Apraksts: paciente vērsās ar lūgumu veikt deguna rekonstrukciju. Traumas mehānisms: suņa kosta brūce.Traumas apjoms: pilns deguna gala mīksto audu un apakšējo laterālo deguna skrimšļu un starpsienas defekts.Rekonstrukcijas metode: deguna gala starpsienas un gļotādas rekonstrukcija ar rotētu starpsienas lēveri, deguna apakšē-jo laterālo skrimšļu rekonstrukcija ar auss gliemežnīcas skrimšļu graftiem, mīksto audu rekonstrukcija ar rotētu pieres lēveri.

Anda Gaileplastikas ķirurģe

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 2 (40) Jūnijs, 2015

S

limību profilakses un kontroles centra (SPKC) tīmekļa vietnē varam la-sīt, ka fiziskās aktivitātes ir skeleta muskuļu nodrošinātas aktīvas ķermeņa kustības, kas jūtami palielina enerģijas patēriņu, salīdzinot ar miera stā-vokli. Man un maniem kolēģiem kā aktīvi operējošiem ķirurgiem jūtami palielinās ne tikai fiziskās enerģijas patēriņš vien. Ilgstošās operācijas bieži atņem jebkādu vēlēšanos izklaidēties, kur nu vēl papildus sportot. Par laimi es strādāju tādā mediķu kolektīvā, kur sports un fiziskās aktivitātes iet roku rokā ar ikdienā veicamo komandas darbu operāciju zālē. Ārstam fiziskās aktivitātes ir ne tikai enerģijas patēriņš un vispārējās veselības uz-turēšanas līdzeklis, bet arī garīgās atslodzes un attīrīšanās līdzeklis pēc darba, kas nav tikai fizisks.

Šī gada maijs sportošanas ziņā ir bijis īpaši aktīvs, vairāk gan pateicoties publiskajiem pasākumiem – Stipro skrējienam, „Lattelecom” maratonam,

RSU Rektora kausam basketbolā. Visos šajos pasā-kumos piedalījās arī Mikroķirurģijas centra sporta entuziastu, un es pat nekautrējos teikt – puspro-fesionāļu, komandas. Protams, mums, ārstiem, regulāri sportojot, ir svarīgi ne tikai spor-tiskie rezultāti un sevis pierādīšana. Tikai uzturot sevi labā fiziskā formā, rādot piemēru saviem bērniem un apkārtē-jiem (arī potenciālajiem pacientiem), mēs varam veidot veselīgu sabied-rību, kurā būs mazāk paaugstināta asinsspiediena, „svārstīga cukura” un apaļīgu vēderiņu. Vienalga, vai tā ir skriešana, joga, basketbols, teniss, hokejs, futbols, nūjošana, fitnesa zāle vai kērlings. Turpināsim strādāt un gūt sportisku atslodzi!

Ārsts un fiziskās aktivitātes

Deguna rekonstrukcijas operācija

Pirms operācijas

Deguna anatomija

Pēc operācijas

Jānis KrustiņšMC valdes priekšsēdētājs

Pirms operācijas

Deguna anatomija

Shematisks operācijas tehnikas zīmējums Pēc operācijas

Uldis KrustiņšMC traumatologs ortopēds, rokas ķirurgs

PlastikosLimitēta plaukstas artrodēze

DefinīcijaLimitēta plaukstas artrodē-ze ir „glābjoša procedūra” plaukstas locītavas un

plaukstas kaulu posttrau-matisku stāvokļu un

deģeneratīvu slimī-bu, kā arī simpto-

mātiskas ne-stabilitātes novēršanai.Šīs ķirurģis-

kās iejaukšanās mērķis ir samazināt sāpes. Tas tiek panākts, veicot pēc iespējas mazāku defor-mācijā iesaistīto kaulu sapludināšanu jeb saau-dzēšanu, lai nodrošinātu kustīgumu un uzlabo-tu atlikušo locītavu funkcionēšanu.

IemesliVisbiežākais plaukstas locītavas posttraumatis-kās deformācijas un sāpju iemesls ir scapho- lunate (SL) saišu plīsums, kas, laicīgi nediagnos-ticēts, noved pie deģeneratīvu procesu attīstī-bas un normālas biomehānikas traucējumiem. Medicīniskajā literatūrā šo procesu sauc par scapho-lunate advanced collapse (SLAC).

Līdzīgi attīstās arī laicīgi nediagnosticētu un neārstētu laivveida kaula lūzumu izraisītie biomehāniskie traucējumi, ko rada patoloģisks kustīgums laivveida kaula pseidartrozes zonā. Šādu procesu sauc par scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC) (1. att.).

Pacientiem ar SLAC un SNAC patoloģiju sū-dzības ir identiskas – samazinās plaukstas locī-tavas aktīvo un pasīvo kustību apjoms, ir sāpes anatomiskās tabakdozes rajonā, pietūkums vai pastāvīgas deformācijas veidošanās plaukstas

dorsoradiālajā virsmā. Retāk konstatēti iemesli ir scapho-trapezo-tra-

pezoidal (STT) artroze, luno-triquetral (LT) saišu bojājums, podagra, posttraumatisks luno-capital (LC) artrīts pēc perilunāra mežģījuma, reimato-īdais artrīts, Kīnboka slimība, infekciozais artrīts.

Ārstēšana SLAC sākotnējās stadijās, kad kaulu virsmas skrimšļainās daļas defektu nav, tiek veiktas saišu aparāta rekonstruktīvās operācijas (sk. Plastikos rakstu 2013. gada Nr.  3  (33)). Vēlākās stadijās, kad locītavā ir izveidojušās deģeneratīvas os-teohondrālas izmaiņas (2. att. – os scaphoideum locītavas virsmas skrimšļa defekts un SL saites bojājums/trūkums), ir nepieciešamas radikālā-kas ķirurģiskās ārstēšanas metodes.

Mikroķirurģijas centrā ir attīstīta plaukstas artroskopija un visiem pacientiem tiek veikta diagnostiska artroskopija, kuras laikā tiek no-vērtētas locītavas virsmas un saišu kvalitatīvais stāvoklis. Ņemot vērā iegūtos rezultātus, tiek pieņemts lēmums par ķirurģiskās ārstēšanas metodi. SLAC vai SNAC deformācijas gadījumos par mūsdienīgāko ārstēšanas metodi ir atzīta os scaphoideum rezekcija un luno-capitate (LC) artrodēze, ja vien ir saglabātas os lunatum un spieķkaula attiecīgās locītavas virsmas skrimšļu virsmas (3.1. un 3.2. att.).

Ja os scaphoideum pseidartrozes likvidēšanas operācija ar brīvu kaula transplantātu ir nesek-mīga, var izmantot trīsstūra artrodēzi. Šajā gadī-jumā os lunatum un os capitatum spēj „izbarot” os scaphoideum kaulaudus un tiek panākta trīs kaulu saplūšana vienotā konglomerātā ar mak-simāli saglabātu plaukstas locītavas funkciona-litāti (4.1.–4.4. att.).

1. att. 3.1. att.

4.1. att.

4.2. att.

4.3. att.

4.4. att.

3.2. att.2. att.

Luno-triquetral (LT) saišu bojājuma gadījumā var tikt veikta saišu rekonstrukcija ar ECU cīpslas transplantātu vai artrodēze (5. att.).

Kīnboka slimības jeb os  lunatum aseptiskas nekrozes gadījumā tajā slimības stadijā, kad abu locītavā iesaistīto kaulu skrimšļi ir bojāti, kā risinājuma metode var tikt izmantota scapho-capitate (SC) artrodēze un os lunatum rezekcija (6. att.).

Pēc operācijas pacientam ir paredzēta 6– 8 nedēļas ilga imobilizācija, izmantojot ģipsi vai sintētisko materiālu, bet pēc tam 2–3 mēnešus ilgs rehabilitācijas process. Jāatgādina, ka nevie-na no šīm operācijām nespēj pilnībā atjaunot kustību apjomu un funkcionalitāti plaukstas locītavā, bet pacienti ar mazkustīgām un sāpī-gām locītavām iegūst nesāpīgas un vairāk vai mazāk funkcionēt spējīgas plaukstas locītavas, kas nodrošina apmierinošu dzīves kvalitāti.

Jebkura no šīm ķirurģiskās ārstēšanas meto-dēm prasa pienācīgu teorētisko un praktisko sagatavotību, tāpēc šādu pacientu ķirurģisko ārstēšanu būtu vēlams veikt sertificēta rokas ķirurga uzraudzībā. Atgādinām, ka Mikroķirur-ģijas centra ambulatorajā klīnikā (Rīgā, Brīvības ielā 410, tel. 20 284 685) ārsti sniedz konsultāci-jas 5 dienas nedēļā.

VēresHand Surgery by  Richard A.  Berger MD PhD  (Edit-or),  Arnold-Peter C. Weiss MD  (Editor), 2004,  Lippin-cott Williams & Wilkins.

Operative techniques in orthopaedic surgery by Sam W. Wiesel MD, 2011, Wolters Kluwer / Lippincott Wil-liams & Wilkins.

Foto no Mikroķirurģijas centra pacientu arhīva

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Nr. 2 (40) Jūnijs, 2015

Plaukstas ķirurgs ikdienā bieži satiek pacientus, kuri sūdzas par sāpēm plaukstas locītavā. Bieži jāsecina, ka pacienti ir ne-vajadzīgi sūtīti uz dažādiem papildu izmeklējumiem vai ir saņēmuši neefektīvu ārstēšanu tikai tāpēc, ka primārās aprūpes ārstam nav pietiekamu zināšanu plaukstas locītavas reģiona sāpju diferenciāldiagnostikā.

Plaukstas sāpes ir iedalāmas divās grupās: akūtās, kuras ilgst dažas dienas, un subakūtās jeb hroniskās, kuru ilgums pārsniedz nedēļu.

Akūtas plaukstas locītavas sāpesAkūtas plaukstas sāpes visbiežāk ir saistītas ar traumu vai infekciju, un pacientam anamnes-tiski ir skaidrs notikuma sākums. Piemēram, kritiens uz atliektas plaukstas ar vēlākām sāpēm anatomiskās tabakdozes rajonā ir klasisks laivveida kaula lūzuma stāsts, taču bieži vien veik-tais rentgena uzņēmums nav informatīvs un ārstam liekas, ka imobilizācija nav nepiecieša-ma. Tomēr, veicot atkārtotu rentgena izmeklējumu pēc 10 dienām, pacientu lielākajai daļai tiek atklāts laivveida kaula lūzums. Šādas traumas gadījumā var ciest arī blakusesošie kauli – spieķkauls, trapecveida kauls –, tāpēc akūtas radiālās puses sāpes pēc traumas ir obligāta indikācija rentgena uzņēmumam vai – neskaidras diagnozes gadījumā – arī datortomogrā-fijai vai magnētiskajai rezonansei.

Trauma var izraisīt arī nestabilitāti interkarpālajās locītavās. Uz to var norādīt klikšķoša skaņa locītavā pie radiālas un ulnāras deviācijas (Vatsona pazīme) vai netieši sīki kaula fragmentu atrāvumi no plaukstas kauliem rentgenogrammā. Šajā gadījumā diagnozes precizēšanai papildus noteikti ir nepieciešams magnētiskās rezonanses izmeklējums.

Interkarpālo locītavu mežģījuma gadījumā bieži papildus tiek konstatēta arī neiroloģis-ka simptomātika. Tā, piemēram, mēnessveida kaula mežģījuma gadījumā tas dislocējas karpālajā kanālā un rada n. medianus nospieduma simptomātiku – tirpšanu un neiropā-tiskas sāpes, kuru efektīvākais likvidācijas veids ir mežģījuma repozīcija. Diagnostiski to viegli palīdz apstiprināt rentgens, taču būtiska ir precīza L-L un A-P projekcija.

Subakūtas jeb hroniskas plaukstas locītavas sāpesParasti sāpes ilgst vairāk par nedēļu, bieži vien tām ir skaidra saistība ar pārpūli, hronisku traumēšanu, blakusslimībām vai senu traumu.Tendinīts (tendinopātija) ir visbiežākais iemesls lēni pieaugošām sāpēm plaukstas lo-cītavas apvidū, kuras parasti ir saistītas ar neierastu liela apjoma slodzi. Galvenais sim- ptoms ir asas sāpes konkrētas darbības laikā. Šīs sāpes lēni progresē, un bieži virs iesais-tītās cīpslas parādās arī tūska un apsārtums. Klasisks radiālās puses plaukstas locītavas sāpju piemērs ir Dekervēna tenosinovīts. Pacients norāda uz sāpēm spieķkaula īlenveida izauguma rajonā, sāpes ir progresējošas, anamnēzē – netipiska, ilgstoša pārpūle, piemē-ram, jaundzimušā auklēšana. Uz Dekervēna slimību norādīs pozitīvs Finkelšteina tests – sāpes spieķkaula īlenveida izauguma rajonā, kad īkšķis ir saliekts un plauksta ulnāri de-viēta. Diagnozi apstiprinās ultrasonogrāfija, kas ir zelta standarts tendinītu diagnostikā. Balstoties uz plaukstas cīpslu anatomiju, palpatori viegli diferencēt tendinīta pazīmes arī citur – galvenokārt plaukstas saliecējcīpslās un atliecējcīpslās.Neirogēnas sāpes var izraisīt elkoņa nerva, spieķkaula nerva vai vidusnerva kompresija gan plaukstas locītavas rajonā, gan proksimāli. Šīm sāpēm raksturīgi sensori vai motori traucējumi nerva inervācijas zonās. Kompresijas līmeni palīdzēs noteikt nervu kompresi-jas diagnostiskie testi. Šādiem pacientiem nepieciešama elektrodiagnostiskā izmeklēša-na bojājuma apjoma un dziļuma noteikšanai.Traumas sekas bieži ir cēlonis sāpēm gan radiālajā, gan ulnārajā plaukstas locītavas pusē. Anamnēzē ļoti bieži ir bijusi trauma, pēc kuras ilgstoši nav uzlabojuma. Sāpju zona bieži ir atrodama precīzi, un rentgenogramma bieži atklāj pseidartrozi, avaskulāru nekro-zi, artrozi vai norādes uz saišu bojājumu. Pseidartrozes gadījumos diagnozes precizēšanai būs nepieciešama datortomogrāfija, bet avaskulāras nekrozes un saišu bojājuma gadīju-mā – magnētiskā rezonanse. Sistēmslimības (reimatoīdais artrīts, podagra, amiloidoze) rada hroniskas, lēni pieaugo-šas un pastāvīgas sāpes plaukstas locītavā. Parasti pacientiem anamnēzē jau ir zināma pamatsaslimšana; uz to norādīs arī raksturīgās deformācijas un asins analīzes.

Plaukstas locītavas sāpju diferenciāldiagnostika

Aivars TihonovsMC mikroķirurgs

➥

5. att.

6. att.

PlastikosSāpju anatomiskādiferenciāldiagnostikaPlaukstas locītavas sāpju diferenciāldia- gnostikā informatīva nozīme ir arī plaukstas locītavas sāpju reģionam un dziļumam, kas diezgan precīzi ļauj noteikt sāpju iemeslu.

Pirmkārt, ir jāizprot, vai sāpes ir ekstra-kapsulāras vai intrakapsulāras, respektīvi, vai sāpēm ir saistība ar kauliem un locīta-vām vai tikai ar cīpslām un nerviem. Taču galvenais anatomiskais plaukstas sāpju ie-dalījums ir pēc tā, vai tās ir radiālās vai ul-nārās un dorsālās vai volārās puses sāpes. Piemēram, ja pacientam ir sūdzības par intrakapsulārām ulnārās puses sāpēm, mums ir aizdomas par distālās radioulnā-rās locītavas, trīsstūrveida skrimšļa, luno-trikvetrālās locītavas patoloģiju, atdures sindromu vai lokalizētu artrozi, kam tālāk nozīmēsim specifiskus izmeklējumus – rentgenu, datortomogrāfiju, magnētisko rezonansi, artrogrāfiju vai artroskopiju. Savukārt, ja sāpes ir ulnāri ekstrakapsulā-ras, diferencēsim, vai tās ir neirogēnas vai tendogēnas un vai tās ir saistītas ar tilpu-ma procesu vai vaskulāru patoloģiju; arī te izmeklējumi būs atšķirīgi.

Nobeigumā vēlos uzsvērt, ka plaukstas locītavas sāpju diferenciāldiagnostika ir samērā sarežģīta un pacients ar sāpēm šajā reģionā būtu nosūtāms pie rokas ķir-urga diagnozes precizēšanai un terapijas sākšanai iespējami īsākā laikā, tā izvairo-ties no laika un līdzekļu tērēšanas nevaja-dzīgiem izmeklējumiem.

➦

Izmantojot iespēju apskatīt pasauli un kolēģus, šā gada februārī kopā ar Dr. Māri Krūmiņu apmeklējām Arctic AOTrauma Course, kas notika Trumsē (Tromsø), Norvēģijā. Šie kursi bija veltīti plaukstas kaulu lūzumiem; tas ir viens no visbiežāk konstatētajiem kaulu traumu veidiem.

Pirmā nodarbību diena Trumses Universitātē bija veltīta plaukstas anatomijai, un kā vērtīgākais jāmin Amita Guptas funkcionālās anato-mijas seminārs. Pēc teorētiskās daļas bija praktikums, kurā tika izmēģinātas rekomendētās pieejas.

Nākamās dienas bija veltītas dažādu līmeņu un sarežģītības lūzumu dislokācijas novēršanai un adekvātai fiksēšanai. Secīgi tika aplūkoti apakšdelma, plaukstas un pirkstu lūzumi, un, izmantojot praktiskos piemērus, tika analizētas dažādas traumas un ieteikti iespējamie risinājumi. Praktiski tika mācīta dažādas lokalizācijas ekstraartikulāro un intraartikulāro lūzumu fiksēšana ar specia-lizētām plāksnēm. Īpaši spraigas diskusijas Karla Prommersbergera vadībā izvērsās par intraartikulāriem rādija lūzumiem un to „pareizu” ārstēšanu, kā arī par pieņemamo ķirurģiskās agresijas līmeni, veicot vēlīnas spieķkaula un elkoņa kaula korekcijas operācijas. Diskusiju laikā tika analizētas arī ar populācijas novecošanu saistītās traumas un to ārstēšana. Tika veidoti iespējamās rīcības algoritmi, kas balstīti uz viedokli, ka jādzīvo ir ne tikai ilgi, bet arī kvalitatīvi. Mācības noritēja intensīvi, tā ka pat dienasgaismu lāga neredzējām. Trumse atrodas starp 69. un 70. paralēli, tāpēc februārī – gluži objektīvi – spējām novērtēt tikai pilsētas nakts dzīvi.

Mikroķirurģijas centrsRīgas Austrumu slimnīca, klīnika „Gaiļezers”

Hipokrāta iela 2, RīgaTālr. 67969832, mob. tālr. 26177339

Mikroķirurģijas centra ambulatori konsultatīvā klīnikaBrīvības gatve 410, 2. stāvs, Rīga

Tālr. 67969830, mob. tālr. 20284685

E-pasts: registration@mcl.lv www.mikrokirurgija.lv

Arktiskie traumu kursi

Ervīns LavrinovičsMC ārsts