ARITMII CARDIACE

VENTRICULARE

ARITMIILE VENTRICULAREEtiologie:pe cord indemn: ESV apar frecvent iar frecventa creste cu virstatoate cardiopatiile organice: CIC, IMA, cardiomiopatii, ICC de orice etiologieHTA cu HVS, etc.medicamente si toxice: digitala, antiaritmice, simpaticomimetice, alcool, nicotina, cofeinadiselectrolitemii: hipo- si hiperK+, hipoMgendocrine: hipertiroidiestressMecanism:- automatism anormal- postdepolarizari precoce / tardive- reintrare

2.1 EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

ESV: depolariz(ri premature cu origine ectopic( (sub bifurca(ia his) ale miocardului V

pot fi:sporadice, repetitive (dublet, triplet), grupate (bigeminism, trigeminism)

la B fr BCV, EXV nu se asocia cu creterea mortalitii i a morbiditii CV

la B cu BCV, EXV frecvente peste 10 pe ora, mai ales daca sunt complexe (polimorfe, precoce, bigeminate) se asociaz cu creterea mortalitii; riscul crete n caz de asociere cu disfuncie de VS si fenomen R/T

Tablou clinic:

clinic: B asimptomatic sau cu palpitaii simptomatice

ex. obiectiv: btaie precoce cu dedublarea ambelor zgomote cardiace determinat de asincronismul ventricular; uneori deficit de puls; accentuarea suflurilor sistolice la prima btaie postextrasistolic.

EKG: - QRS larg, > 0.12, deformat

- pauza posextrasistolic este compensatorie complet

ESV- pot fi monomorfe sau polimorfe

- au cuplaj fix (survin toate la aceeai distan fa de sistola precedent)

- pot fi precoce sau tardive

cele precoce pot s se suprapun peste ramura ascendent a undei T (faza vulnerabil) i s induc FiV (fenomen R/T)

ESV fr cuplaj fix pot fi expresia unei parasistolii ventriculare (centru parasistolic = centru ectopic ventricular care nu este descrcat de ctre stimulul sinusal, deoarece este aprat de un bloc de intrare).

EKG normala, EXV, TS, artefact

Complexitatea ESV: clasificarea LOWN

(ordoneaz ESV n ordinea gravitii lor poteniale)

Clasa LOWN

0

fr ESV

1

< 30 ESV / or

2

> 30 ESV / or

3a

ESV polimorfe

3b

bigeminism

4a

dublete, triplete

4b

Tahicardie ventricular

5

fenomen R/T

Tratamentul EXV:

cele benigne (izolate si asimptomatice) n absena unei BCV nu se trateaz

n BCv avansate, EXV frecvente si polimorfe se asociaz cu creterea riscului de MSC; ele se trateaz pentru a elimina sau reduce frecvena acestor EXV

BB n: anxietate, PVM, tireotoxicoz

atenie la efectele proaritmice ale drogurilor AA evideniate de studiul CAST, mai ales n BCV cronice

2.2. TAHICARDIA VENTRICULAR

Definiie = patru sau mai multe depolarizri succesive de origine ventricular (cu originea sub bifircaia hisian), cu o frecven > 100/min (100-250)

activitatea cardiac este regulat sau numai uor neregulat

TV nesusinut = TV cu accese care dureaz < 30

TV susinut = TV care dureaz mai mult.

Tablou clinic: asimptomatic sau palpitaii, angor, semne de IC; n general, tabloul clinic are o compromitere hemodinamic important

aspectul clinic este datorat substratului etiologic, frecvent fix anatomic (b cardiace structurale, IM, BCI complicat, CMPD, tulb.metabolice, toxicitatea la droguri, S.QT prelungit); se adaug: rata ventricular, durata T, boala de baz (extindere, durat, complicaii), pierderea contribuiei atriale la umplerea V, activare V cu secven anormal (cauze pentru apariia DC mic)

hipoTA, AP de decubit, IVS, sincop: T rapid, IM ca boala de baz cu disfuncie miocardic sever sau/i b.avansate cerebro-vasculare; totusi aspectul de stabilitate hemodinamic nu exclude dg de TV

Ex. obiectiv:

tahicardie regulat, dedublarea ambelor zg. cardiace; T este doar uor neregulat uneori; frecvent debutul T este brusc si este iniiata frecvent de o EXV

activitatea A poate fi disociat de activitatea V, sau atriile sunt depolarizate retrograd

dac exist disociaie AV:Zg.I are intensitate variabil (sugereaz disociaia AV), Zg. Korotkov au intensitate variabil

manevrele vagale sunt ineficiente

EKG: se observ EKG in RS si TV:

complexe QRS lrgite i deformate succedate la intervale regulate / aproximativ regulate, cu o frecven > 100/min;

complexele sunt regulate sau neregulate (TV monomorf sau poliform) sau bidirectionale (alternarea amplitudinii si a axei complexului QRS, QRS mai ales cu aspect de BRD III)

eventual disociaie AV, capturi ventriculare, complexe de fuziune

EKG in RS ce favorizeaz dg de TV:

disociaia AV este prezent complex QRS prelungit, cu aspect de BRD sau BRS tipic

durata complexului QRS este peste 0,14-0,16 sec in absena tratamentului antiaritmic

disociaie AV (cu sau fr batai de fuziune sau capturi) sau conducere retrograd variabil

axa QRS are aspect de deviaie axial stg, n prezena aspectului de BRD III, cu aspect de complex mono sau bifazic n V1 sau aspect de RS sau QS n V6

deviaie axial stg extrem n prezena aspectului de BRS III i cu:

unda R larg in V1 sau V2 peste 0,04 sec

debutul QRS la vrful undei S n V1 sau V2 peste 0,07 sec

unda Q n V6

concordana caracterului QRS n toate conducerile precordiale (toate defleciunile sunt pozitive sau negative)

TV

TV nonsustinuta, IMV inferior

Dg. diferenial: tahicardie supraventricular cu bloc, S. WPW

TV apare mai ales in b.cardiace structurale importante

dac morfologia QRS seamana in RS si TV este probabil TPSV cu conducere aberant

dac apare o T cu complex larg si bizar i care este o T neregulat, este o mare suspiciune cu FiA cu conducere prin tracturi de bypass AV

complex QRS mai larg de 0,20 sec este necomun TV doar daca nu este indus de droguri AA dar apare frecvent n S.WPW

verapamilul iv. opreste TPSV ce implic jonciunea AV, dar nu si TV; deci poate diferenia TV de TPSV cu bloc sau cu conducere aberant; dar, verapamilul n TV poate precipita oprirea cardiac

Tratamentul n TV:

este urgen mecical

forma susinut: stimulare programat sau pacing rapid (rezultate bune n 75% din cazuri); poate fi iniiat, terminat si evaluat farmacologic prin stimulare programat

TV polimorf recurent la B cu S.QT prelungit congenital, TV simptomatice

Prognosticul:

este dependent de boala de baz

daca este susinut i apare n primele 6 luni dup un IMA are un prognostic prost, dar mai bun daca TV este nonsusinut

B cu TV uniforma si fara bCV are un prognostic bun si risc mic de MSC; se trateaz cnd sunt simptomatice cu BB, verapamil, AA din clasa IA, IC si III

B cu TV simptomatic, cu compromitere hemodinamic i BCV (ISM, ICC, b.cerebrale avansate) avansate: oc electric sincronizat

B. cu TV bine tolerat subiectiv si b.oranice cardiace primesc droguri (procainamid: rarete TV sau o termin) sau overdrive pacing (stimulare programat) sau pacing antitahicardic (ICD)

2.3. TORSADA VRFURILOR (twisting of the points)

A. este o form special, nesusinut si polimorf de TV, cu risc de FiV, n care:

intervalul QT al EKG bazale este alungit(mai multe cauze: hipopotasemie, hipomagneziemie, droguri AA, mai ales chinidina, fenotiazine, antidepresive triciclice, b cerebra-vasculare, bloc AV III sau alte bradiaritmii, etc.)

complexele ventriculare anormale ce alctuiesc tahicardia i schimb mereu forma (amplitudinea, lungimea ciclului, axul) ntr-un mod stereotip, astfel nct vrfurile complexelor QRS oscileaz gradat i succesiv, deasupra i sub linia izoelectric

B. apariia lor este favorizat de diastolele lungi din BAV gr. II-III, S. de QT prelungit

C. bolnavii pot avea repetate episoade de TV nesusinut, cu sincope;

mai mult, pot muri subit prin FiV

D. tratament:

ridicarea fact.adjuvani si precipitani, corectarea tulb.metabolice, eliminarea drogurilor ce prelungesc interv.QT

adm de sulfat de Mg iv. sau fenitoin (ac. de scurtare a interv.QT)

BB la B cu interval QT prelungit congenital

overdrive pacing, atrial si ventricular

simpatectomie cervicotoracic n S.de QT prelungit congenital

E. se difereniaz de o forma de T.polimorf cu interval QT normal la B cu BCI care este iniiat de EXV cu aspect R/T, cauzat de reintrare;

se trateaz cu AA din clasa I si III, si condiiile acute CV (ISM)

F. se difereniaz de ritm idioventriculat accelerat:

se mai numete TV lent, are frecvena de 60-120 bti/min, apare n BCV grave (IMA in timpul reperfuziei, operaii cardiace, mai ales bypass, CMP, droguri, febra, intox.digitalic); poate apare si pe cord normal; frecvent este un ritm tranzitor si nu induce compromitere hemodinamic; atropina poate accelera rata sinusala care oprete aritmia V

Torsada virfurilor, IMA anterior posibil

2.4. FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

2.4.1. Flutterul ventricular

este o aritmie V rapid (> 250 bti/min), monomorf i regulat cu oscilaii ample:

- are consecine hemodinamice importante (sincop)

- dg. diferential: FiA i FA cu rspuns 1:1 din S. WPW, torsada vrfurilor

- degenereaz de obicei n FiV.

2.4.2. Fibrilaia ventricular

este o depolarizare ventricular anarhic i grosier (ondulaii variate n form, contur, amplitudine, frecven) ce conduce la pierderea activitii mecanice ventriculare (hemodinamic echivaleaz cu oprirea cardiac); apare mai ales la B cu BCV grave, mai ales ischemice, dup unele droguri AA, mai ales cele care prelungesc interv.QT, hipoxie avansat, S.WPW cu Fia cu AV rapid, accidente electrice

clinic: rapida pierdere a starii de constien urmat de deces, dac nu se intervine extrem de rapid

EKG:

episodul este iniiat de TV rapid sau de EXV cu fenR/T; are prognostic bun doar FiV din IMA aparut n primele 48 ore, dac este tratat promt prin soc electric; este recurent n primul an dup primul episod cu risc mare de MSC

traseu ondulat cu unde de dimensiuni diferite, deflexiunile obinuite sunt disprute

exist FiV cu unde mari (frecven < 600/min) care evolueaz spre FiV cu unde mici i frecven ridicat.

Etiologie: - poate apare pe cord intact (excepional)

- cardiopatii severe (cel mai frecvent CIC, IMA)

Mecanism: - stimulul declanator: ESV precoce (cu fenomen R/T) sau tardiv

- ntreinere: circuit de reintrare

IMA anterior, ritm idioventricular accelerat intermitent

2.5. RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

secven de QRS lrgite i deformate cu o frecven de 70-125/min.

evolueaz n accese recidivante, bine tolerate hemodinamic.

Etiologie: IMA (aritmie de reperfuzie), intoxicaie digitalic, BAV grd. III etc.

nu necesit tratament.

2.6. SCPAREA VENTRICULAR I RITMUL IDIOVENTRICULAR

2.6.1. Scparea ventricular apare n bradicardiile sinusale, bloc sinoatrial, disociaie AV, fiind totodat un fenomen secundar (pasiv)

EKG: complex QRS lrgit, deformat, aprut tardiv.

2.6.2. Un ir de scpri ventriculare constituie ritmul idioventricular.

tratamentul este al tulburrii de fond.

PROGNOSTICUL ARITMIILOR VENTRICULARE depinde de:

1. caracterele aritmiei;

2. prezena sau absena cardiopatiei organice, i n special de disfuncia VS

Astfel exist:

a) aritmii ventriculare benigne: survin de obicei pe un cord indemn (cel mai frecvent

ESV monomorfe, rare)

b) aritmii ventriculare potenial maligne: apar de regul pe cord patologic.

imbrac aspect de: ESV cls. III - IV Lown, TV nesusinute

de obicei sunt asimptomatice i bine tolerate hemodinamic

pot anuna ns, ARV maligne sau morte subit, mai ales cnd survin n IMA, intoxicaii

digitalice, insuficien cardiac.

c) aritmii ventriculare maligne

cuprind: TV susinut, tosada vrfurilor, FiV

sunt prost tolerate hemodinamic (sincop oc)

au prognostic vital imediat sever.

TRATAMENTUL ARITMIILOR VENTRICULARE

a) Tratamentul aritmiilor ventriculare benigne

obiectiv: ameliorare simptomatic (dispariia palpitaiilor): implicit, cele asimptomatice

nu impun tratament antiaritmic

se face prin - ndeprtarea factorilor cauzali (cafea, alcool, fumat, stress)

- beta-blocante n doze mici

- eventual antiaritmice cls. I: chinidin, dizopiramid

- tranchilizante: meprobamat, diazepam, extraveral

b) Tratamentul aritmiilor potenial maligne

obiectiv: prevenirea FiV i a morii subite

atitudinea terapeutic trebuie s in cont de fondul patologic cardiac peste care survine aritmia; i mai ales, de unii factori considerai ca avnd importan prognostic: testul de efort, monitorizarea EKG tip Holter i mai ales determinarea Fe a VS.

Situaii speciale:

a) ESV din IMA:

apariia ESV ndeplinind criterii de gravitate impune administrarea de Lidocain (Xilin 1%) astfel:

bolus de 1 mg/kg

dac AR nu dispare in 2 -5 se administreaz 1 nou bolus de 0,5 mg/kg.

n caz de rspuns favorabil se continu cu pev. 2 - 4 mg/ml.

n caz de eec se administreaz: procainamid, mexitil, amiodaron

asocierea sulfatului de Mg i.v. este util.

b) Tratamentul accesului de TV

- reprezint o extrem urgen

- algoritm:

Doze, droguri:

procainamid 100 mg n 5 min pn la oprirea aritmiei sau atingerea dozei de 1 g.

amiodaron 300-450 mg lent i.v.

mexiletin 25 mg/min pn la 100-250 mg.

bretiliu tosilat 300 mg i.v.

c) Tratamentul TV digitalic

- ndeprtarea digitalei

- difenilhidantoin sau Xilin i.v.

- uneori e util sulfat de Mg i.v.

-dac e posibil se administreaz digibind (fragmente FAB de anticorpi antidigoxin), 400 - 800 mg pev.

- corectarea hipopotasemiei

se continu tratamentul cu Fenitoin per os.

d) Tratamentul torsadei vrfurilor

n BAV cu S. Adams-Stokes: se administreaz atropin i.v., Izoproterenol n

pev. i / sau se inser un pacemaker

n S. QT prelungit, dobndit: Sulfat de Mg 2 g i.v. lent urmat de pev. de 3 - 20

mg / minut.

profilaxia se face prin eliminarea drogului incriminat, sruri de potasiu

i Mg per os

in S. QT prelungit congenital: BB sau simpatectomia cervico-toracic stng

sunt utile pentru profilaxia aritmiei.

e) Tratamentul FiV

este o urgen extrem

singurul tratament este defibrilarea electric

dac bolnavul e monitorizat, FiV poate fi diagnostic practic instantaneu; se va aplica imediat EE 200 jouli fr alte msuri de reanimare

dac nu rspunde se poate repeta de mai multe ori EE cu energie progresiv crescnd (200 - 300 - 400 J)

dac nu se obine defibrilarea, se administreaz adrenalin 1 mg sol. 1 o/oo i.v. i se repet ocul; apoi se poate administra lidocain i apoi bretiliu tosilat 5 mg / kg, fiind urmat de fiecare dat EE 360 - 400 J.

La bolnavii nemonitorizai, secvena aciunilor este:

lovitur cu pumnul n regiunea precordial

masaj cardiac extern i respiraie asistat

nregistrarea EKG

dac se confirm FiV, EE repetat ca mai sus

dac oprirea cardiac a durat mai mult, se administreaz bicarbonat de Na 1 mEq/kg i.v., apoi EE

dac defibrilarea reuete se continu tratamentul cu lidocain (bolus apoi PEV).

Prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare maligne

tratamentul bolii de fond (optimizarea tratamentului C.I., al I.C.)

tratament antiaritmic.

Prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare maligne

tratamentul bolii de fond (optimizarea tratamentului C.I., al I.C.)

tratament antiaritmic.

1) Abordare empiric (alegerea unui drog eficare cu un minim de efecte adverse)

amiodarona 200 - 400 mg / zi (se va asocia tratament de fond al cardiopatiei: BB, IECA, nitrai, revascularizarea miocardului, etc.)

alternative: sotalol, eventual propafenon.

2) Abordare neinvaziv: urmrirea tratamentului antiaritmic prin prob de efort repetat i EKG Holter;

bolnavii la care se identific un tratament farmacologic eficace au un prognostic vital mai bun.

3) Abordare invaziv: permite obinerea unor rezultate superioare, necesit faciliti diagnostice i terapeutice costisitoare.