Upload
channing-carlson
View
194
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Arterijska hipertenzija. čimbenik rizika za: koronarnu bolest srca ventrikulske srčane aritmije iznenadnu smrt. Patofiziologija. ANGINA PEKTORIS. povećanje tlaka u LA. fibroza. dijastolička disfunkcija. ARITMIJA. koncentrična HLK. nesklad ponude i potreba za krvlju. ishemija. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Arterijska hipertenzijaArterijska hipertenzija
čimbenik rizika za:čimbenik rizika za: koronarnu bolest srcakoronarnu bolest srca ventrikulske srčane aritmijeventrikulske srčane aritmije iznenadnu smrtiznenadnu smrt
PatofiziologijaPatofiziologija
art. hipertenzija
koncentrična HLK
hipertrofija medije koronarnih arterija
dijastolička disfunkcija
koronarna mikroangiopatija
gubitak autoregulacije protoka( “koronarne rezerve”)
ANGINA PEKTORIS
ishemija
ARITMIJA
nesklad ponude ipotreba za krvlju
povećanje tlaka u LAfibroza
Smanjenje koronarne rezerveSmanjenje koronarne rezerve
hipertrofija medije arteriola – povećan hipertrofija medije arteriola – povećan omjer debljine stijenke prema radijusuomjer debljine stijenke prema radijusu
smanjena sposobnost regulacije do 30%smanjena sposobnost regulacije do 30%
smanjena mogućnost dilatacije arterijesmanjena mogućnost dilatacije arterije
ishemija: stenokardije, dispneja ishemija: stenokardije, dispneja
Smanjenje “koronarne rezerve”Smanjenje “koronarne rezerve”
Hipertrofija medije
nemogućnost adekvatne vazodilatacije na podražaj
Arteriola u art. hipertenziji
ishemija u naporu
Normalna arteriola
lumen
medija
Kliničke posljediceKliničke posljedice
ishisheemijamija (i bez ateroskleroze!)(i bez ateroskleroze!) tiha ishemija tiha ishemija angina pectoris angina pectoris
srčano zatajivanjesrčano zatajivanje aritmijearitmije iznenadna smrtiznenadna smrt
Općenito, mehanizmi aritmijaOpćenito, mehanizmi aritmija
kruženjekruženje ( (reentryreentry)) pretjeran pretjeran automatizamautomatizam naknadni potencijalinaknadni potencijali
(“trigerirana” aktivnost)(“trigerirana” aktivnost) rani rani
ako je akcijski potencijal dovoljno dugako je akcijski potencijal dovoljno dug kasni (nakon dovršetka repolarizacije)kasni (nakon dovršetka repolarizacije)
obično uz suvišak kalcijevih ionaobično uz suvišak kalcijevih iona
Mehanizmi aritmije ...Mehanizmi aritmije ...
rastezanje miocitarastezanje miocita snižavanje električnog praga podražajasnižavanje električnog praga podražaja
pojačan automatizampojačan automatizam
fibroza i male nekrozefibroza i male nekroze regionalno usporavanje provođenjaregionalno usporavanje provođenja
reentryreentry usporenje stvaranja podražajausporenje stvaranja podražaja
...mehanizmi aritmije...mehanizmi aritmije u mjerenjima na životinjama s HLK i art. u mjerenjima na životinjama s HLK i art.
hipertenzijomhipertenzijom trajanje akcijskog potencijala značajno je trajanje akcijskog potencijala značajno je
dužeduže
a odnos je obratan no normalno: osobito je a odnos je obratan no normalno: osobito je produžen u subepikardijalnim miocitima produžen u subepikardijalnim miocitima zato invertan T-val !zato invertan T-val !
suvišak Casuvišak Ca++++-iona u stanici – kasni naknadni -iona u stanici – kasni naknadni potencijali (DAD)potencijali (DAD)
...mehanizmi aritmije...mehanizmi aritmije
razdoblja razdoblja ishemijeishemije, osobito u akutnim , osobito u akutnim povišenjima krvnoga tlaka rezulitraju povišenjima krvnoga tlaka rezulitraju naknadnim potencijalima zbog naknadnim potencijalima zbog reperfuzijskihreperfuzijskih promjena promjena
posljedica su VES i VTposljedica su VES i VT
Atrijske aritmijeAtrijske aritmije
u 25 do 50% bolesnika s art. hipertenzijomu 25 do 50% bolesnika s art. hipertenzijom
HLKdijastolička disfunkcija povećanje tlaka
u lijevom atriju - fibrilacija atrija- undulacija arija- ekstrasistolija
Atrijske ekstrasistoleAtrijske ekstrasistole
Broj SVES u satuBroj SVES u satu
Normalne osobeNormalne osobe 9,99,9
Bolesnici s art. Bolesnici s art. hipertenzijomhipertenzijom
76,176,1
Bolesnici s art. Bolesnici s art. hipertenzijom i HLKhipertenzijom i HLK
94,494,4
Ispitivanje na 112 bolesnika s art. hipertenzijom, sa i bez HLK:
Schannwell et al. Dtsch Med Wschr 1998;123;957-964
Fibrilacija atrijaFibrilacija atrija
znatno je češća u bolesnika s art. znatno je češća u bolesnika s art. hipertenzijom: hipertenzijom: rel. rizik za razvoj FA je 1.9 u odnosu na rel. rizik za razvoj FA je 1.9 u odnosu na
osobe bez hipertenzije, a uz HLK 3.0 osobe bez hipertenzije, a uz HLK 3.0 hipertenzija je danas najčešći etiološki hipertenzija je danas najčešći etiološki
čimbenik fibrilaciji atrijačimbenik fibrilaciji atrija
predviđanje za bolesnike još u sinusnom predviđanje za bolesnike još u sinusnom ritmuritmu
prediktivnu vrijednost imajuprediktivnu vrijednost imaju niža istisna frakcija (LVEF)niža istisna frakcija (LVEF) computer-assisted P-wave analysiscomputer-assisted P-wave analysis
najkraće trajanje P-vala najkraće trajanje P-vala jest u rizičnih za FA kraćejest u rizičnih za FA kraće veća jeveća je disperzija trajanja P-vala disperzija trajanja P-vala uz FA je i kraće prosječno trajanje P-vala, veća je uz FA je i kraće prosječno trajanje P-vala, veća je
standardna devijacija trajanja P-valastandardna devijacija trajanja P-vala veličina LA nema vrijednost !?veličina LA nema vrijednost !?
Fibrilacija atrijaFibrilacija atrija
Dilaveris PE, et al. J Hypertens 1999;17:1463-70
Liječenje fibrilacije atrijaLiječenje fibrilacije atrija
prvenstveno I.c skupina, zatim III.prvenstveno I.c skupina, zatim III. ne zaboraviti antikoagulantnu profilaksune zaboraviti antikoagulantnu profilaksu
Ventrikulske aritmijeVentrikulske aritmije
ekstrasistolija ekstrasistolija ventrikulske tahikardijeventrikulske tahikardije
rel. rizik 2,3 za nastup VT ako postoji HLK u rel. rizik 2,3 za nastup VT ako postoji HLK u EKG-uEKG-u
iznenadna smrtiznenadna smrt rel. rizik 3,2 ako je RR >150 mmHg u odnosu rel. rizik 3,2 ako je RR >150 mmHg u odnosu
na normotenzivne (RR < 125 mmHg)na normotenzivne (RR < 125 mmHg)
Hennersdorf M, et al. Dtsch Med Wschr 2000;125:1437-43
Relativni rizik iznenadne smrti u Relativni rizik iznenadne smrti u odnosu na krvni tlakodnosu na krvni tlak
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Incidencija (1000/god)
<125 <135 <145 <155 >155
mmHg
Hennersdorf M, et al. Dtsch Med Wschr 2000;125:1437-43
Relativni rizik smrti u odnosu na Relativni rizik smrti u odnosu na masu LKmasu LK
Masa LKMasa LK MuškarciMuškarci Žene Žene
< 90 g/m2< 90 g/m2 4.14.1 2.62.6
> 140 g/m2> 140 g/m2 8.18.1 6.86.8
Hennersdorf M, et al. Dtsch Med Wschr 2000;125:1437-43
maligne ventrikulske aritmije češće su uz HLK
Neinvazivne pretrage procjene Neinvazivne pretrage procjene rizikarizika
EKG i ECHO (HLK)EKG i ECHO (HLK) RR-varijabilnostRR-varijabilnost QT-disperzijaQT-disperzija analiza kasnih ventrikulskih potencijalaanaliza kasnih ventrikulskih potencijala promjenjivnost T-valapromjenjivnost T-vala baroreceptorska senzitivnostbaroreceptorska senzitivnost
Svrha je identificirati bolesnike koji bi imali koristi od antiaritmijske profilakse ili ugradnje ICD-a
T wave alternansT wave alternans
nastaje zbog promjene oblika akcijskog nastaje zbog promjene oblika akcijskog potencijala ili zbog disperzije repolarizacijepotencijala ili zbog disperzije repolarizacije
jasna korelacija s rizikom za maligne VT jasna korelacija s rizikom za maligne VT (p<0,00001)(p<0,00001)
u 66% bolesnika pozitivna je tada i u 66% bolesnika pozitivna je tada i provokacija u EPSprovokacija u EPS
Profilaksa i liječenje Profilaksa i liječenje ventrikulskih tahiaritmijaventrikulskih tahiaritmija
nema studijanema studija koje bi specijalno ispitivale koje bi specijalno ispitivale antiaritmijsku terapiju u “hipertoničara”antiaritmijsku terapiju u “hipertoničara”
zato zato nema definiranih stavovanema definiranih stavova o profilaksi i o profilaksi i liječenjuliječenju
Profilaksa i liječenje Profilaksa i liječenje ventrikulskih tahiaritmijaventrikulskih tahiaritmija
profilaksaprofilaksa antiaritmicima antiaritmicima kao za aritmije u drugih bolesnikakao za aritmije u drugih bolesnika blokatori beta-receptora i Ca-antagonisti imaju blokatori beta-receptora i Ca-antagonisti imaju
i antiaritmijska svojstvai antiaritmijska svojstva sotalol uz oprez (česte kontrole EKG-a)sotalol uz oprez (česte kontrole EKG-a)
liječenje HLK kao liječenje HLK kao liječenjeliječenje aritmija aritmija
Trajne VTTrajne VT
učiniti elektrofiziološku studiju srcaučiniti elektrofiziološku studiju srca zatim odlučiti: zatim odlučiti:
sotalol ili amiodaronsotalol ili amiodaron ugradnja kardioverter-defibrilatora (ICD-a)ugradnja kardioverter-defibrilatora (ICD-a)
Hipotetski pristup aritmijamaHipotetski pristup aritmijama
Smanjenje HLK
ACE-inhibitori antagonisti Ca-kanala
smanjenje QT-disperzije smanjenje broja VES
normalizacija stvaranja impulsa i provođenja
u ventrikulu
smanjenje mogućnosti iznenadne smrti