlinjen til højre


4 Registreringspraksis

4.1 Registreringspraksis for Psykiatrien Region Midtjylland

Formål At beskrive en overordnet registreringspraksis for Psykiatrien Region Midtjylland på det patientadministrative område i forbindelse med implementering af en samlet MidtEPJ. Denne registreringsvejledning tager udgangspunkt i den oprindelige registreringspraksis fra Randers/Grenaa, men er tilrettet så den beskriver registreringspraksis

4.1.1 Personoplysninger Patientens personnummer tastes ind i personfeltet i konteksten og patientens journal kommer frem.

Ved ændringer opdateres patientens personoplysninger/officielle personoplysninger automatisk én gang dagligt. Dette gælder kun Regionens borgere samt borgere fra tilstødende kommuner.

Ved behov kan nyeste oplysninger altid hentes manuelt. Ved manuel opdatering for den enkelte patient hentes højst 24 timer gamle oplysninger. Gælder alle personer med et dansk personnummer.

4.1.2 Erstatningspersonnummer Erstatningspersonnummer gives til patienter, der ikke har et officielt dansk personnummer, ikke har et tidligere erstatningspersonnummer i MidtEPJ eller hvis personen eller pårørende ikke er i stand til at oplyse patientens personnummer ved henvendelsen.

Erstatningsnumre genereres automatisk, og skal altid laves i MidtEPJ.

4.1.3 Find person Hvis patientens personnummer eller evt. erstatningsnummer er ukendt, er der mulighed for at søge efter personen ved at udfylde de oplysninger der kendes.

4.1.4 Kommune/landekoder Patienten skal altid være registreret med en kommunekode.

Hvis patienten har et erstatningspersonnummer, skal kommunekoden altid være i intervallet 971-999.

Hvis kommunekoden (landekoden) er kendt skal denne altid registreres.

4.1.5 Udvandrede Hvis patienten er udvandret skal der altid hentes nyeste opdaterede personoplysninger.

En udvandret person skal have en kommunekode i intervallet 971-999

Hvis kommunekoden (landekoden) er kendt skal denne altid registreres.


4.1.6 Udskift Erstatningspersonnummer Hvis en patient har fået tildelt et erstatningspersonnummer og patientens personnummer bliver kendt, skal erstatningspersonummeret udskiftes med personnummeret.

Hvis en patient har 2 forskellige erstatningspersonnumre i MidtEPJ skal det ene udskiftes med det andet.

I forbindelse med udskiftningen bliver data, der er registreret på de 2 (erstatnings-)personnumre flettet sammen til en journal og ligger herefter under det (erstatnings- )personnummer, som der er udskiftet til.

Når 2 journaler er flettet sammen, skal der evt. ryddes op i data der forekommer dobbelt efter fletningen, f.eks. medicinordinationer.

4.1.7 Tilknyttede kontaktpersoner

4.1.7.1 Professionelle kontakter

Anden professionel kontakt Hvis patienten f.eks. bor på en Institution, hvor patienten har en kontaktperson, kan denne oprettes her.

Kontaktpersonen er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Hvis Kontaktpersonerne ikke længere er aktuelle skal de slettes.

Sygehusbehandler Sygehusafdelingens kontaktperson kan dokumenteres her.

Sygehusbehandler er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Hvis sygehusbehandlerne ikke længere er aktuelle skal de slettes.

Egen læge Patientens egen læge oprettes/opdateres automatisk på samme måde som personoplysninger.

Kan redigeres/oprettes manuelt ved behov.

Anden læge Hvis patienten f.eks. er tilknyttet en speciallæge, kan denne oprettes her efter behov.

Kontaktpersonen er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Hvis Kontaktpersonerne ikke længere er aktuelle skal de slettes.

4.1.7.2 Personlige kontakter Her oprettes pårørende til patienten.

Pårørende er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Dvs. hvis de ikke længere er aktuelle skal de slettes.

4.1.8 Kontekstvisning - stamdata Konteksten på patientniveau viser cpr. nr. og navn for den patient du har valgt. Konteksten viser f.eks. om patienten er død, udvandret, har adressebeskyttelse og/eller diskretion. Konteksten viser særlige persondata, som kræver særlig opmærksomhed.


Hvis brugeren er logget på en afdeling, og patienten er indlagt på en anden afdeling end loginafdeling vises en blå seng, så brugeren kan se hvor patienten er indlagt.

Hvis det i konteksten er angivet, at der ikke er valgt en kontakt kan denne vælges manuelt. Når du dokumenterer skal der altid være valgt en kontakt, hvis data har betydning for indberetning og afregning.

4.2 Henvisning

4.2.1 EDI-henvisninger Alle indkomne EDI-henvisninger (henvisninger sendt elektronisk) til afdelingen kan ses på oversigten over henvisninger i korrespondanceopgaver på organisatorisk (afdeling/afsnits) niveau.

4.2.2 Indtast modtaget papirhenvisning Papirhenvisninger indtastes i MidtEPJ. Henvisningsdato skal være lig med modtagelsesdato og "henvist til" og henvist fra skal udfyldes.

Henvisningsdato afviger kun fra modtagelsesdato, hvis patienten er omvisiteret fra andet sygehusafsnit inden patienten er modtaget til første kontakt. De øvrige kliniske oplysninger bestemmer afdelingen selv, om de vil indtaste.

Papirhenvisningen skal altid gemmes, da det endnu ikke er muligt at indskanne dokumenter.

4.2.3 Videresend henvisning En henvisning kan videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling, hvis den har status modtaget eller uvisiteret. Hvis den videresendes internt, flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger.

4.2.4 Visiter henvisning Der kan være forskellige arbejdsgange på en afdeling i forbindelse med modtagelse af en henvisning indtil endelig visitering. Henvisningen kan klargøres til visitation ved at sætte evt. visitator og henvisningsdiagnose på (ICD-10).

I forbindelse med visitering skal der registreres en visitationsdato, henvisningsdiagnose (henvisers ICD-10), angives ventestatus samt på hvilken afdeling/afsnit patienten skal vente.

Når henvisningen/patienten er visiteret bliver der automatisk oprettet en henvisningsperiode.

4.2.5 Henvisningsdiagnose Henvisningsdiagnosen er obligatorisk for alle planlagte kontakter. Henvisningsdiagnosen angiver den tilstand (diagnose), der beskrives af henviseren som baggrund for henvisningen. Henvisers henvisningsdiagnose skal uden yderligere tolkning omsættes til en ICD-10-kode.


Henvisningsdiagnosen kan tilføjes via visitationsoplysninger fra diagnoseværktøjet eller der kan oprettes en ny diagnose på patienten. Hvis der oprettes en ny henvisningsdiagnose i patientens diagnosehierarki, placeres denne på yderste niveau.

4.2.6 Ventestatus Venteforløbet er den samlede periode fra henvisningsdato til startdato for endelig behandling.

Ventestatus angives som perioder, hvor patienten venter og, hvor patienten ikke venter. Ventestatus registreres med tidsangivelser og kan skifte i venteperioden.

Hvis der indenfor en kontakt er flere ventestatus skal disse dække en sammenhængende periode. Dvs. den foregående ventestatus skal slutte dagen før den næste starter.

Startdato for første ventestatus udfyldes automatisk med tidspunkt lig med henvisningsdato.

Når første forundersøgelsesbesøg registreres, afsluttes åben ventestatus og der udfyldes automatisk med ventestatus "ikke ventende, under udredning" med startdato lig med 1. forundersøgelsesdato.

Når patienten møder til endelig behandling, dvs. når patienten indlægges eller der registreres et ambulant besøg, udfyldes sidste ventestatus automatisk med slutdato på dagen for fremmødet.

Ventestatus kan vedligeholdes i henvisnings- og visitationsdialogen eller via den ambulante udredningsperiode eller henvisningsperiode fra periodeoversigten.

Hvornår anvendes hvilke ventestatus:

Kode Kodetekst Anvendes

11 Ventende på udredning Når patienten venter på udredning

12 Ventende på behandling Når patienten venter på behandling

13 Ventende, omvisiteret fra andet afsnit

Ved omvisitering af henvist patient til anden sygehusafsnit, inden patienten er modtaget til første kontakt. På det nye afsnit oprettes henvisningen med den oprindelige henvisningsdato og perioden fra oprindelig henvisningsdato til dato for modtagelse af henvisningen på det nye sygehusafsnit indberettes med denne ventestatus

14 Ventende pga. manglende oplysninger

Når der f.eks. mangler oplysninger fra egen læge, ved manglende retpsykiatrisk kendelse m.m. Når alle oplysninger er på plads, skiftes ventestatus til den relevante værdi

15 Ventende på assistance Henviste og ambulante patienter, der venter på undersøgelse eller anden ydelse på et andet afsnit, f.eks. MR-undersøgelse på røntgenafsnittet, hvor udredning ikke kan fortsætte, før denne


assistance er udført

21 Ikke ventende, på udredning/behandling

For patienter, der afventer at blive klar til behandling f.eks. for grå stær eller til sterilisation, skal denne ventestatus anvende i perioden for behandlingsmodning eller betænkningstid

22 Ikke ventende, til kontrol Hvis kontrollen skal foregå under en planlagt kontakt, hvortil der oprettes en henvisning, skal denne ventestatus anvendes. Anvendes også i forbindelse med gravide patienter til svangerskabskontrol

23 Ikke ventende, efter patientens ønske

Når patienten melder afbud til undersøgelse/behandling pga. sygdom, ferie eller anden årsag

24 Ikke ventende, pga. udredning/behandling på andet afsnit

Når patienten pga. en anden komplicerende tilstand skal behandles eller reguleres for denne, inden behandling af den aktuelle lidelse kan foretages på afsnittet

25 Ikke ventende, under udredning I perioden under udredningen. Kun på ambulante kontakter.

4.2.7 Omvisiter henvisning En henvisning kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling eller praktiserende læge/speciallæge, hvis den har status ‘visiteret’ eller ‘revisiteret’. Henvisningen og henvisningsperioden afsluttes automatisk

4.2.8 Afslået behandlingstilbud Hvis behandlingsgarantien ikke kan overholdes, tilbydes patienten behandling andet sted. Hvis patienten afslår dette tilbud, kan denne dato registreres. Henvender patienten sig ikke, skal datoen for afsendelse af brev til patient om tilbud registreres.

Der kan evt. registreres, på hvilken sygehusafdeling/primær sektor patienten er tilbudt behandling.

4.2.9 Afslut henvisning En henvisning afsluttes med en afslutningsårsag, hvis henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling.

Hvis en henvisning (indlæggelsespapir) modtages elektronisk i forbindelse med en akut indlæggelse, afsluttes henvisningen med afslutningsårsag "indlagt akut"

4.2.10 Slet henvisning En henvisning kan slettes, indtil den er visiteret. En henvisning må kun slettes, hvis den er oprettet på en forkert patient eller er tastet forkert ind.


4.2.11 Dobbelthenvisning Det er muligt at afslutte en henvisning som dobbelthenvisning, hvis afdelingen af en eller anden grund har modtaget 2 henvisninger og vurderer at de kan slås sammen.

4.2.12 Opret/send henvisning Hvis der skal sendes en henvisning elektronisk til en anden sygehus/afdeling eller speciallæge, som skal indkalde patienten, bruges opret/send henvisning. Det er her muligt automatisk at få indsat cave- og medicinoplysninger, hvis det drejer sig om en ekstern modtager.

4.3 Indlæggelse

4.3.1 Indlæg patient En indlagt patient er en patient der er indskrevet på et sengeafsnit og optager en normeret sengeplads

Akut patient

En akut patient er en patient, for hvem påbegyndelse af behandling ikke har været planlagt. Herved forstås en patient, der:

• bliver indlagt uden henvisning

• selvhenvendere

• indlagt fra skadestuen

• kommer til behandling samme dato fra henvendelsen/henvisningen

Hvis der er sendt en henvisning med EDI eller indtastet en henvisning, afsluttes denne med afslutningsårsag "indlagt akut".

Hvis det under et ambulant forløb besluttes at indlægge patienten, indlægges patienten akut i sengeafdelingen, hvis indlæggelsen sker samme dag.

Planlagt patient

Patient som er henvist, men som ikke indlægges den samme dag. Dvs. henvisningsdato er forskellig fra indlæggelsesdato.

Hvis der under et ambulant forløb laves aftale om en planlagt indlæggelse eller der under en indlæggelse laves aftale om en genindlæggelse/kontrolindlæggelse, bookes patienten til planlagt “indlæggelse”.

Hvis patienten skal sættes på venteliste og indkaldes senere indtastes en henvisning fra egen afdeling/eget ambulatorium.

4.3.1.1 Indlæggelsesmåde Når en patient indlægges akut udfyldes altid med indlæggelsesmåde "akut". Der henvises til afsnittet "Akut patient" under afsnittet "Indlæg patient".


Når en patient indlægges planlagt udfyldes altid med indlæggelsesmåde "planlagt" Der henvises til afsnittet "planlagt patient" under afsnittet "Indlæg patient".

4.3.1.2 Henvisningsmåde Henvisningsmåde er en obligatorisk registrering ved start af enhver indlæggelseskontakt til hospitalet. Henvisningsmåden angiver den henvisende instans.

Henvisningsmåde skal udfyldes efter nedenstående regler:

Kodetekst Bemærkninger

Ingen henvisning Kald på "112" = kald efter ambulance

Selvhenvendere

Alment praktiserende læge Praktiserende læger

Vagtlæger

Praktiserende speciallæge Praktiserende speciallæger

Herfødt Nyfødte

Andet Andre instanser, f.eks. Dansk Røde Kors, infirmerier, fængsler, bocentre, tandlæger, forsikringsselskaber og Kriminalforsorgen.

Udlandet Patienter henvist fra udlandet

Henvist fra sygehusafsnit Patienter henvist direkte fra eget eller andet sygehus, herunder åbne/stående indlæggelser og patienter, som indlægges via skadestuen.

Henvist fra sygehusafsnit, venteforløb

Patienter henvist fra eget eller andet sygehus, hvor kontakterne skal kobles

4.3.2 Indlæggelsessvar (tages først i anvendelse 1/6-2011)

Når personen bliver indlagt sendes et advis til kommunen om at patienten er blevet indlagt.

Kommunen sender herefter et indlæggelsessvar. Oplysninger om kontaktpersoner i kommunen kan ses på et faneblad under værktøjet personoplysninger.

.

4.3.3 Kontaktårsag Der anvendes samme basisregistrering for psykiatriske skadestuepatienter som for somatiske skadestuepatienter. Som aktionsdiagnose anvendes kode fra listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser.


I de tilfælde, hvor patienter kommer på skadestuen under kontaktårsagerne 3 ’Vold’ og 4 ’Selvmordsforsøg’, er der særlige krav til diagnoseregistreringen: • ved kontaktårsag 3 ’Vold’ skal aktionsdiagnosen være DX85*-99* eller DY00*-09* • ved kontaktårsag 4 ’Selvmordsforsøg’ skal aktionsdiagnosen være DX60*-84* De omtalte kontaktårsager anvendes kun i de tilfælde, hvor psykiatrisk afsnit er den første kontakt efter voldshændelse eller selvtilføjet skade. Som bidiagnose(r) tilføjes patientens psykiatriske diagnose(r) og eventuelle somatiske skader. Definitioner på selvmordsforsøg mv. er beskrevet i det generelle kap. om og registrering af ydre årsager til skade.

4.3.4 Startvilkår

For psykiatriske indlagte patienter er det obligatorisk at angive de juridiske administrative forhold i forbindelse med start af indlæggelsen.

Skal aldrig registreres for somatiske patienter.

For indlagte patienter: 1 Almindelig frivillig indlagt 2 Tvang (”rød blanket”) 3 Tvang (”gul blanket”) 6 Barn indlagt i henhold til Lov om Social Service 7 Indlagt i henhold til dom 8 Indlagt i henhold til dom til anbringelse 9 Indlagt som mental-observand B Indlagt som varetægtssurrogatfængslet C Overført varetægtsarrestant D Indlagt i henhold til farlighedsdekret E Indlagt i henhold til andet retsligt forhold G Retslig patient indlagt frivilligt

4.3.5 Tvangsindlagte

Ifølge reglerne for Fællesindhold for basisregistrering og Psykiatriloven fordrer ophold på en somatisk afdeling, at patienten udstationeres på den somatiske afdeling. Dette betyder, at patientens stamafdeling er psykiatrisk afdeling og den somatiske afdeling er fysisk opholdsadresse.

Patienten må derfor ikke udskrives fra psykiatrisk afdeling og skal derfor skifte opholdsadresse til låneseng på somatiske afdelinger.

4.3.6 Flytninger

4.3.6.1 Intern flytning (Skift opholdsadresse) Når patienten flyttes mellem stamafdelingens afsnit samt til låneseng f.eks. Intensiv afdeling, Patienthotel eller låneseng i anden klinisk afdeling. Patienten skifter opholdsadresse, men ikke stamafdeling (kun én indlæggelseskontakt). Adskiller sig fra overflytning ved at foregå indenfor samme stamafdeling.


Når patienter flytter afsnit indenfor stamafdelingen i psykiatrien er det altid afsendende afsnit der registrerer ny opholdsadresse via funktionen ”Skift opholdsadresse”.

4.3.6.2 Ekstern flytning (Overflytning) Der er tale om en ekstern flytning/overflytning af en patient, når en patient flyttes til en anden stamafdeling, som overtager behandlingsansvaret.

Når patienter flyttes/overflyttes til andre sygehus/afdelinger både indenfor og udenfor psykiatrien, skal afsendende afdeling altid udskrive patienterne via funktionen "Afslut patient" Modtagende sygehusafdeling indlægger herefter patienten igen (ny indlæggelseskontakt).

Når patienter flyttes/overflyttes til anden stamafdeling fra ASA bruges knappen "Overflyt". Funktionen udskriver patienten fra ASA og indlægger patienten på modtagende afdeling (ny indlæggelseskontakt).

Indlæggelsen skal afsluttes med afslutningsmåde F "Afsluttet til sygehusafsnit" og modtagende afdeling/afsnit indlægger patienten igen med henvisningsmåde F "Henvist fra sygehusafsnit".

4.3.7 Fravær

4.3.7.1 Orlov Aftale mellem sygehus/afdeling og en indlagt patient om, at patienten kan forlade sygehuset for et vist tidsrum. Orlov medfører ikke udskrivning. Orlov medregnes i sengedage og belægningsprocent.

Orlov skal registreres, hvis patienten f.eks. går på weekend eller hjemsendes i op til 3 døgn for at afvente senere undersøgelse(r) eller behandling. En periode af stationær behandling bør ikke betragtes som afsluttet, hvis en orlov varer 3 døgn eller mindre. I forbindelse med helligdag(e) (f.eks. påske) kan orlovsperioden omfatte mere end 3 døgn.

4.3.7.2 Længerevarende fravær (Gælder kun for indlagte psykiatriske patienter)

Aftale mellem sygehus/afdeling og en indlagt patient om, at patienten i en periode forlader sygehuset, men samtidig disponerer over en sengeplads efter behov. Længerevarende fravær medfører ikke udskrivning. Længerevarende fravær kan strække sig over maksimalt 30 døgn.

4.3.7.3 Fravær uden aftale En indlagt retspsykiatrisk patient forlader sygehuset uden aftale, men disponerer over en sengeplads. “Fravær uden aftale” medfører ikke udskrivning.

4.3.8 Færdigbehandling En patient er færdigbehandlet, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.

Registrering af tidspunkter omsættes automatisk til obligatoriske SKS-koder som indberettes.


4.3.9 Særydelser En særydelse er en ydelse som gives, der har afregningsmæssig betydning, og som ikke kan registreres som en aktivitet ved hjælp af SKS-koder.

Ikke alle afdelinger registrerer særydelser. Særydelser findes vha. lokale klassifikationer.

4.3.10 Rask ledsager Rask ledersager registreres ikke i psykiatrisk regi.

4.3.11 Død Indlagt patient Når en patient afgår ved døden under en indlæggelse skal der registreres et dødstidspunkt. Dette gøres i funktionen mors oplysninger.

Indlæggelsen afsluttes automatisk med udskrivelses tidspunkt lig med dødstidspunkt og afslutningsmåde "død".

I konteksten vises med rødt at patienten er død.

4.3.12 Afslut indlagt patient Ved afslutning af en indlæggelse skal afslutningsmåden udfyldes korrekt efter nedenstående regler:


Alment praktiserende læge Anvendes hvis patienten udskrives til hjemmet uden yderligere kontrol.

Praktiserende speciallæge Anvendes hvis speciallæge overtager patientens behandling.

Andet Må kun anvendes, hvis det ikke falder ind under nogle af de andre kategorier, f.eks. udvandrede.

Udlandet Anvendes kun hvor sygehuset beslutter behandling i udlandet

Afsluttet til sygehusafsnit Anvendes i forbindelse med en overflytning

Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb

Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb

Afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet)

Anvendes hvis patienten skal komme til kontrol i eget ambulatorium eller skal genindlægges/kontrolindlægges i egen afdeling.

Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet)

Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb.


4.3.13 Epikrise Der skal udfærdiges og sendes epikrise senest 2 dage efter udskrivelsen.

4.4 Ambulant

4.4.1 Opret ambulant patient En ambulant patient er en patient, der er indskrevet i et ambulatorium.

Patient kan enten indskrives i ambulatoriet ved første besøg, ved udskrivelsen eller ved behov.

Hvis der skal dokumenteres ydelser for patienten, der har indberetnings- eller afregningsmæssig betydning, som ikke foretages under en indlæggelse, skal dette altid registreres på en ambulant kontakt (periode).

Ydelserne omfatter f.eks. ambulante besøg, assistancer, operationer, telefonkonsultationer, samtaler osv.

4.4.2 Startvilkår Følgende oplysninger er specielle for ambulante psykiatriske patienter. Startvilkår Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en psykiatrisk kontakt Værdisæt: K = almindelig frivillig ambulant L = ambulant behandling i henhold til vilkår M = ambulant behandling i henhold til dom N = ambulant mentalundersøgelse P = barn til ambulant undersøgelse i henhold til Lov om Social Service R = andet ambulant retsligt forhold* * Det kan fx være en social- eller civilretslig undersøgelse der foregår ambulant.

4.4.3 Henvisningsmåde Henvisningsmåde er en obligatorisk registrering ved start af enhver Ambulant kontakt til hospitalet. Henvisningsmåden angiver den henvisende instans.

Henvisningsmåde skal udfyldes efter nedenstående regler:


Ingen henvisning Kald på "112" = kald efter ambulance

Selvhenvendere

Alment praktiserende læge Praktiserende læger

Vagtlæger

Praktiserende speciallæge Praktiserende speciallæger


Herfødt Nyfødte

Andet Andre instanser, f.eks. Dansk Røde Kors, infirmerier, fængsler, bocentre, tandlæger, forsikringsselskaber og Kriminalforsorgen.

Udlandet Patienter henvist fra udlandet

Henvist fra sygehusafsnit Patienter henvist direkte fra eget eller andet sygehus, herunder åbne/stående indlæggelser og patienter, som indlægges via skadestuen.

Henvist fra sygehusafsnit, venteforløb

Patienter henvist fra eget eller andet sygehus, hvor kontakterne skal kobles

4.4.4 Besøg Ambulante ydelser i psykiatrien indgår i kategorierne:

• ambulant besøg (med eller uden yderligere registrerede ydelser) • hjemmebesøg og udebesøg (med eller uden yderligere registrerede ydelser) • ydelse uden besøg

4.4.5 Forundersøgelse Der er tale om en forundersøgelse (BUC) når patienten med ambulatoriet som stamafdeling undersøges/udredes mhp. senere operation/behandling.

4.4.6 Ambulant besøg Der er tale om et ambulant besøg, når patienten med ambulatoriet som stamafdeling modtager undersøgelse/behandling (ambulante ydelser) fra en sundhedsfaglig uddannet person.

Kriteriet er fysisk tilstedeværelse i ambulatorium. Der registreres også ambulant besøg, hvis besøget foregår i lokaler som ambulatoriet har til rådighed andetsteds.

4.4.7 Hjemmebesøg Ved et hjemmebesøg forstås en sundhedsfaglig persons besøg i patientens hjem.

Hjemmebesøg inkluderer besøg i patientens hjem, både med og uden tilstedeværelse af patienten

Hjemmebesøg kan også foregå under indlæggelse.

Hjemmebesøg inkluderer andet sted hvor patienten bor eller skal bo i fremtiden.

4.4.8 Udebesøg Møde mellem en patient og sundhedsfaglig personale på f.eks. dagcentre, væresteder, kriminalforsorgen, rådgivningscentre mm.

Besøget sker som led i ambulant udredning, undersøgelse, behandling eller kontrol. Indberetningen inkluderer ikke ambulant besøg, hjemmebesøg, institutionsbesøg eller virksomhedsbesøg


4.4.9 Tidsregistrering og antal behandlere For ambulante besøg, hjemmebesøg og udebesøg indberettes timeforbruget for den samlede ydelse inkl. tid til for- og efterarbejde. Tillægskode for timeforbrug knyttes til den overordnede (administrative) kode for ambulant besøg AAF22, hjemmebesøg AAF6 hhv. udebesøg AAF7. For hjemmebesøg og udebesøg skal transporttiden indregnes i det samlede tidsforbrug. Hvis ydelsen er udført under børne- og ungdomspsykiatrien, skal det angives, hvor mange behandlere der samtidig har deltaget i udførelsen af ydelsen. Ved ambulant besøg, hjemmebesøg eller udebesøg registreres antal behandlere som tillægskode til den overordnede procedurekode. Ved ydelser uden besøg registreres antal behandlere på hver procedurekode. SKS-kode ”antal behandlere”

• BZFD7 En behandler • BZFD8 Flere behandlere

Denne registrering er frivillig for resten af psykiatrien, men kan være illustrativ, hvor der er tale om et meget stort timeforbrug på samme dag.

4.4.10 Ambulante ydelser uden besøg ”Ydelse uden besøg” er en eller flere ambulante ydelser, der normalt finder sted uden for ambulant besøg, hjemmebesøg eller udebesøg. Dvs. situationer, hvor patienten ikke er til stede på psykiatrisk afsnit, hvor personalet ikke er i patientens hjem eller hvor der ved fremmøde på sygehuset kun deltager personale, som ikke må indberette besøgsdatoer. For ambulante ydelser uden besøg skal timeforbruget inkl. tid til for- og efterarbejde indberettes på hver udført procedure

4.4.11 Dagbehandling ’Dagbehandling’ er definitionsmæssigt et ambulant besøg, idet patienten er til stede, men ikke disponerer over en normeret seng. Dagbehandling registreres som ambulant besøg med procedurekoden AAF22 med tilhørende tillægskode for varighed samt procedurekoden BRXA9A ’Psykiatrisk dagbehandling’. Koden for dagbehandling anvendes, selvom behandlingen ikke varer en hel dag.

4.4.12 Telefon-, brev og E-mail konsultation Ved telefonkonsultation er der tale om en telefonisk kontakt, hvor patienten eller sundhedsfaglig person tager kontakt til den anden mhp. råd og vejledning i behandlingsmæssig sigte, og af en karakter, så der skal udføres et klinisk journalnotat vedrørende samtalens indhold. Den telefoniske kontakt inkluderer pårørende eller værge, der repræsenterer patienten, det samme gør sig gældende ved brev- og E-mail konsultation

Koder der anvendes i forbindelse med telefon-, brev- og E-mail konsultation

Kode Bemærkning


BVAA33A Telefonkonsultation

Bemærk: Af hensyn til indberetning og afregning skal der oprettes en ambulant kontakt, såfremt der ikke i forvejen er en ambulant kontakt.

Hvis der er oprettet en ambulant kontakt skal der blot dokumenteres et resultat på samme måde som ved andre aktiviteter.

4.4.13 Død ambulant patient Ved meddelelse om at en patient er død, og der er en åben ambulant kontakt afsluttes denne på aktuelle tidspunkt med afslutningsmåde "død".

4.4.14 Afslut ambulant patient Ved afslutning af en ambulant kontakt (periode) skal afslutningsmåden udfyldes korrekt efter nedenstående regler.




Udeblevet Avendes hvis patienten er udeblevet og der ikke skal aftales yderligere.



Afsluttet til sygehusafsnit Anvendes i forbindelse med akut indlæggelse

Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb

Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb


Anvendes hvis patienten ikke skal komme i ambulatoriet igen og der er planlagt en indlæggelse.

Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet)

Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb.

4.4.15 Epikrise Epikrise/ambulant brev udfærdiges og sendes efter hvert besøg eller efter behov.


4.5 Skader

4.5.1 Opret skade Der anvendes samme basisregistrering for psykiatriske skadestuepatienter som for somatiske skadestuepatienter. Som aktionsdiagnose anvendes kode fra listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser

4.5.2 Kontaktårsag I de tilfælde, hvor patienter kommer på skadestuen under kontaktårsagerne 3 ’Vold’ og 4 ’Selvmordsforsøg’, er der særlige krav til diagnoseregistreringen: • ved kontaktårsag 3 ’Vold’ skal aktionsdiagnosen være DX85*-99* eller DY00*-09* • ved kontaktårsag 4 ’Selvmordsforsøg’ skal aktionsdiagnosen være DX60*-84* De omtalte kontaktårsager anvendes kun i de tilfælde, hvor psykiatrisk afsnit er den første kontakt efter voldshændelse eller selvtilføjet skade. Som bidiagnose(r) tilføjes patientens psykiatriske diagnose(r) og eventuelle somatiske skader.

4.5.3 Død skadepatient Når en patient afgår ved døden under et skadestuebesøg, skal der registreres et dødstidspunkt. Dette gøres i funktionen morsoplysninger.

Skadekontakten afsluttes automatisk med afslutningstidspunkt lig med dødstidspunkt og afslutningsmåde "død".

I konteksten vises med rødt at patienten er død.

4.5.4 Afslut skade Ved afslutning af en skadekontakt (periode) skal afslutningsmåden udfyldes korrekt efter nedenstående regler.




Udeblevet Avendes hvis patienten er udeblevet og der ikke skal aftales yderligere.




Afsluttet til sygehusafsnit Anvendes i forbindelse med akut indlæggelse


Anvendes hvis patienten ikke skal komme i ambulatoriet igen og der er planlagt en indlæggelse.

4.5.4.1 Indlæg akut Hvis patienten skal indlægges via skadestuen bruges knappen "Indlæg akut" på skadekontakten. Skadestuekontakten afsluttes og der oprettes en indlæggelseskontakt automatisk.

4.5.4.2 Eget ambulatorium Hvis patienten skal til kontrol i eget ambulatorium efter skadestuebesøget bruges knappen "Eget ambulatorium" på skadekontakten. Skadestuekontakten afsluttes og der oprettes en ambulant periode automatisk.

4.6 Retslige forhold Ved retslige forhold, der ikke omhandler tvang, skal der registreres diagnose(r) tilhørende DZ046* som bidiagnose eller evt. som aktionsdiagnose. DZ046* registreres som aktionsdiagnose, hvis det retslige forhold er den eneste eller væsentligste grund til kontakten. I alle andre tilfælde skal det være bidiagnose.

4.7 Selvmord, registrering af selvmord og selvmordsforsøg

Registrering af selvmord og selvmordsforsøg sker under igangværende psykiatrisk kontakt sker via diagnosekodningen. • ved selvmord, selvmordsforsøg og anden selvtilføjet skade under igangværende kontakt registreres relevant kode fra DX60*-84* som bidiagnose • ved voldshændelse med følger for patienten under igangværende kontakt registreres relevant kode fra DX85*-99* eller DY00*-09* som bidiagnose Denne registrering gælder for alle kontakttyper.

4.8 Elektroshockbehandling Det er obligatorisk at indberette elektroshockbehandling (ECT) for alle psykiatriske patienter, der får foretaget denne behandling. Der findes følgende SKS-koder for elektroshockbehandling:

• BRXA1* Behandling med elektroshock ECT • BRTB1* Tvangsbehandling med elektrokonvulsiv terapi ECT

Det er obligatorisk at indberette ovenstående SKS-koder på mindst 5 karakterer ECT registreres med 1 procedurekode for hver enkelt behandlingsseance. Den samlede behandling (behandlingsserie) vil vise sig som et antal registrerede procedurekoder - en for hver behandlingsdag


4.9 Diagnoser og Procedurer

4.9.1 Aktionsdiagnose Senest én måned efter indlæggelse eller senest en måned efter første ambulante besøg skal der registreres en aktionsdiagnose efter listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser. DZ-diagnosekoderne anvendes generelt kun som aktionsdiagnose, hvor en DF-sygdomsdiagnose ikke er hovedfokus for den aktuelle kontakt.

Aktionsdiagnose (væsentligste årsag til undersøgelse/behandling og dén diagnose, der ved udskrivning/afslutning bedst beskriver den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant besøg/forløb).

Aktionsdiagnosen udpeges via diagnosehierakiet fra den enkelte skade, indlæggelses- eller ambulante kontakt. Alle diagnoser, som har været aktive mindst én dag i kontaktperioden kan vælges.

Der skal registreres aktionsdiagnose + evt. bidiagnoser på alle åbne ambulante kontakter senest 1 måned efter første besøg.

Der må ikke være diagnoser på patienten som patienten ikke har eller har haft!

Tilladte aktionsdiagnoser for psykiatriske kontakter SKS-kode Psykiatriske aktionsdiagnoser DF00* – DF99* Psykiatriske diagnoser (kapitel V i ”Klassifikation af Sygdomme”) DZ004 Psykiatrisk undersøgelse, ikke klassificeret andetsteds DZ032 Obs. pga. mistanke om psykisk lidelse eller adfærdsmæssig forstyrrelse DZ038 Obs på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande DZ039 Obs på grund af mistanke om ikke spec sygdom eller tilstand DZ0460 Retspsykiatrisk undersøgelse DZ0461 Dom til psykiatrisk behandling DZ0462 Dom til psykiatrisk anbringelse DZ0463 Civilretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0464 Socialretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0468 Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning DZ0469 Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation DZ70* Rådgivning om seksuel holdning, adfærd eller orientering DZ710 Person i konsultation på anden persons vegne DZ711 Bekymring for sygdom hos rask person DZ714 Behov for rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrug DZ715 Behov for rådgivning og kontrol ved medicinmisbrug DZ716 Behov for rådgivning og kontrol ved tobaksmisbrug DZ718 Behov for anden specificeret rådgivning DZ719 Behov for rådgivning uden specifikation DZ749 Problem i forbindelse med afhængighed af pleje uden spec. DZ765 Simulant (bevidst simulant) DZ81* Familieanamnese med mental eller adfærdsmæssig sygdom DZ843 Familieanamnese med indgifte DZ864 Anamnese med misbrug af psykoaktive stoffer DZ865 Anamnese med mentale adfærdsmæssige sygdomme DZ914 Psykisk traume, ikke klassificeret andetsteds DX60*-84* Tilsigtet selvbeskadigelse


DX85*-99* DY00*-09* Overfald eller mishandling (inkl. vold, overgreb og omsorgssvigt)

4.9.2 Bi-diagnoser Bidiagnose (benyttes til nærmere beskrivelse af indlæggelsesårsager/forhold/sygdomme som har betydning for forløbet).

Bidiagnoser udpeges via diagnosehierakiet fra den enkelte skade, indlæggelses- eller ambulante kontakt.

4.9.3 Administrative tillægskoder Når en aktions- eller bidiagnose er valgt fra diagnosehierarkiet følger den kliniske tillægskodning herfra med. De kliniske tillægskoder kan fravælges på kontakten, hvis de ikke skal indberettes.

Misbrugsdiagnoserne findes i kodeintervallet DF10-19 ’Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer’. Ved tilstande klassificeret under følgende tre afsnit:

• DF11 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af opioidbrug • DF15 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af andre

centralstimulerende stoffer • DF16 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af

hallucinogener skal der angives tillægskode fra kodeafsnittene DT40 og DT43 til specificering af det (de) aktuelle stof.

4.9.3.1 Aflyste Aflyste ambulante besøg, hjemmebesøg eller udebesøg må ikke registreres som besøg, uanset at personalet evt. har været forberedt, klar og til stede. Aflyste besøg kan registreres efter følgende eksemplificerede princip:

I nedenstående tabel er de indberetningspligtige typer af aflysning defineret med tidsgrænser og tilhørende SKS- koder.

Aflysning pga.

Tidskriterium SKS-kode SKS-kodetekst

1 Patientens udeblivelse

Samme dag ZPP30 Procedure aflyst pga. udeblivelse

2 Patientens afbud

Aflysning sker tidligst kalenderdagen før planlagte procedure

ZPP31 Procedure aflyst pga. patientens afbud højst 1 dag før planlagte procedure

3 Sygehuset Aflysning sker ZPP38 Procedure afyst


tidligst kalenderdagen før planlagte procedure

pga. personalemæssige årsager


5 Navigationssedler

5.1 Personoplysninger

5.1.1 Personoplysninger Trin Kommentarer På skærmen Oplysninger om patient

Rediger person-oplysninger

Mange oplysninger kommer automatisk med CPR nr. til MidtEPJ Herunder adgang til at redigere:

• Diskretion • Telefon/mail • Midlertidig adresse

+

Fane:

+


5.1.2 Advarselsikonerne Trin Kommentarer På skærmen Ingen oplysninger registreret

Blå hvis ingen særlige oplysninger om patienten registeret

Registrering af oplysninger

Åbning af skærmbillede til registrering er den samme for de fire farvede ikoner Tilføj: Bemærk Der skal sættes mindst ét flueben/prik for at ikonet farves rødt og evt. kommentar er synlig i tooltip.

Klik på ikonet:

+

Rediger /slet

Bemærk: Der ses ingen historik eller ’stempel’ når der redigeres i oplysningerne

Rediger: For gruppen med Kliniske OBS håndteres hver enkel registrering separat, med mulighed for at redigere og slette i en af de registrerede, eller tilføje ny til gruppen Slet:

Klik på ikonet:

+

Eller

Se oplysninger

Se i tooltip:


5.1.3 Videregivelse af oplysninger - afvist samtykke Trin Kommentarer På skærmen Afvist samtykke om videregivelse af oplysninger

Ikon i kontekstlinjen yderst til højre Hvis der allerede er oplysninger i gruppen, vil knappen for tilføj være erstattet af rediger Der vinges af for dem der ikke må videregives oplysninger til Der skal sættes mindst ét flueben for at ikonet farves rødt og evt. kommentar er synlig i tooltip.

eller

+

+

Sæt flueben:

Se / Rediger Afvist samtykke

Se oplysninger ved at holde musen stille over ikonet Rediger: Der ses ingen historik eller ’stempel’ når der redigeres i oplysningerne

Se i tooltip:

+

Klik på ikon for redigering:

Aktindsigt

Det er muligt at dokumentere oplysninger om aktindsigt i SFI’en ’Aktindsigt’.


5.1.4 Diskretion Trin Kommentarer På skærmen Marker / rediger at patienten ønsker diskretion

Ikon i kontekstlinjen yderst til højre ’Rediger personoplysninger’ åbnes. Det er også muligt at tilgå denne dialog via ’Personoplysninger’ Hvis der markeres ’Ja’ til at patienten ønsker diskretion, vil det fremgå af patientsøgelisten som anvendes i hospitalets reception

Klik på pilen:

+

+

Vælg ’Ja’ / ’Nej’

Se diskretion

Bemærk: Evt. kommentarer skrevet i bemærkningsfeltet under supplerende oplysninger kan ses på fanen ’Personoplysninger’ , men vil ikke fremgå af kontekstlinjen


5.1.5 Pårørende og professionelle kontaktpersoner Trin Kommentarer På skærmen Pårørende

Markering af primær kontakt ses på oversigten

+

Fane:

+

Højreklik:

Evt:

Professionelle kontaktpersoner

Søg læge ved at taste i minimum ét felt Sygehusbehandler kan afgrænses til ex en indlæggelse ved at registrere slutdato

+

Fane:

+

Højreklik:

+ Vælg type


5.2 Kontaktoplysninger - indlæggelse / ambulant

5.2.1 Indlæg patient Trin Kommentarer På skærmen Akut

Forrige periode udfyldes ikke Felter med * skal udfyldes Startvilkår udfyldes kun i psykiatrien Kontaktårsag udfyldes kun i skadestue

Planlagt

For at patientens forløb bindes korrekt sammen i PAS indlægges patienten via bookinglisten. Find afdelingens egen liste med patienter til indlæggelse ’Henvisningsmåde’ og ’Indlæggelsesmåde’ vil så vidt det er muligt automatisk blive udfyldt efter, oplysningen i ’Indlagt af’. Begge kan ændres. Stamafdeling: Behandlingsansvar Opholdsadresse: Hvor patienten befinder sig Startvilkår: psykiatrien Kontaktårsag: skadestue

+

Vælg liste +

Højreklik:


5.2.2 Indlæggelsesoplysninger Trin Kommentarer På skærmen Registrer team

Registreres ved indlæggelse, eller ved at redigere indlæggelsesoplysninger

Skift sengeplads

Eller

+

Faneblad:

Højreklik på patientens linje:

Fravær

Orlov, Fravær uden aftale eller Længerevarende fravær

+

Højreklik:


5.2.3 Afslut indlæggelse/ambulant Trin Kommentarer På skærmen Udskriv patient

Afslut: Patienten udskrives eller flyttes udenfor MidtEPJ Afslut til eget ambulatorium: Patienten afsluttes til ambulatorium ved samme behandlingsansvarlige afd. Overflyt patient: Patienten flyttes til anden stamafdeling (indenfor MidtEPJ) Udfyld kun de felter du er sikker på, og ignorer så evt. advarselsdialogen. De manglende oplysninger vil så komme på en oprydningsliste

+

Eller

Eller

Afslut ambulant periode

+


5.2.4 Ambulant besøg Trin Kommentarer På skærmen Planlagt

For at patientens forløb bindes korrekt sammen patientadministrativt registreres ambulant besøg via bookinglisten. Udfyld kun felter du er sikker på Når besøget registreres på denne måde kommer planlagt start - og sluttidspunkt automatisk med fra booking. Besøget skal altså ikke sluttes igen

+

Vælg liste

Højreklik:

Akut ambulant besøg

Når besøget registreres på denne måde skal start og slut tastes manuelt Udfyld kun felter du er sikker på Hvis patienten i forvejen har en åben ambulant periode i afdelingen lægger besøget sig her, ellers oprettes en ny periode. Denne periode skal så afsluttes på sædvanligvis


5.2.5 Vælg kontakt Trin Kommentarer På skærmen I kontekstlinjen

Kontakten vil automatisk være valgt efter hvilken der er mest oplagt i forhold til log in. Enkelte gange kan det blive nødvendigt at skulle vælge kontakt. Hvis du er i tvivl skal du vælge ’Der skal ikke vælges en kontakt’, da en forkert valgt kontakt vil give et vanskeligt oprydningsarbejde i PAS

Under patientens navn:

+

Marker kontakten som skal i kontekst

I periodeoversigten

Marker kontakten som skal i kontekst

+

Højreklik:

Fra Overblik

Der navigeres til periodeoversigten hvorfra den ønskede kontakt kan vælges i kontekstlinjen eller i periodeoversigten

Ikon øverst:


5.2.6 Mors registrering Trin Kommentarer På skærmen Registrering af mors Tidspunkt Sted Bekræft

Dør patienten under indlæggelsen skal han registreres død i MidtEPJ. Indlæggelsen lukkes herved automatisk med afsluttet som død, og patienten fremgår ikke længere af afdelingens lister Bemærk: Der foretages ingen automatisk indberetning af mors/dødsattest til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres på sædvanlig vis. ’Død’ fremgår med rødt til højre i kontekstlinjen i patientens journal. Detaljer kan læses i redigeringsbilledet

Advarselsikon:

+

Rediger mors oplysninger

Morsoplysninger kan redigeres fra den samme dialog Slettes dødstidspunktet fjernes erklæring af død Bemærk: Hvis du siger [JA] til at fjerne erklæringen af død for patienten, forsvinder ’Død’ i konteksten, men indlæggelsen vil fortsat være afsluttet som død, og skal genåbnes manuelt.

+

+


5.3 Planlægning

5.3.1 Standardplan Trin Kommentarer På skærmen Søg standardplan

Der kan lånes standardplaner fra andre afdelinger ved at vælge anden adm. enhed i browseren

Tast del af navn i søgefelt eller se i mapperne Standardplanen vælges med dobbeltklik eller OK knap

+

Fane:

Højreklik:

=[Ctrl + O]

Eller

Orienter dig om indhold

Detaljeplanlægning om den enkelte aktivitet kan ses ved at åbne aktiviteten Aktiviteter kan fravælges ved at fjerne flueben

Starttidspunkt

Starttidspunkt for den samlede standardplan kan evt. ændres


5.3.2 Opret aktivitet Trin Kommentarer På skærmen Opret aktivitet

Vælger du i stedet Medicinordination eller Biokemisk rekvisition kommer du over i dette arbejdsområde.

+

Fane:

+

+

Højreklik:

= [Ctrl + E ]

Vælg i klassifikations-browseren

Der kan søges på tekst eller kode med minimum tre bogstaver/tal

= [Enter]

Marker aktiviteten +

Beskrivelse

Beskrivelse af fx særlige forhold, eller målet hos denne patient kan tilføjes, og vil da fremgå som tooltip på fanebladet ’Resultater

Plan

Planlægning for ’hvornår’ præciseres Start og evt. sluttidspunkt for planen

Flere planer for samme aktivitet


5.3.3 Book fra patientens journal Trin Kommentarer På skærmen Book en aftale

For at sikre at patientens forløb bindes korrekt sammen patientadministrativt, oprettes bookninger fra patientjournalen.

+

Fane:

+

+

Højreklik:

Vælg bookingafdeling

Book

Anvend booking som sædvanligt når du fra patientplanen kommer over i ’bookingmodulet’ Vær præcis i din udvælgelse. Valg af opgave har betydning for efterfølgende PAS registreringer samt SFI

+

+

Udpeg blandt mulige tider +


5.3.4 Sammensat aktivitet Trin Kommentarer På skærmen Opret sammensat aktivitet

Når flere aktiviteter udføres på samme tid af én person

+

Fane:

+

+

Højreklik:

Vælg navn på aktiviteten

Den valgte aktivitet bliver hovedoverskriften på aktiviteten mens, de øvrige aktiviteter som den sættes sammen med, ses som indhold

Se evt. ’Opret aktivitet’

Tilføj øvrige aktiviteter

Hver aktivitet vælges til en liste nederst i billedet. Når alle aktiviteter er valgt godkendes på OK knappen

Planlægning

Se evt. ’Opret aktivitet’

+


5.3.5 Ændre plan for aktivitet Trin Kommentarer På skærmen Udpeg aktiviteten Ændre beskrivelsen Flere planer for en aktivitet Eller Ændre en eksisterende plan

Planen kan også ændres fra ’Resultater’ ved at højreklikke aktiviteten Der kan kun være én beskrivelse til en aktivitet. En tidligere beskrivelse slettes når der skrives ny. Ny plan med nyt beslutningstidspunkt oprettes. Bemærk planens start og sluttidspunkt tidspunkt. Eksisterende plan som skal ændre udpeges i oversigten nederst i redigeringsbilledet Ændringer foretages direkte i Planlægningsrammen.

+

Fane:

+

Udpeg aktiviteten:

+

Højreklik:

Eller


5.3.6 Skift status for Aktiviteter Trin Kommentarer På skærmen Vælg arbejdsområde ’Planlægning’

En planlagt aktivitet skifter automatisk status til ’I gang’ når der registreres et resultat til aktiviteten. Skift af status for aktiviteter sker i fanebladet Patientplan. Bookninger, Medicin og rekvisitioner skal redigeres fra eget arbejdsområde

+

Fane:

Én aktivitet

Der skiftes status for den farve-markerede aktivitet

Udpeg aktiviteten:

+

Højreklik:

+

Vælg ny status

Flere aktiviteter

Hver aktivitet der skal skifte status markeres med et flueben. Obs: Fluebenet i patientplanen er markeringen til ’håndter flere’. En evt. farvemarkering uden flueben vil ikke blive påvirket af handlingen der vælges når der håndteres flere.

+

Højreklik:

+

Vælg handling


5.3.7 Afslut alle aktiviteter i patientplanen Trin Kommentarer På skærmen Vælg arbejdsområde ’Planlægning’

Når aktiviteter ikke længere er aktuelle for patienten skal de afsluttes fra patientplanen Alle aktiviteter og mapper kan i en arbejdsgang skifte status til ’afsluttet’

+

Fane:

Marker alle aktiviteter

Hele patientplanen markeres fra yderste niveau En mappe (fx en standardplan) med indhold kan markeres med flueben og afsluttes i én arbejdsgang Planlagte fremtidige Booking aftaler, samt Medicin og rekvisitioner medtages ikke da de skal redigeres fra eget arbejdsområde Det er muligt via højreklik at navigere direkte til rekvisitionen/ordinationen, og redigere derfra

= [Ctrl + A]

Eller

Højreklik på mappen ’Patientplan’:

+

Afslut alle

Alle markerede aktiviteter og mapper afsluttes, uanset status

Højreklik:


5.3.8 Patientplanens filtrering Trin Kommentarer På skærmen Filtrering i patientplanen

Patientplanen vises automatisk aktive (åbne) (herunder planlagte og pauserede) aktiviteter i den aktuelle periode (fra i går og en måned frem)

+

Fane:

Tidsperiode Filtrering af Aktiviteter

Der kan vælges en anden periode efter eget ønske Patientplanen kan filtreres til at vise mere end det der automatisk vises. Aktivitets filtreringen vises inden for den tidsperiode der er valgt i tidsfilteret

Aktuelle (automatisk valgt), viser aktiviteter som er åbne indenfor perioden

Alle, viser alle aktiviteter indenfor perioden (Dog ikke ældre booking aktiviteter, se nedenunder).

Alle inkl. bookinger planlagt udførelse før 14 dage siden, viser booking aktiviteter som er planlagt til at skulle starte for mere end 14 dage siden.

Vis rekvisitioner, viser rekvisitioner i patientplanen.

Vis medicinordinationer, viser medicinordinationer i patientplanen

+

+

+

Ændre filtrering

filtreringen bevares i patientens journal indtil den ændres manuelt


5.3.9 Slet en tom mappe fra patientplanen

Trin Kommentarer På skærmen Vælg arbejdsområde ’Planlægning’

Mapper som ikke indeholder aktuelle aktiviteter kan slettes fra patientplanen

+

Fane:

Slet tom mappe

Bemærk at patientplanen som standard er filtreret til ikke at vise rekvisitioner og medicinordinationer, og mapper som kun indeholder dette vises så heller ikke. Det samme gælder mapper som kun indeholder Booking aktiviteter Det er kun muligt at slette en mappe ad gangen. Mappen skal være tom før den kan slettes. Hvis flere mapper med indhold skal fjernes fra patientplanen, vælges i stedet flueben + ’Håndter flere’ -> ’Afslut markerede’ Se også ’NS - Afslut alle aktiviteter fra patientplanen’

Klik evt. på for at ændre patientplanens sortering.

Højreklik på mappen:

+


5.3.10 Dobbelte aktiviteter – fjerne Trin Kommentarer På skærmen Find dubletterne

På fanen Resultater ses dubletter tydeligst da sorteringen er alfabetisk, men vil naturligvis også fremgå af Patientplanen Hvis en aktivitet ved en fejl er oprettet to gange kan den ene fjernes for ikke at sløre overblikket.

Har ikke været igangsat

Der skal skiftes status fra planlagt til annulleret Der navigeres direkte til aktiviteten Statusskifte foretages fra patientplanen En annulleret aktivitet forsvinder fra Resultater

Højreklik på aktiviteten:

Højreklik på den markerede:

Har været igangsat

Der skal skiftes status fra i gang til gennemført. Dette kan gøres som beskrevet ovenfor, eller ved at seponere Når aktiviteten seponeres skiftes automatisk til status gennemført En seponeret aktivitet ses grånet på Resultater i visningsperioden

Højreklik på aktiviteten:

Seponer:


5.4 Resultater - opret

5.4.1 Opret Resultater Trin Kommentarer På skærmen Vælg arbejdsområde Resultater og faneblad

Resultater kan oprettes fra fanerne:

• ’Resultater’ • ’Målinger’ • ’Aktivitetsoversigt’

Skærmbilledet til resultatet er det samme uanset hvilket faneblad der arbejdes fra, men SFI er tilknyttet den enkelte aktivitet

+

Vælg fane:

Udpeg aktivitet og evt. tidspunkt

På fanen ’Aktivitetsoversigt’ søges aktiviteterne i kategorier. Her kan ikke udpeges tidspunkt. På fanen ’Resultater’ og ’Målinger’ søges aktiviteterne alfabetisk. Her kan udpeges tidspunkt. Det kan være det tidspunkt aktiviteten er planlagt til eller det tidspunkt aktiviteten faktisk blev udført.

Aktivitetsoversigt Højreklik:

Eller Resultater eller Målinger

Dobbeltklik Eller

Højreklik

Dokumenter resultatet

Brug evt. TAB tasten til at gå til næste felt Det er muligt at ændre udførelsestidspunktet Hvis der gemmes som kladde vil resultatet fremgå af afdelingens liste over kladder


5.4.2 Opret Resultat på Sammensat aktivitet Trin Kommentarer På skærmen Vælg arbejdsområde og faneblad

+

Vælg fane:

Udpeg aktivitet og evt. tidspunkt

En sammensat aktivitet har flere aktiviteter i samme skærmbillede og er i oversigten symboliseret med [ +…]

Se evt. ’Modtagelse af patient’

Vælg aktivitet

Felter til aktiviteter der skal skrives resultater til, gøres aktive.

=[ Mellemrum]

Eller

Start tastning

Tilføj evt. aktivitet

Der kan føjes flere aktiviteter til den aktuelle dokumentation.


5.4.3 Rediger resultat Trin Kommentarer På skærmen Åbn ’Resultater’

Resultater kan redigeres fra fanen ’Resultater’

+ Fane:

Udpeg et resultat

Når et resultat redigeres får det nyt stempel af hvem + tidspunkt. Det er fortsat muligt at se hvem der oprindeligt dokumenterede, men man kan ikke se hvad der er rettet

+

Dobbeltklik

Eller

Højreklik:

Et blandt flere

Hvis der er flere resultater indenfor samme time skal resultatet der skal redigeres udpeges

+

Dobbeltklik

Eller

Højreklik:

+ Højreklik:


5.4.4 Fremfind ældre booking aftale Trin Kommentarer På skærmen Find aftalen Bemærk datoen

Når der skal indskrives diktater af ældre dato fx efter et ambulatoriebesøg skal bookingaftalen først fremfindes Booking aftaler der ikke er skrevet et resultat til inden X dage, er for overblikkets skyld ikke synlig på patientplanen Datoen for fremmøde kan læses i detaljefeltet når aftalen markeres i oversigten

Fane:

+

+

Vælg at se ældre bookninger:

Se datoen i detajlefeltet:

Find SFI´en

+

Tast datoen

Åbn SFI ´en


5.4.5 Udskift kode / SFI på bookingopgave Trin Kommentarer På skærmen Åbn planlagte

Hvis der sker ændringer til det planlagte kan det være nødvendigt at udskifte koden på fx en bookingopgave for at få indberettet de korrekte koder, samt få vist den korrekte dokumentationsskabelon

+

+

Vælg anden kode/SFI

Vælg anden kode/SFI i aktivitetsbrowseren fra resultatsbilledet Er det en primæroperationskode der udskiftes vil det blive den nyvalgt der indberettes Den nye aktivitet vil herefter fremgå af aktivitetsoversigten Oplysninger som allerede er dokumenteret på det tidspunkt hvor udskiftningen sker, automatisk vil lægge sig i det tilsvarende felt i den nye skabelon.

+

Søg på tekst eller kode:

Tilføj evt. flere aktiviteter /SFI

En booket aktivitet fungerer som en sammensat aktivitet, og kan tilføjes flere aktiviteter med tilhørende dokumentationsskabelon

Evt:


5.4.6 Standardtekst Trin Kommentarer På skærmen

Åbn ’Opret

resultat’

Se evt. ’Opret Resultater’

Vælg et tekstfelt

Der kan indsættes standardtekster i felter til fri tekst, som fx ’Beskrivelse’.

Vælg tekst

Kendes koden kan den tastes direkte i tekstfeltet efterfulgt af [Ctrl + Mellemrumstast]

Kode

+ [Ctrl + Mellemrumstast]

Eller

Højreklik:

Vælg standardteksten i biblioteket

Standardtekster kan søges på minimum en karakter fra navn eller kode. Se evt. detaljer om den udpegede tekst nederst i skærmbilledet.

Søg på navn eller kode:

+

Udpeg fra listen:

+

Tilret evt. standardteksten

Der kan rettes i teksten i resultat skærmbilledet, inden der endeligt godkendes med OK knappen


5.5 Resultater – Se

5.5.1 Se Resultater på aktivitetsoversigt Trin Kommentarer På skærmen Se resultater

Aktivitetsoversigten er egnet til at se tekstresultater i sammenhæng, og sammen med aktivitetens plan På ’Aktivitetsoversigt’ søges i kategorier Der vises resultat for den udpegede aktivitet Marker resultatet i listen til venstre og læs til højre

+

Fane:

+

Ex:

+

Udpeg aktiviteten


5.5.2 Graf Trin Kommentarer På skærmen Graf

På ’Målinger’ søges alfabetisk Se detaljer for det markerede resultater nederst

+

Fane:

+

Udpeg aktiviteten:

Se grafen nederst

Kommentar til måling

Kommentaren læses i tool-tip på grafen, eller i detaljevisning for udpeget felt

Flere grafer

Hold Ctrl.- tasten nede, mens de målinger der skal vises graf for markeres

[Ctrl ]

+

Udpeg aktiviteterne:


5.5.3 Se resultat for en Sammensat aktivitet Trin Kommentarer På skærmen Arbejdsområde Resultater

Fane ’Resultater’

Dobbeltpapir symboliserer en sammensat aktivitet

Fane:

+

Læs resultatet nederst

Fane ’Aktivitets-oversigt’ En del af en sammensat set i sammenhæng

Resultatet kan læses samlet: • markere den sammensatte aktivitet

i listen øverst • vælge resultatet i listen nederst til

højre • læs resultatet nederst til venstre Hvis der er valgt en enkelt aktivitet ud af en sammensat, ses et link til visning af den sammensatte aktivitet i detaljevisningen

Fane:


5.5.4 Læs i ’Resultater’ Trin Kommentarer På skærmen ét bestemt tidspunkt

+

Fane:

+

Udpeg i tidsskemaet:

Læs resultatet nederst Flere resultater på én aktivitet

Tekst resultater kan læses i andet layout på faneblad ’Aktivitetsoversigt’ eller i ’Læs journal’ Anvend evt. Læs journal i stedet

Fane:

+

+


Flere aktiviteter samtidig

Anvend evt. Læs journal i stedet

Fane:

+

[Ctrl ] +

Marker Aktiviteter:



5.5.5 Læs journal Trin Kommentarer På skærmen Åbn i standardprofil

Journalen kan åbnes i standardprofil fra et hvilket som helst sted i MidtEPJ

= [F8]

Åbn pr. kontakt

Journalen kan åbnes i standardprofil for en udpeget kontakt i periodeoversigten Periodeoversigten findes under Planlægning

Udpeg kontakt i Periodeoversigten:

+

Højreklik:

Åbn pr. kategori eller aktivitet

Fra aktivitetsoversigten kan Læs journal åbnes pr. kategori eller aktivitet Aktivitetsoversigten findes under Resultater

Udpeg kategori eller aktivitet Aktivitetsoversigten:

+

+

Højreklik:

5.5.6 Læs journal – tilpasning Trin Kommentarer På skærmen


Åbn Læs journal

Se evt. ’Læs journal’

= [F8]

Vælg anden profil

Afdelingen definerer selv profiler pr. brugerrolle

Fjern eller tilføj kategorier

Kategorier kan vælges eller fjernes med flueben

Søg i teksten

=[Ctrl + F]

+

Tast søgeord

Andet tidsrum

Vælg periode i drop down eller definer selv perioden

+

Time eller minut

Notaterne vises i grupper efter af hvem/hvornår de er dokumenteret. Der kan vises pr. time eller minut.

1 eller 2 side visning

eller

Anden kronologi

5.5.7 Overblik Trin Kommentarer På skærmen Åbn overblik

=[F7]


Vælg profil

Filtrering i byggesten

De enkelte byggesten opdateres hvis der vælges en anden filtrering

Naviger ind i journalen

Tooltip viser ikonets betydning Der kan navigeres til forskellige arbejdsområder eller specifikke data, ved brug af ikoner Fra Byggesten ’ Der kan skiftes mellem Overblik og Journal med [Alt ] + [Tab] tasterne

Naviger ind i journalen ved brug af ikoner

Ex:

Eller

Opdater

Det samlede Overblik skal opdateres manuelt.

Luk Overblik

Hvis der skiftes patient åbner Overblik for denne patient eller overblik kan lukkes

5.6 Diagnoser

5.6.1 Opret diagnose Trin Kommentarer På skærmen Opret diagnose


Vælg diagnose i klassifikations-browseren Tilføj evt. tillægskode

Højreklik i feltet med diagnosehierarkiet. En diagnose kan placeres under en eksisterende diagnose, ved at højreklikke på denne. Der kan søges på tekst eller kode med minimum tre bogstaver/tal Tillægskode vælges på samme måde i klassifikationsbrowseren Hver tillægskode vælges til en liste nederst i billedet. Når alle tillægskoder er valgt godkendes på OK knappen

+

Højreklik:

=[Ctrl + D]

Marker diagnosen +

5.6.2 Kvalificer / Flyt diagnose Trin Kommentarer På skærmen

+


Udpeg diagnosen Kvalificer Flyt

Diagnosen kvalificeres med • en ny diagnose via

klassifikationsbrowseren • tillægskode

En kvalificeret diagnose afsluttes automatisk En diagnose kan flyttes ind under en anden i et hierarki

+

Udpeg diagnosen:

+

Højreklik:

= [Ctrl +K]

Eller

Se evt. ’Diagnoser’

Højreklik:

+ Udpeg diagnosen der skal flyttes ind under

5.6.3 Tillægskode på eksisterende diagnose Trin Kommentarer På skærmen Åbn ’Diagnoser’


+

Udpeg diagnosen og kvalificer

Tillægskoder føjes til en eksisterende diagnose ved at kvalificere diagnosen

Højreklik:

=[Ctrl + K]

Rediger med tillægskode

Søg tillægskode

Der kan søges på tekst eller kode Alle koder samles på en liste som til sidst godkendes med OK knappen Den tidligere diagnose afsluttes automatisk og lægger sig et niveau under den kvalificerede diagnose på diagnoseoversigten

+

5.6.4 Afslut diagnose Trin Kommentarer På skærmen Diagnoseoversigten


Udpeg diagnosen Angiv begrundelse

En afsluttet diagnose lægger sig nederst i hierarkiet med grånet tekst En diagnose kan også afsluttes ved at blive kvalificeret

+

+

Udpeg diagnosen + Højreklik:

+

5.6.5 Aktionsdiagnose - registrer på kontakten Trin Kommentarer På skærmen Tilføj aktionsdiagnose

Aktionsdiagnose registreres på kontaktoplysningerne for den kontakt som er i kontekst. Det kan være indlæggelse, ambulant eller skade Skærmbilledet kan også åbnes fra

+


Periodeoversigten ved at højreklikke på kontakten og vælge ’Rediger’ Der kan registreres én aktionsdiagnose. Koden skal have minimum 5 tegn.

+

Klik på Tilføj:

Udpeg eller Opret ny diagnose som A-diagnose

Der vælges blandt patientens registrerede diagnoser. Til venstre ses patientens diagnosehieraki Til højre ses diagnoser der har været åbne i den periode der registreres for Eller en ny diagnose kan oprettes via diagnosebrowseren, og vil herefter lægge sig i patientens diagnosehieraki.

Marker eksisterende:

Eller opret ny:

højreklik:

Afslut evt. diagnosen når kontakten afsluttes

I forbindelse med oprettelse af en Aktionsdiagnose er det muligt at få MidtEPJ til at afslutte diagnosen automatisk når kontakten afsluttes Efter oprettelse af den nye diagnose er denne udpeget i skærmbillet hvor der skal udpeges A-diagnose

Sæt flueben:

5.6.6 Bidiagnoser - registrer på kontakten Trin Kommentarer På skærmen


Tilføj Bidiagnose

Bidiagnose registreres direkte på kontaktoplysningerne for den kontakt som er i kontekst. Det kan være indlæggelse, ambulant eller skade Skærmbilledet kan også åbnes fra Periodeoversigten ved at højreklikke på kontakten og vælge ’Rediger’ Der kan registreres flere bidiagnoser. Koden skal have minimum 5 tegn

+

+

Klik på Tilføj:

Udpeg eller Opret ny diagnose som B-diagnose

Der kan udpeges flere B-diagnoser i denne arbejdsgang Flueben markerer at diagnosen er udpeget som bidiagnose Til venstre ses patientens diagnosehieraki Til højre ses diagnoser der har været åbne i den periode der registreres for Eller en ny diagnose kan oprettes via diagnosebrowseren, og vil herefter lægge sig i patientens diagnosehieraki. Bemærk alle markeringer forsvinder idet der oprettes en ny diagnose

Marker eksisterende:

Opret evt. ny:

højreklik:

Afslut evt. diagnosen når kontakten afsluttes

I forbindelse med oprettelse af en Bidiagnose er det muligt at få MidtEPJ til at afslutte diagnosen automatisk når kontakten afsluttes

Sæt flueben:

5.6.7 Aktions og bidiagnoser – se registrerede Trin Kommentarer På skærmen Aktuelle periode

Fra skærmbilledet med Aktuelle


periode oplysninger er det også muligt at redigere diagnoseoplysninger

Pr kontakt

Oplysninger om den enkelte kontakt aflæses direkte i Periodeoversigtens detaljevisning

+

Pr diagnose

Detaljefanen Aktions- og bidiagnoser viser for udpeget diagnose om den har været udpeget som hhv A- eller B-diagnose, samt i hvilken sammenhæng

+

+

5.6.8 Opslag i Sundhedsdatabanken Trin Kommentarer På skærmen Sundhedsdata banken

Oplysninger fra Sundhedsdatabanken kan hentes ind i sit eget billede i MidtEPJ


Der vises kontakter fra det tidligere Århus Amt.

+

Manuel opdatering

Det fremgår hvornår oplysningerne sidst er blevet opdateret Oplysningerne skal opdateres manuelt. Bemærk: Afhængig af hvor mange oplysninger der skal hentes, kan opdateringen variere i tid, men du kan arbejde videre andre steder i MidtEPJ imens

+

Højreklik:

Yderligere detaljer

Detaljer om fx Koder og epikrise til den enkelte kontakt kan ses via højreklik detaljefeltet hvis de er registret

Højreklik:

5.7 Andet

5.7.1 Optælling af dage Trin Kommentarer På skærmen


Åbn tælleren

Ikon i kontekstlinjen yderst til højre

Klik på pilen:

+

Startdato + tekst

Den valgte dag vises som ’1.dag’. Tilbagedater evt. ved at taste fx: -2d Beskriv hvilken begivenhed der tælles dage fra.

Se optællingen

Tælleren ses i kontekstlinjens højre side Tooltip fremkaldes ved at holde musen stille over tælleren

Hold musen over tælleren:

Fjern tælleren

De optalte dage er kun til visning og gemmes ikke andre steder i MidtEPJ. Tælleren forsvinder ikke af sig selv, og skal derfor fjernes efter endt tælling.

Klik på pilen:

+


5.7.2 Opslagstavlen Trin Kommentarer På skærmen Opslag på opslagstavlen

Markeret som ’Vigtig’: Ja : Tegnestift Nej: Ingen tegnestift Opslag kan slettes og redigeres uden historik

+

+

Højreklik:

+

Vælg type

Værdigenstande

Opret opslag

+

+

Højreklik:


5.7.3 Afdelingsoversigter Trin Kommentarer På skærmen Organisatorisk niveau Vælg arbejdsområde og fane Udpeg patienten

Der kan navigeres fra afdelingsoversigter til patientens journal

=[F9]

+

+

Vælg fane

+ Marker patienten

+

Højreklik:

Vælg fx


5.7.4 Registre på vegne af / Registreringsassistent Trin Kommentarer På skærmen Aktiver registreringsassistenten

Grøn knap i Ikonrækken Med registreringsassistenten kan der dokumenteres flere oplysninger for en anden person

Se hvordan reg. Ass. er aktiveret

Linie under Ikonrækken viser at registreringsassistenten er i brug, samt hvem der registres på vegne af

Ændre hvem og hvornår der registreres på vegne af

Afbryd Reg.Ass.

Sammen knap som til aktivering

På vegne af Enkelt notat

Registrering på vegne af en anden person af et enkelt resultat ændres i skræmbilledet

Feltet: Udført / Besluttet af

+ Vælg evt. Bruger

Se hvem

Oplysninger om hvem der har dokumenteret og evt. ændret ses bag browserknappen

Ved feltet:

Udført / Besluttet af


5.7.5 Skift log in enhed /administrativ enhed Trin Kommentarer På skærmen Skift administrativ enhed

Du kan skifte administrativ enhed uden at logge af MidtEPJ Søg anden administrativ enhed ved at taste hele eller dele af navn eller kode (uden punktum imellem) Ex: Gyn Gyn senge Gyn senge herning eller 665029 6650295 6650295g For at søge gynækologiske sengeafsnit i Herning

[F11]

+


5.7.6 Hvem har dokumenteret? Trin Kommentarer På skærmen I detaljevisningen

Fx Aktivitetsoversigten:

I et resultat

Resultater kan åbnes i en version hvor der kun kan læses ikke redigeres (Vis resultat)

Yderligere oplysninger 2010.02.25

Flere steder i MidtEPJ er der generelt pakket yderligere oplysninger ind bag en browserknap


5.7.7 Print labels Trin Kommentarer På skærmen Vælg print labels

Der skal være en printer med labelbakke tilknyttet computeren Du skal stå i patientens journal for at kunne printe labels til patienten.

Vælg patient

+

Vælg type

Komplet labelark indeholder også labels uden stregkode. Der printes med afsnit påtrykt, hvor patienten har en kontakt. Hvis patienten ikke har en kontakt, så printes der med log in afsnit.

Godkend Print preview

Vælg evt. printer og bakke

Se evt. lokal instruks for afsnittets printer


5.7.8 Log in Trin Kommentarer På skærmen Åbn MidtEPJ

Klik på MidtEPJ -ikonet til driftsversionen

Tast brugernavn og adgangskode

Såvel brugernavn som den personlige adgangskode tildeles fra IT-afdelingen. Bemærk: Brugernavn skrives med småt og adgangskode er følsom for store og små bogstaver

+

Vælg evt. bruger

Hvis der er flere brugere med samme brugernavn kommer der en drop-downliste frem.

Ex:

� Vælg dit eget brugernavn

Log på


5.7.9 Log in – skift afsnit / rolle Trin Kommentarer På skærmen Åbn MidtEPJ /F11

Der kan skiftes administrativ enhed fra en åben MidtEPJ.

Klik på Midt-EPJ-ikonet til driftsversionen

Eller

[F11]

Tast evt. brugernavn og adgangskode

Hvis du skifter fra en åben MidtEPJ husker MidtEPJ dit brugernavn og adgangkode

+ Vælg evt. bruger

Skift afsnit /rolle

Du logges automatisk på med den rolle og administrative enhed som du benyttede sidst du loggede dig på MidtEPJ Hvis du skal på andet afsnit / rolle skal du skifte. Nogle brugere har adgang til flere afsnit og roller. De vil så kunne vælge på en drop-downliste Søg anden administrativ enhed ved at taste hele eller dele af navn eller kode (uden punktum imellem)

+

Vælg evt. i drop down:

��

Log på


5.7.10 Opsætning af Ikonrækken Trin Kommentarer På skærmen Kontrolpanel

Ændringerne gælder for den enkelte Midt-EPJ-bruger, og berører ikke andre.

+

+ Fane:

Vælg fra

Valgte tools: Ikoner som brugeren har valgt til at blive vist Marker flere ved at holde Ctrl tasten nede

Udpeg:

+

Vælg til

Alle tools: Mulige ikoner til rækken

Udpeg:

+

Rækkefølge

Knapperne i Ikonrækken er inddelt i fastlagte grupper (= store bogstaver). Indenfor hver gruppe kan rækkefølgen af knapper ændres. [Anvend]= gemmer så du kan arbejde videre på næste fane [OK] = gemmer og lukker Du skal logge af og på MidtEPJ igen før du kan se ændringen

+

Eller


5.7.11 Skrifttype og størrelse Trin Kommentarer På skærmen Kontrolpanel

For at gøre teksten lettere at læse når der skrives i MidtEPJ, kan der ændres skrifttype og størrelse. Ændringerne gælder for den enkelte Midt-EPJ-bruger, og berører ikke andre. Ændringen ses når der skrives i felter med plads til meget tekst som fx ’Opret resultat’/’Rediger resultat’. Derudover ses ændringen i udvalgte felter i ’Opret rekvisition’ samt i ’Væskeskema’

+

+ Fane:

Skrifttype og størrelse

Vælg på drop down eller tast i feltet [Anvend]= gemmer så du kan arbejde videre på næste fane [OK] = gemmer og lukker I feltet ’Nuværende font’ vil eksemplet vises når der er trykket på [Anvend]

+

Standard skrifttype og størrelse

Standardskrifttypen er: Microsoft Sans Serif str. 11


5.7.12 Ændre dato og klokkeslæt Fase Kommentarer På skærmen

Ændring af dato

Skriv dato i feltet [ddmmåååå ] eller Skriv blot datoen ex 5 for d 5. i indeværende måned, og tast [enter] eller Skriv [dd] og tast [enter] eller Skriv [ +’tal’d ] hvor tallet er antallet af dage fra dags dato og tast [enter] Skrives der i datofeltet f.eks +3d tæller MidtEPJ selv tre dage frem og skriver denne dato Eller Åbn kalenderen og vælg dato ved at dobbeltklikke på den ønskede dag

Ændring af klokkeslæt

Tast det firecifrede klokkeslæt [ttmm] Eller Hvis det er et helt klokkeslæt tast blot det hele tal f eks 17 Se i øvrigt ovenfor


5.8 Henvisninger og korrespondancer

5.8.1 Indtast modtaget papirhenvisning Trin Kommentarer På skærmen Indtast modtaget papir henvisning

Log på den afd./ afsnit hvor henvisningsperioden skal være tilknyttet Henvisningen tastes fra patientens journal Udfyld: Modtagedato (den dato sygehuset har modtaget henvisningen) Henvisningsdato (den dato henvisende instans har henvist patienten) Henvist til (skal være en afdeling) Henvist fra (skal udfyldes med enten egen læge, praktiserende/ special læge, sygehusafdeling eller

andet) Yderligere epikrisemodtager: Kan tastes til visning, men ingen oplysninger overføres til epikrisen

+

Fane:

+

Højreklik:


5.8.2 Opret / Send henvisning Trin Kommentarer På skærmen Opret /Send en henvisning Udfyld Send

Log på den afd./afsnit hvor henvisningen skal sendes fra Felter med * er obligatoriske Modtager: browser skifter efter hvilken type modtager der vælges Henvisningsdiagnose: udpeges i eksisterende diagnosehieraki eller ny oprettes via højrekliksmenu Cave og Medicin: Intern modtager: oplysninger findes i MidtEPJ Ekstern modtager: oplysninger hentes fra MidtEPJ Yderligere epikrisemodtager: Kan tastes til visning, men ingen oplysninger overføres til epikrisen Intern modtager: Send Henvisningen ses herefter på modtagers listen Ekstern modtager: Gem og print Sendes med post

+

Fane:

+

Højreklik:


5.8.3 Opret / Send henvisning Trin Kommentarer På skærmen Opret /Send en henvisning

Log på den afd./afsnit hvor henvisningen skal sendes fra Udfyld: Modtagedato (den dato sygehuset har modtaget henvisningen) Henvisningsdato (den dato henvisende instans har henvist patienten) Henvist til (skal være en afdeling) Henvist fra (skal udfyldes med enten praktiserende læge, sygehusafdeling eller andet)

Yderligere epikrisemodtager: Kan tastes til visning, men ingen oplysninger overføres til epikrisen

+

Fane:

+

Højreklik:


5.8.4 Visiter en henvisning – eller klargør til visitation

Trin Kommentarer På skærmen Visiter henvisning

Visitation foregår som en redigering af en henvisning Der højreklikkes på henvisningen som skal visiteres

+

Fane:

+

Højreklik:

Visitations-oplysninger

Felter med * er obligatoriske Visitator: Vil fremgå af oversigtslisten ’Henv. til visitation’ på organisatorisk niveau Ventegruppe: Vil fremgå af oversigtslisten ’Ventende patienter’ på organisatorisk niveau

Henvisningsdiagnose i visitationen Venteperiode

Henvisningsdiagnose: Udpeges blandt patientens diagnoser eller ny tilføjes hierarkiet. Diagnosekoden skrives direkte i feltet, eller vælges blandt de sidste 10 anvendte i drop-down. Hvis koden ikke findes i patientens diagnosehieraki i forvejen oprettes den samtidig der Bemærk: En diagnose kan kun slettes via diagnosehierakiet. Hvis en nyoprettet diagnose fjernes som henvisningsdiagnose vil den fortsat ses i diagnosehierakiet indtil den evt. slettes Skal registreres i henhold til registreringspraksis

+

udpeg via diagnosehierakiet

Eller

Tast koden +

Højreklik:


5.8.5 Henvisning - videresend / omvisiter Trin Kommentarer På skærmen Find henvisning

+

+

Marker henvisningen

Videresend

En henvisning med status ’modtaget’ eller ’videresendt’ kan videresendes, hvis afdelingen ved en fejl har modtaget henvisningen.

Der kan omvisiteres internt i MidtEPJ og eksternt. Vælges der at sende til privat læge printes henvisningen og skal sendes med post

Højreklik:

+

Omvisiter

En henvisning skal have status ’Visiteret’ før den kan omvisiteres

Når en henvisning omvisiteres, afslutter MidtEPJ henvisningsperioden samt den sidste ventestatus.

Der kan omvisiteres internt i MidtEPJ og eksternt. Vælges der at sende til privat læge printes henvisningen og skal sendes med post

Højreklik:

+


5.8.6 Henvisning - afslut / genåbn Trin Kommentarer På skærmen Find henvisning

+

+

Marker henvisningen

Afslut

Afsluttes en visiteret henvisning, afslutter MidtEPJ henvisningsperioden samt sidste ventestatus.

Højreklik:

Genåbn

En afslutte henvisning kan genåbnes.

En genåbnet henvisningen får den status, den havde inden den blev afsluttet.

Var status visiteret, genåbnes henvisningsperioden og sidste ventestatus.

Højreklik:

Print

En henvisning kan printes fx hvis den elektroniske forsendelse fejler. Det er da muligt at vælge ’Håndter henvisning’ i højrekliksmenuen’, og skrive at henvisningen er printet og sendt

Højreklik:


5.8.7 Dobbelthenvisning Trin Kommentarer På skærmen Find henvisning

Højre klik på den henvisning som du mener, kan være en dublet og som du derfor vil afslutte som dobbelthenvisning

+

+

Højreklik:

Udpeg primær henvisning

I listen øverst udpeger du den henvisning som du mener, er primær – og som du vil beholde i oversigten Dobbelthenvisning ses nederst til højre Primærhenvisning ses nederst til venstre

Afslut dobbelthenvisning

Henvisningen til højre afsluttes som dobbelthenvisning

+

Se afslutte dobbelthenvisning

En henvisning afsluttet som dobbelthenvisning, fremgår ikke længere af oversigten, men ses nederst i detaljevisningen for den primære henvisning

Dobbeltklik:


5.8.8 Se / Vedligehold venteperiode Trin Kommentarer På skærmen Se venteperiode

Oplysninger om venteperiode ses sammen med visitationsoplysninger Der kan sorters på kolonnerne

+

Fane:

Vedligehold venteperiode

Venteperiode oprettes og vedligeholdes automatisk fra start på henvisningsperiode til behandling påbegyndes, men kan redigeres Venteperioden kan også vedligeholdes i ’Rediger visitationsoplysninger’ på henvisningen Koden kan tastes direkte i feltet ’Venteårsag’ eller vælges på dropdown

+ Fane:

+

Marker kontakten

+ Højreklik:

+


5.8.9 Epikrise Trin Kommentarer På skærmen Opret

Når indlæggelsen startes, oprettes en epikrisekladde. Denne kan åbnes og redigeres. Findes der ikke en epikrisekladde til kontakten, oprettes denne Bemærk: Arbejdsgangen vil ofte være at der skrives et resultat som efterfølgende sendes til epikrise. Se ’NS Epikrise fra resultat’

+

Fane:

+

Højreklik:

Eller

Tekst

Teksten kan komme til epikrisen fra et resultat, skrives, indsættes som standardtekst, eller kopieres fra Læs journal (Ctrl +J). Teksten kan redigeres. Øvrige kliniske oplysninger indsættes automatisk fra journalen (herunder medicinordinationer som er aktuelle på afslutningstidspunktet)

Indsæt tekst

+

+

Evt. under udarbejdelse Modtager

’Under udarbejdelse’ markere at et arbejde med epikrisen er i gang. Samtidig låses den for opdateringer, og vil fremgå af afdelingslisten med ’ikke – færdige epikriser’ Henviser og egen læge er standard modtagere

Evt.

+ Evt.


Godkendelse Afsendelse

Indtil epikrisen både er Godkendt og Sendt vil den fremgå af afdelingslisten med ’ikke – færdige epikriser’

+

Eller

+

Eller


5.8.10 Epikrise oprettet fra et resultat Trin Kommentarer På skærmen Udpeg resultat som skal sendes i epikrise

Fra oversigten ’Resultater’ kan et resultat udpeges til at blive anvendt som epikrisetekst for indlæggelsen Det er efterfølgende muligt at redigere i teksten i epikrisen

+

Fane:

+

Højreklik på det skrevne resultatet:

+

=[Ctrl + E]

Rediger evt. kontaktoplysninger

Aktionsdiagnosen overføres fra kontakt-oplysningerne til epikrisen. Er der ikke registreret en a-diagnose tilbydes du at redigere kontaktoplysningerne inden epikrisen færdiggøres. Hvis a-diagnosen oprettes som ny diagnose er det muligt at vinge af at den skal afsluttes når kontakten afsluttes.

Vælg ’JA’

=[Enter] +

Rediger kontaktoplysninger

Se evt. ’Rediger kontaktoplysninger’

Færdiggør epikrisen

Hvis der findes en kladde epikrise til kontakten åbnes denne – eller der generes en ny Resultatet er sat ind som epikrisetekst, og ansvarlig for resultatet er sat som underskriver af epikrisen

Se evt. ’Epikrise’


5.8.11 Ambulant brev Trin Kommentarer På skærmen Opret

Når det ambulante besøg startes, oprettes en epikrisekladde. Denne kan åbnes og redigeres. Findes der ikke en kladde til besøget, oprettes denne Bemærk: Arbejdsgangen vil ofte være at der skrives et resultat som efterfølgende sendes til epikrise. Se ’NS Ambulant brev fra resultat’

+

Fane:

+

Højreklik:

Tekst Modtager Afsendelse

Teksten kommer til det ambulante brev fra et eller flere resultater (er sat op til som standard at skulle med i det ambulante brev). Det er muligt at supplere teksten ved at udpege et resultat. Teksten i brevet kan redigeres, fx ved at indsætte tekst kopieret fra Læs journal Øvrige kliniske oplysninger indsættes automatisk fra journalen Medicin medtages ikke i ambulante breve Henviser og egen læge er standard modtagere, men kan redigeres

Indsæt tekst

+

+

Evt.

+

Eller


5.8.12 Ambulant brev oprette fra et resultat

Trin Kommentarer På skærmen Udpeg resultat som skal sendes i det ambulante brev

Det ambulante brev er sat op til at visse resultater automatisk sendes til epikriseteksten. Fra oversigten ’Resultater’ kan endnu et resultat udpeges til at blive anvendt som epikrisetekst for det ambulante besøg/periode. Det er efterfølgende muligt at redigere i teksten i epikrisen

+

Fane:

+


+

=[Ctrl + E]

Rediger evt. kontaktoplysninger

Aktionsdiagnosen overføres fra kontakt-oplysningerne til det ambulante brev. Er der ikke registreret en a-diagnose tilbydes du at redigere kontaktoplysningerne inden brevet færdiggøres. Hvis a-diagnosen oprettes som ny diagnose er det muligt at vinge af at den skal afsluttes når kontakten afsluttes.

Vælg ’JA’

=[Enter]

+

Rediger kontaktoplysninger

Se evt. ’Rediger kontaktoplysninger’

Færdiggør det ambulante brev

Hvis der findes en kladde epikrise til kontakten åbnes denne – eller der generes en ny


Resultatet er sat ind som epikrisetekst, og ansvarlig for resultatet er sat som underskriver af epikrisen

Se evt. ’Ambulant brev’

5.8.13 Korrespondancebrev Trin Kommentarer På skærmen Opret

Et korrespondancebrev kan oprettes uden forvalgt tekst Bemærk: Arbejdsgangen vil ofte være at der skrives et resultat som efterfølgende sendes til epikrise. Se ’NS korrespondancebrev fra resultat’

+

+

Højreklik:

Tekst Evt. under udarbejdelse Godkendelse Modtager Afsendelse

Teksten kan komme til brevet fra et resultat, skrives, indsættes som standardtekst, eller kopieres fra Læs journal (Ctrl +J). Teksten kan redigeres. ’Emne’ ses som overskrift på udskriften. ’Emne’ og ’Prioritet’ ses på oversigterne ’Initialer’ og ’Kommentar’ kan ses på afdelingens liste med ikke færdige korrespondancebreve ’Under udarbejdelse’ markere at et arbejde med brevet er i gang. Samtidig låses brevet for opdateringer, og vil fremgå af afdelingslisten med ’ikke – færdige korrespondancebreve’ Et klargjort korrespondancebrev kan også godkendes fra pdf visningen af brevet Ingen modtagere er automatiske på et korrespondancebrev

Indsæt tekst

+

Evt.

+

Eller

+

+

Eller


Besvar brev

Modtagne korrespondancebreve kan besvares. Når du åbner dialogen for at besvare et korrespondancebrev, er det muligt vha. korrespondancebrev-editoren at indsætte teksten fra det originale korrespondancebrev

Højreklik:

5.8.14 Korrespondancebrev sendt fra et resultat

Trin Kommentarer På skærmen Udpeg resultat som skal sendes i korrespondance-brev

Fra oversigten ’Resultater’ kan et resultat udpeges til at blive anvendt som brevtekst i et korrespondancebrev Det er efterfølgende muligt at redigere i teksten i korrespondancebrevet

+ Fane:

+


+

=[Ctrl + K]


Færdiggør korrespondance brevet

Resultatet er sat ind som brevtekst, og ansvarlig for resultatet er sat som underskriver af brevet Tekst i emnefelt vil ses som overskrift på brevet Bemærk: Ingen modtagere er automatiske på et korrespondancebrev

Se evt. ’Korrespondancebrev’


5.8.15 Meddelelsesbrev Trin Kommentarer På skærmen Meddelelsesbreve

Besked til hjemregionen om at patienten er indlagt Hed tidligere kautionsbrev Dette er en pas registreringsmæssig opgave som varetages af særlige personer Sendes pr post til et centralt kontor i hjemregionen

+ Fane:

+

Højreklik:

Udfyld manglende oplysninger

+ Print og send:

Genudskriv

Ved behov kan et meddelelsesbrev genudskrives


5.9 Avanceret PAS

5.9.1 Rediger kontaktoplysninger Trin Kommentarer På skærmen Åbn kontakt-oplysninger

Vælg kontakt

+

Administrative tillægskoder Tilføj adm. tillægskoder Fra vælg kliniske tillægskoder til indberetning

Tillægskoder kan redigeres for aktionsdiagnose og bidiagnose Administrative tillægskoder indberettes. Ses ikke i diagnosehierakiet, men fremgår af periodeoversigten Kliniske tillægskoder som er fravalgt til indberetning, fremgår af diagnosehierakiet, men ikke af periodeoversigten

Marker diagnosen som skal redigeres

+

Højreklik:

+

Fjern flueben

Udskriv patient

Afslut: Patienten udskrives eller flyttes udenfor MidtEPJ Afslut til eget ambulatorium: Patienten afsluttes til ambulatorium ved samme behandlingsansvarlige afd. Overflyt patient: patienten flyttes til anden stamafdeling (indenfor MidtEPJ)

+

Eller

Eller


5.9.2 Administrative procedurekoder Trin Kommentarer På skærmen Administrative procedurekoder

Procedurekoder indberettet til en kontakt fremgår af Overblik for kontakten (byggesten: Procedurekoder) Der kan registreres/redigere tillægskoder til procedurekoden Når de ønskede koder er registreret lukkes skærmbilledet Registrerede procedurekoder kan ses i Overblik for kontakten

Gå via Overblik = F7

Eller

+ Fane:

+

Marker kontakten

+ Højreklik:

=[Ctrl + D]

+

+


5.9.3 Resultater uden kontakt Trin Kommentarer På skærmen Resultater uden kontakt

Du kan komme direkte til patientens journal fra afdelingens liste med ’Resultater uden kontekst’, eller via Overblik hvor byggesten ’Resultater uden kontekst’ er vist Bemærk: Ved flytning af resultater til en ambulant periode, vælges der automatisk blandt periodens kontakter ud fra følgende: Hvis resultat ligger indenfor en kontakts tidsrum, benyttes denne kontakt Hvis resultatet ligger imellem to kontakter, benyttes kontakten, som ligger umiddelbart før resultatet.

Resultaterne flyttes herefter til den valgte periode.

+

+ Udpeg et eller flere

resultater

+

Højreklik:

=[Ctrl +T]

+ Vælg periode


5.9.4 Færdigbehandling Trin Kommentarer På skærmen Færdigbehandling

Obs I en SFI er det muligt at dokumenterer at patienten er færdigbehandlet, men der skal registreres på fanen ’Færdigbehandling’ for at koden bliver sendt automatisk Når færdigbehandlingen registreres, sker der automatisk indberetning af færdigbehandlingskoden

+

Fane:

+

Højreklik:

Udfyld

Redigering

Højreklik på registreringen som skal redigeres

Højreklik:


5.9.5 Flytning af ambulante besøg Trin Kommentarer På skærmen Flyt ambulant besøg

Ambulante besøg kan være knyttet til en forkert kontakt, hvorfor det kan blive nødvendigt at flytte besøget til en anden kontakt Et besøg kan flyttes til en anden ambulant periode som var åben på det tidspunkt besøget startede Det er kun muligt at flytte besøget hvis begge ambulante(den der flyttes fra og den der flyttes til) er valide Ved flytningen genberegnes venteperioderne automatisk for begge forløb

Fane:

+

+

Højreklik:

+ Marker perioden der skal

flyttes til

Rediger opholdsadresse på flyttet besøg

Opholdsadressen for den periode der flyttes til kan redigeres, således at den ligger under samme overafdeling som stamafdelingen.

Højreklik:

+


5.9.6 Tilknyt planlagt aktivitet til anden periode Trin Kommentarer På skærmen Flyt en planlagt aktivitet

En planlagt bookingaftale kan flyttes til en anden åben periode. En booking aftale planlagt uden at være knyttet til en periode, vil lægge sig øverst i periodeoversigten i gruppen ’Kontekst løse planlagte aktiviteter’ – og kan ligeledes flyttes til en åben periode

Fane:

+

Udpeg planlagt aktivitet:

+ Højreklik:

+ Vælg periode

Forventet stamafdeling

Det er også muligt at tilknytte en forventet stamafdeling hvis perioden endnu ikke er påbegyndt– dette er blot en visning hvorfor aktiviteten senere aktivt skal flyttes

Højreklik:


5.9.7 Belægningsprocent Trin Kommentarer På skærmen Belægningsprocent for Disponible eller Normerede senge

Menulinjen:

+

+

Eller

Vælg adm. enhed Vælg periode Medtag evt. orlovsdage

I en periode angivet med start og slut er både start og slut inkluderet i perioden.

+

+ Evt.:

+

Aflæs /print/gem

Beregningen kan aflæses direkte eller den kan printes/gemmes

Filen der gemmes til er en html fil, som kan åbnes med en internetbrowser.


5.9.8 Genåbn indlæggelse Trin Kommentarer På skærmen Genåbn afsluttet indlæggelse Udpeg kontakt Genåbn

Anvendes hvis man ved en fejl har afsluttet patientens indlæggelse. Ved at anvende ”Genåbn-tasten” slettes alle de informationer som blev registreret i forbindelse med afslutningen, og patienten er atter indlagt på samme afdeling

=[Ctrl 3]

+ Fane:

Marker kontakten

+ Højreklik:

Documents

ARBEJDSGANGE OG EPJ · 2014. 10. 28. · MidtEPJ Manual Psykiatrien i Region Midtjylland Side 7 05052011 Arbejdsgange og MidtEPJ Læsevejledning Om Arbejdsgange og MidtEPJ Arbejdsgangene