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Implementazione Pediatria ed ORLlinee guida regionali
faringo-tonsillite ed otite
Referente PediatriaDott. Renzo Pini Referente ORL
dott.ssa Palumbo Rosaria
FARINGINGOTONSILLITIFARINGINGOTONSILLITI
• Linee guida italiane multigruppo : coordinamento di più società scientifiche pediatriche 2013
• Linee guida Società Italiana Pediatria Preventiva e Sociale 2012
Impostazione di un ragionamento
ed uno studio per quesiti…
e raccomandazioni
QUESITO QUESITO E’ POSSIBILE DISTINGUIRE CLINICAMENTE UNA FARINGOTONSILLITE DA
STREPTOCOCCO β-EMOLITICO DI GRUPPO A (SBEA) RISPETTO AFARINGOTONSILLITI DA ALTRA CAUSA ?
RACCOMANDAZIONE RACCOMANDAZIONE Poiché i segni e sintomi di faringotonsillite streptococcica si
sovrappongono in modoestensivo con altre cause infettive, si raccomanda di non
formulare una diagnosi eziologicabasata sui dati clinici
QUESITO :QUESITO :QUALI SONO, QUANDO DEVONO ESSERE APPLICATI E COME DEVONO ESSERE
INTERPRETATI I SISTEMI A PUNTEGGIO BASATI SU DATI CLINICI PER LADIAGNOSI DI FARINGOTONSILLITE ACUTA ?
Segno/sintomo e Punteggio
• Temperatura > 38° C 1• Assenza di tosse 1• Linfoadenopatia satellite 1• Essudato o aumento di volume tonsillare 1• Età 3-14 anni 1
Numero di segni Rischio di infezione e sintomi streptococcica (%) ≥ 4 51-53 3 28-35 2 11-17 1 5-10 0 1-2.5
Score di McIsaac ed infezione streptococcica
RACCOMANDAZIONE RACCOMANDAZIONE Nessuno dei sistemi a
punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole
sicurezza leinfezioni da Streptococco β-
emolitico di gruppo A.Un punteggio basso (0 o 1) delsistema a punteggio di
McIsaac può essere considerato valido, in
situazioni di bassaprevalenza di malattia
reumatica, per escludere un’infezione streptococcica e
quindi nonprocedere ad ulteriori indagini
o terapie
IL TEST RAPIDO…e colturaleIl tampone per l’esecuzione del test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente
il tampone sull’orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille, evitando di toccarealtre parti della cavità orale e di contaminarlo di saliva
Per poter eseguire correttamente il test rapido, il bambino deve essere collaborante oimmobilizzato con l’aiuto di una seconda persona (es. genitore). Il faringe deve essere
adeguatamente illuminato con luce elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con unapposito abbassalingua
Il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi chesi possono riscontrare, si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEA
Un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA inbambini con faringotonsillite acuta, ma non permette di differenziare una faringite acuta da
SBEA da una faringite da altra causa in un portatore di SBEA
A scopo epidemiologico, l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essereeffettuato per monitorizzare la sensibilità di SBEA ai diversi antibiotici e controllare
l’eventuale comparsa di resistenze.
Nel caso di positività di esame colturale per germi diversi da SBEA si ricorda che nonesistono sufficienti prove che giustifichino il trattamento antibiotico di una faringotonsillite
QUESITO N 9.QUESITO N 9.HANNO UNA UTILITA’ GLI ESAMI EMATOLOGICI NELLA
FARINGOTONSILLITE ACUTA?
RACCOMANDAZIONE N 21I titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono
una situazione immunologica passata e nonpresente e non sono di nessun valore nella
diagnosi di faringite acuta. PossonoPossono
essere utilizzati per confermare un’ infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si
sospetta una malattia reumatica o una glomerulo nefrite post-streptococcica
QUESITO QUANDO E’ INDICATO L’IMPIEGO DI ANTIBIOTICI, QUALI ED ENTRO
QUANTO TEMPO DEVE ESSERE INTRAPRESA LA TERAPIA DALL’ESORDIO DEI SINTOMI?
Un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintominon comporta alcun incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeutico o di
ricorrenze
La terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o,in mancanza di questa, dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi giornaliereper via orale per 10 giorni
Se pur non indicate di routine per il costo elevato e l’ampio spettro d’azione, le cefalosporinedi 2° generazione (cefaclor 40-50 mg/kg/die in 2 dosi o cefuroxima axetil 20-30 mg/kg/die in 2dosi; cefprozil 15-30 mg/kg in 2 dosi) per 5 giorni potrebbero essere utilizzate in caso didubbia compliance al trattamento con amoxicillina per 10 giorni
In considerazione dell’elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi,l’utilizzo di questa classe di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgEmediataai β-lattamici, se possibile dopo aver dimostrato la sensibilità dello streptococco aquesta classe di antibiotici
In caso di sintomatologia persistente, è opportuno eseguire o ripetere se già eseguito il testrapido per la ricerca di SBEA e ricercare eziologie diverse da quelle tradizionali (es.Mycoplasma pneumoniae, virus di Epstein-Barr, adenovirus)
Faringotonsillite in Faringotonsillite in età pediatricaetà pediatrica
Guida rapida 2015Guida rapida 2015
Responsabilità scientificaArea di programma Rischio infettivo Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-RomagnaA cura diGruppo di lavoro Linee guida perla gestione delle infezioni in età pediatrica Progetto ProBA 2014
Prevenzione Prevenzione
raccomandazione forte raccomandazione forte Per proteggere il bambino dal rischio di sviluppare infezioni respiratorie, fra cui anche la faringotonsillite, si raccomanda: • l’allattamento al seno prolungato ed esclusivo per 6 mesi • la non esposizione al fumo di sigaretta • che il bambino si lavi le mani con acqua e sapone dopo l’uso del bagno, prima di mangiare e quando le mani sono evidentemente sporche opinione del panelopinione del panel È utile informare i genitori, anche tramite materiale scritto, delle risorse disponibili nel territorio (Aziende sanitarie, Enti locali, settore del volontariato/ gruppi di auto-mutuo-aiuto) a sostegno dell’allattamento al seno e per la cessazione della dipendenza da tabacco.
È utile diffondere il materiale per il lavaggio delle mani.
Score Score clinico di McIsaacclinico di McIsaacLo score di McIsaac va applicato durante la visita di bambini
di età uguale o maggiore a 2 anni con sospetta faringotonsillite streptococcica. Prima di quell’età, la probabilità che la faringotonsillite
sia causata da Streptococcus pyogenes è bassa.
McIsaac score Scoretemperatura ≥38°C 1assenza di tosse 1adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1tumefazione o essudato tonsillare 1età 3-14 anni 1totale 0-5
Trattamento (1)Trattamento (1)
raccomandazione forte raccomandazione forte Per la terapia della faringotonsillite streptococcica l’antibiotico
raccomandato è amoxicillina. Streptococcus pyogenes è sempre sensibile a questo antibiotico.
raccomandazione forteraccomandazione forte Per la terapia della faringotonsillite streptococcica si
raccomanda di somministrare amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die suddivisa in due dosi al giorno (ogni 12 ore) per
6 giorni.
raccomandazione forte raccomandazione forte Dopo un episodio di faringotonsillite si raccomanda di non
eseguire l’esame di “controllo” a fine terapia (RAD, esame colturale).
Questo è inutile e può generare la prescrizione di trattamenti inappropriati.
Trattamento (2)Trattamento (2)
raccomandazione deboleraccomandazione debole In caso di pregressa e accertata reazione allergica di
tipo I alle penicilline si suggerisce di utilizzare macrolidi; le resistenze di Streptococcus pyogenes ai
macrolidi in Emilia-Romagna, pur in significativa riduzione, sono ancora presenti ed è quindi necessario
un attento follow up dei bambini trattati con questi antibiotici.
Se la precedente reazione allergica alle penicilline non era di tipo I, è possibile utilizzare una cefalosporina.
Gestione del portatore cronico di Gestione del portatore cronico di StreptococcuStreptococcus s pyogenepyogeness
raccomandazione forte raccomandazione forte Si raccomanda di sospettare lo stato di portatore cronico di piogene quando:
• non si osservi una pronta risposta (dopo 24-48 ore) alla terapia antibiotica pur in presenza di clinica suggestiva e RAD
positivo • si manifestino frequenti episodi di
faringotonsillite con RAD positivo (tre o più episodi in 12 mesi)
• si ottenga un RAD positivo in fase di benessere del bambino
raccomandazione forte raccomandazione forte Il trattamento del portatore cronico al fine
di eradicare il piogene non è raccomandato di routine.
Gestione del portatore cronico diGestione del portatore cronico diStreptococcuStreptococcus s pyogenepyogeness
raccomandazione debole raccomandazione debole Si suggerisce di trattare il portatore cronico di piogene con mal di gola solo in caso di sintomatologia francamente suggestiva di infezione da piogene (score di McIsaac pari a 4-5). In assenza di un netto miglioramento clinico dopo 24-48 ore dall’inizio del trattamento, si consiglia di sospenderlo.
raccomandazione debole raccomandazione debole Potrebbe essere indicato il trattamento del portatore cronico per eradicare il piogene nei seguenti casi: • convivenza con persona affetta da reumatismo articolare acuto • ripetute infezioni da piogene in famiglia • epidemia di malattia reumatica o di infezioni invasive da piogene in una comunità ristretta
•raccomandazione debole raccomandazione debole In caso ci sia l’indicazione a eradicare lo Streptococcus pyogenes, si suggerisce di utilizzare la clindamicina.
Altri aspetti della gestione delle faringotonsilliti Altri aspetti della gestione delle faringotonsilliti streptococcichestreptococciche
raccomandazione forteraccomandazione forte
In caso di faringotonsillite la prescrizione di paracetamolo o di ibuprofene è raccomandata
per la riduzione dei sintomi acuti.
raccomandazione forteraccomandazione forteSi raccomanda di fornire sistematicamente ai
genitori di bambini con faringotonsillite streptococcica l’informazione relativa a
prevenzione, storia naturale dell’infezione, terapia antibiotica e follow up, e di verificarne la
comprensione. L’uso di materiale scritto può aumentare
l’adesione alle scelte terapeutiche proposte e soddisfare le attese dei genitori.
faringodinia
Dosaggio e numero di somministrazioni di amoxicillinaDosaggio e numero di somministrazioni di amoxicillina
Per i bambini di peso compreso fra 12 e 32 Kg, per i quali è possibile utilizzare amoxicillina in sospensione orale al 5%, il calcolo è molto
semplice: i millilitri (ml) da somministrare in ogni dose sono pari al peso del bambino in Kg diviso due. Ad esempio se il bambino pesa 22 Kg dovrà
assumere 11 ml di amoxicillina due volte al giorno (in totale 22 ml di sciroppo al giorno) per 6 giorni.
Oltre i 32 Kg di peso corporeo prescrivere le compresse ( 500 mg o 1 gr.).
Prevalenza in Regione Emilia-Romagna - dati del 2013Prevalenza in Regione Emilia-Romagna - dati del 2013
Microrganismi antibiotici 1° isolato 2013 paz. Testati paz. % R paz. IR % IR
S. pyogenesn. pazienti 2.093 eritromicina 2.093 179 8,6 186 8,9
clindamicina 1.974 102 5,2 107 5,4
… Ma siamo tutti d'accordo? Quali le nostre perplessità?
Alta incidenza di etiologia virale a fronte di “bisogno” di antibiotico da parte dei famigliari
Disponibiltà di tamponi faringei rapidi e loro possibile abuso
Disponibilità di tempo/operatore per la esecuzione tampone
Compliance all'antibiotico in base al tipo e dosi
Tranquillità sul tipo di antibiotico ed efficacia terapeutica
Percorso condiviso e reale diffusione ed applicazione LG
Ma l'attesa aumenta le complicanze?
ALTRO???