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Arritmias Supraventriculares: TPSV, WPW, Flutter e Fibrilação Atriais
Unicardio HSC BlumenauUnicardio HSC BlumenauSOS SOS CardioCardio FlorianFlorianóópolispolisIC IC -- SES SES -- São JosSão Joséé
Andrei Andrei [email protected]@unicardio.com.br
SOS Cardio
Etiopatogenia, Fisiopatologia, Critérios Diagnósticos, Tratamento
Farmacológico, Ablação e Cirurgia...
“Taquicardia Supraventricular”DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
TRN (60%) TAV (30%)
r’
TRN: Início da Taquicardia
Batimento Sinusal• Denominado S1
Extra-sístole Atrial (EA)• Denominada S2• Bloqueada na via rápida• A via lenta pode permitirreentrada no nó AV- período refratário curto- despolariza tanto átriosquanto ventrículos
CS
His
AspASMS
PS
OAD
330600 ms
350
α
Antes da RF
Depois
S2S1
β
hh β
a v va a
aa v
His
SCp
His
SCp
*
*α
β
h* * *
* * *
100 mm/seg
Via Acessória
Ativação Ventricular na Síndrome de Wolff-Parkinson-White
I
II
III
Início do QRSOnda Delta
Porção Final do QRS
Nó AV
Nó Sinusal
Taquicardia por Reentrada AV Utilizando Via Acessória Lateral Direita
Taquicardia Supraventricular
do WPW
Pode ser iniciada por uma extra-sistole atrial precoceque:1. Bloqueia na VA;
2. É conduzida pelo Nó AV:por isso o Complexo QRS é estreito
3. Utiliza a VA para retrógrada:por isso a onda P é negativa
RF
1 seg
70 anos
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
MS: 1 a 1,5/1000 ptes/ano (50% 1º evento)Se RR < 250ms 5,6%/10 anos (5,5x >)
FA 11-38%
• As VA atrioventricularespodem estar localizadasem qualquer região do anel AV
• A localização interfere no prognóstico do paciente, nas chances de sucesso daablação por cateter e no risco do procedimento
• Por estas razões, identificar o local de inserção da via acessória tem grandeimportância clinica
VT
VAo
VMAS
A
LMS
PSP
PS
A
L
P
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Age (years)
jy
Non-PS, Overt, FemaleNon-Ps, Overt, MalePs, Overt, FemalePs, Overt, Male
N 420
Sensibilidade 0.83 e Especificidade 0.80EEF (PREVA <250 ms: Sens 0.82; Esp 0.91; VPP 0.93)
Estratificação de Risco no WPW Manifesto: FA Rápida
Idade (anos)
Prob
abili
dade
aju
stad
a de
FA
d´Avila A et al. ANIE - 1998
x
Não-PS, ♀Não-PS, ♂PS, ♀PS, ♂
Algoritmo para Localização de Via Acessórias Baseado na Polaridade do Complexo QRS
V1( - )
+ +/- -
aVL
+AS
-LE
AS Qrs = MS
V2
-LD
+DII
D III
+PSD
-PS
( + ) ou ( +/- )
LE PE PSE
D III+ +/- -
LE
PSD
LD
AS
PS
PE
PSEMS
Tricúspide
Mitral
d'Avila A, Brugada J, Brugada P - PACE 1995;18:1615-27
PV
Flutter Atrial Anti-horário Dependente do Istmo CavotricuspídeoSVC
IVC
Padrões de Flutter AtrialPadrões de Flutter Atrial
AD AE
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
“Comum” “Reverso”
RF JNP202
50 mm/s
Interrupçãodo Flutter
Ritmo Sinusal
Bloqueio Istmal
B
A
Taquicardia Atrial Ectópica
Taquicardia Atrial Incessante
100 mm/seg
- 48 ms
25 mm/seg
Taquicardia do Apêndice Atrial Esquerdo
TPSV: Reversão e Reindução Espontânea Após Adenosina
½ Vida: 10 seg
Reentrada Atrial: Efeito da AdenosinaReentrada Atrial: Efeito da Adenosina
Fus.
Est.2:1
1:1
Adenosina 12 mg Contínuo ---------------->
TAV MahaimTVI TVSTVI
Se for TV: hipotensão, Se for TV: hipotensão, choque, EAP...choque, EAP...
Se for Taquiarritmia Se for Taquiarritmia Atrial e WPW: FVAtrial e WPW: FV
Se for TSV : dei Se for TSV : dei sorte...sorte...
Risco do Uso de Bloqueadores de Canais de CRisco do Uso de Bloqueadores de Canais de Cáálcio lcio nas Taquicardias com QRS largonas Taquicardias com QRS largo
5%
81%
14%
86%
AkhtarAkhtar etet al, al, AnnAnn Intern Intern MedMed 109:905, 1988109:905, 1988
QRS LargoQRS LargoN= 150N= 150
AblaAblaçção por Cateter (RF)ão por Cateter (RF)Diretrizes do DAECDiretrizes do DAEC--SBC 2002SBC 2002
Sucesso Sucesso 9494--99% (via lenta)99% (via lenta)8989--97%97%95%95%7575--95%95%? (70? (70--80%)80%)100%100%85%85%4040--80%80%
Recorrência Recorrência 33--7 % 7 % 55--12%12%5%5%55--20% 20% ??5%5%15%15%atatéé 30%30%
•• TRNTRN•• TAVTAV•• Flutter AtrialFlutter Atrial•• TAETAE•• FAFA•• JAVJAV•• TVITVI•• TV ReentranteTV Reentrante
ArqArq BrasBras CardiolCardiol Vol 75 (Vol 75 (suplsupl V) 2002V) 2002
ComplicaComplicaçções da Ablaões da Ablaçção por ão por Cateter de RadiofreqCateter de Radiofreqüüênciaência
•• ExposiExposiçção ao RXão ao RX•• Acesso vascular (hematomas, TVP, fAcesso vascular (hematomas, TVP, fíístula AV, pneumotstula AV, pneumotóórax)rax)•• ManipulaManipulaçção de cateteres (ão de cateteres (microêmbolosmicroêmbolos, dano , dano valvarvalvar, trombose, , trombose,
perfuraperfuraçções, ões, dissedisseççãoão de coronde coronáária)ria)•• RF (BAV, perfuraRF (BAV, perfuraçção, espasmo coronariano ou oclusão, TIA, AVC)ão, espasmo coronariano ou oclusão, TIA, AVC)•• Mortalidade: 0 a 0,2%Mortalidade: 0 a 0,2%•• ComplicaComplicaçções mais comuns: ões mais comuns: BAV (0,17 a 1,0%) e tamponamento BAV (0,17 a 1,0%) e tamponamento
cardcardííaco (0,13 a 1,1%)aco (0,13 a 1,1%)•• NASPE NASPE SurveySurvey 1995: 5427 1995: 5427 ptspts 1,82% complica1,82% complicaçções significativas, ões significativas,
incluindo 4 incluindo 4 óóbitos (0,08%)bitos (0,08%)•• MulticêntricoMulticêntrico Europeu (MERFS): 2222 Europeu (MERFS): 2222 ptspts, 4,4% complica, 4,4% complicaçções (total), ões (total),
incluindo 3 incluindo 3 óóbitos (0,13%)bitos (0,13%)
ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC GuidelinesGuidelines www.www.accacc.org.org
Alessie M et al. Circulation 2001; 103:769-77
Atividade Focal Rápida:•Distensão Atrial Aguda e“DAD/Triggered Activity”•Vias Acessórias/TSV/Flutter•SNA (Vago ou Simpático)
DisparadorDisparador
SustentadorSustentadorFibrilaFibrilaçção Atrial: ão Atrial: MecanismosMecanismos
Múltiplos Circuitos Reentrantes:•↓ PREA e Velocidade de Condução•Dilatação e Remodelamento elétrico•Dispersão de ativação/despolarização•Alterações Ultraestruturais/Apoptose•Ativação Neurohumoral (angiot. II)
SNA•Vagal•Adrenérgico
Fatores de coagulação
Disfunção Endotelial•Aterosclerose
Inflamação•Pericardite•Cirurgia cardíaca•Interleucina 6•PTN C Reativa
Não Corrigíveis
Corrigíveis
WyseWyse DG, DG, GershGersh BJ. BJ. CirculationCirculation. 2004;109:3089. 2004;109:3089--9595
Genéticos
Senescência
Hormonal•Tireóide•DM
Miscelânea•Apnéia do sono•Obesidade•Álcool
“Stretch” AE / VPs•HAS•IVE S/D•EMi•EAo
FibrilaFibrilaçção Atrial: Fatores Moduladoresão Atrial: Fatores Moduladores
Fatores moduladores
Circuitos reentrantes
•EAs•Taquicardia
•Bradicardia•Outros
“Trigger”/iniciação
Substrato/ manutenção
ParoxParoxíísticastica
WyseWyse DG, DG, GershGersh BJ. BJ. CirculationCirculation. 2004;109:3089. 2004;109:3089--9595
PersistentePersistente
PermanentePermanente
DuraDuraçção da FAão da FA
Impo
rtân
cia
r ela
tiva
Imp o
r tân
cia
r ela
tiva
Escore CHADS2 de Risco de AVC na FAEscore CHADS2 de Risco de AVC na FA
Escore
Taxa
aju
stad
a de
AVC
/ 10
0 pt
/ano
EscoreEscore RiscoRisco AVC/anoAVC/ano
00 BaixoBaixo 1%1%
11 BaixoBaixo 1.5%1.5%
22 ModeradoModerado 2.5%2.5%
33 AltoAlto 5%5%
≥≥ 44 Muito altoMuito alto >7%>7%
GageGage etet al JAMA 2001 Jun 13; 285(22): 2864al JAMA 2001 Jun 13; 285(22): 2864--70 70
ItemItem PontosPontos
CCongestiveongestive heartheart failurefailure 11
HHypertensionypertension 11
AAge ge ≥≥ 75 75 yearsyears 11
DDiabetesiabetes 11
SStroketroke oror TIA (TIA (previousprevious)) 22
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não Sim
Sim
FA > 100 bpm em repouso?
Disfunção de VE? FE ≤ 40% ?
Algoritmo de FA Algoritmo de FA –– Diretrizes da SBC/DAEC Diretrizes da SBC/DAEC –– Parte IParte I
Decisão por CVE ?
Iniciar ACo
Decisão por CVE ? Controle FC + ACo
Não
CVE com ETE CVE sem ETE
Heparina (PTTa 1,5-2 x basal)
Com tromboSem trombo
CVE 200-360J** ou CV farmacológica***
ACo 3 semanas (INR 2-3)
Não
* Controle da FCCedilanide, Amiodarona
* Controle da FCBl. Ca++, βB, Cedilanide, Amiodarona
FA > 48h ?
*Cautela se *Cautela se disfdisf. de VE, idosos e S. . de VE, idosos e S. BradiBradi--taquitaqui; ; amiodaronaamiodarona pode reverter (risco de AVC)pode reverter (risco de AVC)**Choque bif**Choque bifáásico: energia e nsico: energia e nºº tentativas 30tentativas 30--50% 50% menormenor***Drogas IV ou VO ou associa***Drogas IV ou VO ou associaçções, se necessões, se necessáário; rio; cuidado em idosos (cuidado em idosos (ββB e B e BlBl. . CaCa++++))
Arq Bras Cardiol Vol 81 (supl VI), 2003
FFáármacos para Reversão da Fibrilarmacos para Reversão da Fibrilaçção ão Atrial de Recente ComeAtrial de Recente Começço (< 14 dias)o (< 14 dias)
Naccarelli GV et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):15D–26D
PropafenonaQuinidinaAmiodarona IVSotalolSotalolEspontâneoEspontâneoPlaceboPlacebo
NS
Sem doenSem doençça carda cardííacaacaAssociada (ou mAssociada (ou míínima)nima)
FleicainidePropafenona
Sotalol
Amiodarona, Dofetilide
DisopiramidaProcainamida
Quinidina
Considerar Ablação por Cateter
ACC/AHA/ESC: Drogas AA ACC/AHA/ESC: Drogas AA –– Uso CrônicoUso Crônico
Fuster, V et al JACC 2006; 48:854-906
Com DoenCom Doençça Carda Cardííaca Associadaaca Associada
ICC Coronariopatia Hipertensão
AmiodaronaDofetilide
SotalolDofetilide
Amiodarona Ablação
HVE > 1,4 cm
SimNão
AmiodaronaFlecainidaPropafenona
Sotalol
Fuster, V et al JACC 2006; 48:854-906
ACC/AHA/ESC: Drogas AA ACC/AHA/ESC: Drogas AA –– Uso CrônicoUso Crônico
Ablação por Cateter
AblaçãoAmiodaronaDofetilide
Fisiopatologia e Tratamento da FibrilaFisiopatologia e Tratamento da Fibrilaçção Atrialão Atrial
Bloq. Ca++
IECA, Bloq. AT1 Classe III, Bloq. IKur Atrial?
Classe IAblação
Duração do P. Ação
Duração do P. Ação
Fibrose
VPs(Stretch?)
ICa++
CorreCorreçção Cirão Cirúúrgica da FArgica da FA““LabirintoLabirinto”” -- MazeMaze IIIIII
N F. N F. UpUp MortalidadeMortalidade PPMPPM Sem FASem FA
MayoMayo 44 221 1993221 1993--9999 1,4 % 1,4 % 3,23,2 90 %90 % (1a)(1a)Cleveland Cleveland 55 100 1991100 1991--9999 1,0 % 1,0 % 6,06,0 90 %90 % (3a)(3a)
~ 90% em Ritmo sinusal sem AA~ 90% em Ritmo sinusal sem AA, DNS < 10% , DNS < 10% 11
FunFunçção contrão contráátil AD 98% e AE 94% til AD 98% e AE 94% 11, < 80% com C. Mitral, < 80% com C. Mitral2,32,3
1.1.CoxCox etet al, al, AnnAnn SurgSurg, , septsept 199619962.2.KosakaiKosakai etet al, al, CirculationCirculation 1995; 92 (1995; 92 (SuplSupl II):359II):3593.3.KawaguchiKawaguchi AT AT etet al, JACC 1996;28:985al, JACC 1996;28:9854.4.SchaffSchaff etet al, Semin al, Semin ThorThor CV CV SurgSurg 12: 30, 200012: 30, 20005.5.McCarthyMcCarthy etet al, Semin al, Semin ThorThor CV CV SurgSurg 12: 25, 200012: 25, 2000
Sueda et al, Ann Thorac Surg 1997; 63:1070
• 36 pts x 15 c. comum
•“RS” 86% x 27% na alta*
•“RS” 78% em 6 meses
• Redução do AE: 53,8±9,8 a43,7 ±7,2mm*
• “Kick” AD 94% x AE 71% *• 2 MP DDD (6%)
* p < 0,05
FA e Cirurgia MitralFA e Cirurgia Mitral
↓PRA
FA… Zona Crítica
Nathan et al, Circulation1966, 34:412
SuedaSuedaAnn Ann ThoracThorac SurgSurg 19971997
CircuitosCircuitosmicroreeentrantes microreeentrantes
HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998Focos Focos
VPVP
LMLM
HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000
RSPV
RIPV
SVCAorta
LA
PALSPV
LIPV
IVCPosterior ViewPosterior ViewPosterior View
Superior Left GP
Superior Left GP
Inferior Left GP
Inferior Left GP
Armour JA, et al, The Anatomical Record 1997
Location of Ganglionated Plexi (GP) in Atrial Epicardial Fat PadsLocation of Ganglionated Plexi (GP) in Atrial Epicardial Fat Pads
Anterior Right GP
Anterior Right GP
Inferior RightGP
Inferior RightGP
LV
Provided by Hiroshi Nakagawa MD, PhD / CARI - Oklahoma
TANS TANS FA
1
23
45
Isolamento das VPsGuiado por Potenciais
St. Jude®
Haïssaguerre et al. Circulation 2000; 102:2463
VP
AEVP
AE1
2
3
4
Incor-FMUSP
Est.
VP
Isolamento da Veia Pulmonar Superior Esquerda
S1-VP = 60 ms S1-VP = 80 ms Desconexão
L1
I
II
III
AD p
SC p
L10
A VP V A VP V A V
*
Cortesia Dr. Eduardo Saad
Au
VPSE
VPIE
VPSD
VPs MVM
VPs Direitas
Ablação por Cateter daFibrilação Atrial
Visão Endoluminal do Atrio Esquerdo
VPs Esquerdas
VPID
ICE ICE -- Posicionamento do Cateter Posicionamento do Cateter LassoLasso
O cateter Lassofoi reposicionadopara uma área maissegura (fora da VP)
Ablação Ostial Segmentar das VP x Ablação do AE com CARTO®
Oral, H et al Circulation. 2003;108: 2355-60
67%
88%
156±45 min Rx 50±17 min
149±33 min Rx 39±12 min x
ThromboembolicThromboembolic ComplicationsComplications of RF of RF CatheterCatheter AblationAblationZhouZhou etet al al -- J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiologyElectrophysiology 1999; 10: 6111999; 10: 611
FFíístulastula AEAE--EsôfagoEsôfago apapóóss AblaAblaççãoão do AEdo AE
PapponePappone C, Oral H C, Oral H etet al al CirculationCirculation. 2004;109: 2724. 2004;109: 2724--2626
Caneta de RF Irrigada Caneta de RF Irrigada ““ PenPen onon thethe HeartHeart””
MedtronicMedtronic
•Sem cardiopatia, < 60 anos
•Cardiopata < 60 anos, sem f. risco
•≥ 60 anos sem cardiopatia e sem f. risco
•≥ 60 anos + DM (1.7) e/ou ICo (1.5)
•≥ 75 anos (pp fem) (1.4)
•ICC (1.4)
•FE ≤35% ou tireotoxicose ou HAS (1.6)
•FR (EMi)
Prótese Valvar, tromboembolismo
prévio (2.5) ou trombo AE persistte ao ETE
FA: Abordagem Antitrombótica Baseada no RiscoACC/AHA/ESC
AAS 325 mg/d ou nada
AAS 325 mg/d
AAS 325 mg/d
INR 2,0-3,0 (± AAS)
INR ~2,0
INR ~2,0
INR 2,0-3,0
INR 2,0-3,5 ou >
I
I
I
I
IIb
I
I
I
Eur Heart J 2001; 22:1852-1923
Grau Rec.TratamentoRisco Relativo
Taxa de AVC % anoFibrilação Atrial:
Tromboembolismo e Idade
Odds Ratio
Eur Heart J 2001; 22:1852-1923
Varfarina x Placeboage
Fibrilação Atrial: Anticoagulação vsAntiagregação Plaquetária
Warfarin x AAS AAS x Placebo
Eur Heart J 2001; 22:1852-1923
Evidência forte:Evidência forte:•• Ibutilide/dofetilideIbutilide/dofetilide 29,1 (IC 95% 9,829,1 (IC 95% 9,8--86,1)86,1)•• FlecainideFlecainide 24,7 (IC95 9,024,7 (IC95 9,0--68,3)68,3)Conclusiva, < forConclusiva, < forçça:a:•• PropafenonaPropafenona 4,6 (IC95 2,64,6 (IC95 2,6--8,2)8,2)Moderada:Moderada:•• QuinidinaQuinidina 2,9 (IC95 1,22,9 (IC95 1,2--7,0)7,0)““SugestivaSugestiva”” (fraca):(fraca):•• DisopiramidaDisopiramida 7,0 (IC 0,37,0 (IC 0,3--153,0)153,0)•• AmiodaronaAmiodarona 5,7 (IC95 1,05,7 (IC95 1,0--33,4)33,4)Negativa:Negativa:•• SotalolSotalol 0,4 (IC95 0,4 (IC95 0,00,0--3,0)3,0)
Meta-análise da Literatura: Reversão Química da FA < 48h
Eficácia das diferentes drogas “Odds Ratio”
Miller MR et al, J Fam Pract 2000; Nov 49 (11): 1033-46
EficEficáácia comprovadacia comprovadaDofetilideDofetilide VOVO II AAFlecainideFlecainide VO ou IVVO ou IV
IVIV
VO ou IVVO ou IV
VO ou IVVO ou IV
VOVO
Menor eficMenor eficáácia ou incompletamente estudadoscia ou incompletamente estudados
ProcainamidaProcainamida IVIV IIbIIb CC
DigoxinaDigoxina VO ou IVVO ou IV IIIIII AASotalolSotalol VO ou IVVO ou IV IIIIII AA
AA
IbutilideIbutilide
II
II
II
IIaIIa
AA
PropafenonaPropafenona AA
AmiodaronaAmiodarona AA
QuinidinaQuinidina BBIIbIIb
Via Tipo Nível
ACC/AHA/ESC Guidelines: AA na FA ≤ 7 dias
A: múltiplos trials randomizados, B: poucos trials randomizados, estudos não randomizadosou registros observacionais, C: consenso de experts
Eur Heart J 2001; 22:1852-1923
Reversão da FibrilaReversão da Fibrilaçção Atrial Aguda com ão Atrial Aguda com PropafenonaPropafenonaVantagem Intravenosa Apenas na 1Vantagem Intravenosa Apenas na 1ªª HoraHora
PropafenonaPropafenona PropafenonaPropafenona Placebo600 mg VOVO 2,0 mg/kg EVEV
Reversão 1 hp = 0,005
13% 28%Reversão 3 h
p = NS55% 41% 10%
Reversão 8 h (p<0,001;0,02)p = NS
69% 66% 24%(p<0,005;0,005)
Boriani G et al.Chest 1995; 108:355
FA < 7 dias87 pacientes
80 80 ptspts (50 (50 mascmasc), 55), 55±±14 anos14 anos::
•• FlecainidaFlecainida 90%90% (37/40) (37/40) ptspts•• ProcainamidaProcainamida 65% (25/40) 65% (25/40) ptspts
Estudo comparativo: reversão química da FA < 24h(Prospectivo, controlado, randomizado, crossover)
Flecainida: 1,5 mg/Kg em 15 min, + 1,5 mg/Kg /1hProcainamida: 1 g em 30 min, + 2 mg/min /1h
Crossover: “Washout” de 1hp<0.001p<0.001
Madrid AH et al Eur Heart J 1993; 14 (8):1127-31
tempo ~
ContraContra--indicaindicaçções ao Uso da ões ao Uso da Propafenona na FAPropafenona na FA
Relativas•Idade > 80 anos, DNS (sem MP)•Baixa resposta ventricular•Hipotensão arterial (PS < 100 mmHg)•Distúrbio eletrolítico, hipóxia•DPOC/Asma •Insuficiência hepática ou renal •Gravidez, Miastenia gravisAbsolutas•Antecedentes de BAV ≥2º grau•Insuficiência cardíaca congestiva (CF > II)•FE < 45%•Antecedentes de TVS
Amiodarona
Dose da PropafenonaIntravenosa na FA
Infusão rápida
2,0 mg/kg em 10 mindiluição em 100 ml de SG 5%
Infusão lenta
0,007 mg/kg/mindiluição em 250 ml de SG 5%(no máximo em 2 h)
Efeitos Adversos da Efeitos Adversos da PropafenonaPropafenona IVIV
Tipo de efeito Número de eventos %
Gosto metGosto metáálicolico 14 4,24,2NNááuseausea 6 1,81,8Distúrbio visual 1 0,3CefalCefalééiaia 6 1,81,8DistDistúúrbio GIrbio GI 4 1,21,2HipotensãoHipotensão 11 3,23,2Flutter 2:1 1 0,3EVs 1 0,3BAV 2. Grau 1 0,3Bradicardia 1 0,3Bradi+hipotensão 1 0,3Outros 4 1,2
23/349 pts (6,6%)
Palmieri M et al Circulation 1992; 86(suppl I):I-664
Ação das Drogas nas ArritmiasAAçção das Drogas nas Arritmiasão das Drogas nas Arritmias
IA, IC,III
II, III, IV, V
IA, IC, III
IA, IC,III
IA,IC,III
FA e WPWFA e WPWFA e WPW
II, IV, V
TRNTRNTRN TAVTAVTAV
TA e FlutterTA e FlutterTA e Flutter
IA: Quinidina, Procainamida; IB: Lidocaína, FenitoínaIC: Propafenona; II: Beta-bloqueadoresIII: Amiodarona; IV: Bloq. Canais de Ca++ V: Adenosina e Cedilanide
IA, IC, III
Átrio
Ventrículo
IB,IIIIA, IC
NAV
Taquicardia Estável com QRS Largo(com ou sem IVE)
Evite Beta-bloqueadores, Bloqueadores dos canais de Ca++ ou Digoxina
CVE ou Amiodarona
Taquicardia Ventricular Estável
CVE ou tentativa com AA
Monomórfica (com ou sem IVE)
Amiodarona
CVE Sincronizada
Polimórfica
QT Normal QT Longo
Amiodarona
CVE
Magnésio
Overdrive (MPP)
(trate distúrbio eletrolítico e/ou toxicidade por droga)
www.acls.net/aclsalg.htm
75-150 mg/10 min ou 5 mg/Kg 30 min,max. 1200 mg/24h
CVECVECVE
Com WPWCom WPWCom WPW InstávelInstInstáávelvel
Flutter Atrial ou FAAlgoritmo de Tratamento ACLS
Flutter Atrial ou FAFlutter Atrial ou FAAlgoritmo de Tratamento ACLSAlgoritmo de Tratamento ACLS
Sem WPWSem WPWSem WPW
AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona5 mg/Kg 30 min,5 mg/Kg 30 min,maxmax. 1200 mg/24h. 1200 mg/24h
CVECVECVE
Diltiazem*DiltiazemDiltiazem**
Evitar CVE sem Evitar CVE sem avaliaavaliaçção de risco ão de risco tromboembtromboembóólicolico
0,25 mg/Kg/2 min; 0,25 mg/Kg/2 min; snsn0,35 mg/Kg ap0,35 mg/Kg apóós 20 mins 20 min
Controle da FC, com ou sem IVEControle da FC, Controle da FC, com ou sem IVEcom ou sem IVE
EvitarEvitar: : adenosinaadenosinaββ--bloqueadoresbloqueadoresbloqueadoresbloqueadores de Cade Ca++++
digoxina/cedilanidedigoxina/cedilanide
*Op*Opçções (ou): ões (ou): metoprololmetoprolol, , esmololesmolol, , verapamilverapamil, , cedilanidecedilanide, , amiodaronaamiodarona (se <48h)(se <48h)
www.acls.net/aclsalg.htm
•• Reversão por drogas Reversão por drogas éé improvimprováávelvel•• CVE a partir de 25JCVE a partir de 25J•• ““OverdriveOverdrive”” éé desconfortdesconfortáávelvel** e ** e
eficaz apenas no tipo I eficaz apenas no tipo I
** Exceto c/MP atrial** Exceto c/MP atrial
Adenosina: AAdenosina: Açção Sobre a ão Sobre a Membrana CelularMembrana Celular
Adenosina: Efeito Sobre o Adenosina: Efeito Sobre o Potencial de APotencial de Aççãoão
Taquicardias SensTaquicardias Sensííveis veis àà AdenosinaAdenosina
PropriedadesPropriedades•• TRN e TRN e TAVTAV : bloqueio nodal;: bloqueio nodal;
TEA e TVI: inibiTEA e TVI: inibiçção do foco ão do foco automautomááticotico
•• Flutter/TAR: Flutter/TAR: ↑↑ bloqueio A:Vbloqueio A:V•• 93% reversão em 15 a 35 seg 93% reversão em 15 a 35 seg
(12 mg) *(12 mg) *•• Não causa hipotensão Não causa hipotensão •• PreferivelPreferivel: : idade < 1 ano, IVE, idade < 1 ano, IVE,
acesso venoso acesso venoso calibrosocalibroso, uso , uso recente de recente de ββ--Bloqueadores ou Bloqueadores ou Bloqueadores de CBloqueadores de Cáálciolcio
* * DiMarcoDiMarco JP: JP: AnnAnn Intern Intern MedMed 113:104113:104--110110
Efeitos colateraisEfeitos colaterais•• ““FlushingFlushing””•• Opressão/dor RE eOpressão/dor RE e
DispnDispnééia < 1 minia < 1 min•• BroncoespasmoBroncoespasmo•• ProarritmiaProarritmia: rara : rara -- pausa pausa
sinusal, reindusinusal, reinduçção da TSV, ão da TSV, induinduçção de FAão de FA, , aceleraaceleraçção de ão de Flutter/FA (c/ ou s/ WPW), Flutter/FA (c/ ou s/ WPW), TV PolimTV Polimóórfica (SQTL)rfica (SQTL)
Manobras VagaisManobras Vagais (Se (Se ΔΔFC, provavelmente TSV)FC, provavelmente TSV)
TPSV sem IVETPSV sem IVETPSV sem IVE TPSV com IVETPSV TPSV com IVEcom IVE
TAQUICARDIA COM QRS EstreitoAlgoritmo de Tratamento ACLS
TAQUICARDIA COM QRS EstreitoTAQUICARDIA COM QRS EstreitoAlgoritmo de Tratamento ACLSAlgoritmo de Tratamento ACLS
AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona
Verapamil*VerapamilVerapamil**
Taqui JuncionalTA Ectópica/Multifocal
TaquiTaqui JuncionalJuncionalTA TA EctEctóópica/Multifocalpica/Multifocal
Amiodarona*AmiodaronaAmiodarona**5 mg/Kg 30 min,5 mg/Kg 30 min,maxmax. 1200 mg/24h. 1200 mg/24h
CVECVECVE
CedilanideCedilanideCedilanide
AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona
DiltiazemDiltiazemDiltiazem
Postergar CVEPostergar CVE
ADENOSINAADENOSINAADENOSINA 66--12 mg/112 mg/1--3 seg.;3 seg.;repetir 1repetir 1--2 min 2 min snsn
Nem tentar CVENem tentar CVE
* Ou * Ou Diltiazem/BetabloqueadoresDiltiazem/Betabloqueadores,,se FE > 40%se FE > 40%
Idade > 12 mIdade > 12 m
www.acls.net/aclsalg.htm* Ou * Ou DiltiazemDiltiazem: 0,25 mg/Kg IV bolo/2 min; : 0,25 mg/Kg IV bolo/2 min;
snsn 0,35 mg/Kg ap0,35 mg/Kg apóós 20 mins 20 min
2.52.5--5.0 mg IV bolo/2 min; 5.0 mg IV bolo/2 min; + 5+ 5--10 mg 10 mg cadacada 1515--30 min.30 min.
TSV: Profilaxia de RecorrênciasTSV: Profilaxia de Recorrências
Depressão do Depressão do NAVNAV (via (via αα))•• ββ--Bloqueadores (C II), Bloqueadores dos Bloqueadores (C II), Bloqueadores dos
canais de canais de CaCa++++(C IV), Digoxina(C IV), Digoxina**
Depressão das vias Depressão das vias ββ (TRN) ou (TRN) ou acessacessóória (TAV)ria (TAV)•• IC (IC (PropafenonaPropafenona, , FlecainidaFlecainida) ) ou IA ou IA
((QuinidinaQuinidina, , DisopiramidaDisopiramida))Depressão de Depressão de ambosambos::•• Classe III: Classe III: SotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodarona
* Contra* Contra--indicados no WPW manifestoindicados no WPW manifesto
Sistema de AblaSistema de Ablaçção por RFão por RF
4 mm
6 mm
Standard TipIrrigado
Sensibilidade, Especificidade e Valor Preditivo Positivo do Algoritmo para Localização de Vias Acessórias
Baseado na Polaridade do QRS
Local da VA # Pts Sensibilidade Especificidade VPP *Lateral Esquerda 45 (32%) 0,98 0,99 1
Posterior Esquerda
7 (5%) 1 0,98 0,77
PS Esquerda 11 (8%) 0,82 0,99 0,9
Posteroseptal 16 (11%) 0,87 0,97 0,82
PS Direita 14 (10%) 0,93 0,95 0,7
Lateral Direita 11 (8%) 1 0,98 0,85
Anteroseptal 25 (18%) 0,92 1 1
Medioseptal 10 (8%) 0,5 1 1
d'Avila A, Brugada J, Brugada P - PACE 1995;18:1615-27
* VPP = valor preditivo positivo
25 mm/seg
RP 110 ms
135 bpm
“Sinal de Puech”
DI e/ou aVL
OAD
OAE
Importância do Seio Coronário
TAV
TRN
TAV TRN
va
va
v av a
OAD OAD
SCD
SC2
SC3
SC4
SCP
HIS
TA TA MultifocalMultifocal: DPOC: DPOC
TSV: Profilaxia de RecorrênciasTSV: Profilaxia de Recorrências
Taquicardia EctTaquicardia Ectóópica Atrialpica Atrial•• Controle da FCControle da FC: : ββbloqueadores (C II) ou bloqueadores (C II) ou BloqBloq. . CaCa++++ (C IV)(C IV)
•• Associar III ou IC + Associar III ou IC + BloqBloq..CaCa++++/ / ββB; B; IA? (evitar)IA? (evitar)
•• AblaAblaçção por RFão por RF; (cirurgia?); (cirurgia?)
TSV: Profilaxia de RecorrênciasTSV: Profilaxia de Recorrências
Flutter AtrialFlutter Atrial•• Tratar patologias associadas, pp HAS c/ Tratar patologias associadas, pp HAS c/
IECA/ARA e diurIECA/ARA e diurééticosticos•• Tentar Tentar ββ--Bloqueadores (C II), Bloqueadores (C II),
Bloqueadores Bloqueadores CaCa++ ++ (C IV) ou Digoxina(C IV) ou Digoxina**
•• RefratRefratáários: IC, III, rios: IC, III, IA?IA?•• AblaAblaçção por RF (tipo I) altamente eficazão por RF (tipo I) altamente eficaz
* Contra* Contra--indicados no WPW manifestoindicados no WPW manifesto
Crijns HJGM et al. Heart; 1997:77, 56-61
EvoluEvoluçção de Longo Prazo (3,5ão de Longo Prazo (3,5±±1,7 anos) 1,7 anos) no Flutter no Flutter Atrial Crônico (>24h) ApAtrial Crônico (>24h) Apóós a 1s a 1ªª CVECVE
53% 47%
42%
45 pts, ~2 CVE (1-6) 29 sem AA 22 - 1 CVE
7 - 2 CVE
92% 90%90%
6
Estudo Comparativo Prospectivo e Estudo Comparativo Prospectivo e RandomizadoRandomizado: Drogas : Drogas AntiarrAntiarríítmicas tmicas vsvs AblaAblaçção no Flutter Atrial ão no Flutter Atrial
AblaAblaççãoão AntiAnti--arrarríítmicostmicosn: 31n: 31 n: 30n: 30
Ritmo sinusalRitmo sinusal 80%80% 36%36% <0.01<0.01HospitalizaHospitalizaççãoão 22%22% 63%63% <0.01<0.01FAFA 29%29% 53%53% < 0.05< 0.05Qualidade de vidaQualidade de vida p<0.01p<0.01 NSNS
Natale - JACC 2000; 35: 1898
“In a selected group...RF ablation could be considered a 1st line therapy”...
* * Exclusão: Exclusão: FA prFA prééviavia; ; AE AE ≥≥ 4.54.5; ; AA prAA prééviosvios
Seguimento: Seguimento: 2121±±11 meses11 meses
As vezes, tudo parece tão fácil...
Hsieh et al. J Interv.Cardiac Electroph.; 2002:7, 225-31
Incidência de FA ApIncidência de FA Apóós Ablas Ablaçção do Flutter Atrial com ão do Flutter Atrial com Seguimento Seguimento ““Muito LongoMuito Longo”” (29(29±±17 m 17 m –– 7 a 68)7 a 68)
N 333
Bloqueio da Bloqueio da AngiotensinaAngiotensina e Diure Diurééticos: Reduticos: Reduçção da ão da Incidência de FA ApIncidência de FA Apóós Ablas Ablaçção do Flutter Atrialão do Flutter Atrial
Anné W et al. Heart; 2004:90, 1025-1030
A ablação do flutter não age sobre o mecanismo arritmogênico da FA !
AblaAblaçção do Istmo CT para Flutter e ão do Istmo CT para Flutter e Incidência de FAIncidência de FA
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Antes da ablação Depois da ablação
TotalFA
SchmiederSchmieder S S etet al. al. EurEur HeartHeart J; 2003:24, 956J; 2003:24, 956--6262
p < 0.001p < 0.001363363
198198
343343
112112
55%55% 33%33%
NN
••Sem cardiopatia, Sem cardiopatia, << 60 anos60 anos
••CardiopataCardiopata << 60 anos, 60 anos, sem f. riscosem f. risco
••≥≥ 60 anos 60 anos sem cardiopatia e sem f. riscosem cardiopatia e sem f. risco
••≥≥ 60 anos + DM 60 anos + DM (1.7)(1.7) e/ou e/ou ICoICo (1.5)(1.5)
••≥≥ 75 anos (pp 75 anos (pp femfem) ) (1.4)(1.4)
••ICC ICC (1.4)(1.4)
••FE FE ≤≤35% ou 35% ou tireotoxicosetireotoxicose ou HAS ou HAS (1.6)(1.6)
••FR (FR (EMiEMi) )
PrPróótese tese ValvarValvar, , tromboembolismotromboembolismo
prpréévio vio (2.5)(2.5) ou trombo AE ou trombo AE persisttepersistte ao ETEao ETE
FA/Flutter: Abordagem FA/Flutter: Abordagem AntitrombAntitrombóóticatica Baseada Baseada no Risco no Risco -- ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC
AAS 325 mg/d ou nadaAAS 325 mg/d ou nada
AAS 325 mg/dAAS 325 mg/d
AAS 325 mg/dAAS 325 mg/d
INR 2,0INR 2,0--3,0 (3,0 (±± AAS)AAS)
INR ~2,0 INR ~2,0
INR ~2,0INR ~2,0
INR 2,0INR 2,0--3,0 3,0
INR 2,0INR 2,0--3,5 ou 3,5 ou >>
II
II
II
II
IIbIIb
II
II
II
EurEur HeartHeart J 2001; 22:1852J 2001; 22:1852--19231923
Grau Grau RecRec..TratamentoTratamentoRisco RelativoRisco Relativo
Flutter Atrial: Reversão AgudaFlutter Atrial: Reversão Aguda
•• Controle da resposta ventricular se Controle da resposta ventricular se necessnecessáário: rio: ↑↑ grau de bloqueio A:V grau de bloqueio A:V ((diltiazemdiltiazem, , metoprololmetoprolol, , amiodaronaamiodarona))
•• Reversão por drogas Reversão por drogas éé improvimprováávelvel•• CVE a partir de 25JCVE a partir de 25J•• EstimulaEstimulaçção atrial por ão atrial por ““overdriveoverdrive”” éé
eficaz apenas no tipo comum (tipo I) eficaz apenas no tipo comum (tipo I) e e desconfortdesconfortáávelvel (exceto c/MP atrial)(exceto c/MP atrial)
Flutter tipo II → I
296 ppm
420 ppm
Flutter tipo I
Flutter tipo II
240-340 ppm
340-433 ppm
Waldo e Wells, 1979Circulation 60:665
*
AblaAblaçção com Radiofreqão com RadiofreqüüênciaênciaInCorInCor -- n: 2.500 n: 2.500 ptspts
%%
00101020203030404050506060707080809090
100100
TATA FLUTFLUT TRNTRNWPWWPW TVTV
SucessoSucesso RecorrênciasRecorrências ComplicaComplicaççõesões
TVidioTVidio FAFA
TRN : Aplicação de RF com Ritmo Juncional
a v va
h a vv a
SCp
SCd
SC2
SC3
SC4
His
Taquicardia por Reentrada Nodal
r’
WPW LE : Mapeamento da Preexcitação
SC
av
“Bracketing”
TSV: Relação P/QRS
TRN 60% TAV 30%
TAA/TAR ≥ 5%
RS
TRSA < 5%
48%
46%
2%
4%
91%
9%
100%
100%
V1
DII
r´
s´
Síndrome de WPW
Delta
EA
AblaAblaçção por Cateter: WPW Esquerdoão por Cateter: WPW Esquerdo
PA
RF
av
SC
*
a
v
AblaAblaççãoão porpor CateterCateter de WPW de WPW EsquerdoEsquerdo
Abordagem Retroaórtica
Abordagem Transeptal
OAE
OAD
His
SC
SC
Abl
Abl
WPW: Diferencial das Vias Septais Direitas
3
21
ASD MSD PSD
-
-
-
-
+Simula IAM inferior
Qrs = MS
WPW: Via Anterior Esquerda
Acesso Aórtico(Cúspide)
OAD
OAE
6459WPW: 1,5/1000 (0,1 a 0,3%), 1% familiar (4x >), 14% múltiplas vias
~50% assintomáticos ao diagnóstico, ~30% se tornam sintomáticos, FA 11-38%
MS: 1 a 1,5/1000 ptes/ano (50% 1º evento); se RR < 250ms 5,6%/10 anos (5,5x >)
25 mm/seg
RF →
50 mm/seg
Término da Taquicardia do Apêndice Atrial EsquerdoRF →
25 mm/s
Morfologias do Flutter Atrial Direito“Típico”: Anti-horário
Horário
DII(-)
DII(+)
“Comum” “Reverso”
ClassificaClassificaçção do Flutter Atrialão do Flutter Atrial
TTÍÍPICOPICO
ATATÍÍPICOPICO
COMUMCOMUM
INCOMUMINCOMUM
TTÍÍPICO REVERSOPICO REVERSO
TIPO ITIPO I
TIPO IITIPO II
HORHORÁÁRIORIO
ANTIANTI--HORHORÁÁRIORIO
““FIBRILOFIBRILO--FLUTTERFLUTTER””
ArritmiaArritmia RecomendaRecomendaççãoão ClasseClasse NNíível de evidênciavel de evidência
WPW bem toleradoWPW bem tolerado AblaAblaçção por cateterão por cateterFlecainidaFlecainida, , PropafenonaPropafenonaSotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodarona, BB, BB
VerapamilVerapamil, , DiltiazemDiltiazem, , DigoxinaDigoxina
IIIIaIIaIIaIIaIIIIII
II
IIIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIIIII
IIIIII
IIaIIaIIbIIbIIbIIbIIIIII
IIIIaIIa
BBCCCCCC
WPW mal toleradoWPW mal tolerado(FA r(FA ráápida, TAV)pida, TAV)
AblaAblaçção por cateterão por cateter BB
TAV mal tolerada (sem TAV mal tolerada (sem preexcitapreexcitaççãoão))
AblaAblaçção por cateterão por cateterFlecainidaFlecainida, , PropafenonaPropafenona
SotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodaronaBBBB
VerapamilVerapamil, , DiltiazemDiltiazem, , DigoxinaDigoxina
BBCCCCCCCC
TAV TAV úúnica ou rara (sem nica ou rara (sem preexcitapreexcitaççãoão))
NadaNadaManobras vagaisManobras vagais
““PPíílula de bolsolula de bolso””: : verapamilverapamil, , diltiazemdiltiazem, BB, BB
AblaAblaçção por cateterão por cateterSotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodarona
FlecainideFlecainide, , PropafenonaPropafenonaDigoxinaDigoxina
CCBBBB
BBBBCCCC
PreexcitaPreexcitaççãoãoassintomassintomááticatica
NadaNadaAblaAblaçção por cateterão por cateter
CCBB
www.www.accacc.org.orgACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC GuidelinesGuidelines
LSPV
RSPV
RIPV
LAA
MitralAnnulus1.0
cm
LSPV
LIPV
HFS (+ )Vagal ResponseHFS (–)Vagal Response
RAO Projection
Inferior LeftGP
Inferior LeftGP
Anterior Right GP
Anterior Right GP
Superior LeftGP
Superior LeftGP
Inferior RightGP
Inferior RightGP
Vagal Response to LA Endocardial HFSVagal Response to LA Endocardial HFS
Provided by Hiroshi Nakagawa MD, PhD / CARI - Oklahoma
Cateter Ablação
ÉÉ Fundamental Localizar a JunFundamental Localizar a Junçção AEão AE--VPVP
Cateter ICE
Cateter Circular
AE
VPSE
VPIE
Óstio VPs
Antro VPs
A AblaA Ablaçção dos Antros Melhora os ão dos Antros Melhora os ResultadosResultados
Algoritmo de FA Algoritmo de FA –– Diretrizes da Diretrizes da SBC/DAECSBC/DAEC –– Parte IIParte II
Dose de manutenção de AAACo 4 semanas (INR 2-3)
CVE 200-360J ou CV farmacológica
R. SinusalFA persiste
CVE 200-360J (se ainda não realizada)
R. SinusalFA persiste
Manter ACo (INR 2-3) + Controle de FC
Considerar: CVE interna, “Maze”, Ablação Nó AV + MPD, Ablação
das veias pulmonares
Ver algoritmo de Ver algoritmo de tratamento crônicotratamento crônico
ArqArq BrasBras CardiolCardiol Vol 81 (Vol 81 (suplsupl VI), 2003VI), 2003
Via Acessória
Ativação Ventricular na Síndrome de Wolff-Parkinson-White
I
II
III
Início do QRSOnda Delta
Porção Final do QRS
Nó AV
Nó Sinusal