ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE

POSTPOST--FARINGITICHEFARINGITICHE

POSTPOST--URETRITICO / DISSENTERICHEURETRITICO / DISSENTERICHE

WWW.SUNHOPE.IT

MRAMRA

La La febbre reumaticafebbre reumatica (MRA) (MRA) èè una malattia una malattia infiammatoria, che si verifica come sequela ritardata infiammatoria, che si verifica come sequela ritardata non suppurativa di unnon suppurativa di un’’infezione del tratto respiratorio infezione del tratto respiratorio superiore da streptococchi di tipo A.superiore da streptococchi di tipo A.

Gli streptococchi di groppo A variano nel loro Gli streptococchi di groppo A variano nel loro ““potenziale reumatogenopotenziale reumatogeno”” : M 3,5.18,24 etc. sierotipi : M 3,5.18,24 etc. sierotipi reumatogeni.reumatogeni.

Il periodo di latenza tra la precedente infezione Il periodo di latenza tra la precedente infezione streptococcica e lstreptococcica e l’’esordio dei sintomi di MRA oscilla esordio dei sintomi di MRA oscilla tra 1 e 5 settimane. Il periodo di latenza medio tra 1 e 5 settimane. Il periodo di latenza medio èè di 19 di 19 giorni sia per gli attachhi primari che per quelli giorni sia per gli attachhi primari che per quelli ricorrenti. ricorrenti.

WWW.SUNHOPE.IT

MALATTIE POST-STREPTOCOCCICHE

POSTPOST--FARINGITICHEFARINGITICHE

POSTPOST--PIODERMITICHEPIODERMITICHE

MALATTIA REUMATICA ACUTAMALATTIA REUMATICA ACUTA

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

ARTRITE ARTRITE POSTPOST--STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA

GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE POSTPOST--STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIvsvs

CRITERI CLASSIFICATIVICRITERI CLASSIFICATIVI

•• Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo paziente( comprendono manifestazioni frequenti paziente( comprendono manifestazioni frequenti anche se aspecifiche)anche se aspecifiche)

•• Classificativi: utili per assicurare la Classificativi: utili per assicurare la comparabilitcomparabilitàà fra casistiche raccolte in centri fra casistiche raccolte in centri diversi( si fondano su manifestazioni specifiche)diversi( si fondano su manifestazioni specifiche)

WWW.SUNHOPE.IT

ARTRITE (75%)ARTRITE (75%)

Poliartrite migrante aggiuntiva Poliartrite migrante aggiuntiva

a carico prevalentemente delle grosse articolazionia carico prevalentemente delle grosse articolazioni

Gomito dxGomito dx

Ginocchio sxGinocchio sx

Caviglia dxCaviglia dx

Gomito sxGomito sx

Spalla dxSpalla dx

2211 7766554433 88 101099 1111

GiorniGiorni1212

WWW.SUNHOPE.IT

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CARDITE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CARDITE NELLA FEBBRE REUMATICA ACUTA (MRA)NELLA FEBBRE REUMATICA ACUTA (MRA)

SOFFISOFFI

PERICARDITEPERICARDITE

CARDIO MEGALIACARDIO MEGALIA

INSUFFICIENZA CARDIACA COGESTIZIAINSUFFICIENZA CARDIACA COGESTIZIA

Sistolico apicaleSistolico apicale

Mesosistolico apicale (S.di CareyMesosistolico apicale (S.di Carey--Coombs)Coombs)

Diastolico basaleDiastolico basale

WWW.SUNHOPE.IT

CLINICAL MANIFESTATIONS OF CARDITIS IN ACUTE REUMATIC FEVER

Murmurs Murmurs

Apical systolicApical systolic

Apical midApical mid--diastolic (Carey Coombs murmur)diastolic (Carey Coombs murmur)

Basal diastolicBasal diastolic

Pericarditis Pericarditis

CardiomegalyCardiomegaly

Congestive heart failureCongestive heart failureWWW.SUNHOPE.IT

•• Corea di SydenhamCorea di Sydenham

(15%)(15%)

? ?

PostPost--streptococcal autoimmune streptococcal autoimmune neuropsychiatric disorderneuropsychiatric disorder

(PANDAS) (PANDAS)

WWW.SUNHOPE.IT

Noduli sottocutaneiNoduli sottocutanei

(10%)(10%)

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER:THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER:

POSSIBLE FEATURESPOSSIBLE FEATURES

High fever, prostration, crippling polyarthritisHigh fever, prostration, crippling polyarthritis

Lassitude, tachycardia, new cardiac murmursLassitude, tachycardia, new cardiac murmurs

Acute pericarditis Acute pericarditis

Fulminant heart failureFulminant heart failure

SydenhamSydenham’’s chorea without fever or toxicitys chorea without fever or toxicity

Acute abdominal pain mimicking appendicitisAcute abdominal pain mimicking appendicitis

Varying combinations of the aboveVarying combinations of the above

WWW.SUNHOPE.IT

months

WWW.SUNHOPE.IT

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI11

Infezione faringea da streptococco Infezione faringea da streptococco ββ emolitico emolitico di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24)di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24)

++

Predisposizione geneticaPredisposizione genetica

( Alloantigene B linfocitario non( Alloantigene B linfocitario non--HLA nel 100%)HLA nel 100%)

WWW.SUNHOPE.IT

IPOTESI PATOGENETICHEIPOTESI PATOGENETICHEStreptococco Streptococco ““REUMATOGENOREUMATOGENO””

FARINGITE ACUTAFARINGITE ACUTA

Formazione immunocomplessi Formazione immunocomplessi (antigene anticorpo)(antigene anticorpo)

Effetto tossico di prodotti Effetto tossico di prodotti streptococcici (streptolisine S e O) che streptococcici (streptolisine S e O) che

provocano il danno tessutale.provocano il danno tessutale.

AutoimmunitAutoimmunitàà crociata crociata (cuore neuroni)(cuore neuroni)CrossCross--reazionereazione

1)1) componenti della parete cellulare dello componenti della parete cellulare dello streptococcostreptococco

2)2) membrane cellulari streptococchi Amembrane cellulari streptococchi A

EE’’ ll’’ipotesi piipotesi piùù accreditata e ha consolidato il accreditata e ha consolidato il concetto di appartenenza della MRA allle concetto di appartenenza della MRA allle

““Artrite reattiveArtrite reattive””WWW.SUNHOPE.IT

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI22

•• Tossine streptococcicheTossine streptococciche

•• ImmunocomplessiImmunocomplessi

•• SuperantigeniSuperantigeni

•• MIMETISMO MOLECOLAREMIMETISMO MOLECOLARE

WWW.SUNHOPE.IT

•• (Artrite Reattiva Post(Artrite Reattiva Post--streptococcica)streptococcica)

•• Endocardite InfettivaEndocardite Infettiva

•• Artrite Cronica Giovanile ad esordio sistemicoArtrite Cronica Giovanile ad esordio sistemico

•• Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite

•• Soffi funzionaliSoffi funzionali

•• Lupus SistemicoLupus Sistemico

•• AltreAltre

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

WWW.SUNHOPE.IT

TERAPIA MRATERAPIA MRA

ASPIRINAASPIRINA ((poliartrite acuta senza cardite e insuff. cardiaca congestiziapoliartrite acuta senza cardite e insuff. cardiaca congestizia))

9090--100 mg/kg 100 mg/kg die bambinidie bambini

66--8 g/die adulti8 g/die adulti

CORTISONICICORTISONICI

4040--60 mg/die60 mg/die

(cardite)(cardite)

RIPOSORIPOSO

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

Per tradizione un ciclo di antibiotici per Per tradizione un ciclo di antibiotici per eradicare gli streptococchi di gruppo A eradicare gli streptococchi di gruppo A reumatogeni rimasti nel faringe e nelle tonsille reumatogeni rimasti nel faringe e nelle tonsille e prevenire la diffusione agli stretti contattie prevenire la diffusione agli stretti contatti

((il dosaggio il dosaggio èè quello della faringite streptococcica acutaquello della faringite streptococcica acuta))

WWW.SUNHOPE.IT

PROFILASSI PRIMARIAPROFILASSI PRIMARIA

Faringite streptococcica acutaFaringite streptococcica acuta

Faringite/Tonsillite Streptococcica Faringite/Tonsillite Streptococcica ricorrentericorrente

BenzatinBenzatin--penicillinapenicillina

Penicillina GPenicillina G

EritromicinaEritromicina

IMIM

OSOS

OSOS

1.200.000 U (> 27 Kg )unica1.200.000 U (> 27 Kg )unica

200.000 U 4/die per 10 gg.200.000 U 4/die per 10 gg.

40 mg/Kg/die (fino a 1 g/die)40 mg/Kg/die (fino a 1 g/die)

PROFILASSI SECONDARIAPROFILASSI SECONDARIA(prevenzione recidiva MRA)(prevenzione recidiva MRA)

ATBATB VIAVIA DOSEDOSE

BenzatinBenzatin--penicillina G 1 iniezione/ IM ogni 2 settimanepenicillina G 1 iniezione/ IM ogni 2 settimane

WWW.SUNHOPE.IT

Procedure dentali o orali In Pz. a rischio Procedure dentali o orali In Pz. a rischio

(Pz. con Cardiopatia Reumatica Valvolare)(Pz. con Cardiopatia Reumatica Valvolare)

AMOXICILLINAAMOXICILLINA3 g per os 1 ora prima, poi 1,5 g 6 3 g per os 1 ora prima, poi 1,5 g 6 ore dopo la dose inizialeore dopo la dose iniziale

ERITROMICINAERITROMICINAsoggetti allergicisoggetti allergici

OO

Etilsuccinato 800 mg o stearato Etilsuccinato 800 mg o stearato 1g per os 2 ore prima della 1g per os 2 ore prima della procedura poi mezza dose 6 ore procedura poi mezza dose 6 ore dopo la dose inizialedopo la dose iniziale

WWW.SUNHOPE.IT

DURATION OF SECONDARY RHEUMATIC FEVER PROPHYLAXIS

CATEGORY DURATION

Rheumatic fever with carditis Rheumatic fever with carditis At least 10 yr since last episode At least 10 yr since last episode and residual heart diseaseand residual heart disease and at least until age 40 yr and at least until age 40 yr (persistent valvular disease)(persistent valvular disease) sometimes lifelong prophilaxissometimes lifelong prophilaxis

Rheumatic fever with carditisRheumatic fever with carditis 10 yr or well into adulthood 10 yr or well into adulthood but no residual heart diseasebut no residual heart disease whichever is longer whichever is longer

(no valvular disease)(no valvular disease)

Rheumatic fever without carditisRheumatic fever without carditis 5 yr or until age 21 yr, 5 yr or until age 21 yr, whichever is longerwhichever is longer

WWW.SUNHOPE.IT

Standard regimen

Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin

IV or IM administration of ampicillin, and 2 g plus gentamicin, IV or IM administration of ampicillin, and 2 g plus gentamicin, 1,5 mg/kg (not to 1,5 mg/kg (not to exceed 12 mg), within 30 min of starting procedure; 6hr later, aexceed 12 mg), within 30 min of starting procedure; 6hr later, ampicillin, 1,0 g mpicillin, 1,0 g IV/IM, or amoxicillin, 1 g orally.IV/IM, or amoxicillin, 1 g orally.

Ampicillin/amoxicillin/penicillin-allergic patients

Vancomycin Vancomycin ±± GentamicinGentamicin

IV or administration of vancomycin, 1,0 g over 1IV or administration of vancomycin, 1,0 g over 1--2 hr, plus gentamicin 1.5 mg/kg 2 hr, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV/IM (not to exceed 120 mg); complete infusion or injection witIV/IM (not to exceed 120 mg); complete infusion or injection within 30 min of hin 30 min of starting procedurestarting procedure..

Genitourinary/Gastrointestinal (excluding Esophageal)

Procedures in Patients at High and Moderate Risk

PROPHYLACTIC REGIMENS FOR BACTERIAL ENDOCARDITIS

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

PATOGENESI ARTRITI REATTIVEPATOGENESI ARTRITI REATTIVE

Infiammazione articolare (ARTRITE)Infiammazione articolare (ARTRITE)

Infezione TriggeringInfezione Triggering

Dopo giorni o qualche settimanaDopo giorni o qualche settimana

Il germe non può essere isolato dalla sede dellIl germe non può essere isolato dalla sede dell’’infiammazione infiammazione articolarearticolare

Molto suggestiva la possibilitMolto suggestiva la possibilitàà di una risposta immune (YERSINIA)di una risposta immune (YERSINIA)WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Mono o digoartriti asimmetriche (articol. da carico)Mono o digoartriti asimmetriche (articol. da carico)

DattiliteDattilite

Dolore in regione sacroiliacaDolore in regione sacroiliaca

Entesiti e Tenosinoviti (fascite plantare tendinite del T. di AcEntesiti e Tenosinoviti (fascite plantare tendinite del T. di Achillehille

Borsite della caviglia)Borsite della caviglia)

Cheratoderma blenorragico (pustolosi palmoCheratoderma blenorragico (pustolosi palmo--plantare)plantare)

Eritema nodoso (soprattutto Eritema nodoso (soprattutto yersinia)yersinia)

Onicopatia Onicopatia

Uretrite cistite prostatite bolanite circinateUretrite cistite prostatite bolanite circinate

↓↓

SterileSterile

Aftosi orale Aftosi orale

Manifestazioni gastrointestinaliManifestazioni gastrointestinali

Congiuntivite sterile (nella S,di Reiter difficilmente evolve inCongiuntivite sterile (nella S,di Reiter difficilmente evolve in episclerite e cheratite)episclerite e cheratite)

Uveite (soptratutto anteriore Uveite (soptratutto anteriore IRITE)IRITE)

Cardite (febbre reumatica)Cardite (febbre reumatica)

A unA un’’enteroartrite può seguire un uroartriteenteroartrite può seguire un uroartriteWWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

RADIOLOGIARADIOLOGIA

Osteoporosi iuxtaOsteoporosi iuxta--articolarearticolare

Erosioni (solo nelle forme croniche)Erosioni (solo nelle forme croniche)

Periostite (diafisaria)Periostite (diafisaria)

Esostosi Esostosi

SacroiliiteSacroiliite

SpondiliteSpondiliteNelle forme croniche e Nelle forme croniche e ricorrentiricorrenti

WWW.SUNHOPE.IT

PROGNOSIPROGNOSI

In genere buonaIn genere buona

Frequenti le recidive Frequenti le recidive (soprattutto occhio e (soprattutto occhio e

apparato genitoapparato genito--urinario)urinario)

Non sono legate ad una nuova infezioneNon sono legate ad una nuova infezione

Persistono le artralgiePersistono le artralgie

WWW.SUNHOPE.IT

ARTRITI ASSOCIATE A ARTRITI ASSOCIATE A M. INTESTINALI INFIAMMATORIEM. INTESTINALI INFIAMMATORIE

Artropatie associate a patologia intestinaleArtropatie associate a patologia intestinale

a)a) Malattie intestinali infiammatorie (m. di Crohn, colite ulcerosaMalattie intestinali infiammatorie (m. di Crohn, colite ulcerosa))

b)b) Enteriti infettive Enteriti infettive

c)c) m. di Whipplem. di Whipple

d)d) Bypass intestinaleBypass intestinale

e)e) Malattia celiaca (rara)Malattia celiaca (rara)

Queste artriti non sono limitate agli adultiQueste artriti non sono limitate agli adulti

Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

a) e b) coinvolgimento assialea) e b) coinvolgimento assiale

entesiti perifericheentesiti periferiche

associazione con HLA B27associazione con HLA B27

c) d) e) artriti simmetriche poliarticolari c) d) e) artriti simmetriche poliarticolari

no coinvolgimento assialeno coinvolgimento assiale

no associazione con HLA B27no associazione con HLA B27WWW.SUNHOPE.IT

WWW.SUNHOPE.IT

SINDROME di REITER (completa o incompleta)SINDROME di REITER (completa o incompleta)

ARTRITEARTRITE

URETRITEURETRITE

CONGIUNTIVITECONGIUNTIVITE

a)a) Quadro acuto inizialeQuadro acuto iniziale

b)b)Forma cronica ad andamento ricorrenteForma cronica ad andamento ricorrente

WWW.SUNHOPE.IT

INFECTIOUS ORGANISM ASSOCIATED WITH THE ONSET OF REITER’S SYNDROME

ENTERIC PATHOGENESENTERIC PATHOGENES UROGENITAL UROGENITAL PATHOGENESPATHOGENES

Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b)Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b) Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatisSalmonella typhimuriumSalmonella typhimurium Chlamydia psittaciChlamydia psittaciSalmonella enteritidisSalmonella enteritidis Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticumSalmonella paratyphiSalmonella paratyphiSalmonella heidelbergSalmonella heidelbergYersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9)Yersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9)Yersinia pseudotuberculosisYersinia pseudotuberculosisCampylobacter jejuniCampylobacter jejuniCampylobacter fetusCampylobacter fetus

WWW.SUNHOPE.IT

LOMBALGIA CON CARATTERE

DI DOLORE INFIAMMATORIO

WWW.SUNHOPE.IT

DECORSO

• .Episodio unico di 2-3 mesi

• Sinovite residua per 1 anno

• Spondilartrite sieronegativa (cronica)

WWW.SUNHOPE.IT

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Artrite settica

• Artrite reattiva HIV-associata

WWW.SUNHOPE.IT

MICROBI E ARTRITE: UNA CLASSIFICAZIONEMICROBI E ARTRITE: UNA CLASSIFICAZIONE

ClasseClasse

InfettivaInfettiva

ReattivaReattiva

InfiammatoriaInfiammatoria

Infezione Infezione conosciutaconosciuta

Microorganismo Microorganismo vivo nel tessuto vivo nel tessuto

articolarearticolare

Strutture Strutture microbiche nel microbiche nel

tessuto tessuto articolarearticolare

Esempi:Esempi:

Si Si

Si Si

Si Si Si Si

Si Si NoNo

No No No No NoNo

Artriti Artriti settiche settiche

artriti virali artriti virali infettiveinfettive

Artriti che Artriti che seguono infezione seguono infezione

da chlamydia, da chlamydia, enterobatteri,enterobatteri,meningococchimeningococchi

Artrite Artrite Reumatoide Reumatoide Spondilite Spondilite

Anchilosante Anchilosante Artrite PsoriasicaArtrite Psoriasica

WWW.SUNHOPE.IT

Sindromi reumatiche associate ad Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIVinfezione da HIV

•• ARTRITE SETTICAARTRITE SETTICA

••SpondiloartritiSpondiloartritiSindrome di Reiter o artrite reattivaSindrome di Reiter o artrite reattivaArtropatia psoriasicaArtropatia psoriasicaSpondiloartrite indifferenziataSpondiloartrite indifferenziata

••Artrite periferica HIVArtrite periferica HIV--associataassociata

WWW.SUNHOPE.IT