Las enfermedades periodontales están

ampliamente distribuidas en el mundo y representan el mayor problema de salud oral en países desarrollados y en vías de desarrollo. El rol de las especies de la microbiota subgingival en la etiología ha sido extensamente documentado. La evidencia actual indica que microorganismos específicos, incluyendo Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Treponema denticola (Td) y Tanerella forsythia (Tf), se encuentran con mayor frecuencia y/o en mayores proporciones en sitios afectados por periodontitis, mientras que otras especies como las del género Streptococcus y Actinomyces han sido asociadas a salud periodontal.

El conocimiento de los factores de riesgo

microbiológicos asociados a enfermedad periodontal en varias poblaciones es limitado. La mayoría del conocimiento disponible sobre la composición microbiana del biofilm subgingival proviene de estudios en EE.UU., Europa occidental y Japón, donde significantes proporciones de la población tienen acceso a programas preventivos y terapéuticos. Así, existe información limitada sobre la microbiota subgingival de sujetos en países en vías de desarrollo y son pocos los estudios que han comparado diferencias microbiológicas entre países y rara vez empleando investigadores calibrados usando la misma tecnología y métodos en diferentes poblaciones. La contribución relativa de diferentes especies bacterianas puede variar racial o geográficamente. Reuniendo datos de varias poblaciones por distintos investigadores se confirmará que factores de riesgo comunes o factores no descubiertos son únicos para un grupo específico de la población. Estas diferencias pueden tener impacto en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal.

Diversos estudios, empleando técnicas de

detección molecular y mediante cultivo han tratado de asociar la presencia de distintos patógenos putativos con gingivitis y periodontitis, demostrando una amplia variedad de resultados en diferentes poblaciones de

distinto origen geográfico. Dichos estudios han concluido que la prevalencia de patógenos periodontales específicos varía entre individuos del mismo medioambiente y entre distintas etnias y/o países. Tales hallazgos aumentan la preocupación sobre que la eficacia de protocolos de tratamiento periodontal reportada por diversos estudios en una población determinada podría no ser extrapolable directamente a sujetos en otros lugares.

Algunos estudios han revelado diferencias en

perfiles microbianos al comparar grupos étnicos diferentes. Usando técnicas de PCR de 16S rRNA, Umeda y cols. en 1998, demostraron que hispánicos y asiáticos viviendo en Los Ángeles, EE.UU., presentaron altas proporciones de Aa en comparación a los caucásicos. Otro estudios, mediante las mismas técnicas, determinaron que jamaicanos con periodontitis agresiva localizada tiene mayor prevalencia de Pg y Cytomegalovirs que de Aa, el mayor agente etiológico identificado en grupos estudiados de los EE.UU., Finlandia y África.

Otros estudios han revelado diferencias

específicas según país en la composición microbiana subgingival mediante técnicas de cultivo. Sus resultados demuestran que Aa y Parvimonas micra (Pm) fueron más prevalentes en pacientes alemanes, mientras que Pg lo era en pacientes españoles. En otros estudios se ha demostrado también la existencia de un incremento las especies productoras de β-lactamasa en muestras de pacientes españoles. López y cols. (2004) compararon la composición microbiana de muestras de biofilm subgingival entre pacientes chilenos y estadounidenses con periodontitis crónica empleando técnicas de hibridización de DNA. Sus resultados indican que los pacientes chilenos presentan proporciones significativamente mayores de Aa, Pg, Td y Tf. Haffajee y cols. (2004) evaluaron la microbiota subgingival de pacientes con periodontitis crónica suecos, estadounidenses, chilenos y brasileros, encontrando también diferencias significativas entre las poblaciones estudiadas.

Los bacilos entéricos (BE) y las pseudomonas son

microorganismos oportunistas que pueden ser hallados en el ambiente subgingival de sujetos afectados por periodontitis. Sus prevalencias varían alrededor del mundo y presentan resistencia a la mayoría de las terapias antibióticas usadas en periodontitis. Las diferencias geográficas en la distribución de estos microorganismos puede afectar el impacto de los protocolos de tratamiento periodontal.

Aunque aparentemente existen diferencias

sustanciales en la composición de la microbiota gingival en sujetos de distintas ubicaciones geográficas, se hace necesario tener una comprensión global de la

composición bacteriana en diferentes infecciones periodontales que permita el establecimiento de estrategias preventivas y terapéuticas específicas.

El objetivo de este estudio, por tanto, fue

investigar la microbiota subgingival de poblaciones definidas de pacientes con periodontitis en Chile, Colombia y España, usando métodos bacteriológicos idénticos.

Pacientes diagnosticados con periodontitis

crónica en las clínicas odontológicas de las universidades Complutense de Madrid en España, de El Valle en Colombia y de la Universidad de Chile fueron invitados a participar en el estudio según cumplían los criterios de selección establecidos y manifestaron su voluntad de participar.

Selección de los pacientes

Criterios de inclusión:

Edad mínima de 25 años; Presencia de, al menos, 12 dientes en boca,

excluyendo los terceros molares; Sin tratamiento periodontal previo; Sin enfermedades sistémicas como diabetes,

VIH, artritis, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, cáncer y enfermedades cardíacas;

No estar embarazada; No haber estado en tratamiento con

antibióticos y/o antiinflamatorios en el mes previo.

La periodontitis crónica se definió de acuerdo al

reporte de consenso de la Academia Americana de Periodontología (AAP) de 1999. Se efectuó una examinación de la boca completa usando sonda periodontal UCN, registrando los siguientes parámetros en seis sitios por cada diente:

Profundidad al sondaje (PS) [mm]; Pérdida de Inserción Clínica (PIC) [mm]; Sangramiento al sondaje (SS) [%] e Índice de placa (IP) [%].

Los pacientes seleccionados fueron aquellos que,

además de cumplir los criterios mencionados, presentaban:

PS>5mm y PIC>2mm

Los pacientes con periodontitis inicial fueron excluidos.

Selección de los sitios de muestra Se seleccionaron cuatro sitios por cada

cuadrante en base al registro clínico y radiográfico del paciente. Los sitios seleccionados para la obtención de muestras fueron aquellos que presentaron:

PS>5mm; PIC>5mm y SS

Muestreo microbiológico

En los sitios seleccionados, se removió

cuidadosamente placa subgingival, procurando evitar el sangrado. Luego se secar los sitios con algodón estéril, se procedió a insertar puntos de papel estéril tan profundo como fuera posible, los que se mantuvieron por 15 segundos. Luego, las muestras fueron recolectadas en 1,5mL de fluido de transporte reducido para su procesamiento en laboratorio dentro las 24 horas.

En el laboratorio, el fluido de transporte fue

centrifugado (vortexed) por 30 segundos y sembrado en medios de cultivo agar sangre y Dentaid-1 para su posterior examinación para identificar Aa, Pg, Pi, Tf, Pm (P. micra), Cspp (Capnocytophaga spp.), Ec (Eikenella corrodens) y Fspp (Fusobacterium spp.). Además, cualquier crecimiento de colonias sospechoso de ser de bacilos entéricos fue aislado.

Demografía de las poblaciones seleccionadas

La muestra de pacientes con periodontitis

crónica moderada a severa incluyó 41 pacientes colombianos, 37 chilenos y 36 españoles, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas para la edad y el género. El porcentaje de fumadores fue significativamente menor en la población colombiana (7,3%) en comparación a la población chilena (29,7%) y española (36,4%).

Daros clínicos de los sitios muestreados (Ver Tabla 1)

PS promedio significativamente mayor en la

muestra colombiana; PIC significativamente mayor en la muestra

colombiana; La proporción de sitios con SS fue

significativamente menor en pacientes chilenos, sin embargo,

La presencia de placa fue significativamente mayor en pacientes chilenos.

Conteo total de anaerobios (Véase Tabla 2)

El conteo total, expresado en UFC/mL, fue

significativamente diferente entre los grupos, mostrando una mayor cantidad de colonias en la muestra colombiana, aunque con un rango de variabilidad estrecho. Curiosamente, la muestra chilena mostró los conteos más bajos, pero con rangos de variabilidad amplios.

Frecuencia de detección de diferentes especies bacterianas (Véase Tabla 3)

La frecuencia de detección de Aa fue inferior

al 20% en todos los grupos y sin mostrar diferencias estadísticamente significativas;

Pg fue detectada en más del 65% en todos los grupos, sin diferencias significativas;

La frecuencia de detección de Pi fue variable, siendo menor en la población Chilena, mayor en la colombiana y del 100% en la española;

Se hallaron diferencias significativas en la frecuencia de detección de Tf, teniendo una prevalencia del 36 al 39% en españoles, versus valores bajos en colombianos y chilenos;

La frecuencia de detección de Cspp fue baja en todos los grupos;

La frecuencia de detección de Fspp fue alta en todos los grupos, alcanzando el 100% en la población española, significativamente mayor que las alcanzadas por las poblaciones chilena y colombiana;

Pm mostro diferencias significativas, siendo mayor en la población española, intermedia

Chile Colombia España Significancias estadísticas PS 5,401 7,963 5,757 CL-CO***, CO-ES** PIC 5,905 8,088 6,458 CL-CO***, CO-ES** SS 68,92% 100,00% 90,28% CL-CO**, CL-ES** IP 77,03% 59,15% 47,22% CL-CO+, CL-ES*

Chile Colombia España Significancias estadísticas 6,688 8,379 7,351 CL-CO**, CO-ES**

en la chilena y menor en la colombiana; Ec mostró prevalencias relativamente bajas

en todos los grupos; La detección de BE mostró diferencias

importantes y significativas, desde la ausencia en la población española, valores intermedios en la chilena y de un 36% de detección en la colombiana.

Proporciones de diferentes especies bacterianas en muestras positivas (Véase Tabla 4)

Bajas proporciones de Aa en todos los

grupos, siendo la mayor en la población chilena;

Las proporciones de Pg registraron diferencias significativas entre los grupos, con un bajo porcentaje en la población colombiana;

Se hallaron altas proporciones de Pi en la población chilena, sin diferencias significativas;

Cspp con bajas proporciones, sin embargo, con diferencias estadísticamente con proporciones mayores en la población chilena;

Las proporciones de Fspp mostraron diferencias significativas, con la menor proporción en la población chilena;

Las proporciones de Pm fueron bajas en españoles y colombianos, en comparación a los chilenos;

No se hallaron BE en la población española y sus proporciones fueron relativamente elevadas en chilenos y colombianos.

Este estudio investigó la composición

microbiológica de la microbiota subgingival en sujetos con periodontitis crónica de tres países. En su conjunto, los resultados indican que la microbiota subgingival de Chile, Colombia y España difiere en la frecuencia de detección y en la proporción de importantes patógenos periodontales, especialmente aquellos pertenecientes al complejo rojo (Pg y Tf) y BE. Los sujetos colombianos mostraron mayor PS y PIC en comparación con chilenos y españoles, lo que indica una mayor severidad de la enfermedad periodontal. Si bien en este estudio no se analizaron variables demográficas, como

nivel socioeconómico o nivel educacional, se ha observado que las condiciones de vida particulares de un país pueden influir en las diferencias en la presentación clínica de la periodontitis. Además, la base genética podría estar implicada. Resulta interesante que las mayores tasas de tabaquismo de chile y España no se tradujeron en mayores niveles de destrucción periodontal, en comparación con la muestra colombiana. Las diferencias en cuanto a la exposición al tabaco, la respuesta del hospedero, los hábitos de higiene, el acceso a la atención odontológica y la composición microbiana pueden ayudar a explicar las diferencias en la presentación clínica de la periodontitis en las tres ubicaciones geográficas estudiadas. Estudios más detallados apuntan a una relación entre periodontitis y condiciones ambientales, genéticas y económicas en Sudamérica y Europa.

La mayoría de los estudios sobre la composición

de la microbiota subgingival en periodontitis han sido llevados a cabo en Norteamérica, Europa y Japón. Existen algunos estudios que han hecho lo propio en poblaciones

sudamericanas y son aún menos los que han hecho comparaciones entre países. Por esto es que el estudio de la microbiota subgingival en un país en particular adquiere relevancia, no sólo para comprender sus implicaciones en la patogénesis de la enfermedad periodontal, sino que también para identificar las posibles consecuencias en los resultados obtenidos luego de los tratamientos.

Chile [%] Colombia [%] España [%] Significancias estadísticas Aa 19,4 17,1 16,7 Pg 83,8 65,9 77,8 Pi 19,4 72,5 97,2 ES-CL**, CL-CO** Tf 16,2 39,0 36,1

Cspp 13,5 9,8 16,7 Fspp 63,9 82,9 100,0 ES-CL** Pm 29,7 2,4 61,1 ES-CO**, CL-CO** Ec 34,3 27,5 11,1 BE 17,6 36,6 0,0 ES-CO**

Porcentaje promedio en la flora de sitios positivos Significancias estadísticas Chile [%] Colombia [%] España [%]

Aa 2,86 0,22 0,20 Pg 34,01 5,49 22,21 ES-CO*, CL-CO** Pi 15,23 6,71 6,74 Tf 6,43 4,39 5,54

Cspp 4,62 2,00 2,41 ES-CL+ Fspp 2,76 5,08 5,31 CL-CO+ Pm 10,83 2,00 2,41 ES-CL* Ec 10,14 1,77 0,83 ES-CL* BE 14,22 8,10 0,00

Las especies del complejo rojo (Pg, Tf y Td) son consideradas importantes agentes etiológicos en la patogénesis de la periodontitis. En este estudio, Pg y Tf fueron detectadas en altas frecuencias en la mayoría de los pacientes. La prevalencia de Pg fue elevada (mayor al 50%) en las tres poblaciones estudiadas, mientras que la prevalencia de Tf fue baja en la población chilena, más que en la colombiana o la española. Los microorganismos detectados con mayor frecuencia en la población chilena fueron Pg, Fspp, Ec, Pm, y con la misma frecuencia Aa y Pi. Por otro lado, las especies más prevalentes en la población colombiana fueron Fspp, Pi, Pg, Tf y BE y, con menos frecuencia Pm. En la población española, las mayores frecuencias de detección las mostraron Fspp, Pi, Pg, Pm y Tf, estando ausentes los BE. Resulta interesante que Aa fue detectado con baja frecuencia en las tres poblaciones, aún cuando es reconocido como un periodontopatógeno frecuente. Estudios recientes sugieren que Aa no es el microorganismo mas prevalente ni prominente en la periodontitis agresiva y crónica en las poblaciones chilenas y colombianas al ser comparadas con las norteamericanas. Se ha hallado lo mismo al comparar poblaciones españolas con alemanas. Por el contrario, en este estudio, Pg emerge como un importante patógeno en periodontitis crónica, confirmando lo que sugieren numerosos estudios en Sudamérica. Asimismo, otros estudios confirman las diferencias significativas halladas en la proporción de Pg entre colombianos y españoles y entre chilenos y colombianos. Adicionalmente, las mayores frecuencias de detección de Pm se encontraron en las poblaciones con mayores prevalencias de tabaquismo, lo que también ya ha sido estudiado.

La asociación entre las bacterias

periodontopatógenas y aquellas sobreinfectantes ya ha sido descrita anteriormente, sin embargo sus implicaciones aún son inciertas. Se hallaron BE en la población chilena y colombiana, y su acción en la patogénesis de la periodontitis aún es poco clara, aunque suelen ser considerados como agentes sobreinfectantes o asociados a fenómenos de resistencia a antibióticos de uso común en periodontitis, como la amoxicilina y el metronidazol. Este estudio no puede dilucidar si la presencia de BE se debe a la adaptación del biofilm subgingival o a una infección transitoria. Sin embargo, es un hecho que en Sudamérica el control del uso de antibióticos es pobre, lo que podría generar fenómenos de resistencia microbiana que determinen el sobre-crecimiento de estos patógenos sobreinfectantes en sacos periodontales.

La debridación mecánica del biofilm subgingival

es el tratamiento estándar ante infecciones periodontales y ha mostrado buenos resultados en general. La indicación de una terapia antibiótica coadyudante sólo se hace ante casos de periodontitis severa o crónica en sus

formas severas. Estas indicaciones se basan en estudios microbiológicos llevados a cabo sobre poblaciones asiáticas y occidentales, por lo cual, dadas las variaciones en la composición de la microbiota subgingival entre locaciones geográficas, se incrementan las posibilidades de ocurrencia de desarrollo de resistencia microbiana, lo que podría ocasionar el sobrecrecimiento de bacilos entéricos Gram-negativos y otros microorganismos sobreinfectantes. En consecuencia con lo expuesto en este estudio, este problema puede ser resuelto mediante la aplicación de terapias antibióticas basadas en un diagnóstico microbiológico previo, aunque la presentación clínica sea similar.

Los investigadores autores del presente estudio

han intentado que cualquier variabilidad en la composición de la microbiota que pudiere presentarse como resultado del procesamiento microbiológico sea el mismo en los tres laboratorios participantes. Sin embargo, no se puede descartar completamente que diferencias microbiológicas puedan ser resultado de la cantidad de placa recuperada, así como que puedan responder a diferencias en la severidad de la enfermedad y/o al tabaquismo, lo que podría haber tenido impacto en los resultados mostrados, ya que ambos aspectos han sido documentados como factores influyentes en las variables estudiadas. Asimismo, no se puede establecer el efecto de estos factores en cada población estudiada.

En resumen, los resultados de este estudio

abogan por la existencia de variaciones geográficas en la microbiota subgingival de pacientes con periodontitis crónica, variaciones ligadas a factores geográficos y medioambientales. Estos resultados pueden tener impacto en el tratamiento periodontal, principalmente en el cuidado en la selección de los antibióticos sistémicos coadyudantes indicados a la población.