206 대한신경과학회지 제32권 제3호, 2014

단신보고 접수번호:09-029(2차-0710)

Arnold-Chiari기형에서 3,4-디아미노피리딘 (3,4-Diaminopyridine)을 이용한 하향안진의 치료

전북대학교 의학전문대학원 전북대학교병원 신경과,a 임상의학연구소

b

신현준a 오선영a,b

Treatment of Downbeat Nystagmus in Arnold-Chiari Malformation

using 3,4-Diaminopyridine

Hyun-June Shin, MDa, Sun-Young Oh, MDa,b

aDepartment of Neurology and bResearch Institute of Clinical Medicine of Chonbuk National University-Biomedical Research Institute, Chonbuk National University Hospital, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea

J Korean Neurol Assoc 32(3):206-208, 2014

Key Words: 3,4-Diaminopyridine, Downbeat nystagmus

Received October 21, 2013 Revised March 11, 2014

Accepted March 11, 2014＊Sun-Young Oh, MD

Department of Neurology, Chonbuk National University Hospital,

Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju, Chonbuk 561-712,

Korea

Tel: +82-63-250-1590 Fax: +82-63-251-9363E-mail: ohsun@jbnu.ac.kr

하향안진(downbeat nystagmus)은 후천불수의안구진동의 가장

흔한 형태 중 하나로서 Arnold-Chiari기형과 같은 두경부이음부기

형(craniocervical junction anomaly)에서 자주 관찰할 수 있다.1 칼

륨통로차단제인 3,4-디아미노피리딘(3,4-diaminopyridine, 3,4-DAP)

은 소뇌 푸르킨예(Purkinje)세포의 흥분을 증가시켜 이러한 하향

안진을 감소시키는 데 효과가 있는 것으로 제시되고 있다.2 저자

들은 Arnold-Chiari기형이 있는 젊은 여성에서 발생한 하향안진

증후군이 3,4-DAP 투여로 호전된 증례를 경험한 바 이를 보고하

고자 한다.

증 례

24세 여자가 1개월 전부터 발생하여 점차 악화되는 어지럼으

로 응급실에 왔다. 어지럼은 아래를 내려다보거나 기상 시 머리

를 움직여 돌릴 때 악화되었고 두통이 동반되었다. 과거병력에

서 특이사항 없이 건강하였고, 증상을 유발할 만한 복용 중인 약

물도 없었다. 활력징후 및 신체검사에서 특이소견은 없었으나

지속되는 회전어지럼과 두통을 호소하였다. 진동시각(oscillopsia)

은 뚜렷하지 않았다. 신경학적진찰에서 원위치(primary position)

자발하향안진이 관찰되었으며, Frenzel안경을 이용하여 시고정

(visual fixation)을 제거했을 때 하향안진은 비슷한 정도로 유지

되었다. 안구운동범위는 정상이었고 수평 머리충동검사(head

impulse test)에서 교정신속보기(catch-up saccade)는 관찰되지

않았다. 손가락코검사(finger-to-nose test), 발꿈치정강이검사(heel-

to-shin test) 및 빠른교대운동검사(rapid alternative movement

test) 등 소뇌기능검사는 정상이었고, Romberg검사와 보행에서

도 저명한 이상은 없었다.

갑상선기능검사를 포함한 말초혈액검사에서 특이소견은 없

었다. 시고정에 억제되지 않는 지속적인 하향안진소견으로 중

추병터의 감별이 필요하여 촬영한 뇌자기공명영상(brain MRI)

에서 소뇌편도(cerebellar tonsil)가 제2경추부까지 큰구멍탈출

(foramen magnum herniation)되어 있었으며, 척추자기공명영상

(spine MRI)에서 C4-T6 척수물공동증(syringohydromyelia) 동반

이 확인되어 제1형 Arnold-Chiari기형에 합당한 소견이었다

(Fig. A). 감압두개절제술(decompressive craniectomy) 및 C1-C2

Arnold-Chiari기형에서 3,4-디아미노피리딘(3,4-Diaminopyridine)을 이용한 하향안진의 치료

J Korean Neurol Assoc Volume 32 No. 3, 2014 207

Figure. Spine MRI and video-oculography (VOG) recordings of vertical position of the left eye. (A) The sagittal view of T2-weighted spine MRI shows herniation of cerebellar tonsil (upper arrow) and beaded appearance inside the cervical and thoracic spinal cord (lower arrow), which suggests Arnold-Chiari malformation combined with syringomyelia. (B) In the patient’s initial VOG recoding, spontaneous downbeat nystagmus (DBN) during looking straight forward was observed. The ocular oscillation was augmented by lateral gaze. (C) After a day of ingestion of 3,4-diaminopyridine, DBN was suppressed remarkably although the slow phase velocity of DBN was still increased by lateral gaze. LV, vertical eye position of the left eye.

척추후궁절제술(laminectomy)을 시행하였으나 환자의 어지럼

과 하향안진은 호전되지 않았다.

비디오안구운동검사(video-oculography, VOG)에서 저속기속도

(slow phase velocity)가 9 °/s인 하향안진이 관찰되었으며, 양측으

로 가쪽주시를 하였더니 하향안진의 저속기속도는 16 °/s까지 증

강되면서 10 °/s의 시계방향회선안진(torsional nystagmus)이 동반

되었다(Fig. B). 시고정, 진동(vibration) 및 도리질(head-shaking)에

의해서는 안진양상에 큰 변화를 보이지 않았다. 하향안진에 대한

치료로 3,4-DAP를 4주간 투약 후 시행한 VOG추적검사에서 자발

하향안진의 저속기속도는 3 °/s로 감소하였으며, 양측 가쪽주시에

서의 안진도 3.5 °/s로 호전되었다(Fig. C). 하향안진의 호전과 함

께 환자가 호소하는 주관적인 어지럼도 현저히 호전되는 경과를

보였다. 환자는 이후 6주간 3,4-DAP를 복용하면서 특별한 약물부

작용은 없었으며, VOG추적검사와 임상소견이 호전된 상태를 유

지하고 있다.

고 찰

하향안진을 일으키는 주요 원인은 Arnold-Chiari기형과 같은 두

경부이음부병터, 하부뇌간 및 소뇌질환, 약물에 의한 독성 또는

대사장애가 있고 흔한 원인질환으로는 뇌간경색, 다발경화증

(multiple sclerosis), 소뇌이소증(cerebellar ectopia), 소뇌변성(cerebellar

degeneration) 등이 있다.3 하향안진의 발생기전은 아직까지도 명

확하지는 않으나 가능한 이론들로는 수직반고리관의 기능을 조

절하는 중추전정계의 불균형, 수직부드런따라보기계의 불균형,

주시 유지에 관여하는 신경통합원(neural integrator)의 기능장애

등이 있다.2 가장 널리 받아들여지는 가설 중 하나는 수직반고리

관이 관여하는 전정회로에 대한 소뇌의 억제조절장애이다.4,5 즉,

앞반고리관의 구심입력은 안구의 상향운동에 관여하고, 뒤반고

리관의 신호는 하향안구운동을 유발하는데, 소뇌의 타래-곁타래

(flocculus-paraflocculus)는 앞반고리관에서 전정핵으로의 신경로

를 억제하는 반면 뒤반고리관경로에는 영향을 주지 않는다.5 따

A B

C

신현준 오선영

208 대한신경과학회지 제32권 제3호, 2014

라서 타래병터에 의해서 앞반고리관으로부터의 입력의 억제가

되지 않아 안구의 상향편위를 발생시켜 하향안진을 야기한다.6

원숭이에서 실험적으로 타래-곁타래를 절제했을 때 하향안진이

유발됨이 확인되어, 타래-곁타래의 이상을 뒷받침한다.6 본 증례

는 Arnold-Chiari기형으로 인해 소뇌가 큰구멍탈출되어 소뇌타래-

곁타래의 푸르킨예세포의 기능저하에 의한 하향안진을 보여준다.

칼륨통로를 차단하는 아미노피리딘(aminopyridine)유도체 중

본 증례에서는 3,4-디아미노피리딘(3,4-diaminopyridine, 3,4-DAP)

을 경구투여하였는데, 2개의 아미노치환기가 있는 이 유도체는 1

개의 아미노치환기를 지닌 4-아미노피리딘(4-aminopyridine)에 비

해 혈액뇌장벽(blood-brain barrier)통과율이 낮지만 칼륨통로에 대

해서 더 높은 친화력과 효력(potency)을 나타내어7 중추신경계에

대해서도 효능을 기대할 수 있다. 3,4-DAP는 비특이적으로 칼륨

통로를 억제시킴으로써 세포막활동전위(action potential)탈분극을

지속시켜 푸르킨예세포의 활성화를 증가시킨다. 결과적으로 앞

반고리관에서 전정핵으로의 입력에 대한 전정소뇌의 억제활성을

증가시킴으로써 하향안진을 감소시키는 것으로 이해할 수 있다.2

본 증례에서는 총 10주간 3,4-DAP를 투약하면서 환자는 주관적

으로 호전된 상태를 유지하였으며 안진의 저속기속도가 현저히

감소하는 것이 확인되었다. 다만, 제1형 Arnold-Chiari기형에 대한

감압두개절제술의 초기효과가 없어 3,4-DAP를 투약했기 때문에

감압술의 후기효과를 완전히 배제하지 못한 한계가 있다.

아미노피리딘유도체를 이용한 Arnold-Chiari기형에 의한 하향

안진의 치료와 부작용에 대해 잘 기술된 국내보고는 아직 없다.

본 증례에서는 심각한 부작용은 없었으나 선행연구에서 입주위

와 손-발가락 감각이상, 뇌전증발작, 심부정맥 등이 보고된 바가

있어 섬세한 감시가 요구된다.2 아울러 향후 임상시험을 기반으

로 하여 급성기 및 유지기의 용량-치료 효과에 대한 정립이 필요

할 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Cogan DG. Down-beat nystagmus. Arch Ophthalmol 1968;80:757-

768.

2. Strupp M, Schüler O, Krafczyk S, Jahn K, Schautzer F, Büttner U, et al.

Treatment of downbeat nystagmus with 3,4-diaminopyridine: a place-

bo-controlled study. Neurology 2003;61:165-170.

3. Pierrot-Deseilligny C, Milea D. Vertical nystagmus: clinical facts and

hypotheses. Brain 2005;128:1237-1246.

4. Baloh RW, Spooner JW. Downbeat nystagmus: a type of central ves-

tibular nystagmus. Neurology 1981;31:304-310.

5. Ito M, Nisimaru N, Yamamoto M. Specific patterns of neuronal con-

nexions involved in the control of the rabbit’s vestibulo-ocular reflexes

by the cerebellar flocculus. J Physiol (Lond) 1977;265:833-854.

6. Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movements. 2nd ed. New York:

Oxford University Press, 2006:480-493.

7. Kirsch GE, Narahashi T. 3,4-diaminopyridine. A potent new potas-

sium channel blocker. Biophys J 1978;22:507-512.