ARSURILE

 

1. GENERALITATI- DEFINITIE

- ETIOLOGIE

2. ARSURI TERMICE - DEFINITIE

- ETIOPATOGENIE

- CLASIFICARE 54281kts61icp3d

- FIZIOPATOLOGIE

- CLINIC

- PARACLINIC

- COMPLICATII tc281k4561iccp

- TRATAMENT

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului.

CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:

- termice: produse in urma actiunii caldurii

- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice

- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

2. ARSURI TERMICE

DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C

ETIOPATOGENIE

Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a accidentelor casnice si de munca, cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale

Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in:

-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de expunere sunt reversibile)

- necroze de coagulare la peste 60 grade C

- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C

- carbonizare la peste 600 grade C

- calcinare la peste 1000 grade C

Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici.

Principalele lor caracteristici generale sunt:

- flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flacarilor.

Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara

- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii. Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde obiectele si imbracamintea. Cele mai

frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate.

- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de contact.

- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).

CLASIFICARE

Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat.

In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:

- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile

- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In

continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restane in dermul nelezat.

In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.

TABEL + FIGURA

Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum).

El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Valoric exista mai multe aspecte ale IP:

- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii

- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii

- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri

- IP = 80 -100 : complicatii majoritare

- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor

- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

- IP = 180- 200 : decesle predomina

- IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP e agravat de :

- varste extreme (copii, batrani)

- situatii biologice (puberatate, sarcina)

- tare organmice (diabet, neoplazii denutritie),

- traumatisme asociate

FIZIOPATOLOGIE

Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce asigura compensarea

LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o intrerupere a continuitatii de cauze extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior.

Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune.

Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.

Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate.

FIGURA

A. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor.

B. Zona de staza

C. Zona de hiperemie

Zonele B si C pot fi pasagere, in functie de competenta terapeutica. Aceste

zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant activeaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca: histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) , actiunile edematoase, trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant in regiunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si regionale induse de injuria termica.

Evolutia leziunii locale poate fi influentata de :

- utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine inutila iar cea excesiva sau prelungita devine daunatoare.

- hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii

- infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa.

Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite mecanisme:

- in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ, vindecarea se face prin germinarea acestora

- in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea rezervelor epiteliale.

- in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse, vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect trebuie grefate.

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA

Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii de adaptare care,la randul lor,pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.

Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.

Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava.

Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:

-prezenta mai multor sindroame

-conduita terapeutica specifica

-anumita evolutie

-complicatii specifice

Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva.

Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.

Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.

Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii

-diureza restabilita(50ml/h)

-tranzit intestinal reluat

Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:

-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)

-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.

-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul decompensarii renale

-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave

-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.

La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:

-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)

-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele

Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.

In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.

In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

Stadiul 4 -socul cronic.

Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.

Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.

Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.

FIZIOPATOLOGIA BOLII GENERALE A ARSULUI

Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului (BGA). Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in suprafete mai mici (10-15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii.

Din punct de vedere fiziopatologic, BGA parcurge doua etape esentiale, partial suprapuse peste cele clinice:

A. Etapa de soc hipovolemic

B. Etapa sindromului inflamator acut sistemic (SRIS)

A. SOCUL HIPOVOLEMIC se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza progresiv in primele ore, conducand la exitus in absenta interventiei terapeutice.

Cauze principale de hipovolemiei care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie:

- edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemelor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex. hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continund pana la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati suficinete.

- edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura.

- transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular: prin scaderea activitatii ATP-azei membranare Na/ K dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant plasmatic generat de soc.

In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice, instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei.

Mecanisme compensatorii de raspuns ale organismului :

- centralizarea circulatie (catecolamine, sistemul renina-angiotensina, vasopresina) prin vasoconstrictie splanhnica si renala

- reducerea eliminarilor de Na si apa (hipersecretie de aldosteron, ADH)

Manifestari organice:

- statusul cardiovascular, este caracterizat prin - reducerea debitului cardiac

- cresterea rezistentei vasculare

sistemice si pulmonare

- scaderea contractilitatii

miocardice

Disfuncia miocardica ar putea fi prevenita prin reechilibrare hidroelectrolitica precoce si agresiva.

- rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul socului. Cauze: 1.vasoconstrictia arteriolei eferente - scaderea filtrarii glomerulare - insuficienta renala acuta functionala

2. cresterea reabsorbtiei tubulare de apa si Na sub actiunea aldosteronului ai ADH.

Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml pe ora este un obiectiv esential al tratamentului. Ineficienta in corectarea suferintelor renale de cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale acuta prin necroza tubulara.

- tubul digestiv este si el afectat de vasoconstrictia compensatorie din cadrul evolutiei socului hipovolemic; se produce o necroza a mucoasei intestinale, cu denudari importante si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei intestinale cu doua consecinte esentiale:

1. translocatia bacteriana care devine un factor patogenic pentru SRIS

2. cresterea permeabilitatii mucuoasei intestinale care accentueaza pierderile lichidiane.

Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa gastrica ischemica rezista cu dificultate la agresiunea acida, si apar ulceratii de stress si instalarea hemoragiei digestive superioare. Administrare ade blocanti de receptori H2 pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedica aparitia acestor complicatii

B. SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR

Este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate. Este rezultatul actiunii sistemice ale citokinelor sintetizate la nivelul leziunii: TNFA, IL1, IL6.