Art Rosis

ARTCULO ORIGINAL

48 FAP Farmacia de Atencin Primaria

ARTCULO ORIGINALARTCULO ORIGINAL

Introduccin

La artrosis u osteoartritis es una enfermedad articularcrnica de progresin lenta. Tradicionalmente ha sidoconsiderada una patologa del cartlago. Actualmentese sabe que afecta al rgano articular completo. Secaracteriza por prdida progresiva del cartlago, neo-formacin de hueso trabecular subcondral y forma-cin de cartlago nuevo en los mrgenes articulares1-3.

Es la enfermedad articular ms prevalente. La artro-sis afecta a ms del 50% de los mayores de 65 aos. Seasocia a distintos factores de riesgo conocidos entrelos que destaca la edad avanzada, mujeres mayores de50 aos, obesidad, enfermedad inflamatoria articular pre-via, factores genticos y ciertas actividades laborales1,2,4.

Sus manifestaciones clnicas son dolor mecnico,rigidez de las articulaciones y reduccin de la movili-

dad, lo que conlleva una progresiva limitacin funcio-nal. Puede llegar a ser una enfermedad altamente dis-capacitante, reduciendo sustancialmente la calidad devida de los pacientes1,2,5.El diagnstico se establecesobre la base de las manifestaciones clnicas y de lapresencia de alteraciones artrsicas en las radiografas.La correlacin entre la clnica y los hallazgos radiol-gicos es baja, tan slo el 30% de los pacientes con alte-raciones radiolgicas graves presentan clnica artr-sica1,4. Los objetivos del manejo integral de la artrosisincluyen control sintomtico del dolor, mantenimientoo mejora de la movilidad, minimizacin de la invalidezy educacin sanitaria al paciente y su familia sobre laenfermedad y su tratamiento5,6.

Los medicamentos empleados actualmente en elmanejo de la artrosis (tabla 1) nicamente presentaneficacia en el alivio de la sintomatologa, sin haber

Tratamiento farmacolgico de la artrosis enatencin primaria

J M Brea Corrala, A Cabal GarcabaFarmacutico de Atencin Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria.

Gerencia de Atencin Primaria del rea Sanitaria VII. Mieres. bDoctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.

Centro de Salud de Cabaaquinta. Aller. rea Sanitaria VII. Mieres del Camino. Asturias.

Servicio de Salud del Principado de Asturias

ResumenLa artrosis u osteoartritis es una enfermedad articular crnica de elevada prevalencia y altamente discapa-citante. Su manejo integral incluye mejora de la movilidad, minimizacin de la invalidez, educacin sani-taria y control sintomtico del dolor desde el mbito de atencin primaria de la salud. Los medicamentosindicados nicamente presentan eficacia sintomtica en la disminucin del dolor y la inflamacin. Parace-tamol es el frmaco de eleccin en los estadios iniciales de dolor leve-moderado. Los antinflamatorios no este-roideos sistmicos pueden ser precisos en los pacientes con insuficiente respuesta a paracetamol, manifes-taciones clnicas de dolor moderado-intenso y/o presencia de signos inflamatorios. En estos casos, se debervalorar la necesidad de gastroproteccin adecuada en los pacientes con elevado riesgo de patologa gstrica.Las pruebas existentes que apoyen la utilizacin de opioides en la artrosis son muy limitadas. El uso deopioides dbiles podra ser una alternativa en casos de dolor insuficientemente controlado. La utilizacinde los medicamentos sintomticos de accin lenta para la osteoartritis se ofrece como una alternativa en eldolor moderado, si bien actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar su uso sistemtico.Palabras clave: osteoartritis, paracetamol, antinflamatorios no esteroideos, medicamentos sintomticos

de accin lenta.

SummaryArthrosis, or osteoarthritis, is a very prevalent and highly disabling chronic joint disease. In terms of pri-mary health care, its integrated management includes improving mobility, minimizing disability, healtheducation and pain control. The drugs administered are only effective in relieving pain and reducing inflam-mation. Paracetamol is the drug of choice in the initial stages of mild to moderate pain. Systemic nonste-roidal antiinflammatory agents may be necessary in those patients with a poor response to paracetamol, cli-nical signs of moderate to severe pain and/or signs of inflammation. In these cases, the need for proper gas-tric protection should be considered in those patients presenting a high risk for gastric disease. Existing evi-dence supporting the utilization of opiates in osteoarthrosis is very limited. The use of weak opiates could bean alternative in those cases in which pain control is insufficient. The administration of slow-acting drugsto treat the symptoms of osteoarthritis may be an option in patients with moderate pain, although, at the pre-sent time, there is a lack of sufficient evidence to justify recommending their routine use.Key words: Osteoarthritis, paracetamol, nonsteroidal antiinflammatory agents, slow-acting symptomatic

drugs.

48 FARMACOLOGICO 1/10/03 14:01 Pgina 48

FAP Volumen 2, n. 2 2004 49

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demostrado de forma inequvoca quemodifiquen la evolucin de la enferme-dad artrsica1,4.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOParacetamolParacetamol puede ser efectivo en elalivio sintomtico del dolor en la artro-sis. La eficacia analgsica de ste escomparable a la obtenida con los anal-gsicos antinflamatorios no esteroide-os (AINE) en el alivio del dolor artrsi-co leve-moderado. El perfil de seguri-dad de paracetamol es superior al delos AINE6-11. En cuanto a la seguridadgastrointestinal de paracetamol, cabesealar que aunque este frmaco no haproducido lesin endoscpica impor-tante en ensayos clnicos controla-dos12, estudios epidemiolgicos recien-tes13 han indicado que dosis superioresa 2 gramos al da se asocian con unincremento del riesgo de complicacio-nes del tracto gastrointestinal supe-rior, similar al de los AINE. Sin embar-go, este hecho podra estar motivadopor un posible sesgo en la seleccin dela poblacin de dichos estudios, debi-do a la posible utilizacin de dosisaltas de paracetamol en pacientes conulceracin gastrointestinal previa11,12.

Teniendo en cuenta los datos de efi-cacia, seguridad y coste, paracetamoldeber ser siempre el frmaco analg-sico de eleccin en el tratamiento ini-cial del dolor leve-moderado en pacien-tes con artrosis. Se recomienda admi-nistrar dosis de hasta 4 gramos por darepartidos en cuatro tomas5,6,14-18.

Analgsicos antinflamatorios noesteroideos (AINE)La utilizacin de AINE por va sist-mica, con fines sintomticos, puedeser precisa en aquellos casos de dolormoderado-intenso y/o en presencia designos inflamatorios, con insuficienterespuesta al tratamiento con paraceta-mol14,16-18. En la tabla 2 se reflejan loscriterios de utilizacin de los AINE sis-tmicos.

Cuando se prescriba un AINE, sevalorar la intensidad del dolor, la limi-tacin de la actividad fsica as como ladisminucin de la calidad de vida delpaciente18.

No existen diferencias sustancialesde eficacia con las dosis adecuadasentre los distintos AINE. Por tanto, laT

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seleccin del medicamento deber basarse en par-metros como la seguridad, aceptabilidad del paciente,experiencia de uso y el coste19.

El empleo de AINE por va tpica en dolor artr-sico leve-moderado ha mostrado ser superior a place-bo con un perfil de seguridad aceptable20. Por ello, suutilizacin puede ser una alternativa en procesos loca-lizados con dolor leve-moderado cuando hay intole-rancia a la medicacin por va sistmica o control ina-decuado del dolor15,16.

GastroproteccinEl perfil de efectos secundarios de los AINE se descri-be fundamentalmente a nivel gastrointestinal y renal.Los factores relacionados con la toxicidad gstricason, por un lado, individuales del propio paciente y,por otro, aquellos relacionados con el medicamento,como la dosis utilizada y la duracin del tratamiento21.En cuanto a la gastropata por AINE, se ha descritoque hasta el 40% de los pacientes que reciben AINEpuede experimentar dispepsia22; este hecho, sinembargo, no es un buen predictor de complicacionesimportantes, ya que hasta el 50% de los pacientes quepresentan lcera gastrointestinal y/o hemorragia no

haba tenido sntomas disppticos. La presencia delesiones endoscpicas tampoco se correlaciona clara-mente con el desarrollo de complicaciones23.

Por todo ello, se debern controlar peridicamentelos pacientes a los que se les prescriba un AINE y enaquellos con elevado riesgo (tabla 3) se deber evitarsu utilizacin siempre que sea posible o, en caso con-trario, se recomienda pautar la gastroproteccin ade-cuada14,24.

Los medicamentos que han demostrado su eficaciacomo agentes gastroprotectores en la prevencin delceras endoscpicas gstricas y duodenales asocia-das al consumo de AINE son: antihistamnicos H2 endosis dobles (cuya indicacin no est aprobada ennuestro pas), inhibidores de la bomba de protones(omeprazol, lansoprazol y pantoprazol) y misopros-tol23.

Los frmacos mejor evaluados y por tanto recomen-dados en esta indicacin son misoprostol y omeprazol(tabla 4).

Misoprostol es el nico que ha demostrado, en laactualidad, reducir la incidencia de las complicacionesgraves (perforacin, hemorragia u obstruccin) endosis de 800 g/da. Omeprazol ha demostrado ser mseficaz que misoprostol en la prevencin de lcerasduodenales, no as en las gstricas, si bien en esteensayo misoprostol fue utilizado en la mitad de ladosis recomendada. La utilizacin de misoprostol estabsolutamente contraindicada en el embarazo y endosis plenas se asocia con alta incidencia de diarrea.Las dosis inferiores se relacionan con menor inciden-cia de diarrea, pero tambin son menos efectivas parala prevencin de las lceras gstricas endoscpicas23,25.

No existen pruebas que permitan sealar cul es elgastroprotector ms adecuado en los distintos gruposde pacientes. Como norma general, siempre se debe

Tabla II

CRITERIOS DE UTILIZACIN DE AINE POR VASISTMICA9,10,14,17,18,21,24

No utilizarlos en asociacin entre s

Pautar la menor dosis que reduzca la sintomatologa yel mnimo tiempo necesario. Las complicacionesgastrointestinales graves son dosisdependiente y semantienen dos meses tras finalizar el tratamiento

El AINE de eleccin es ibuprofeno, ya que presentamenor riesgo de complicaciones gastrointestinales endosis bajas. La utilizacin de diclofenaco o naproxenopuede ser una alternativa aceptable ya que presentanun riesgo de gastrotoxicidad intermedio

En pacientes con elevado riesgo de gastropata, sedeber asociar al AINE tradicional gastroproteccinadecuada

Como alternativa a esta prctica, en pacientesseleccionados con elevado riesgo de gastropata sepuede considerar la conveniencia de indicarnicamente un AINE inhibidor selectivo de la COX II(celecoxib, rofecoxib)

La asociacin de cualquier AINE con cidoacetilsaliclico (AAS) en dosis bajas se podra relacionarcon el incremento del riesgo de hemorragiagastrointestinal y slo debera utilizarse en casosabsolutamente necesarios. Aunque algunos estudiosfarmacodinmicos u observacionales, con resultadoscontradictorios14, sugieren que ibuprofeno podrareducir el efecto cardioprotector de AAS en dosis bajas,el grado de conocimiento actual no es suficiente paradesaconsejar o no el uso concomitante de ibuprofeno yAAS en dosis bajas29

Tabla III

PACIENTES CON ELEVADO RIESGO DE PATOLOGAGSTRICA24

Mayores de 65 aos

Antecedentes de sangrado gastrointestinal

Uso concomitante de frmacos que favorecen elsangrado como corticoides, anticoagulantes y otros (*)

Pluripatologa: enfermedad cardiovascular, renal,heptica, diabetes e hipertensin

Necesidad de tratamiento con AINE prolongado endosis mximas

Uso concomitante de cido acetilsaliclico (AAS)como cardioprotector

(*) Estudios observacionales recientes sealan que los antidepresivosinhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal especialmente si seasocian con AINE. Do SRRIs cause gastrointestinal bleeding? DTB 2004;42(3): 1-2.


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individualizar y considerar factores como la tolerabili-dad al tratamiento y el coste26.

En pacientes que toman cido acetilsaliclico (AAS)como antiagregante y precisan un AINE para controlarel dolor, aunque los estudios disponibles no son con-cluyentes, parece razonable asociar misoprostol uomeprazol26.

Inhibidores de la COX IILos AINE inhibidores selectivos de la cicloxigenasa II(COX II), celecoxib y rofecoxib, fueron desarrolladospara disminuir los efectos adversos gastrointestinalesde los AINE. Diversos ensayos clnicos avalan questos presentan una eficacia similar a los AINE tradi-cionales y una incidencia de efectos adversos gas-trointestinales inferior a la de los AINE clsicos24. Sinembargo, hacen falta estudios a largo plazo quedemuestren su mayor seguridad al compararlos conaqullos, puesto que si bien sus efectos adversos gas-trointestinales son menores a los seis meses, esta ven-taja se pierde en seguimientos de un ao26.

Por otro lado, hacen falta estudios que determinen elverdadero papel de estos frmacos en el aumento de lamortalidad cardiovascular detectada en algunos ensa-yos realizados con rofecoxib. Por tanto, en estemomento, se debera evitar su uso en pacientes conpatologa cardiovascular previa14,24.

Si estos frmacos se asocian con AAS, el efectobeneficioso del descenso en las complicaciones gas-trointestinales desaparece, por lo que en pacientes entratamiento crnico con AAS no seran una adecuadaalternativa teraputica a los AINE tradicionales14,24.

Un estudio reciente ha puesto de manifiesto que noexisten diferencias significativas de eficacia en la pre-vencin secundaria de lcera sangrante entre celeco-xib y la asociacin de diclofenaco ms omeprazol. Sinembargo, en ambos grupos, la incidencia de recurren-cias de hemorragia fue elevada27.

Aunque algunos autores recomiendan en pacientescon historia previa de hemorragia por lcera digestivala asociacin de un inhibidor selectivo de la COX IIcon omeprazol28, actualmente no existen pruebas pararecomendar gastroproteccin en pacientes en trata-miento con inhibidores selectivos de la COX II24.

Opioides Las pruebas que apoyan la utilizacin de opioides en laartrosis son muy limitadas16,30. El empleo de opioidesdbiles (codena, tramadol...) durante periodos cor-tos en pequeos ensayos clnicos de artrosis de cade-ra y rodilla ha mostrado cierta eficacia en esta indica-cin. No se han demostrado diferencias importantesde eficacia entre distintos opioides dbiles compara-dos a dosis equianalgsicas31.

En funcin del perfil de eficacia-seguridad de losopioides dbiles en la artrosis, la bibliografa publicauna serie de recomendaciones5,6,14,17,18,30:

En pacientes con artrosis y dolor moderado-inten-so cuando paracetamol es insuficiente y el empleo deT

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ARTCULO ORIGINAL

AINE est contraindicado, una prueba con opioidesdbiles puede ser eficaz.

Cuando la administracin de paracetamol es insufi-ciente en el control del dolor, la asociacin con code-na puede ser una alternativa.

La administracin de tramadol solo, o asociado aAINE o a paracetamol, puede ser til en aquellospacientes en los que los AINE por s solos no son sufi-cientes para el control adecuado del dolor.

La utilizacin de opioides potentes (morfina, fen-tanilo...) en esta indicacin debera ser evitada debidoal riesgo de dependencia si se usan de manera inapro-piada14.

Medicamentos sintomticos de accin lenta: glucosamina,condroitn sulfato, diacerena.Los denominados medicamentos sintomticos deaccin lenta para la osteoartritis (SYSADOA) comer-cializados en nuestro pas por va oral son glucosami-na, condroitn sulfato y diacerena32-34.

Glucosamina es el medicamento ms evaluado enensayos clnicos. La mayora de los ensayos publica-dos con los tres medicamentos evalan la eficacia sin-tomatlogica en cuanto a reduccin de dolor y mejorade la funcionalidad frente a placebo. En general, setrata de estudios de baja calidad metodolgica (esca-so tamao, corta duracin, criterios de seleccin depacientes y diagnstico no estandarizados...)35-39.

Si se comparan frente a placebo, se ha observado enla mayora de los ensayos, pero no en todos, una mejo-ra sintomatolgica estadsticamente significativa encuanto a reduccin del dolor en el grupo en trata-miento con el frmaco frente al grupo con placebo. Asmismo, se detect una baja incidencia de efectosadversos para glucosamina y condroitn sulfato, no aspara diacerena cuyo principal efecto adverso fue ladiarrea en un elevado porcentaje de pacientes35-39.

En los pocos ensayos clnicos comparativos publica-dos, que evalan la mejora sintomatolgica en compa-racin con algunos AINE, glucosamina frente a ibu-profeno o bien diacerena frente a tenoxicam, seobserv una eficacia analgsica comparable en ambosgrupos. Sin embargo, en otro ensayo comparativoentre condroitn sulfato y diclofenaco, el AINE fue sig-nificativamente ms eficaz que condroitn sulfato. Entodos estos ensayos, el inicio de accin es significati-vamente ms lento con estos medicamentos que el quese obtiene con AINE35-37.

A estos frmacos se les ha atribuido un supuestopapel en la modificacin del curso de la enfermedadartrsica. Recientemente se han publicado dos ensa-yos clnicos de adecuado diseo con glucosamina40,41 yotro con diacerena42 que evalan como variable prin-cipal la reduccin del espacio intrarticular medio enpacientes con artrosis de tres aos de duracin frentea placebo. Se han observado diferencias estadstica-mente significativas en el retraso de la reduccin delespacio intrarticular en el grupo en tratamiento con

el frmaco correspondiente. Si bien al evaluar la mejo-ra sintomatolgica, en el ensayo con diacerena no sedetectaron diferencias significativas en la reduccin dela sintomatologa al compararlo con el grupo placebo.Hoy da, se pone en duda la significacin de esta medi-da como marcador de la progresin de la enfermedadartrsica y, adems, no se correlaciona directamentecon la sintomatologa38,39.

Por tanto, aunque los estudios publicados hasta lafecha con estos medicamentos (la mayora con gluco-samina) sugieren que pueden ser moderadamente efi-caces en el control de sntomas de la artrosis, se pre-cisan ms ensayos comparativos de larga duracin quepermitan definir el lugar de los medicamentos sinto-mticos de accin lenta, as como su supuesta influen-cia en la progresin de la enfermedad artrsica35-39. Portodo ello, actualmente no existen suficientes pruebaspara recomendar su uso sistemtico en pacientes conartrosis14.

CONCLUSIONES

Los medicamentos empleados en la artrosis nica-mente presentan eficacia sintomtica y no han demos-trado hasta ahora que modifiquen la evolucin de laenfermedad.

Paracetamol es el frmaco inicial de eleccin en elmanejo de la artrosis.

Los AINE por va sistmica (especialmente ibupro-feno) son la alternativa aceptable a paracetamol endolor moderado-intenso y/o presencia de inflamacin.

Cuando se prescriba un AINE tradicional se debervalorar la necesidad de asociar o no gastroproteccinadecuada (misoprostol u omeprazol), en funcin delos factores de riesgo.

En pacientes con historia de sangrado digestivo pre-vio no se recomienda el uso de AINE por el alto riesgode recurrencias a pesar de la gastroproteccin.

Aunque los medicamentos sintomticos de accinlenta para la osteoartritis, especialmente glucosamina,han demostrado eficacia sintomtica moderada,actualmente no existen pruebas suficientes para reco-mendar su uso sistemtico.

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Correspondencia: Jos Miguel Brea Corral. C/ Ramn Prez de Ayala, 25. 33600 Mieres del Camino (Asturias)[email protected]

Agradecimientos:Nuestro agradecimiento a los miembros del Comit de Redaccin de Boleti-nes de Informacin Teraputica de Asturias y a las Comisiones de Uso Racio-nal del Medicamento del Principado (especialmente a Isabel Sastre y BelnConcejo) por sus valiosos comentarios y sugerencias.


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