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Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2012) 32,
120---133
Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGAwww.elsevier.es/logopedia
ORIGINAL
Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de
prcticaclnica
Natalia Mellea,b
a Departamento de Psicologa Bsica II (procesos cognitivos),
Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid, Pozuelode
Alarcn, Madrid, Espanab Servicio de Rehabilitacin, Logopedia,
Hospital Infanta Elena de Madrid, Madrid, Espana
Recibido el 3 de marzo de 2011; aceptado el 10 de enero de
2012Disponible en Internet el 11 de julio de 2012
PALABRAS CLAVEDisartria;Guas de
prcticaclnica;Intervencin;Prctica basada en
laevidencia;Revisionessistemticas
Resumen En la prctica clnica diaria, los logopedas, movidos por
principios bioticos, seenfrentan a cuestiones relacionadas con la
eficacia y la efectividad de sus tratamientos. Enun intento de dar
respuesta a estas necesidades, recurren a opiniones de expertos,
artculosde investigacin y/o libros de texto. No obstante, se ha
demostrado que dichas fuentes deinformacin o no son las ms
adecuadas para este fin o son de difcil acceso. La prcticabasada en
la evidencia se alza como la herramienta ms idnea para conseguir
altos grados deeficacia y efectividad en intervencin. Sin embargo,
las dificultades inherentes al desempenode la profesin limitan la
posibilidad de que el ejercicio de la prctica basada en la
evidenciase convierta en algo habitual entre los logopedas. El
objetivo de este artculo es describir lasprincipales aportaciones
ofrecidas por las revisiones sistemticas y las guas de prctica
clnicabasadas en la evidencia sobre la intervencin en disartria.
Como se ver, existe an muchotrabajo por delante para mejorar la
calidad de las intervenciones. 2011 AELFA. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSDysarthria;Clinical
practiceguidelines;Intervention;Evidence-basedpractice;Systematic
reviews
Dysarthria. Evidence-based practice and clinical practice
guidelines
Abstract Prompted by bioethical considerations, speech and
language therapists deal withquestions on the efficacy and
effectiveness of treatments in daily clinical practice. To
answerthese questions, they usually turn to expert opinion,
research papers and/or specialisttextbooks. However, these may not
be the best sources of information or may be
unavailable.Evidence-based practice has been revealed to be the
optimal way to achieve high treatmentefficacy and effectiveness.
Nevertheless, difficulties inherent in the profession reduce
thepossibility of using evidence-based practice. The aim of this
study was to describe the mainresults obtained in systematic
reviews and evidence-based clinical practice guidelines
oninterventions for dysarthria. We show that greater efforts are
needed to improve the qualityof interventions. 2011 AELFA.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Correo electrnico: [email protected]
0214-4603/$ see front matter 2011 AELFA. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.05.002
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Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de prctica
clnica 121
Introduccin
Disartria es el trmino que se emplea para englobar losdiferentes
sntomas y signos clnicos que pueden presen-tarse tras una lesin de
origen neurolgico, bien del sistemanervioso central o bien del
perifrico, que afecte a lasestructuras y/o conexiones neuronales
que participan en elcontrol motor del habla. Por tanto, la
disartria es un tras-torno motor del habla que se caracteriza por
la presencia dedificultades en la respiracin, la fonacin, la
articulacin,la resonancia y/o la prosodia. Estas dificultades se
deben aproblemas en el recorrido muscular, la fuerza, el tono,
lavelocidad, la coordinacin y la precisin de los movimientosde los
rganos implicados en el habla.
En funcin de los mecanismos del habla alterados, eltipo de
dificultad y el sustrato neurolgico afectado, sedistinguen 7
subclases de disartria diferentes: espstica, fl-cida, atxica,
hipocintica, hipecintica, de la motoneuronasuperior unilateral y
mixta.
La disartria es uno de los trastornos comunicativos de ori-gen
neurolgico con mayor incidencia. En un estudio llevadoa cabo por el
Departamento de Neurologa de la Clnica Mayoentre los anos 1987-1990
se encontr que, de 3.471 casosestudiados, el 46,3% present algn
tipo de disartria, frenteal 27,1% que fue diagnosticado con alguna
alteracin af-sica o el 4,6% que recibi el diagnstico de apraxia
verbal.Los subtipos de disartria que tenan mayor presencia fueronla
mixta (31,7%), la atxica (13,3%), la flcida (9,6%) y laespstica
(9,4%) (Duffy, 1995).
Dada la elevada incidencia que presenta, es frecuenteque el
logopeda se enfrente en su prctica clnica diariaa cuestiones como:
Cul es el tratamiento ms adecuadopara aumentar la capacidad vital
en un paciente con espas-ticidad? Por dnde debera comenzar a
trabajar en el casode un paciente con afectacin de la respiracin,
la fona-cin y la articulacin concordantes con una disartria
flcida?Es oportuno combinar 2 tcnicas de tratamiento? Deberaaplicar
primero una y despus otra? Cul de ellas primero?Sera conveniente
recomendar una prtesis del paladar?Tendra ms sentido realizar
ejercicios para mejorar el con-trol motor del mismo? El tratamiento
est siendo efectivo?Con qu intensidad y frecuencia debera llevarse
a cabo?Estara indicada la terapia de grupo o es preferible un
tra-tamiento individual? Este tipo de cuestiones responden a
laconstante necesidad que tiene el profesional por alcanzar
ydemostrar la mayor eficacia y efectividad posible de sus
tra-tamientos, tanto de cara al paciente y sus familiares, comopara
el desarrollo de la profesin en s misma, y por la cre-ciente
demanda de una atencin ms eficiente por parte delos gestores de los
servicios de logopedia (sistema sanita-rio pblico, companas de
seguros mdicos, etc.). As, ellogopeda, con el fin de resolver este
tipo de cuestiones,suele consultar en sus libros de texto y/o
revistas o a suscompaneros de profesin, o bien tiende a aplicar
tratamien-tos que estn ampliamente divulgados. Sin embargo, se
hademostrado que normalmente estas fuentes son obsoletas yque el
conocimiento y la prctica profesional se deteriorana medida que
pasan los anos desde la graduacin. Es ms, enocasiones no existe
correspondencia real entre el grado dedivulgacin y popularidad de
un determinado tratamientocon la eficacia cientficamente probada
del mismo.
Cul podra ser entonces la forma ms apropiada paradar respuesta a
estas cuestiones? Existe una tendencia cre-ciente en los ltimos 20
anos entre los logopedas hacia labsqueda de artculos de
investigacin donde se aborden lasdudas que se plantean a la hora de
afrontar sus tratamien-tos. Sin embargo, en muchas ocasiones estos
profesionalesno disponen del tiempo necesario para llevar a cabo
unabsqueda eficiente y exhaustiva (tanto por el carcter
multi-disciplinar de la profesin, que obliga a consultar
numerosaspublicaciones, como por el escaso valor que los
gestoressuelen dar al trabajo de atencin-no-directa que realiza
ellogopeda reflejado en la ausencia de tiempo en sus hora-rios
destinado a estos fines), no cuentan con los mediosmateriales
necesarios para hacerlo (no tienen acceso a lostextos completos, no
poseen conexin a internet en su lugarde trabajo, etc.), carecen de
los conocimientos estadsti-cos adecuados para poder valorar de
forma crtica el nivelde evidencia de los artculos recabados
(recordemos que engran parte de los programas docentes de la
carrera universi-taria existentes hasta hace pocos anos solamente
se ensenanfundamentos bsicos de metodologa de la investigacin)o
tienen una fuerte tradicin en la solucin de problemasbasada en el
ensayo-error que les impide aplicar la meto-dologa basada en la
evidencia (Dodd, 2007; Rose y Baldac,2004).
La prctica basada en la evidencia (PBE) se constituyecomo una
herramienta que intenta dar respuesta a estanecesidad de una forma
ms eficiente y poniendo nfasisen la evidencia cientfica (o en
pruebas cientficas, paraser ms precisos). Pero qu es la PBE?
Dependiendo delos autores o las instituciones, se da ms o menos
nfasisen su definicin a diferentes aspectos. Algunos resaltan
laimportancia de la investigacin, otros las preferencias
delpaciente, la experiencia clnica, la medicin de los resul-tados
de la intervencin, etc. (Dodd, 2007). En trminosgenerales, el
concepto en s tiene su origen en la medicinabasada en la evidencia,
definida como la integracin dela maestra clnica individual con la
mejor evidencia clnicaexterna disponible derivada de la
investigacin sistemtica(Sackett, Rosenberg, Muir Gray, Haynes y
Richardson, 1996;Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg y Haynes,
2000). As,por maestra clnica individual se entiende el dominio
cre-ciente del conocimiento y el juicio que cada clnico adquierea
travs de la experiencia y prctica clnica. Esta se reflejaen un
diagnstico ms efectivo y eficiente y en la identi-ficacin ms
completa y la actuacin ms ajustada a losproblemas, derechos y
preferencias de cada paciente a lahora de tomar decisiones clnicas
sobre su atencin. Por otrolado, la mejor evidencia clnica externa
disponible es aque-lla que procede de la investigacin clnica
centrada en lospacientes y que se realiza sobre la seguridad y
eficacia, ennuestro caso, de los procedimientos teraputicos
aplicadosen personas con disartria.
Como Sackett et al. (2000) indican, la PBE se lleva acabo
siguiendo 5 pasos: primero, convertir la necesidad deinformacin
respecto a una terapia en una pregunta conrespuesta; segundo,
realizar una bsqueda de las mejoresevidencias para contestar a esa
pregunta; tercero, evaluarde forma crtica la validez de la
evidencia (proximidad a laverdad), el impacto (tamano del efecto) y
la aplicabilidadde la misma (utilidad en nuestra prctica clnica);
cuarto,
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122 N. Melle
Tabla 1 Niveles de evidencia
Nivel Scottish Intercollegiate Guidelines Network Oxford Center
for Evidence Based Medicine
I Ia. Metaanlisis bien disenado de ms de unestudio controlado
aleatorizado
Estudio clnico controlado (ECC) de alta calidadcon diferencia
estadsticamente significativa o sinesta, pero con intervalos de
confianza estrechos
Ib. Estudio controlado aleatorizado bien disenado Revisin
sistemtica (metaanlisis) de ECC nivel Iy homogeneidad de los
resultados
II IIa. Estudio controlado bien disenado noaleatorizado
ECC de menor calidad (< 80% de seguimiento,sin cegamiento o
aleatorizacin inadecuada)
IIb. Estudio cuasi-experimental bien disenado Estudio
prospectivo (el paciente es seleccionadoy asignado al tratamiento
antes de que el estudiocomience) y comparativoRevisin sistemtica de
estudios de nivel IIo de nivel I con resultados inconsistentes
III Estudios no-experimentales bien disenados(estudios
correlacionales o de casos)
Estudio de casos y controles
Estudio retrospectivo (se selecciona y asignaal paciente despus
de iniciar el estudio)y comparativoRevisin sistemtica de estudios
de nivel III
IV Reporte de un comit de expertos, experienciaclnica de
autoridades respetadas, consensosen conferencias
Series de casos
V Opinin de expertos
Adaptado del Scottish Intercollegiate Guidelines Network y del
Oxford Center for Evidence Based Medicine.
integrar la valoracin crtica con nuestra experiencia ycon los
datos biolgicos, preferencias y valores de nuestropaciente, y
quinto, evaluar la efectividad y la eficacia denuestra actuacin y
proponer mejoras en ella.
Brevemente, para la bsqueda de las evidencias externasse suele
recurrir a 2 frmulas diferentes: una, consultar revi-siones
sistemticas, y otra, analizar estudios individualespublicados en
revistas cientficas con sistema de revisin porexpertos (peer
review). Las revisiones sistemticas son eva-luaciones del conjunto
de evidencias cientficas relacionadascon una cuestin (esto es, una
combinacin de resultados de2 o ms estudios previos). Describen en
qu medida deter-minados tratamientos se apoyan en evidencias
cientficas.Se las considera el ms alto nivel de evidencia en la
PBE.Estas puede ser elaboradas y publicadas por
institucionesacadmicas o colaboraciones multidisciplinares, sin
ningninters particular en los resultados, o por grupos de inters
afavor o en contra de determinados tratamientos. Se puedenencontrar
consultando diferentes bases de datos o revistasbasadas en
evidencia, como, por ejemplo, las bases de datosCochrane
Collaboration, Campbell Collaboration, Psycholo-gical Database for
Brain Impairment Treatment Efficacy ola revista Evidence-based
Communication Assessment andIntervention Journal. Por otro lado,
los estudios individua-les pueden localizarse en bases de datos
como Medline oCINAHL. Existen diferentes jerarquas de evidencia que
per-miten clasificar los distintos disenos de estudio en base a
sucapacidad para predecir el grado de eficacia de un trata-miento.
En la tabla 1 se pueden ver 2 jerarquas de nivelesde evidencia
diferentes.
Entre los criterios que se emplean para valorar la cuali-dad de
la evidencia disponible se incluyen: la confirmacinindependiente y
la convergencia de evidencia; el control
experimental; el control de la subjetividad y los sesgos;el
tamano del efecto; los intervalos de confianza, y larelevancia y
viabilidad (American Speech Language HearingAssociation, 2004).
En conclusin, se han descrito 2 formas diferentes quepueden
ayudar al logopeda en el proceso de toma de deci-sin en su prctica
clnica: una, buscando y aplicando lasrevisiones sistemticas
realizadas por otros profesionales; ydos, aprendiendo a realizar
los pasos de la PBE. Sin embargo,existe otra tercera frmula, que
sera buscar y aplicar lasguas clnicas basadas en la evidencia
desarrolladas porotros profesionales. Estas guas permiten
solventar, en ciertomodo, las limitaciones temporales y materiales
a las que seenfrenta el logopeda (Hargrove, Griffer y Lund,
2008).
Una gua clnica basada en la evidencia (GCBE) es un con-junto de
declaraciones explcitas que asisten al profesionaly al paciente en
la toma de decisiones sobre el cuidado dela salud para condiciones
clnicas especficas. Se basan enla mejor evidencia de investigacin
disponible y en el juiciode los profesionales. Pueden centrarse en
reas especficascomo son el diagnstico o la seleccin de
procedimientos y/oprotocolos de cuidados para condiciones clnicas
especfi-cas, entre otras. Normalmente, suelen contener algoritmosu
organigramas de toma de decisin que guan al usuarioa travs de una
estructura si-entonces, que no son reglasrgidas que deban seguirse.
Se las considera como una formade investigacin secundaria dado que,
en cierta medida,examinan los resultados de las investigaciones
primarias(esto es, las revisiones sistemticas y los metaanlisis)
per-mitiendo al profesional acceder fcil y rpidamente a
laliteratura que ha sido identificada, resumida y
criticadapreviamente (Yorkston, Spencer, Duffy, Beukelman,
Golper,Miller et al., 2001; Hargrove et al., 2008). Se pueden
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Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de prctica
clnica 123
encontrar en el N-CEPs Compendium of Guidelines andSystematic
Reviews de la ASHA, en el Royal College ofSpeech-Language
Therapists, en el Scottish IntercollegiateGuidelines Network o en
la Academy of Neurologic Commu-nication Disorders and Sciences.
Por consiguiente, las GCBE se diferencian de las tra-dicionales
en que las primeras emplean procedimientossistemticos, gradan la
evidencia y estn ligadas a eviden-cia cientfica, y se diferencian
de las revisiones sistemticasen que las GCBE consideran diferentes
niveles de evi-dencia, incluida la opinin de los expertos o los
estudiosde casos, mientras que las revisiones sistemticas
sola-mente admiten evidencias de alta cualidad (Hargrove et
al.,2008).
El objetivo del presente artculo es describir las prin-cipales
conclusiones derivadas de diferentes revisionessistemticas,
estudios de series de casos y guas clnicas que,abordando el tema de
la intervencin en la disartria, hansido publicados en los ltimos
anos.
La evidencia en el tratamiento de la disartria
Entre las publicaciones existentes, la Cochrane Collabora-tion
ha llevado a cabo 5 revisiones sistemticas relacionadascon el
tratamiento de la disartria en diferentes tipos depacientes.
Dos de las revisiones (Morgan y Vogel, 2009; Pennington,Miller y
Robson, 2009) investigan la eficacia de la interven-cin logopdica
en ninos y adolescentes frente a la ausenciau otros tipos de
terapia. As, en la revisin de Morgan yVogel (2009) se consideran
tanto los estudios controladosaleatorizados como los disenos
cuasi-experimentales queincluyan ninos de 3 a 16 anos con disartria
adquirida. Deltotal de 2.091 artculos identificados, solamente
accedenal texto completo de 3 de ellos. El resto es rechazado porno
incluir la disartria como objeto de estudio, tener uncarcter
descriptivo o diagnstico y/o analizar poblacinadulta. Sin embargo,
ninguno de los 3 estudios selecciona-dos inicialmente se emplea
para la revisin, dado que noutilizan disenos cuasi-experimentales
ni son estudios contro-lados aleatorizados. Los autores afirman que
no es posiblesacar conclusiones sobre la eficacia del tratamiento
dadala ausencia de estudios cuasi-experimentales y
controladosaleatorizados. Por tanto, instan a los logopedas a
realizarestudios bien controlados que permitan identificar
trata-mientos eficaces para esta poblacin. En la revisin
dePennington et al. (2009) se intenta determinar si la inter-vencin
directa es ms efectiva que la no intervencinen ninos menores de 3
anos, y si la intervencin indivi-dual es ms efectiva en la mejora
de la inteligibilidad queotros tipos de intervencin. Como en el
caso anterior, nose encuentran estudios controlados aleatorizados
ni disenoscuasi-experimentales para poder determinar la
efectividadde la terapia logopdica en esta poblacin.
Recomiendanrealizar estudios controlados aleatorizados de cara a
con-trastar los hallazgos encontrados en los estudios descriptivosy
determinar el coste y la aceptabilidad de la intervencin.Junto a
estas actuaciones, proponen tambin introducirmedidas de resultado
que valoren cambios en la produc-cin del habla, la inteligibilidad,
la participacin social yeducativa, y la calidad de vida.
Las otras 3 revisiones se centran en poblacin adulta(>16
anos). Las 2 de Deane, Whurr, Playford, Ben-Shlomoy Clarke (2001a,
2001b) abordan la eficiencia de la inter-vencin en la poblacin con
enfermedad de Parkinson. Enla primera de ellas, Deane et al.
(2001a), tras la bsqueday el anlisis de los estudios publicados,
solamente localizan3 que sean controlados aleatorizados. En ellos
se comparala terapia logopdica con una terapia placebo. Aunque
lasmedidas de resultado de la intervencin parecan mostrarmejoras
incluso 6 meses despus de la intervencin, eradifcil establecer su
relevancia clnica, dado que no se inclu-yeron medidas de
inteligibilidad. Los autores de la revisinconcluyen que no existe
evidencia suficiente para apoyar orefutar la eficacia de la terapia
logopdica en las personascon enfermedad de Parkinson sobre la base
de los proble-mas metodolgicos de los estudios, el reducido nmero
depacientes examinados (63) y la posibilidad de sesgos en
lapublicacin de estudios que demuestren que no es eficiente.No
obstante, resaltan que el hecho de no encontrar eviden-cia no
significa que no exista tal efecto, sino que debenrealizarse
estudios controlados aleatorizados bien disenadosy definirse
medidas de resultado de la intervencin quesean clnicamente
relevantes realizando un seguimiento delefecto al menos 6 meses
post-intervencin. La segundarevisin (Deane et al., 2001b) compara
los beneficios dediferentes tcnicas de intervencin. En ella se
encuentran2 estudios controlados aleatorizados en los que se
comparala eficacia de los ejercicios prosdicos aislados con la
deestos mismos apoyados con feedback visual y la eficacia delLee
Silverman Voice Treatment con la terapia respiratoriaorientada a
incrementar la actividad de esta musculatura.Las medidas de
resultados de ambos estudios no muestrandiferencias significativas
entre los 2 tratamientos compa-rados. Al igual que sucede en la
revisin anterior, existenfallos metodolgicos en los estudios y el
nmero de casoses muy reducido (71). De este modo, los autores
concluyenque no hay evidencia suficiente que apoye la
superioridadde una tcnica de intervencin sobre otra y hacen la
mismarecomendacin que en la revisin anterior.
La ltima de las revisiones Cochrane (Sellars, Hughes yLanghorne,
2005) se centra en poblacin con dano cerebralsobrevenido no
progresivo. En esta ocasin no se encuentraningn estudio controlado
aleatorizado, por lo que no esposible obtener evidencia que permita
apoyar o refutar laefectividad de la terapia logopdica en la
disartria por danosobrevenido no progresivo.
La Academy of Neurologic Communication Disorders andSciences
(ANCDS), junto con la American Speech, LanguageHeraing Asociation
(SID-2), acordaron en 1997 el desarro-llo de guas de prctica clnica
para trastornos neurolgicosde la comunicacin (Yorkston et al.,
2001). Desde estafecha se han elaborado 4 revisiones sistemticas
que sir-ven de base para la generacin de respectivas guas. Enlas
revisiones, a diferencia de las realizadas por la Coch-rane
Collaboration, se incluyeron tanto estudios
controladosaleatorizados como literatura gris (publicaciones en
con-gresos, jornadas, informes de investigacin, etc.),
librosrelevantes y bsquedas de referencias ancestrales (estu-dios
citados en artculos o captulos). Para evaluar la fuerzade la
evidencia adaptan el esquema desarrollado por laAmerican
Psychological Association (Chambless y Hollon,1998) para estudios
de intervencin conductual. En este
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124 N. Melle
esquema se evala el grado de descripcin de los suje-tos mediante
la presencia/ausencia de 18 caractersticas(diagnstico mdico, tipo
de disartria, edad, gnero, carac-tersticas del habla, historia de
tratamiento, severidad de ladisartria, severidad de la enfermedad,
tiempo desde el ini-cio de la misma, medicaciones, datos acsticos,
datos delexamen neurolgico, datos fisiolgicos, estatus
socioecon-mico o educacin, cognicin/lenguaje, audicin o
visin,sensaciones y diadococinesis). As, entre 1-5 caractersticasse
considera una descripcin breve, entre 6-10 descrip-cin detallada, y
>10 descripcin comprensible. Se analizaigualmente el grado de
replicabilidad del tratamiento(bajo, moderado o alto), registrando
si el estudio aportainformacin sobre el manual del procedimiento,
las refe-rencias sobre el procedimiento de tratamiento o
presentauna descripcin detallada del mtodo (incluyendo intensi-dad
y frecuencia del tratamiento). Por otro lado, valoran laadecuacin
psicomtrica de los estudios mediante el regis-tro de la informacin
que proporcionan sobre la fiabilidady la estabilidad de la medida
de los resultados (fiabilidadinter-evaluador, intra-evaluador,
dispersin de las medidas,etc.). Tambin se determina la evidencia de
que el cambioen la conducta (medido con parmetros acsticos,
fisiolgi-cos, perceptivos y/o psicosociales) se debe al
tratamientorealizado. Y por ltimo, registran la existencia de
medi-das de resultado en trminos de nivel de discapacidad y
derestriccin en la actividad y participacin.
En la revisin sistemtica de Yorkston, Spencer y Duffy(2003) se
analizan las tcnicas de intervencin conductual-logopdicas para la
mejora de la respiracin/fonacin.Dividen los estudios revisados en 4
categoras: los queemplean biofeedback fisiolgico (11), los que
utilizan apa-ratos (6), los que recurren al Lee Silverman Voice
Treatment(16) y un grupo de estudios bajo la etiqueta de
miscelnea(4).
Los estudios relacionados con el biofeedback suelen serdisenos
de caso nico, series de casos o casos. No existeun perfil de
paciente perfectamente definido en cuanto atipo de disartria ni a
diagnstico mdico. S se observa quees una tcnica de tratamiento que
se aplica en personascon pobre soporte respiratorio debido a
alteracin fisiol-gica. No existe una forma concreta de biofeedback,
sinoms bien todo lo contrario. As, se pueden encontrar bio-feedback
relacionados con la presin de aire subgltica,la excursin de la
pared abdominal y de la parrilla costal,los niveles de presin de la
voz, la duracin de la voz, laelectrogolotografa, etc. Aunque los
estudios tienen buenareplicabilidad, buen control experimental y
los resultadosson medidos principalmente a nivel de deficiencia
(aspec-tos fisiolgicos) de forma sistemtica, los revisores
indicanque no se puede establecer una relacin directa entre
losresultados obtenidos a nivel fisiolgico y los obtenidos
enactividad y participacin. Es ms, las medidas de actividady
participacin no se realizan en todos los estudios.
En cuanto a las investigaciones agrupadas en la catego-ra de
aparatos, puede decirse que emplean el mismo tipode diseno
experimental que en el caso anterior. Los can-didatos indicados
para esta clase de intervencin son losque presentan una disartria
hipocintica resultante de laenfermedad de Parkinson o una parlisis
supranuclear pro-gresiva y que han fracasado ante una intervencin
de tipoconductual-logopdica. Normalmente emplean aparatos de
feedback auditivo demorado o de intensidad, amplificado-res de
voz y aparatos enmascaradores de la intensidad de lavoz. Las
medidas de resultados son positivas a nivel de defi-ciencia
(aspectos fisiolgicos como la intensidad de la voz, eltiempo de
fonacin y la frecuencia fundamental) y de acti-vidad (tasa e
inteligibilidad), mientras que las medidas departicipacin no se
suelen aportar y cuando lo hacen son enforma de reportes familiares
sobre fatiga de habla o escalasperceptuales. El control
experimental y la adecuacin psi-comtrica son buenos, aunque no as
la replicabilidad, quees moderada.
Las investigaciones sobre el Lee Silverman Voice Treat-ment,
dirigido al incremento del esfuerzo fonatorio y delsoporte
respiratorio, obtienen evidencia de efectividad alargo plazo. Son
estudios con buen nivel de replicabili-dad, control experimental y
adecuacin psicomtrica. Eltratamiento se aplicaba principalmente en
personas condisartria hipocintica, como consecuencia de la
enferme-dad de Parkinson, caracterizada por hipoaduccin fonatoriay
descenso de la intensidad vocal. Sin embargo, en algu-nos estudios
la poblacin de anlisis inclua a personas conesclerosis mltiple y
traumatismo craneoenceflico con lasmismas caractersticas vocales
que los pacientes con Par-kinson. Los autores de la revisin
concluyen que el perfildel paciente para el cual el tratamiento es
ms indicadoes el de una persona con intensidad vocal reducida,
pobresoporte/esfuerzo respiratorio, buena estimulabilidad y
altonivel de motivacin para realizar el tratamiento. Las medi-das
de resultados del tratamiento que se emplean en losestudios valoran
tanto la deficiencia como la actividad y laparticipacin. Para
valorar el grado de deficiencia recurren avariables acsticas,
cinemticas y areodinmicas, mientrasque para registrar la
actividad/participacin emplean regis-tros de cualidad general de la
voz e inventarios psicosocialesestandarizados, entre otros.
Por ltimo, en la categora miscelnea se encuentraninvestigaciones
sobre terapias grupales y sobre los efectosdel tratamiento
combinado de toxina botulnica y terapiavocal en casos de disfona
espasmdica. Respecto al pri-mer grupo de estudios, cabe decir que,
aunque encuentranmejoras en deficiencia y actividad/participacin,
no hayevidencia suficiente que permita confirmar la efectividadde
este tipo de tratamiento. En s, consistan en interac-ciones en las
que el paciente observaba su conducta y lasde sus companeros para
proporcionar posteriormente unfeedback. El tipo de pacientes que
participaban en estosestudios eran personas con enfermedad de
Parkinson. Tantola replicabilidad como el control experimental y la
ade-cuacin psicomtrica eran bajos. Lo mismo sucede con losestudios
sobre toxina botulnica. Aunque se observan efectospositivos de la
terapia vocal tras la aplicacin de la toxina,no se puede concluir
que esta combinacin sea ms efectivaque el tratamiento exclusivo
basado en toxina botulnica.Por otro lado, s parece claro que el
tratamiento exclu-sivo de la disfona espasmdica con terapia de voz
no esefectivo.
A partir de esta revisin, Spencer, Yorkston y Duffy(2003)
elaboran una gua de prctica clnica. En ella nosolamente se incluyen
los datos recogidos de la revisin,sino que tambin se tiene en
cuenta la opinin de losexpertos. As, cuando hay un acuerdo igual o
superior al 90%entre los expertos, se determina que existe un
consenso
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Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de prctica
clnica 125
fuerte, mientras que si el acuerdo est en torno al 75-90%,la
evidencia es considerada como consenso simple.
En la figura 1 se representa el organigrama de interven-cin que
han elaborado los autores para el proceso de tomade decisin clnica.
En el original se incluye tambin unaparte dedicada a la evaluacin.
Esta ltima recoge princi-palmente estrategias basadas en la opinin
de expertos.
Como puede verse en la figura 1, se establecen 3 obje-tivos de
tratamiento diferenciados: mejora del soporterespiratorio, mejora
de la coordinacin y control fonatorio,y mejora de la funcin
fonatoria. Cada uno de ellos estorientado a una problemtica
distinta, como se observa enla tabla 2.
Dentro de cada objetivo se describen diferentes tcni-cas de
intervencin. Para la mejora del soporte respiratoriose emplearan
inicialmente tareas no-verbales, ajustes pos-turales o asistencia
protsica. Estas se aplicaran en larealizacin posterior de tareas
verbales. Por otro lado, parala mejora de la coordinacin y el
control de la fonacinse establecen tareas no-verbales (cuando son
necesarias)previas a las tareas verbales. Por ltimo, para la
mejorade la reduccin de la funcin fonatoria las tcnicas
varan,dependiendo de si se trata de un problema de hiperaduccino
hipoaduccin. Para la hiperaduccin se recurre a tareasverbales y
no-verbales, mientras que para la hipoaduccinse recurre a
estrategias fsicas que favorecen la aduccin oal entrenamiento en
intensidad. En las tablas 3---5 se puedever el nivel de apoyo
correspondiente de cada una de lastcnicas existentes para la mejora
de la patologa indicada.
Otra de las revisiones realizadas por la ANCDS investigala
efectividad de la intervencin en la intensidad, la tasa yla
prosodia del habla y del uso de instrucciones gene-rales como
herramienta de tratamiento (Yorkston, Hakel,Beukelman y Fager,
2007).
Muchos de los estudios que analizan la efectividad de
laintervencin en intensidad son aquellos en los que se empleael Lee
Silverman Voice Treatment. Como se comentaba ante-riormente, este
tratamiento se utiliza fundamentalmente enpersonas con enfermedad
de Parkinson. Segn los autores,en algunas de las investigaciones
estudiadas se realiza unacomparativa entre este tratamiento y el
trabajo respiratorioaislado. Lo que se ha observado es que existe
una mejorasignificativa en variables acsticas, perceptivas y
fisiolgicasde la intensidad tras aplicar el Lee Silverman Voice
Treat-ment en personas con enfermedad de Parkinson y
disartriahipocintica.
Respecto a los estudios centrados en la tasa de habla,observan
que en la mayora de ellos se intenta conse-guir una reduccin
empleando diferentes tratamientos (usode aparatos de feedback
auditivo demorado, metrnomo,pacingboard, entrenamiento por
ordenador, instruccionesconductuales o biofeedback). Aunque los
resultados depen-den de la severidad, senalan que existe una mejora
enla inteligibilidad por descenso de la tasa de habla. Sinembargo,
no parece haber una relacin directa simple entreambas variables
(por ejemplo, algunos estudios indican quela reduccin de la tasa
produce una mejora en la inteligi-bilidad a nivel de sentencia pero
no a nivel de fonema). Noexiste tampoco una clara definicin de la
tipologa disr-trica para cul est indicada este tipo de intervencin.
Enlos estudios, los pacientes varan en diagnsticos mdicos,tipologa
y severidad. No obstante, se observa un descenso
de la tasa de habla en la mayora de ellos. Como medidasde
resultado se incluyen tanto variables perceptivas
(inte-ligibilidad) como acsticas, fisiolgicas y, en menor
grado,psicosociales.
En el caso de la prosodia, aunque se observan mejorasen las
medidas perceptivas (patrones acentuales, precisinarticulatoria,
inteligibilidad y naturalidad) y acsticas (con-tornos de frecuencia
fundamental [F0], intensidad relativay medidas de duracin de
diferentes aspectos), segn losautores, no se puede determinar la
efectividad del trata-miento, dado que se aplican gran variedad de
tcnicas y losparticipantes en los estudios son escasos y muy
heterog-neos (predominando el diagnstico mdico de
traumatismocraneoenceflico y la tipologa disrtrica atxica). No
obs-tante, senalan que s parece ser un rasgo comn en ellosla
existencia de prdida de inteligibilidad. Las tcnicas quese emplean
son de dos tipos: biofeedback (duracin de lapresin intraoral,
modulacin de la F0, informacin sobre latasa de habla o programas
como el VisiPith), e instruccionesconductual-logopdicas (patrones
de acento palabra/frase,duracin de la slaba, aumento de la pausa
respiratoria,produccin de oraciones en respuesta a preguntas,
etc.).Tambin indican que no es posible establecer el grado
degeneralizacin de los efectos, su validez social ni el
efectocomparativo de tcnicas especficas frente a generales al
noexistir estudios que investiguen estos aspectos.
Por ltimo, en la revisin que se lleva a cabo sobre elempleo de
instrucciones generales observan que, como enel caso anterior, dada
la heterogeneidad de participantesy tratamientos y del escaso nmero
de sujetos incluidosen los estudios, es difcil determinar la
efectividad deltratamiento. No obstante, aprecian buenos resultados
envariables acsticas y perceptivas cuando las indicacionesson
especficas (esto es, sobre aspectos concretos en elmomento de la
conversacin). La mayora de los estudiosson realizados con pacientes
con traumatismo craneoen-ceflico y accidente cerebrovascular que
presentan,predominantemente, disartrias mixtas.
El manejo de la funcin velofarngea es el tema deanlisis de otra
de las revisiones de la ANCDS (Strandy Sullivan, 2001). En ella se
clasifican los estudios en 3grupos segn se centren en la
intervencin quirrgica(n = 35; 27%), en la intervencin protsica (n =
186; 61%) oen la intervencin basada en ejercicios (n = 3; 6%). Uno
delos aspectos que destacan los revisores es que no
existecorrespondencia entre el nmero de estudios dedicados a
laintervencin protsica y la aplicacin de dicha intervencinen el
contexto clnico real, siendo en este ltimo casomucho menor de lo
que podra parecer.
En cuanto a la intervencin basada en ejercicios (entre-namiento
del paladar y ejercicios de resistencia realizadoscon dispositivos
de presin positiva continua de aire [CPAP]),los revisores concluyen
que no existe evidencia suficienteque permita evaluar su
efectividad por el nmero tan redu-cido de casos estudiados. S
parece claro que no existeevidencia de que tcnicas de empuje o de
fortalecimiento(como chupar o soplar), tareas en las que el
paciente con-trola y modifica la salida de aire (con silbatos,
pelotas,papelitos, burbujas, globos, pajitas, etc.) y tcnicas de
inhi-bicin (hielo prolongado, presin en puntos de insercin dela
musculatura, desensibilizacin, frotar y/o golpear irre-gularmente)
tengan efectividad en la mejora de la funcin
-
126 N. Melle
Manejo de la funcin reducida
Mejorar soporterespiratorio
Funcinadecuada
Tareas no-verbales
Ajustesposturales
Asistenciaprotsica
Tareasverbales
Seguimiento enenfermedades
progresivas
Tareas no-verbales
Tareasverbales
Estrategiasfsicas paramejorar laaduccin
Tareas no-verbales
Tareasverbales
HiperaduccinHipoaduccin
Entrenamiento enintensidad
Mejorarcoordinacin/control
Mejorar funcinfonatoria
Medidas de resultados
Figura 1 Organigrama de las opciones de tratamiento en
alteraciones de la respiracin/fonacin en la disartria. (Adaptado
deSpencer et al. [2003]).
velofarngea. Los expertos opinan que los mecanismos sub-yacentes
implicados en el cierre velofarngeo para el habla ypara los actos
motores no relacionados con el habla son dife-rentes, que no existe
evidencia suficiente de que la mejoraen la fuerza del velo suponga
una mejora en el habla y quelas tcnicas indicadas ms arriba no
proporcionan informa-cin al paciente sobre el movimiento del velo
durante elhabla.
En el mismo sentido, la revisin realizada por los autoresde los
estudios sobre intervencin quirrgica del velo delpaladar no aporta
evidencia suficiente para hacer reco-mendaciones ni para evaluar la
efectividad de esta formade intervencin. Senalan que algunos de los
estudios son
preliminares y no proporcionan descripciones detalladas delos
casos ni de las medidas de resultados empleadas. Estamodalidad de
intervencin suele aplicarse cuando se hanintentado de forma fallida
los otros tipos de intervencionesen casos muy complejos
(dificultando as la generalizacina una poblacin con disartria ms
amplia) y parece estarcontraindicada en casos de parlisis cerebral.
Los autoresresaltan la necesidad de ms estudios con pacientes
cuyasafectaciones fueran estables o severas.
Tras el anlisis de los estudios sobre intervencin pro-tsica, los
revisores indican que solo un 20% de ellosaportan datos sobre
adecuacin psicomtrica de la medida.Las poblaciones de estudio son
personas con traumatismo
Tabla 2 Tipo de disartria y sintomatologa caracterstica de la
patologa respiratoria/fonatoria
Patologa Sintomatologa Tipo de disartria
Descenso del soporte respiratorio --- Reducida intensidad ---
Disartria flcida--- Frases cortas--- Reducida variabilidad en
frecuencia e intensidad
Descenso de la coordinacin/control de la fonacin --- Excesivas
variaciones en intensidad --- Disartria hipercintica--- Silencios
inapropiados --- Disartria atxica--- Cualidad vocal spera--- Patrn
respiratorio inapropiado--- Ruptura de la voz
Reduccin de la funcin fonatoria --- Cualidad vocal ronca ---
Disartria flcida--- Cualidad vocal soplada --- Disartria
hipocintica--- Intensidad reducida--- Cualidad vocal
spera/estrangulada --- Disartria espstica--- Tasa de habla lenta
--- Disartria hipercintica--- Frecuencia vocal descendida
Adaptado de Spencer et al. (2003).
-
Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de prctica
clnica 127
Tabla 3 Resumen de las tcnicas para mejorar el soporte
respiratorio y su apoyo correspondiente
Foco de tratamiento Tcnica de tratamiento Apoyo basadoen la
evidencia
Solo opininde expertos
Carece de apoyo
Tareas no verbales Respirar contra resistencia atravs de un
manmetro de agua,mscara de resistencia o botella
S
Tcnicas de empuje y traccin SBiofeedback del movimiento de
lapared costal
S
Tareas de inhalacin y exhalacinmximas
S
Tareas de exhalacin controlada SRespiracin contra resistenciaa
travs de los labios fruncidos
S
Usar un transductor de presinde aire con feedback de
unosciloscopio o pantalla deordenador
S
Fonacin sostenida con feedbackdel VisiPith o el medidor de VUde
una grabadora
S
Soplar globos, burbujas, plumas SAplicar presin o vibracinal
diafragma, costillas, etc.
S
Aplicar hielo en el diafragma SEstimulacin elctrica S
Ajustes posturales Postura erguida para personacon problemas
inspiratorios
S
Postura en supino para personascon problemas espiratorios
S
Adaptacin del sistemade sedestacin en personascon problemas
espiratorios
S
Tratamiento de neurodesarrollo SAsistencia protsica
Tableros/palas espiratorias S
Empujar en el abdomen con unamano mientras se espira
S
Faja abdominal SModificacin del
patrninspiratorio/espiratorio
S
Chequeo inspiratorio SBiofeedback de los nivelesde presin de
aire
S
Adaptado de Spencer et al. (2003).
craneoenceflico, accidente cerebrovascular, parlisis cere-bral y
esclerosis lateral amiotrfica. La tipologa disrtricapredominante es
la flcida, junto con la mixta flcida-espstica. As mismo indican
que, aunque no existenestudios que demuestren que el uso de la
prtesis con-lleve una recuperacin de la funcin velofarngea, s
seevidencian mejoras en la articulacin, la inteligibilidad,
lahipernasalidad y el uso del apoyo respiratorio. Por otro
lado,observan diferencias en los resultados en funcin al tipo
dedisartria. En este sentido, las disartrias flcidas con
buenmovimiento de la pared farngea obtienen mejores resulta-dos,
mientras que, por el contrario, las disartrias con paladarespstico
y sin denticin adecuada obtienen peores resulta-dos. Por ltimo,
destacan que el uso de prtesis del velo
del paladar no comporta grandes riesgos o
complicaciones,reducindose los problemas a intolerancias de la
prtesis,incomodidad, algunas dificultades para pronunciar,
aumentode la generacin de saliva y/o rechazo.
Como en el caso de Spencer et al. (2003), se elabora unagua de
prctica clnica a partir de la revisin. Del mismomodo, se consideran
no solo las evidencias aportadas por lasinvestigaciones, sino
tambin las opiniones de los expertos.En la figura 2 aparece el
organigrama del proceso de tomade decisin clnica.
Como puede apreciarse en el organigrama, cuando trasla evaluacin
se detecta una funcin velofarngea alteradahay que determinar, en
primer lugar, el grado de estimulabi-lidad que presenta el paciente
con el fin de establecer qu
-
128 N. Melle
Tabla 4 Resumen de las tcnicas para mejorar el control y la
coordinacin de la fonacin y su apoyo correspondiente
Foco de tratamiento Tcnica de tratamiento Apoyo basadoen la
evidencia
Solo opininde expertos
Carecede apoyo
Tareas no-verbales Terapia de biofeedback paraincrementar el
control de inhalaciny exhalacin
S
Practicar un patrn respiratorio efectivo(inspiraciones rpidas y
espiracioneslentas y controladas)
S
Chequeo inspiratorio sin habla SPracticar cambios entre
inspiraciny espiracin
S
Facilitar la coordinacin inhalatoria yel habla a travs de la
inhalacin o lacoordinacin exhalatoria a travsdel soplo
S
Tareas verbales Biofeedback de los movimientos de lascostillas y
la fonacin
S
Mejorar la conciencia del patrnrespiratorio-habla
S
Aprender a evaluar y monitorizar losniveles de intensidad
durante el habla
S
Usar grupos espiratorios ptimos SChequeo inspiratorio durante el
habla SCombinar los movimientos de presinabdominal con las
instrucciones sobrealcanzar la extensin adecuada durantela
inspiracin/espiracin para hablar
S
Entrenar la habilidad para modificar laprofundidad de la
inspiracindependiendo de la longitud y laintensidad del
enunciado
S
Adaptado de Spencer et al. (2003).
Tabla 5 Resumen de las tcnicas para mejorar la funcin fonatoria
y su apoyo correspondiente
Foco de tratamiento Tcnica de tratamiento Apoyo basadoen la
evidencia
Solo opininde expertos
Carecede apoyo
Estrategias fsicas paramejorar la aduccin
Tcnicas de cierre de esfuerzo S
Ataque gltico duro SAjustes posturales (p. ej.,rotacin de la
cabeza)
S
Manipulacin fsica del tiroides SIncremento de laintensidad
Lee Silverman Voice Treatment S
Tcnicas no-verbales Relajacin muscular o masaje SBiofeedback de
flujo areo novocal
S
Tcnicas verbales Estrategias de reduccin detensin (por ejemplo,
tcnicasde fonacin de inicio suave)
S
Biofeedback durante el hablapara monitorizar la tensin de
lamusculatura extrnseca
S
Adaptado de Spencer et al. (2003).
-
Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de prctica
clnica 129
Evaluacin
Funcin VFadecuada
Buena compensacin
Intervencin conductual-logopdica
Mala compensacin
Candidato para prtesis
Estable / Recuperable
Candidato para prtesis
Malo MaloBueno Bueno
Intervencin protsica
Intervencin conductual-logopdica
Intervencin conductual-logopdica
Medidas de resultados
Seguimiento enenfermedades
progresivas
Funcin VF alterada
Progresiva
Figura 2 Organigrama de las opciones de tratamiento en
alteraciones de la funcin velofarngea (VF) en la disartria.
(Adaptadode Strand y Sullivan [2001]).
tipo de tratamiento realizar (una intervencin
conductual-logopdica o una intervencin protsica). Las
tcnicasindicadas por los autores para evaluar la capacidad
paracompensar la alteracin incluyen: cambios en la tasa dehabla
(enlentecimiento), cambios en el nivel de esfuerzo(aumento o
disminucin segn la alteracin fisiolgica debase), monitorizacin del
exceso de flujo areo nasal y delos rasgos de resonancia, e
incremento de la precisin delhabla exagerando los movimientos
articulatorios.
En caso de que el paciente muestre buena estimula-bilidad, se
podra realizar una intervencin basada en lamodificacin del patrn de
habla (incrementar el esfuerzo,enlentecer la tasa de habla o
realizar un habla sobrearticu-lada), en el uso de CPAP durante el
habla o en el empleode feedback (espejo nasal, transductores de
flujo nasal,nasoendoscopia para reducir la hipernasalidad).
Cuando el paciente es poco estimulable y no es buencandidato
para una intervencin protsica, la interven-cin conductual-logopdica
tiene una orientacin distinta.Los autores de la gua proponen el uso
de sistemasaumentativos/alternativos de comunicacin, suplementa-cin
alfabtica y estrategias pragmticas del interlocutor(mantenimiento
del tpico, integracin de diversos indicios,etc.) y del hablante
(uso de gestos, senales de manteni-miento de turno, etc.).
Por otra parte, cuando el paciente es poco estimulablepero s es
buen candidato para una intervencin protsica,se lleva a cabo, por
un lado, un programa de desensibi-lizacin de la cavidad bucal en
los pacientes con reflejode arcada hiperactivo, y por otro, la
impresin del moldepara elaborar la prtesis, la seleccin de los
puntos de suje-cin y la adaptacin de la parte posterior de la
prtesis a
las necesidades del paciente concreto. Cuando la prtesisest
preparada y el paciente desensibilizado, en el caso deque lo
requiera, se compaginan las sesiones del ortodoncistacon las del
logopeda para ir ajustando la prtesis lo mejorposible.
En las tablas 6 y 7 se pueden ver los criterios indicados porlos
autores de la gua para determinar cundo un pacientees buen o mal
candidato para una intervencin protsica encasos de disartria
progresiva y en casos de disartrias estableso recuperables.
La ltima de las revisiones realizada por la ANCDSaborda el tema
de las tcnicas de suplementacin en ladisartria (Helm-Estabrooks,
Hanson, Yorkston y Beukelman,2004). En ella analizan estudios que
se centran en 4 tiposdiferentes de suplementacin: alfabtica,
semntica,gestual y mltiple. A lo largo de los estudios se
observaque existe gran variedad en diagnsticos mdicos, tiposde
disartrias y grados de severidad. Entre los diagnsticospredominan
la parlisis cerebral, el accidente cerebro-vascular y el
traumatismo craneoenceflico, y entre lastipologas disrtricas la
flcida, la mixta y la espstica. Noobstante, parece ser que ni el
diagnstico mdico ni el tipode disartria influyen en la efectividad
del uso de las tcnicasde suplementacin. S afecta el nivel de
severidad de ladisartria, y los mejores candidatos son los que
presentanun grado profundo o severo de disartria. Tambin se
hanidentificado otras variables que influyen en la efectividad dela
suplementacin, como son las capacidades cognitivas, lashabilidades
pragmticas y el control motor necesario pararealizar gestos o
senalar. Los estudios demuestran mejoraen las medidas de resultado,
aunque el grado de mejoradepende de la tcnica empleada. As, la
inteligibilidad
-
130 N. Melle
Tabla 6 Caractersticas de los candidatos con disartria
progresiva para la intervencin protsica
Caractersticas a explorar Candidatos buenos Candidatos malos
Neurofisiologa del velo del paladar Flcida Severamente
espsticaTasa de cambio neurolgico Lenta RpidaFuncin
respiratoria/fonatoria Adecuada PobreArticulacin Adecuada
PobreCambios en la explosin/resonanciacon la oclusin de va
nasal
Presentes Ausentes o mnimos
Diferencias de inteligibilidad entreconsonantes oclusivas y
otrasconsonantes
Consonantes oclusivas mucho menosinteligibles que otras
Diferencias de inteligibilidad mnimaso no existentes
Capacidad para inhibir el reflejode arcada
Presente Ausente
Manejo de la saliva y la deglucin Adecuado ReducidoDenticin
Adecuada PobreCognicin/juicio/memoria Adecuada ReducidaDestreza
manual para colocar/retirar laprtesis
Buena capacidad Mala capacidad
Objetivo del paciente respecto al habla Deseo de mantener la
habilidadpara hablar
Se conforma con una capacidad reducida
Adaptado de Strand y Sullivan (2001).
de sentencias mejora ms que la de palabras cuando seemplea
suplementacin alfabtica, mientras que sucede locontrario cuando se
emplea la semntica. Estas diferencias,junto con la gran
variabilidad entre sujetos, sobre todo enlos casos ms graves, hace
necesario que la seleccin de latcnica a aplicar sea individual,
sopesando las ventajas ydesventajas de cada una de ellas para cada
caso (tabla 8).
Lo que s parece mejorar el nivel de inteligibilidad,segn se
observa en algunos estudios revisados, es el usocombinado de
tcnicas de suplementacin y el papel quedesempena el oyente. As,
cuanta mayor experiencia y
familiaridad tiene este ltimo con el hablante, mayor nivelde
inteligibilidad se alcanza. Por otro lado, uno de los pro-blemas
que presentan la mayora de los estudios provienedel tipo de tareas
a las que se somete a los sujetos. Estas noson situaciones
comunicativas normales, sino que ms bienconsisten en situaciones en
las que se solicita la repeticinde palabras y/u oraciones de listas
publicadas previamenteo elaboradas al efecto. Otro de los problemas
resultade la ausencia de indicacin del grado de experiencia
quetienen los pacientes con la tcnica de suplementacin,llegando
incluso en algunos estudios a ensenarles la tcnica
Tabla 7 Caractersticas de los candidatos con disartria estable o
recuperable para la intervencin protsica
Caractersticas a explorar Candidatos buenos Candidatos malos
Neurofisiologa del velo del paladar Flcida Severamente
espsticaTasa de cambio neurolgico Estabilidad o mejora lenta Mejora
rpidaFuncin respiratoria/fonatoria Adecuada o recuperndose
PobreArticulacin Adecuada o recuperndose PobreCambios en la
explosin/resonanciacon la oclusin de va nasal
Presentes Ausentes o mnimos
Diferencias de inteligibilidad entreconsonantes oclusivas y
otrasconsonantes
Consonantes oclusivas mucho menosinteligibles que otras
Diferencias de inteligibilidad mnimaso no existentes
Capacidad para inhibir el reflejode arcada
Presente Ausente
Manejo de la saliva y la deglucin Adecuada ReducidaDenticin
Adecuada PobreCognicin/juicio/memoria Dentro de los lmites
normales
o alteracin de leve a moderadaNiveles cognitivos inferiores al
nivel Vdel Rancho de los amigos
Destreza manual para colocar/retirar laprtesis
Buena capacidad Mala capacidad
Objetivo del paciente respecto al habla La mejora del habla es
crtica Considera aceptable una funcinreducida
Adaptado de Strand y Sullivan (2001).
-
Disartria.Prctica
basadaen
laevidencia
yguas
deprctica
clnica131
Tabla 8 Ventajas y desventajas de las tcnicas de
suplementacin
Ventajas Desventajas
Indicios alfabticos --- tiles para resolver rupturas
comunicativas --- Enlentece la tasa de habla--- Puede exigir que el
hablante separe las palabrasproporcionando lmites que ayudan al
oyente
--- Puede alterar la prosodia
--- Puede permitir que algunos hablantes mejoren la
produccinminimizando las demandas respiratorias o permitiendo
queincluyan consonantes finales
--- El oyente necesita mirar
--- Bajo coste --- Se requieren conocimientos lectoescritores y
ciertas habilidadescognitivas
--- Entrenamiento mnimo --- Producen un patrn de interaccin
atpico--- Requiere tener un elemento externo (alfabeto o
teclado)
Indicios semnticos --- Indicacin rpida y fcil --- No estn
presentes todos los tpicos--- Requiere mnimo entrenamiento ---
Dificultad para reparar rupturas comunicativas--- Bajo coste ---
Requiere tener un elemento externo
--- El oyente tiene que ver las indicaciones--- Requiere ciertas
habilidades cognitivas
Indicios gestuales --- No se requiere ningn aparato externo ---
Algunos mensajes no tienen un gesto correspondiente--- Los gestos
son parte natural de la conversacin --- Dificultad para resolver
las rupturas comunicativas--- Bajo coste --- Necesario un buen
funcionamiento de la extremidad empleada en la
realizacin de los gestos--- Requiere entrenamiento mnimo--- En
algunos casos se observa mejora de la prosodia
Adaptado de Helm-Estabrooks et al. (2004).
-
132 N. Melle
exclusivamente para realizar el experimento. El ltimode los
problemas destacados es el reducido tamano de lasmuestras.
Otros autores, como Palmer y Enderby (2007), realizanuna revisin
sistemtica de los diferentes tratamientos quese aplican en
disartria no progresiva publicados desde 1966hasta marzo de 2006.
En total, 23 estudios cumplan losrequisitos fijados por los autores
de la revisin (conteneraspectos principales del tratamiento o
terapia en disartriapara poblacin estable, esto es, accidente
cerebrovascu-lar, parlisis cerebral y/o traumatismo
craneoenceflico).La mayora de los estudios recurren al diseno
experimen-tal de sujeto nico o describen el tratamiento empleadoen
casos individuales. Por las caractersticas de la mues-tra, la
variedad de los tratamientos estudiados y los sesgosque derivan del
hecho de que se publiquen solo investi-gaciones con resultados
positivos, los autores senalan quees complejo establecer
conclusiones sobre la eficacia delos tratamientos y hacer
generalizaciones al conjunto dela poblacin con disartria, pero que
proporcionan informa-cin til sobre las tcnicas de tratamiento que
se describendetalladamente en los estudios.
En su revisin investigan la tasa de habla, la resonan-cia, el
control oro-motor, la articulacin, la prosodia, lasestrategias
compensatorias, los programas de tratamiento ylos tratamientos para
disartrias de larga evolucin.
Respecto a la tasa de habla, uno de los aspectos relevan-tes que
destacan en su revisin es que las investigacionesque comparan
diferentes estrategias empleadas en la reduc-cin de la tasa
muestran que existen diferencias en lacapacidad de estas para dicha
reduccin. As, las estrate-gias en las que existe un intervalo
regular en la presentacinde las palabras que emite la persona con
disartria per-miten reducir mejor la tasa de habla que aquellas en
lasque la presentacin es ms rtmica, esto es, el patrn deaparicin de
las palabras se ajusta ms al ritmo de hablanormal.
Analizando los estudios sobre control oro-motor yarticulacin
encontrados, llegan a la conclusin de que espreciso realizar ms
investigaciones controladas, ya queno es posible determinar la
efectividad de las tcnicasneuromusculares, del uso de biofeedback
EMG, el modeladode oraciones o la realizacin de ejercicios
articulatorios.De hecho, los estudios sobre el control oro-motor
son decorte ms bien terico, mientras que los que analizan
laarticulacin son disenos de sujeto nico con un nmerode casos muy
pequeno. En ellos se observan mejoras peroexisten fallos
metodolgicos que deberan resolverse.
Los estudios revisados bajo el epgrafe de prosodia ana-lizan,
por una parte, la aplicacin del Lee Silverman VoiceTreatment,
llegando a la misma conclusin que la obtenidaen la revisin de la
ANCDS, y por otra, la comparativa entreun tratamiento
conductual-logopdico y un tratamiento queemplea feedback visual y
auditivo. En este ltimo caso, noparecen existir diferencias
significativas entre ambas moda-lidades de tratamiento. No
obstante, dado que se trata de undiseno de sujeto nico con 2 casos,
los autores de la revisininsisten en la necesidad de realizar ms
estudios controladoscon una muestra mayor.
Entre los estudios que se centran en programas de tra-tamiento
se observa que la mayora de ellos consistenen un compendio de
tcnicas seleccionadas en base a los
objetivos de tratamiento del paciente y sus
preferencias.Solamente encuentran un estudio basado en un
programade tratamiento sistemtico consistente en 18 tareas
dife-rentes orientadas a trabajar aspectos no-verbales y
verbalesmediante 53 actividades. Los estmulos empleados varan
enlongitud, complejidad y tipo. As, se puede seleccionar
lacomplejidad, el nmero y el tipo de tareas adecuado paracada
sntoma especfico. Este programa ha sido elaboradoy estudiado
longitudinalmente con 2 casos por Drummond,Worley y Watson (2003).
A pesar de encontrarse buenosresultados en uno de ellos, los
autores de la revisin senalanque no se consideraron los efectos que
podran derivarsede la recuperacin espontnea, al aplicar el
tratamientopocos das despus del accidente cerebrovascular. Por
ello,recomiendan realizar ms investigaciones controlando esteefecto
e incluyendo muestras ms amplias.
Por ltimo, en la revisin de los estudios sobre tra-tamientos
para disartrias de larga duracin los autoresconcluyen que, en
disartrias estables originadas por trau-matismo craneoenceflico,
parece posible emplear tcnicasde tratamiento con cierto xito anos
despus del trauma-tismo y que el tratamiento aplicado despus de los
20 mesespost-lesin puede facilitar mayor recuperacin.
En el resto de esferas analizadas no hay datos
resenablesdistintos de los aportados por las revisiones
sistemticasanteriores.
Conclusiones
Como se desprende de lo expuesto a lo largo del artculo, laPBE
es mucho ms que una herramienta de trabajo clnicocompleja y
demandante de un alto grado de especializa-cin, tanto a nivel
terico como investigador y clnico. LaPBE supone un proceso
permanente autodirigido que afectano solo al logopeda clnico, sino
tambin a los acadmicos,investigadores y gestores de centros de
logopedia.
La PBE permite llevar a cabo intervenciones de mayorcalidad,
ayuda a mejorar y establecer pautas comunes enla atencin ofrecida a
los pacientes, favorece el desarro-llo de habilidades de integracin
de diferentes tipos deconocimiento (lingstico, mdico, psicolgico y
educativo),identifica reas o problemas de investigacin que
deman-dan mayor atencin cientfica, sirve para apoyar el tipo
deintervencin realizada en cada caso, aporta rigor, solidez
yseriedad a la profesin, permite aplicar ms rpidamentelos hallazgos
de la investigacin a la clnica y fomenta larealizacin de un trabajo
clnico ms creativo y estimulante.
En la PBE, las revisiones sistemticas son consideradas elestndar
de oro para la evaluacin de la intervencin clnicaen medicina. Sin
embargo, aspectos como la necesidad demuestras de gran tamano, la
incapacidad para establecergrupos homogneos de sujetos (dada la
gran heterogenei-dad diagnstica propia de las alteraciones
neurolgicas), ladificultad para llevar a cabo estudios de doble
ciego por pro-blemas de carcter tico, la forma y el momento en que
semiden los resultados de los tratamientos, la dificultad
paradeshacer los efectos provocados por los tratamientos
aplica-dos, la ausencia de explicacin de los mecanismos de accinque
estn presentes en las intervenciones (cundo y cmoactan los
tratamientos) y la limitacin existente para esta-blecer el perfil
de paciente que puede beneficiarse de una
-
Disartria. Prctica basada en la evidencia y guas de prctica
clnica 133
intervencin determinada, cuestionan la idoneidad de estetipo de
disenos en un rea de estudio como son los trastornosde la
comunicacin (vase Yorkston et al., 2001; Bernstein,2006; Dodd,
2007).
En este sentido, las diferentes revisiones analizadas en
elartculo ponen de manifiesto la escasa existencia de
ensayoscontrolados aleatorizados en disartria, el reducido nmerode
pacientes incluidos en los estudios, los fallos metodol-gicos y los
sesgos provenientes de la publicacin de estudioscon resultados
positivos. Todo ello impide que se pueda lle-gar a conclusiones
sobre la efectividad de los diferentesmtodos y tcnicas de
intervencin.
Como contrapartida, en las diferentes revisiones se pro-ponen
numerosas lneas futuras de trabajo que permitiranalcanzar mayor
calidad en las intervenciones logopdicas.Entre ellas habra que
destacar algunas como la necesidadde una descripcin ms detallada de
las muestras emplea-das en los estudios incluyendo datos como la
tipologa dela disartria, la severidad, los aspectos cognitivos
preserva-dos/alterados, el momento de inicio del tratamiento
desdela aparicin de la disartria, etc., con el fin de detectar
rasgospredictores de la idoneidad del tratamiento.
Otra sera la importancia del estudio del efecto quetienen los
tratamientos en diferentes poblaciones que sonobjeto de intervencin
logopdica, la determinacin de cules el mecanismo de accin de cada
uno de ellos o el anlisisde cmo pueden interaccionar diferentes
tratamientos apli-cados a un mismo mecanismo del habla de forma
simultneao sucesiva.
En relacin con los programas de tratamiento, se senalaque
resultara til concretar la frecuencia, la duracin, laintensidad, el
momento de inicio y los criterios de finaliza-cin de los mismos, as
como analizar la relacin existenteentre la aplicacin de los
principios de aprendizaje motory los efectos que estos tienen sobre
la conducta (entendidacomo habla-comunicacin) en diferentes
tipologas y gradosde severidad.
Y por ltimo, en cuanto a la medicin de los resulta-dos
alcanzados se indica que sera interesante utilizar otrotipo de
medidas que no se limitaran a las fisiolgicas, sinoque tambin
incluyeran anlisis de las relaciones entre esasmedidas y los
cambios observados en el habla (en aspectoscomo la inteligibilidad,
parmetros perceptivos o el gradode comprensin del oyente),
registros de resultados en con-textos naturales para determinar el
grado de generalizacin,ndices de validez social (como el grado de
impacto en la par-ticipacin comunicativa) y medidas de intensidad y
duracinde los efectos obtenidos a largo plazo.
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