1. ELECTROCARDIOGRAMA

Desde que Einthoven descubri que se poda registrar y estandarizar la actividad elctrica cardaca, el electrocardiograma(ECG) contina siendo uno de los exmenes complementarios ms tiles y de ms fcil acceso en la prctica clnica diaria.

El movimiento de iones positivos en la clula miocrdica del exterior al interior, durante la despolarizacin, y del interior al exterior, durante la repolarizacin, producen campos (dipolos, vectores) elctricos que pueden ser registrados con un electrodo, que los inscribe en un papel con movimiento continuo (habitualmente a 25 mm/s). Por convenio, los vectores que se acercan al electrodo explorador producen una deflexin (onda) positiva, que ser ms alta cuanto ms intenso sea el campo elctrico y cuanto ms directamente apunte al electrodo; los vectores que se alejan del electrodo explorador provocan una deflexin (onda) negativa con idnticas caractersticas. Los vectores (dipolos) perpendiculares producen una deflexin isodifsica (primero se acerca, positiva y luego se aleja, negativa o viceversa). Cuando no haya dipolos (sin movimiento de iones, situacin de reposo) el sistema marca una lnea isoelctrica (ni hacia arriba ni hacia abajo).

Los parmetros estndar del registro son: velocidad del papel 25 mm/s, amplitud de la seal 10 mm = 1 mV. Segn esto, 1 mm (cuadradito pequeo) horizontal son 0,04 s (40 ms) y 1 mm vertical representa 0,1 mV. Por convenio, los electrodos exploradores de las seis derivaciones de miembros (frontales) estn localizados

as: DI: 0, DII: 60, DIII: 120, aVF: 90, aVR: -150, aVL: -30. De estas seis derivaciones, tres son bipolares (DI, DII, DIII), es decir, registran la diferencia de potencial entre dos puntos: DI registra las proyecciones del fenmeno elctrico entre la mueca derecha (polo negativo) y la mueca izquierda (polo positivo); DII registra estas proyecciones entre la mueca derecha (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo); DIII registra tales proyecciones entre la mueca izquierda (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo) (Figura 10).Las otras tres son derivaciones de miembros: aVR (brazo derecho), aVL (brazo izquierdo) y aVF (pierna izquierda). Se coloca la letra a delante de cada derivacin porque recoge los potenciales aumentados artificialmente para poder detectarlos.

Las seis derivaciones monopolares restantes son las derivaciones precordiales, exploran el plano perpendicular al organismo desde diferentes puntos (Figura 11). Las cmaras derechas del corazn son derechas y anteriores, y las cmaras izquierdas son izquierdas y posteriores. Las derivaciones precordiales se ubican de la siguiente manera: V1: 4. espacio intercostal (eic) paraesternal derecho; V2: 4. eic paraesternal izquierdo; V4: 5. eic lnea medioclavicular; V3: entre V2 y V4; V5: a la altura de V4 en lnea axilar anterior; V6: a la altura de V4 en lnea media axilar. stas que se han descrito son las derivaciones habituales en un ECG de 12 derivaciones.

Otras derivaciones precordiales adicionales son V7: a la altura de V4 en lnea axilar posterior; V8: a la altura de V4 en lnea medioescapular; V9: a la altura de V4 en lnea paravertebral izquierda; V3R: igual que V3 pero en el hemitrax derecho; V4R: igual que V4 pero en el hemitrax derecho; V1 y V2 altas: colocadas como V1 y V2 pero en 3.er eic.

As, cada derivacin explora los mismos vectores elctricos pero desde una perspectiva diferente. De esta forma, DIII, aVF y DII exploran la cara inferior del ventrculo izquierdo; DI y aVL la cara lateral alta; V1-V2 el septo interventricular; V3-V4 la cara anterior; V5-V6 la cara lateral baja; V7-V8-V9 la cara posterior y V3R-V4R el ventrculo derecho (vase Figura 10).

En referencia a la definicin de las ondas elementales del ECG, se considera que todos los corazones sanos tienen la misma secuencia de ondas y segmentos (ritmo sinusal). Esta secuencia consta de (Figura 12):

Onda P: representa la despolarizacin de las aurculas. El nodo sinoauricular, cercano a la desembocadura de la cava superior, emite un estmulo elctrico que hace que las aurculas se contraigan. Su duracin debe ser inferior a 0,12 s (tres cuadritos o mm). Intervalo PR: corresponde al tiempo que necesita el estmulo desde que sale del nodo sinoauricular hasta que llega al ventrculo a travs del nodo auriculoventricular (AV). La duracin normal es de 0,12 a 0,20 s. En la prctica puede servir para valorar de forma grosera el funcionamiento del nodo AV. Complejo QRS: la despolarizacin de los ventrculos viene representada por el complejo QRS, que se mide desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. Tiene una duracin normal de entre 0,08-0,12 s. Hay que tener presente que no siempre se ven las tres ondas. Segmento ST: lnea isoelctrica que seala el inicio de la repolarizacin ventricular. Onda T: indica la repolarizacin ventricular (EIR 08-09, 1). Normalmente es positiva cuando el complejo QRS es positivo, y negativa cuando este complejo es negativo (EIR 05-06, 42).

El ritmo sinusal es el que tienen los corazones normales y debe cumplir todos los criterios que se enumeran a continuacin:

Onda P: precede a todos los complejos QRS. Su duracin normal es de 0,08 s y su altura de 2,5 mm. Debe ser positiva en DI, DII y aVF, y negativa en aVR. Intervalo PR: dura entre 0,12-0,20 s. Se mide desde el inicio de la onda P hasta la onda Q o R. Complejo QRS: tiene una duracin entre 0,08-0,12 s. Frecuencia del estmulo del nodo sinoauricular: comprendida entre 60-100 lpm. El intervalo P-P o R-R debe ser similar.

3.2. ARRITMIASUna arritmia es una alteracin del ritmo cardaco. No obstante, para entender mejor qu es una arritmia, es necesario conocer cmo y por qu late el corazn.

Los latidos del corazn ocurren como consecuencia de unos impulsos elctricos que hacen que las aurculas y los ventrculos se contraigan de forma adecuada, sincrnica y rtmica. La frecuencia cardaca normalmente oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm) y responde a la siguiente secuencia:1. El impulso elctrico del corazn se inicia en el nodo sinoauricular, emplazado en la aurcula derecha.2. De ah pasa por las aurculas al nodo auriculoventricular (AV), situado en la unin de las aurculas con los ventrculos y llega a los ventrculos por el haz de His.3. Finalmente, este estmulo se conduce por los ventrculos a travs del sistema Purkinje.

Las arritmias cardacas aparecen por alguno de los siguientes tres motivos:

El impulso elctrico no se genera adecuadamante.

El impulso elctrico se origina en un sitio errneo.

Los caminos para la conduccin elctrica estn alterados.

3.2.1. ARRITMIAS SINUSALES

Las arritmias sinusales se originan por un problema en el nodo sinoauricular.

Taquicardia sinusal

La taquicardia sinusal manifiesta los siguientes rasgos:

Caractersticas del ECG: aparecen las mismas ondas que en el ritmo

sinusal, pero su frecuencia es superior a 100 lpm, con una onda P idntica

a la sinusal (Figura 13).

Etiologa: la causa suele ser un estmulo simptico (fiebre, ansiedad,

dolor, anemia, hipovolemia, IC, hipertiroidismo).

Tratamiento: es el de la causa responsable. En ocasiones puede ser

necesario el uso de -bloqueantes o calcioantagonistas.

Cuidados de enfermera: investigar si el paciente presenta dolor o ansiedad.

Control de las constantes vitales, practicar un balance hdrico

y comunicarlo al mdico.

Bradicardia sinusal o disfuncin del nodo sinoauricular

El nodo sinoauricular descarga los impulsos a una frecuencia inferior a 60 lpm.

Caractersticas del ECG: aparecen las mismas ondas que en un ritmo sinusal, pero con la diferencia de que la frecuencia se encuentra entre 40-60 lpm.

Etiologa: estimulacin vagal (dolor intenso), hiperpotasemia, personas ancianas y frmacos. Durante el sueo y en los deportistas, la bradicardia es normal y no presenta ningn sntoma.

Clnica: cansancio, mareo y sncope. Lo ms frecuente es que sea asintomtica.

Cuidados de enfermera: averiguar si el paciente ha realizado esfuerzos (maniobras de Valsalva, ). Control de las constantes vitales y administracin de los frmacos prescritos.

Paro sinusal

No se forma el impulso en el nodo sinoauricular a causa de un trastorno en el automatismo.

Caractersticas del ECG: no hay ondas P.

Etiologa: consecuencia de un aumento en el tono vagal o de hipersensibilidad del seno carotdeo.

Clnica: bradicardia e hipotensin cuando el paciente comprime el seno carotdeo en sus actividades normales, como afeitarse, colocarse la corbata, mover el cuello, entre otras.

Bloqueo sinoauricular

No se conduce el impulso desde el nodo sinoauricular hasta la aurcula. El ritmo de base ser distinto al sinusal (nodal, auricular bajo...) o los intervalos PP se alteran.

La bradicardia sinusal, las pausas sinusales o los bloqueos sinoauriculares que son asintomticos no requieren tratamiento. En los pacientes con bradicardias o pausas sintomticas est indicada la implantacin de marcapasos definitivo.

! Recuerda

La enfermedad del nodo sinusal nicamente se trata cuando existen

sntomas incapacitantes.3.2.2. ARRITMIAS AURICULARES/SUPRAVENTRICULARESLas arritmias supraventriculares se originan por encima de las cavidades inferiores del corazn, es decir, en las cavidades superiores (las aurculas) o las vas de conduccin auricular. En general, las arritmias supraventriculares, o tambin denominadas arritmias auriculares, no son tan graves como las ventriculares. En algunos casos, ni siquiera necesitan tratamiento. Como las CVP, las arritmias auriculares pueden estar causadas por diversos factores como, por ejemplo, el tabaco, el alcohol, la cafena y los medicamentos para la tos y los catarros. El trastorno tambin puede deberse a la cardiopata reumtica o a una glndula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo). Las arritmias supraventriculares pueden producir falta de aliento, palpitaciones cardacas, presin en el pecho y un pulso muy rpido.

Extrasstole auricular

La extrasstole auricular es el latido prematuro

que nace en un lugar diferente del nodo sinoauricular.

Caractersticas del ECG: el latido prematuro auricular aparece como una onda P prematura, de morfologa distinta a la normal, que a veces se adelanta a la onda T del complejo anterior. Se acompaa de pausa compensadora incompleta. El intervalo P-R es normal. El QRS es de morfologa y duracin normal (Figura 14).

Etiologa: lo ms frecuente es que sean causas idiopticas. Pueden aparecer hasta en un 60% de los adultos sanos. En estos casos no tienen relevancia clnica. Otras causas son la IC, la hipoxemia, los trastornos electrolticos, el IAM, la cafena, el tabaco,

Clnica: el paciente puede encontrarse asintomtico si la frecuencia de extrasstoles es pequea y no presenta factores de riesgo. Durante un episodio agudo, una extrasstole auricular puede provocar taquicardia o fibrilacin auricular si la onda P se superpone a la onda T del latido anterior. Tratamiento: generalmente no lo requieren, aunque si producen palpitaciones molestas o desencadenan taquicardias, pueden emplearse -bloqueantes. Cuidados de enfermera: si los latidos son superiores a seis por minuto, hay que avisar al mdico y administrar frmacos segn su prescripcin. Se debe aconsejar al paciente eliminar el tabaco, la cafena, el alcohol y los estimulantes adrenrgicos.

Taquicardia supraventricular o taquicardia supraventricular paroxstica

La taquicardia supraventricular (TSV) es una frecuencia cardaca regular pero elevada, de alrededor de 150-250 latidos por minuto, que se origina en las aurculas. A diferencia de otros tipos de arritmia, la taquicardia supraventricular no se origina en el nodo SA. La TSV tambin se denomina taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP). El trmino paroxstico se emplea en el sentido de espordicamente o de vez en cuando.

La TSVP se produce cuando se originan seales elctricas anormales en las cavidades superiores del corazn, lo que interfiere con las seales elctricas que se originan en el nodo SA (el marcapasos natural del corazn). Entonces, los latidos en las aurculas aumentan la frecuencia cardaca.

Este tipo de arritmia es ms comn en los bebs y en las personas jvenes. El riesgo tambin es mayor en las mujeres, en los jvenes que presentan ansiedad y en las personas muy cansadas. Los individuos que beben mucho caf o alcohol, o que fuman mucho, tambin tienen un mayor riesgo.

Este tipo de taquicardia es regular, con QRS estrecho, y se debe principalmente a la activacin de un foco ectpico o a fenmenos de reentrada intranodal (doble va intranodal) (Figura 15).

Caractersticas del ECG: la frecuencia de los estmulos es de 150-250 lpm. Durante la taquicardia, muestra la onda P retrgrada deformando las porciones finales del QRS. Etiologa: se puede presentar en corazones sanos, es lo ms frecuente. Otras causas son la IC, la intoxicacin digitlica y los sndromes de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White). Clnica: se instaura de forma sbita, a veces provocada por una extrasstole, y cesa de la misma forma, ya sea espontneamente o con frmacos. La compresin carotdea u otra maniobra vagal pueden cesar la taquicardia. Tratamiento: maniobras vagotnicas, entre las que destacan el masaje del seno carotdeo (que debe practicarse con el paciente monitorizado), las maniobras de Valsalva (tos o apnea prolongada) o la inmersin de la cara en agua fra o presin en los globos oculares. Puede ser necesario el ATP o verapamilo. La cardioversin nicamente est indicada cuando la arritmia es mal tolerada, esto es, cuando el paciente presenta angor o IC.

! Recuerda

El masaje del seno carotdeo se debe realizar con el paciente monitorizado. Cuidados de enfermera: una vez instaurada la taquicardia, hay que avisar al mdico. Si ste ha de realizar una compresin del seno carotdeo, hay que tener la medicacin de emergencia cerca ante una posible bradicardia, hipotensin o paro cardaco. Administrar ATP o verapamilo prescrito por el mdico en caso necesario.

Flutter auricular

Se produce cuando un foco ectpico en la aurcula emite estmulos con una frecuencia de 250-350 lpm. Es frecuente que se asocie a un bloqueo AV, por lo que la frecuencia ventricular es inferior a la auricular. Caractersticamente existe un bloqueo AV 2:1, con lo que la frecuencia tpica del flutter es de 150 lpm.

Caractersticas del ECG: lo ms tpico es la ausencia de ondas P. En su lugar se encuentran unas ondas en forma de sierra. Estas ondas son las llamadas ondas F. Todas son iguales, ya que salen todas del mismo foco ectpico (Figura 16). Tienen una frecuencia de 250-350 estmulos auriculares/min. Lo ms habitual es que de cada 2-4 estmulos auriculares pase uno al ventrculo. Los complejos QRS son normales, manteniendo la misma distancia entre ellos. Es una arritmia regular porque slo suele haber un foco ectpico (a diferencia de lo que ocurre con la fibrilacin auricular). Etiologa: destacan, entre otras, el IAM, la hipoxemia, el embolismo pulmonar. Es ms frecuente en cardipatas (al contrario de lo que ocurre en la fibrilacin auricular). El flutter comn es muy tpico de los pacientes con EPOC.

Clnica: depender de la frecuencia ventricular, ya que la taquicardia provocada por el flutter origina un aumento en el consumo de oxgeno por el miocardio, que en ocasiones puede provocar dolor precordial (angina) e incluso sntomas de IC (disnea).

Tratamiento: se debe tener en cuenta que los antiarrtmicos son muy poco eficaces para su control. En la prevencin de recurrencias, los frmacos tambin son muy limitados, de forma que ante el primer episodio mal tolerado, el procedimiento de eleccin es la ablacin con radiofrecuencia (con un porcentaje de xitos superior al 90%). En los flutter atpicos la eficacia de la ablacin es menor.

! Recuerda

El flutter comn es resistente a los antiarrtmicos. Para erradicarlo se realiza cardioversin elctrica, y para prevenirlo, ablacin con catter de radiofrecuencia.

Cuidados de enfermera: ante la aparicin sbita del flutter, se debe avisar al mdico, controlar las constantes vitales y valorar el estado del paciente. Hay que preparar los elementos necesarios para la realizacin de la cardioversin, que es el tratamiento ms adecuado cuando el enfermo presenta clnica de IC, shock, hipotensin, angor o cualquier circunstancia que el paciente no tolere. Dado que los antiarrtmicos son muy poco eficaces para su tratamiento, no suele ser necesaria la administracin de frmacos. Aunque el riesgo emblico parece ser algo menor, el tratamiento antitrombtico debe hacerse anlogo al de la FA.

Fibrilacin auricular

Se produce como consecuencia de la aparicin de multitud de focos ectpicos en la aurcula, que descargan estmulos elctricos a una frecuencia de 350-600 lpm. Como resultado aparece una contraccin auricular ineficaz. Es la arritmia ms frecuente tras las extrasstoles.

La FA se clasifica en primer episodio (el primer episodio documentado de FA en un paciente, sea cual sea su duracin), paroxstica (la que cardiovierte espontneamente en la primera semana, generalmente durante las primeras 24-48 h), persistente (la que no cardiovierte espontneamente, pero se puede intentar) o permanente (crnica, que no cardiovierte espontneamente ni se intenta hacerlo). Como cualquier otra arritmia, se la denomina recurrente si existe ms de un episodio, sostenida cuando se mantiene ms de 30 s, e incesante si se inicia y se agota (bien espontneamente o mediante intervencin mdica, muchas veces en un corto periodo de tiempo).

Caractersticas del ECG: en el electrocardiograma se observa ausencia de ondas P. Hay ondas f con una frecuencia de 350-600 lpm y que, a diferencia del flutter, son irregulares. La respuesta ventricular es variable. Lo ms caracterstico de esta arritmia es que los complejos QRS tienen una frecuencia irregular (Figura 17).

! Recuerda

Tanto el flutter como la fibrilacin auricular carecen de ondas P, pero mientras el flutter es una arritmia regular (QRS a la misma distancia), la fibrilacin auricular es una arritmia irregular (QRS a diferentes distancias).

Etiologa: puede aparecer tanto en individuos con cardiopata estructural como en personas sanas. Entre sus desencadenantes se encuentran: estrs emocional, posciruga, intoxicacin alcohlica aguda, hipoxemia, fiebre, hipercapnia, alteraciones metablicas o hemodinmicas, hipertiroidismo, valvulopatas, cardiopata hipertensiva, casi cualquier cardiopata estructural, EPOC, apnea del sueo, formando parte del sndrome de bradicardia-taquicardia, entre otros.

Se puede considerar a la FA como un trastorno complejo, con un amplio espectro de pacientes susceptibles de padecerla. La FA focal designa a un grupo de pacientes generalmente jvenes sin cardiopata estructural, con mltiples episodios de FA paroxstica que generalmente no se sostienen, que suelen ser bastante resistentes a los antiarrtmicos y que presentan focos automticos. En ellos, la FA es muy dependiente de un trigger o iniciador que es ese foco anmalo.

En el otro extremo del espectro de pacientes con FA, estn los que sufren una auriculopata estructural (consecuencia de casi cualquier cardiopata estructural subyacente que fomenta la dilatacin y/o la elevacin de la presin intraauricular), en la que la pared auricular sufre cambios anatomopatolgicos que perpetan la FA. Entre estos dos extremos, existen tantas situaciones intermedias como cabe imaginar.

As, en la actualidad se considera que la historia natural de la FA se inicia en muchos casos con episodios de FA focal sin cardiopata estructural significativa, habitualmente paroxsticos y autolimitados, pero que progresivamente van cambiando las propiedades del tejido auricular junto a las modificaciones propias del avance de la edad y la aparicin de factores predisponentes (hipertensin, cardiopatas estructurales, etc.), que posibilitan que cada vez los episodios tiendan ms a hacerse persistentes y que finalmente desemboquen en una FA permanente. Probablemente, la mejor forma de tratar, por tanto, la FA sea impedir el desarrollo de esta historia natural, evitando los episodios repetidos y, sobre todo, los factores que fomentan el remodelado auricular que la hacen cada vez ms persistente. Clnica: los sntomas que puede producir la FA son muy dependientes de la cardiopata estructural de base y de la frecuencia ventricular resultante, pudiendo ser desde asintomtica, hasta producir marcada intolerancia hemodinmica con sncope o edema agudo de pulmn. La situacin clnica puede clasificarse, segn el deterioro que producen los sntomas, en clase funcional I a IV de la EHRA (European Heart Rhythm Association), similar a la clasificacin de la NYHA para los sntomas de la IC.Es muy frecuente la formacin de trombos en las paredes auriculares debido a la ausencia de contraccin auricular eficaz, lo que puede provocar embolias perifricas. Por esta razn, los pacientes con FA crnica han de estar anticoagulados o antiagregados. Tratamiento: en la actualidad se reconocen dos estrategias de tratamiento posibles para la fibrilacin auricular y se optar por una u otra en funcin, sobre todo, de cul sea la tolerancia clnica a la FA del paciente concreto:--Estrategia de control de frecuencia: en la que no se va a intentar restablecer el ritmo sinusal, sino que se tratar de paliar las eventuales complicaciones que pueda producir la FA permanente.Control de la respuesta ventricular: en todos los casos se recomienda un control adecuado de la frecuencia ventricular (salvo que est espontneamente controlada). Para ello se pueden emplear frmacos frenadores del nodo AV: -bloqueantes, verapamilo, diltiazem o digoxina (el ms dbil de los cuatro). En unos pocos casos en los que el paciente se mantiene en FA y no se consigue controlar la respuesta ventricular con frmacos frenadores del nodo AV, se recurre a producir un bloqueo AV completo mediante ablacin por catter del nodo AV, e implante de marcapasos definitivo (generalmente VVI), que ser el que marque la frecuencia ventricular.Es importante frenar el nodo AV en los pacientes en los que se utilizan antiarrtmicos para cardiovertir la FA, ya que estos frmacos pueden tener efectos vagolticos (como la quinidina) y acelerar la respuesta ventricular aumentando bruscamente la frecuencia cardaca, si no hay control farmacolgico sobre el nodo AV, y empeorando los sntomas.Profilaxis de la tromboembolia: se debe realizar anticoagulacin de forma crnica a los pacientes que posean riesgo significativo de presentar episodios emblicos, tanto si muestran FA permanente como episodios de FA paroxstica o persistente (el riesgo emblico es similar), con o sin sntomas, pues esta medida ha demostrado mejorar la supervivencia y la calidad de vida al prevenir las embolias. Existen varias formas de predecir el riesgo emblico del paciente y, por tanto, establecer si es preferible el tratamiento con anticoagulantes orales (riesgo alto intermedio, la inmensa mayora de los pacientes), bien con antiagregacin, o bien incluso sin terapia antitrombtica en caso de riesgo bajo: 75 aos, especialmente mujeres, Insuficiencia cardaca, FE 35%, Enfermedad reumtica valvular, Antecedentes de tromboembolismos, Presencia de trombo auricular en ecocardiografa ( Anticoagulacin crnica, INR: 2-3 < 75 aos y ausencia de factores de riesgo (Se consideran factores de riesgo: IC, FE 35, HTA) ( Antiagregacin

< 60 aos y sin patologa cardaca ( Antiagregacin o nada

! Recuerda

La nica medida que ha demostrado estadsticamente mejorar la supervivencia frente a placebo en la fibrilacin auricular es el correcto tratamiento antitrombtico.Estrategia de control del ritmo: est encaminada al restablecimiento del ritmo sinusal y a su mantenimiento el mayor tiempo posible con las diversas medidas disponibles para ambos fines. Cardioversin: la eficacia de la cardioversin y, sobre todo, las posibilidades de mantener el ritmo sinusal estable estn en relacin con la duracin de la FA (es menos eficaz si lleva ms de seis meses de evolucin) y con el tamao de la aurcula izquierda (es poco eficaz si mide ms de 5 cm de eje anteroposterior). Segn estas caractersticas, la edad del paciente (en jvenes se tiende a ser ms agresivo para intentar mantener el ritmo sinusal), el nmero de episodios previos y la tolerancia hemodinmica de la arritmia, se decidir si merece o no la pena intentar cardiovertir la arritmia.La cardioversin de la FA se puede realizar mediante cardioversin elctrica sincronizada con alta energa (eficacia superior al 90%) o con frmacos antiarrtmicos (eficacia en torno al 70%) para la FA de reciente comienzo.Siempre que el paciente presente inestabilidad hemodinmica (angina grave, hipotensin, edema agudo de pulmn o sncope) en relacin con la arritmia, se har cardioversin elctrica inmediata. Si la tolerancia hemodinmica es aceptable, se pueden distinguir dos situaciones, considerando que la recuperacin de la funcin contrctil de la aurcula izquierda, tras la cardioversin, podra desprender un cogulo que eventualmente se hubiese formado en la orejuela izquierda y que hasta entonces estuviese adherido a la misma:Fibrilacin auricular de menos de 48 h de evolucin o en pacientes bien anticoagulados previamente: se puede practicar cardioversin elctrica o farmacolgica sin anticoagulacin previa. Los frmacos ms empleados son los del grupo Ic (flecainida o propafenona, si no existe cardiopata estructural o es mnima) y la amiodarona (si hay cardiopata). Fibrilacin auricular de ms de 48 h de evolucin o de duracin indeterminada: si se decide cardiovertir, se pueden utilizar dos pautas:1.Enfoque clsico: se realiza anticoagulacin durante al menos las tres o cuatro semanas previas a la cardioversin (en este caso en el que la FA es de mayor duracin, los frmacos pierden eficacia para cardiovertir la FA, por lo que se suele preferir la cardioversin elctrica) y durante al menos las cuatro semanas posteriores (EIR 04-05, 49).

2. Cardioversin guiada por ecocardiografa transesofgica: se investiga con la ecocardiografa transesofgica y, si no existen trombos auriculares, se procede a realizar la cardioversin (generalmente elctrica, por ser ms rpida y eficaz) sin necesidad de anticoagulacin. Considerando que tras la cardioversin de la FA persistente, casi la mitad de los pacientes van a recurrir en el plazo de un ao (aun empleando frmacos antiarrtmicos), tras la cardioversin s va a ser necesaria la anticoagulacin posterior, como en el enfoque clsico.

La decisin de mantener la anticoagulacin tras la cardioversin de la FA de forma crnica e indefinida no va a estar marcada por la estabilidad real o aparente del ritmo sinusal, sino por la presencia o no de factores de

riesgo emblicos.

! Recuerda

Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de ms de 48 h de duracin (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embolia, salvo inestabilidad hemodinmica del paciente.Profilaxis de nuevos episodios: una vez que el paciente ha sido cardiovertido, se debe valorar la necesidad de instaurar un tratamiento para la prevencin de nuevos episodios en funcin del tiempo de evolucin, el tamao auricular, la tolerancia a la arritmia y el nmero de episodios (generalmente tras el primero no se suele establecer tratamiento crnico, salvo que la tolerancia fuese muy mala). Entre las posibles opciones destacan los frmacos antiarrmicos y diferentes tcnicas con catter de radiofrecuencia.

Cuidados de enfermera: si la arritmia es mal tolerada, es necesario preparar la cardioversin. Si es bien tolerada, se debern administrar los frmacos segn prescripcin mdica: digoxina, amiodarona. Asimismo, se requiere el control de los signos vitales.

Sndrome de Wolff-Parkinson-White

El sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) comprende un grupo de anomalas ocasionadas por vas de conduccin adicionales entre las aurculas y los ventrculos. Debido a estas vas de conduccin adicionales, las seales elctricas llegan a los ventrculos antes de lo debido y regresan a las aurculas.

El resultado es una frecuencia cardaca muy elevada. Los individuos que padecen este sndrome pueden sufrir mareos, palpitaciones en el pecho o episodios de desmayo. Tambin tienen mayores probabilidades de presentar episodios de taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP).3.2.3. ARRITMIAS VENTRICULARESTal y como se coment con anterioridad, las arritmias generalmente se dividen en dos categoras: ventriculares y supraventriculares. Las arritmias ventriculares se producen en las cavidades inferiores del corazn, que se denominan ventrculos. Las arritmias supraventriculares se generan en la zona que se encuentra encima de los ventrculos, generalmente en las aurculas, que son las cavidades superiores del corazn. Los latidos irregulares pueden ser demasiado lentos (bradicardia) o demasiado rpidos (taquicardia).

Extrasstoles ventriculares

Las extrasstoles ventriculares (EV) se deben a la presencia de latidos ectpicos y prematuros, existiendo en ms del 60% de los adultos.

Caractersticas del ECG: debido a que el impulso elctrico nace del ventrculo directamente y no se transmite por la va de conduccin fisiolgica, su conduccin es mucho ms lenta, por lo que se detectan complejos QRS amplios y aberrantes, de una duracin superior a 0,12 s, que se adelantan al ritmo base, no precedidos de ondas P y que van seguidos de pausa compensadora completa (a diferencia de lo que suceda en las extrasstoles auriculares, cuyas pausas compensadoras eran incompletas). El sentido del segmento ST y de la onda T es opuesto al del QRS de base (Figura 18).

Existen diferentes formas de presentacin de las mismas que es preciso conocer:

Extrasstoles aisladas: aparece una nica EV.

Bigeminismo ventricular: por cada latido sinusal existe una EV.

Pareja: dos EV consecutivas.

Trigeminismo: por cada dos latidos sinusales existe una EV.

Taquicardia ventricular: tres o ms latidos ventriculares consecutivos.

Extrasstoles ventriculares polimorfas o multifocales: los QRS poseen morfologa diferente (generalmente por tener distintos focos de origen).

Extrasstole ventricular interpolada: aparece entre dos latidos sinusales normales, sin que cambie la distancia entre los QRS (denominada intervalo RR), entre ellos (es una EV que no influye en el impulso sinusal siguiente, es decir, sin pausa compensadora).

Etiologa: las causas que pueden originar las extrasstoles son numerosas:

La intoxicacin con digitlicos es frecuente que se presente con bigeminismo y extrasstoles multifocales.

La hipopotasemia, secundaria al tratamiento con diurticos, puede producir extrasstoles frecuentemente.

La hipoxia, la falta de oxgeno de las clulas miocrdicas, puede aumentar el automatismo cardaco.

La IC provoca por s misma extrasstoles ventriculares.

Puede aparecer en corazones sanos. En este caso no tiene mal pronstico cardiolgico. No obstante, cuando lo hace en corazones enfermos, s son un factor de riesgo.

Clnica: cuando el nmero de extrasstoles no es elevado, el paciente no suele darles importancia. Sin embargo, cuando son frecuentes, el individuo las suele describir como una sensacin de vuelco al corazn (palpitaciones). En casos excepcionales, las extrasstoles muy frecuentes pueden producir disfuncin sistlica transitoria (taquimiocardiopata). Es posible que las extrasstoles ventriculares desencadenen otras arritmias ms graves cuando:

Aparecen ms de tres extrasstoles/minuto.

Surge el fenmeno de R sobre T; son muy prematuras y el QRS coincide con la cspide de la onda T del latido anterior, donde se encuentra el periodo vulnerable, lo que puede desencadenar taquicardia ventricular y/o fibrilacin ventricular (arritmias mortales).

Se presentan extrasstoles multifocales.

Aparecen salvas de dos o ms extrasstoles juntas.

! Recuerda

El fenmeno R sobre T que aparece en algunas EV puede desencadenar arritmias que ponen en peligro la vida del paciente. Tratamiento: en sujetos sin cardiopata estructural no requieren tratamiento especfico, a no ser que los sntomas sean muy molestos, en cuyo caso podran administrarse -bloqueantes. Cuidados de enfermera: es necesario mantener una vigilancia constante del ECG (monitorizacin). Valorar al paciente y buscar signos de hipoxia (considerar la posibilidad de realizar una gasometra arterial). Revisar los balances hdricos (valoracin bioqumica). Avisar al mdico. Administrar la medicacin prescrita (lidocana).