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8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
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R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Semnifica!ie – manifest"ri clinice
• Simptome: –
datorate !DC
•
cerebral: vertij-lipotimii " sincopa (# sd. Adams-Stokes)
• cardiace: angina pectorala
• renale: respira!ie acidotic" " com"
•
musculare: astenie fizic" / fatigabilitate
–
datorate stazei
•
pulmonare
• periferice
• Semne –
de DC!
–
de staz"
NB!: manifest"rile clinice depind de mecanismultahidicardiei #i de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora #i bradiaritmiilor
induse de tahiaritmii
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EGM intracavitare: EPS
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HRA
RVOT
HBE
CS
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Mecanismele TSV sustinuteReintrare:
in NSAla nivelul caii lente-
cale rapida: TRNAV
la nivelul atriului =
FiA, Fl A
pe cale accesorie: TRAV
Automatice:
Aritmii atriale automatice
Aritmii jonctionale
automatice:
TJNP pura
TJNP cu bloc
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Tahicardia sinusala
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Aritmia sinusala respiratorie
!
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Extrasistolia atriala
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Tahicardia atriala multifocala
!
!
!
!
!
!
!
!
!
"
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Tahicardia jonctionala neparoxistica
Context clinic sugestiv: regularizarea frecventei
cardiace la pt cu FA cronica tratat cu digitala
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Tahicardia prin reintrare in NAV
(TRNAV): mecanism
"
Conducere anterograda = pe “calea lenta” in AD posteroseptal
"
Conducere retrograda = pe “calea rapida” in AD anteroseptal
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D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
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Tratamentul TRNAV
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A H V
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A H V A HV
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A
H
V A H V
A AV
A
V
A
H
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A A
H
V
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A H V A
H
V
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A H V A
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Sdr. de preexcitatie
!
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Situatii clinice posibile in prezenta
caii accesorii atrio - ventriculare
!
asimptomatica
simptomatica
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Unda delta intermitenta
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Preexcitatie permanenta
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Efectul de acordeon:
unda delta de durata variabila
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Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV)
$
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TRAV cu conducere
antidromica
" tahiaritmie regulata cu QRS largi prin
prezenta undei delta
" raspuns ventricular rapid > 180-200/min
" mecanism:
" Conducere anterograda pe calea accesorie
" Conducere retrograda prin NAV
"
dg diferential cu TV monomorfa sustinuta
" Risc crescut de moarte subita cardiaca in
caz de aparitia FA " FV
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TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica
!
Tahiaritmie regulata cu QRS largi; P ne-evidentiabil; dg dif TV monomorfa
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Sdr. WPW cu fibrilatie atriala
E l i l i it l i WPW
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Evaluarea riscului vital in WPW
250 ms)
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Tratamentul in sdr. WPW
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A H V
V A
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AV A V
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RF
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Flutter-ul atrial
"
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C
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Caracterele FlA
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Fl A: situatii speciale
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Fl.A: situatii speciale
Efectul adenozinei sau CSC
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FlA cu conducere 1:1
" sub efectul chinidinei
" produce “sincopa chinidinica”
efect anticolinergic pe NAVscade viteza de depolarizare atriala
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T t t
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Tratament
NB!: risc emboligen•
TEE daca debutul este !48h si/sauincert
•
anticoagulare
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T
M
RALA
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Tahicardiile atriale focale
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Tahicardiile atriale focale
• Tratament:
• de obicei rezistenta la tratament
•
Stop digitala; fenitoina• %-blocante, potasiu, Ca-blocante
• in BPOC = O2
P /0 in aVL si + in V1
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P -/0 in aVL si + in V1
Focar AS
Da Nu
Focar AD
focare
nonPV
&P in V1!80 ms &P in D1!50 µV
PVs stangi PVs drepte
P in D2 ! 100 µV
superior
P – in aVRDa Nu
Tahicardii
cristale
Inel tricuspidian
Sept i-a
P –D2,3 aVF
P +D2,3 aVF
P – sau ±in 3 deriv
V2-6
supero-lateralinfero-lateral
P + in V5,6durata P inSVT < RS
anular septal
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Fibrilatia atriala
Epidemiologia FA
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Epidemiologia FA
Etiologia FA
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Etiologia FA
FA IDIOPATICA: pana la 30% din cazuri !
Clasificare
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F depistata prima oara
PAROXISTICA(autolimitata)
PERSISTENTA(ne-autolimitata)
PERMANENTA
ESC Practice Guidelines. EHJ 2010
First diagnosed episode of atrial fibrillation
Paroxysmal
(usually 7 days or requires CV)
Permanent(accepted)
Long-standingPersistent (>1 year)
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Fiziopatologie
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p g
' '
Permanent ! Paroxistic !
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Substrat Trigger
,,Perpetuatori’’
Persistent !
‘Upstream’ therapy of concomitant conditions
Anticoagulation
Rate control
Antiarrhythmic drugs
Ablation
Cardioversion
silent paroxysmal persistent long-standingpersistent
permanent
fi r s t d o c u m e n t e d
AF
Permanent ! Persistent ! Paroxistic !
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Durata
Consecintele FA. Implicatii terapeutice
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! !
!
!
!
!
CONVERSIA LA RS
REDUCEREA AV
PROFILAXIA EMBOLIILORSISTEMICE
Conversia la RS
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(
• 50% din FA paroxistice = conversie spontana in 24-48 ore de la debut
Conversia la RS: chimica sau electrica
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Drug Dose Follow-up dose
Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h 50 mg/h
Flecainide 2 mg/kg i.v. over
10 min,
or200–300 mg p.o.
N/A
Ibutilide 1 mg i.v. over
10 min
1 mg i.v. over 10 min after
waiting for 10 min
Propafenone 2 mg/kg i.v. over
10 min,or
450–600 mg p.o.
Vernakalant 3 mg/kg i.v. over10 min Second infusion of 2 mg/kg i.v.over 10 min after15 min rest
Profilaxia recurentei: chimica
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!
AA de clasa Ic preferabil asociate cu %B
Controlul frecventei cardiace
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- in FA permanenta sau in caz de contraindicatii de conversie -
!
%
!
%
!
!
Riscul de AVC in FA: CHADS2
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Riscul de AVC in FA: CHADS2
Elemente scorului CHADS2:
Insuficienta cardiaca congestiva: 1 pt
Hipertensiune: 1 pt
Varsta: 1 pt
Diabet: 1 pt
AVC sau AIT: 2 pt
Rockson SG, Albers GW. JACC 2004;43:929.
Risc AVC in FA: CHA2DS2-VASc
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R.V. - Tahiaritmii feb 2012
2 2Risk factor Score
Congestive heart failure/LV dysfunction 1
Hypertension 1
Age >75 2Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/thrombo-embolism 2
Vascular diseasea 1
Age 65–74 1
Sex category (i.e. female sex) 1
Maximum score 9
(c) Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score
CHA2DS2-VAScscore
Patients (n = 7329) Adjusted strokerate (%/year)b
0 1 0%
1 422 1.3%
2 1230 2.2%
3 1730 3.2%
4 1718 4.0%
5 1159 6.7%
6 679 9.8%
7 294 9.6%
8 82 6.7%
9 14 15.2%
Letter Clinical characteristica
Points awarded
H Hypertension 1
AAbnormal renal and liver
function (1 point each)1 or 2
S Stroke 1
B Bleeding 1
L Labile INRs 1
E Elderly (e.g. age >65 years) 1
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
Maximum 9 points
Recomandarile de tratament anti-trombotic in
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functie de profilul de risc in FiA (ACCP/VII)
Nivel de risc Indicatorii riscului Tratament
Risc scazut varsta " 65 ani Aspirina 325 mg/zi
fara FR aditionali
Intermediar Varsta 65-75 ani ACO (INR: 2,0-3,0)DZ sau ASA
B coronara
Inalt Varsta > 75 ani ACO (INR: 2,0-3,0)
Istoric de AVC, AIT sau ES
HTA, DZ
Disfunctie VS sau ICC
Terapia ablativ"
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p
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PVp PVp PVp
PVI
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R.V. - Tahiaritmii feb 2012
TAHIARITMIILE
VENTRICULARE
Tahiaritmii cu QRS larg
Extrasistolele ventriculare
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Clasificare si semnificatie
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88/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
clinica
"
Myerburg et al. Am J Cardiol 1984;54:1355-8.
Clasificare si semnificatie clinica
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89/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012Morganroth et al. JACC 1986.
Tratamentul ESV
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Tratamentul ESV
%
Studiul CAST-I:
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91/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Studiul CAST-I:cresterea mortalitatii sub AA clasa I la pacienti cu IM in
antecedente
TV: definitie si caractere ECG
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92/134
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"
Mecanismele TV
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93/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
TV monomorfa sustinuta
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94/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
TV monomorfa: diagnostic
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95/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
• tahiaritmie regulata >
120/
•
QRS larg > 120 msec
• Disociatie AV
• Batai de fuziune
• Capturi ventriculare
Criterii morfologice
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R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Criterii morfologice
!
"
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97/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Tahicardia ventriculara
( )
8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
98/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
neparoxistica (RIVA) =
AUTOMATISM CRESCUT
TV polimorfa: torsada varfurilorPDP
8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
99/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
PDP•
TV rapida, degenereaza in FV
•
produsa prin PDP•
cu QT lung sau cu QT normal
• Cauze:
• sdr. de QT lung
• hipo K, hipo Mg
•
AA Ia si III
• Tratament:
• MgSO4 IV
• “Overdrive pacing”
•
isuprel lent
• xilina, fenitoina
• QT lung: AICD, beta-blocante,
flecainida, stelectomie.
Dg $ TV vs. TSV cu QRS largi
8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
100/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Tratament TV
8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
101/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
%
Oprirea TV prin overdrive pacing
8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
102/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Tratamentul profilactic al TV
8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2
103/134
R.V. - Tahiaritmii feb 2012
%
Fibrilatia
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Fibrilatia
ventriculara
•
Unde fibrilatorii de amplitudine diferita, in absenta
complexelor QRS
•
Asistola mecanica urmata de asistola electrica
•
Colaps, stop respirator si deces in 3-5 minute de la
instalare in absenta CPR
•
Cauze:
– Ischemia acuta din IMA aritmii V spontane
severe
– Cardiomiopatii (CMHO !) FA din WPW
–
CHT cu HVS hipoxia din BPOC
– Iatrogen: medicamente, diselectrolitemii, cateterism cardiac
– Sdr. de QT lung cu TdP SEE nesincron
•
Precedata sau nu de TV
•
Tratament:
–
Tratamentul aritmiilor V maligne:defibrilatorul implantabil
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defibrilatorul implantabil
" III
•
CMH• CAVD
• LQT
• Brugada
• SQT
!
!
ICD reduc mortalitatea cu ~ 40%
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0
10
20
30
40
ControlICD
73%
Preven!ie secundar " Preven!ie primar "
39%
20% 38% 0
54%51%
31%
atât in preven# ia primar $ cât %i în cea secundar $
41% 0 23%
36%
0
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Al-Khatib SM et al, Am Heart J 2005
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RMVT Gallavardin
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Caracteristici
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•
70% din VT idiopatice
•
Origine
–
90-85% RV•
septul RVOT
•
zona de admisie
• r $d$cina a.P.
– 10-15% LVOT (cuspele coronariene
stg>dr)
•
mecanisme –
denerv$ri simpatice localizate
–
alter $ri localizate ale recapt$riiNA# $catech sinaptice &i%rec
•
20-30Y, XX!XY, >anduran'$
•
asimtomatici / discret (dup$ efort)
– palpita'ii
–
vertij discret
–
sincopa excep'ional
•
ECG
– TV 140-180/min
–
BRS cu ax inferior – tranzi'ia( (>precoce = >septal/stg)
•
EPS - PDT – induse de burst/catech
– oprite de A, V, )B
•
Evolu'ie – benign$ la majoritatea – MSC rar
•
tachyCMP
•
forma malign$ (short-coupled)
• ARVC/D
•
risc$ – sincop$ – AV f. rapid$ (>230bpm)
– frecvente (>20 000/zi)
– ESV cu cuplaj foarte scurt
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TV fascicular " Belhassen
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•
20-40 ani•
r $spunde la V
• nu depinde de efort
• simtomatic$ (rar sincop$)
•
evolu'ie –
benign$
–
rar MSC
–
excep'ional tachyCMP
•
Origine cel. Purkinje aN(conducere decremental$) – VS midseptal/post.-sept. inferior
(FPI)
–
rar VS ant.-sup (FAS)
•
ECG –
BRD cu ax sup. >> ax inferior
• EPS –
indus$ de ! programat$
–
entrainment –
isuprel NU induce (poate fi util
asociat cu pacingul)
• Tratament:
–
V ± )B
–
abla'ia
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LQT
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Genetica LQT
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Genetica LQT
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SQT
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• tip 1: ($-fx HERG/KCNH2, IKr
•
tip 2 : ($-fx KVLQT1/KCNQ1, IKs• tip 3: ($-fx KCNJ2/Kir2.1, IK1; ECG caracteristic
•
unde T ample &i marcat asimetrice
–
ram ascendent cvasinormal
–
ram descendent extrem de abrupt
• ,,overlaping’’ syndromes: (%-fx can. Ca2+ de tip L – subunitatea )1 (CACNA1C, sindromul de QT tip 4)
– subunitatea % (CACNB2b, sindromul de QT tip 5 )
– fenotipul mixt: QTc% + (ECG sd. Brugada
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Sd. Brugada
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g
FV idiopatic" sd. de repolarizare precoce malign
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p p g
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ARVC/D
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•
Au. dom. / recesiv
•
boal$
desmozomal$
•
înlocuirea fibro-gr $soas$ a pere'ilor VD ±VS [#75%] (siv relativ conservat) – clasic$ (39%): afectare VD izolat / predominant
– biventricular $ (56%): afectare ambii V
– dominant$ stg. (5%): afectare predominant$ VS
•
prevalen'$ 1/1000 (posibil subdg. înanumite zone)
– N Italiei: 11% din MSC la tineri &i 22% dinMSC la atleti
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Manifest"ri clinice
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•
vârsta medie 30y (10-50)•
simptome
– MSC• * în timpul activit$'ilor de rutin$
•
10% perioperator
• 3,5% sport
–
sincopa 32%
– palpita'ii 67%
– dureri toracice atipice 27%
–
dispnee 11%
–
IC dr. tardiv 6%
–
asimptomatici descop. întâpl$tor• (ECG
•
ESV/TVNS Holter/ECG de efort
Aritmiile V
• %#
cu severitatea bolii
•
de obicei simptomatice
– ESV#TV sus'inute
• morfologie BRS
–
ax inf #RVOT
–
ax sup• QS în toate precordialele (m.a.V3,4)#
apex VD
• ax inf, QS
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ECG
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40-50% au ECG normal
initial, în 6 ani TO+I au(ECG
•
QRS largit >110 ms (24-75%)
•
BRD incomplet
•
panta S prelungit$ > 55 ms
•
unda , (30%)
•
unde T inversate V1-3
$ dispersiei QT
( ECG evolutive
$ pantei S cu >10 ms#69%
$QRS cu >10 ms#66%
•
extensia T ,,- în 1 deriv precord
•
BR nou ap$rut (11%)
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Localizare
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Boulos M. et al.J Am Coll Cardiol 2001
Garcia FC. et al.
Circulation 2009