UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA de América)

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

DPTO. ACADEMICO DE FARMACOLOGIA, TOXICOLOGIA Y BROMATOLOGIA

FARMACOLOGIA II

CASO CLINICOPACIENTE CON ARTRITIS

REUMATOIDEA

PRESENTACIÓN DEL CASO

CASO CLINICO 5Día 1: • Admitieron a la Sra. S de 55 años en la clínica, presentaba aumento

del dolor y rigidez articular de los pies, manos muñecas hombros y rodillas, su abuela materna había tenido AR. Se le diagnostico hace 18 meses artritis reumatoide (AR), pero recientemente había aumentado severamente la rigidez temprana matinal, que duraba de cuatro a cinco horas y algunas veces todo el día.

• Tomaba AAS 3.6 mg/dia v.o (en dosis divididas) y supositorio de Indometacina 100 mg en la noche; además estaba tomando “mezcla blanca para la digestión”.

• Al examen la señora. S estuvo indispuesta y cansada, presento dos masas esponjosas debajo de su codo izquierdo, hinchazón en las articulaciones metacarpo falángicas (MF) y las articulaciones interfalángica proximales (IP) en ambas manos. Sus otras articulaciones afectadas tenían un movimiento reducido. Presento distensión abdominal.

CASO CLINICO 5• Los resultados de las investigaciones bioquímica y hematológica del suero

fueron:

RESULTADOS HEMATOLÓGICOS RANGO DE REFERENCIA

Hemoglobina 10.1 g /dL 12 - 16

MCV 75 fL 80 - 100

MCHC 0.32 g/dL 0.32 – 0.36

Hematocrito 0.32 0.36 – 0.47

ISR 65 mm/hora 0 – 20

Albúmina 30 g/L 35 - 55

Fosfatasa alcalina 15 KA 4 - 13

Aspartato transaminasa 50 UI/L 11 - 35

Factor reumatoide sero-positivo Mayor a 1/1049 Normal: menor a 1/32

CASO CLINICO 5• Radiografías mostraron erosiones en el segundo y tercer MF e

IP de ambas manos. Se le indico tomar reposo completo en cama, y le colocaron tablillas de reclinación para ambas manos. Se inyecto Lidocaína al 2% (1 mL) a ambas rodillas, y 40 mg de Acetonido de Triamcinolona, las articulaciones acromioclaviculares de ambos hombros también fueron inyectados, pero la dosis del esteroide fue de a 20 mg.

• Al farmacéutico se le pidió para registrar su historia farmacológica; mientras tanto su medicación con AINES fueron continuadas como antes.

Día 5:• La Sra. S mejoró después del descanso. La

endoscopia mostró gastritis moderada sin ulceración. La historia de medicación revelo que la Sra. S ingirió 18 meses antes una gran cantidad de AINES (Ibuprofeno 200 mg), posteriormente Naproxeno oral 500 mg dos veces al día.

• Se le aconsejo evitar el uso de analgésicos OTC. • Se considero que la Sra. S requería drogas

antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME) y se inicio la investigación con sus datos basales.

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2Día 10:• Se le prescribió a la Sra. S Metotrexato 7.5 mg semanal. Sus resultados de

hepatología y urianálisis fueron:

Día 38:• La Sra. S mejoró notoriamente, recibía fisioterapia regular para mejorar su

tono muscular y aumentar su grado de movimiento articular, tomaba Metotrexato sin efectos adversos, no tenia ningun problema con la indigestion. La consideraban apta para ser dada de alta y volvería a una cita externa en tres meses. Su internista acordó realizar las pruebas de supervision necesarias.

RESULTADOS HEMATOLÓGICOS RANGO DE REFERENCIA

Hemoglobina 10.1 g /dL 12 - 16

ISR 65 mm/hora 0 – 20

Proteina urinaria Menos que 0.1 / 24 horas Normal: menor a 0.1

CASO CLINICO 5Mes 4:• La Sra. S en su cita se sentía desmejorada desde su alta y seguía con

rigidez y dolor matinal, no quiso ser readmitida, y decidió tomar Naproxeno. Se inyectaron sus rodillas con Acetonido de Triamcinolona y le ordenaron descanso. El análisis de sangre y orina no mostró ninguna evidencia de efectos nocivos, aunque se observo que su enfermedad estaba activa.

• Los resultados hematológicos fueron:

• El análisis de orina no revelo nada anormal.

RESULTADOS HEMATOLÓGICOS RANGO DE REFERENCIA

Hemoglobina 9.4 g /dL 12 - 16

ISR 79 mm/hora 0 – 20

RGB 6.5 x 109 L 4 – 10 x 109

Plaquetas 590 x 109 L 150 - 450 x 109

CASO CLINICO 5

Mes 7:• La Sra. S fue revisada. Su AR continuo causando

problemas. Ella se quejo de ulceras bucales que habia tenido por varias semanas.

• No fueron aliviadas con Encicort® y ahora le producían depresión.

TERMINOLOGÍA

Rigidez temprana matinal• La rigidez matinal es una de las quejas más comunes que los médicos conocen como dolencia en pacientes con fibromialgia, artritis, o otros reumatismos, así como de las personas cuyos cuerpos se duelen después de un día fuerte de actividad.•Las principales causas de la rigidez matinal; son la falta de actividad física diaria, el sobrepeso, tener una mala alimentación, dormir con una mala postura, o estar en un ambiente que tiende a ser frío y / o húmedo.

Articulaciones• Articulación metacarpo-falángica (MF)La articulación metacarpo-falángica es la que tiene los ligamentos colaterales más resistentes debido las tensiones que debe soportar al realizar la pinza con los otros dedos de la mano.

•Articulación interfalángica proximal (IF)Es una articulación troclear, lo que le confiere un gran estabilidad lateral. Así, sus movimientos son solamente de flexo-extensión en el plano sagital y mantenidos por potentes ligamentos laterales, ya que también a este nivel existen fuerzas, al realizar la pinza, que tienden a la desviación lateral.

•Articulación AcromioclavicularEs una articulación protegida por numerosos ligamentos en la parte superior y en la infero-lateral. Los traumatismos directos son el mecanismo más frecuente de producción de lesiones a este nivel.

Distensión abdominalEs una afección en la que el abdomen se siente lleno y apretado. El abdomen puede estar visiblemente hinchado (distendido).

Las causas comunes abarcan:Deglución de aire (un hábito nervioso)EstreñimientoReflujo gastroesofágicoSíndrome del intestino irritableIntolerancia a la lactosa y a otros alimentosComer en excesoProliferación bacteriana en el intestino delgadoAumento de peso

El medicamento para la diabetes acarbosa, al igual que cualquier medicamento que contenga lactulosa o sorbitol, puede causar distensión.Los trastornos más serios que pueden causar distensión son:

Ascitis y tumoresCeliaquíaSíndrome de evacuación gástrica rápidaCáncer ováricoCuando el páncreas no es capaz de producir enzimas para ayudar a la

digestión (insuficiencia pancreática)

Volumen Corpuscular Medio (MCV) (fL)

Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (MCHC) (g /dL)

Valores normales: 76 – 96 fL

Valores normales: 0.32 – 0.36 g/ dL

Índice de Sedimentación Eritrocitaria (ISR) (mm/hora)• El índice de sedimentación eritrocitaria o velocidad de

sedimentación globular es la precipitación de los eritrocitos (glóbulos rojos) en un tiempo determinado (1-2 horas), que se relaciona directamente con la tendencia de los glóbulos rojos hacia la formación de acúmulos (pilas de monedas) así como a la concentración plasmática de proteínas (globulinas y fibrinógeno).

• Valores normales:

• Si su valor es mayor de 100 mm/hora se debe de pensar que existe un problema de cáncer, colagenosis, enfermedades reumáticas, y otras enfermedades infecciosas crónicas.

•Se eleva en: Anemia intensa, Artritis reumatoide, Enfermedades renales, Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso), Enfermedades tiroideas, Embarazo, Fiebre reumática, Infecciones agudas, Macroglobulinemia, Mieloma múltiple, Polimialgia reumática, Sífilis, Tuberculosis, Vasculitis, •Puede aparecer disminuida en: Descenso de proteínas en el plasma (por problemas hepáticos ó renales), Disminución del fibrinógeno, Fallos cardiacos, Policitemia

Aspartato transaminasa• Anteriormente llamada Transaminasa Glutámico-Oxalacética. Es una enzima celular

no plasmaespecífica cuya salida a la sangre se produce cuando una causa determinada altera la estructura de la célula.

• El incremento de sus niveles séricos indican que en determinados tejidos orgánicos se produjo una alteración que, al afectar la estructura celular, provocó el paso a la circulación de dichas enzimas. La AST, tiene una alta concentración en el músculo cardíaco, las células hepáticas (hígado), las células del músculo esquelético y en menores cantidades en otros tejidos.

• Valores normales: 11 – 35 UI/L

Fosfatasa Alcalina

• La enzima fosfatasa alcalina se encuentra concentrada en el hígado, huesos, placenta, intestino y algunos tumores. En los niños y durante el embarazo se encuentran en concentraciones mas altas debido a los procesos de crecimiento óseo y por acción placentaria, respectivamente.

• Esta enzima se encuentra elevada en enfermedades tales como hepatitis, enfermedades óseas, enfermedades de la próstata, del páncreas, etc. Puede disminuir por malnutrición, deficiencia de proteínas.

Proteína urinaria

• Es una prueba que mide la presencia y nivel de la IgM especifica contra las inmunoglobulinas IgG anormales producidas por los linfocitos de la membrana sinovial, de las articulaciones de personas afectadas por artritis reumatoide.

• No es un análisis específico de esta enfermedad, aparece positivo en el 80 % de los pacientes con Artritis Reumatoide, pero puede aparecer negativo. Inclusive puede aparecer positivo en otras enfermedades no relacionadas (Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjogren, etc.).

Factor Reumatoide

• Un examen de proteína urinaria mide la cantidad de proteínas, como albúmina, que se encuentra en una muestra de orina.

• Algunas proteínas aparecen en la orina si los niveles proteínicos en la sangre se elevan, incluso cuando el riñón está funcionando apropiadamente. Para una muestra de orina aleatoria, los valores normales son aproximadamente de 0 a 8 mg/dL.

• Para una muestra de orina de 24 horas, el valor normal es menor a 150 mg por 24 horas.

Proteína C reactiva• La proteína C-reactiva es un examen general para verificar si hay una inflamación en

todo el cuerpo. No es un examen específico; es decir, puede revelar que se presenta una inflamación en alguna parte del cuerpo, pero no puede señalar la localización exacta.

• El examen es útil para:– Verificar exacerbaciones de enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea,

lupus o vasculitis.– Determinar si un antinflamatorio está funcionando para tratar una enfermedad o

afección.• Sin embargo, un nivel de PCR bajo no siempre significa que no se presente una

inflamación. Los niveles de PCR pueden no estar elevados en personas con artritis reumatoidea y lupus, pero la razón de esto no se conoce.

• Los valores normales de la PCR varían de un laboratorio a otro y, generalmente, no hay PCR detectable en la sangre.

• Un examen positivo significa que la persona tiene inflamación en el cuerpo, lo cual puede deberse a una variedad de afecciones diferentes, incluyendo: Cáncer, Enfermedad del tejido conectivo, Ataque cardíaco, Infección, Enfermedad intestinal inflamatoria, Lupus, Neumonía neumocócica, Artritis reumatoidea, Fiebre reumática, Tuberculosis

FISIOPATOLOGÍA

Artritis Reumatoide • La artritis reumatoidea es una

enfermedad general y difusa del tejido conectivo, crónica, de etiología desconocida, caracterizada primordialmente por lesiones inflamatorias articulares. Su cuadro clínico tiene diversas variaciones; por lo general, se presenta como una poli artritis periférica simétrica, pero puede ser monoarticular y con frecuencia acompañarse de manifestaciones extraarticulares.

Etiología• La artritis reumatoidea (AR) es considerada una enfermedad autoinmune

por la presencia de anticuerpos y de linfocitos T auto reactivos. • Los anticuerpos que se encuentran no son completamente específicos

para la enfermedad, por esta razón se dice que ésta es de etiología multifactorial, que involucra factores genéticos, inmunológicos y ambientales.

• Su principal causa es la infecciosa, ya que activa una respuesta inmune en el huésped genéticamente susceptible. Entre los agentes infecciosos que han sido objeto de mayor estudio como causa de esta patología tenemos el Virus de Epstein Barr (EBV), retrovirus, el parvovirus B19, el virus de la Hepatitis C, el Mycobacterium tuberculosis, el Micoplasma, el Proteus y el Helicobacter pylori.

• El más relacionado, según los investigadores, es el Virus de Epstein Barr por su hallazgo frecuente del anticuerpo contra el antígeno nuclear de la artritis reumatoidea (RANA), que es inducido en las líneas celulares linfoblastoides infectadas con este virus.

SíntomasLa enfermedad generalmente comienza de manera gradual con:

• Fatiga • Rigidez matutina (que dura por más de una hora) • Dolores musculares generalizados • Pérdida del apetito • Debilidad

• Finalmente, aparece el dolor articular. Cuando la articulación no está en uso por algún tiempo, se puede tornar caliente, sensible y rígida. Cuando el revestimiento de la articulación se inflama, produce más líquido y la articulación se inflama. El dolor articular a menudo se siente en ambos lados del cuerpo y puede afectar la muñeca, las rodillas, los codos, los dedos de la mano, los dedos de los pies, el tobillo o el cuello.

SíntomasLos síntomas adicionales abarcan:

• Anemia debido a la insuficiencia de la médula ósea para producir suficientes glóbulos rojos nuevos

• Ardor, prurito y secreción del ojo • Deformidades de manos y pies • Rango de movimiento limitado • Fiebre baja • Inflamación del pulmón (pleuresía) • Entumecimiento u hormigueo • Palidez • Nódulos redondos e indoloros debajo de la piel (generalmente un signo de una

enfermedad más grave) • Enrojecimiento o inflamación de la piel • Inflamación de los ganglios linfáticos

• La destrucción de la articulación puede ocurrir dentro de un período de uno a dos años después de la aparición de la enfermedad.

Patogénesis

• Activación de CD4 helper T cells. Se sabe de un gene en el locus de Clase II HLA, específicamente HLA DRB1 que predispone al paciente a esta reacción.

1era señal

Participación de moléculas coestimuladoras en la activación completa del linfocito T

CD28 es la principal molécula coestimuladora.La interacción con sus ligandos B7.1 (CD80) y/o B7.2 (CD86) traduce una señal que aumenta la proliferación de células T, la secreción de citoquinas y una respuesta sostenida de los linfocitos T

2da señal

A nivel celular • Al activarse conjuntamente el linfocito T CD4 y la célula dendrítica se producen citoquinas que

modulan la respuesta, en magnitud de la capacidad de estimular o inhibir una respuesta citotóxica específica de antígeno.

• CD4 cells– Activan a macrófagos que producen citokinas (TNF y IL-1 (fiebre)

• Proliferación de células (células sinoviales, Fibroblastos, condrocitos, células sinoviales– PGEs (dolor) , Collaginasas (destrucción de cartílago)

– PANNUS » Erosion de Cartilago» Anquilosis (paciente no puede extender las piernas)

• activa osteoclastos que va a predisponer a la destrucción de hueso (paciente presenta con osteopenia)

• Células T también activan las células B• producen IgM (factor reumatoide) que se compleja con IgG

Sinovial: engrosada, edematosaTejido Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tejido de granulación

PANNUS ( cel. Plasmáticas y sinoviositos) destruye y reemplaza al cartílago.

CPA:célula presentadora de antígeno; HLA: antígeno leucocitario humano;

TcR: receptor de células T; CD: clústerde diferenciación; ON: óxido nítrico;

PG: prostaglandinas; PMN: polimorfonuclearesMMPs: metaloproteasas

Las células TCD4 y células B (algunas células plasmáticas se infiltran en la membrana sinovial

En resumen: Se han postulado 2 mecanismos de

activación de la inflamación en la artritis reumatoide:

• Activación de linfocitos Proliferación y

sinovitis destrucción articular• Proliferación del tejido de granulación

Activación de linfocitos Cronicidad

Lina Eliana Tadeo Fabián

PREGUNTAS

1.- ¿Cuáles con los objetivos del tratamiento para la Sra. S?

• Preservación de la función articular y la calidad de vida, minimizando el dolor y la inflamación, la protección de las articulaciones y el control de las complicaciones sistémicas

• Preservar y ganar en movilidad articular. Prevenir deformidades.

• Resolución del proceso patológico • Corrección postural.• Prevenir la pérdida de función.• Resolución de complicaciones extra articulares

2.- ¿Qué signos de pobre pronóstico de la AR presenta?

• Además presenta rigidez temprana matinal aumentada durante los últimos días severamente, además de masas esponjosas debajo de su codo izquierdo e hinchazón en las articulaciones MF e IP

3.- ¿Fue el manejo de la artritis apropiado?

• NO, porque luego la enfermedad siguió avanzando.

• Además, la administración concomitante de Indometacina y ácido

acetilsalicílico disminuye aproximadamente 20% los niveles

sanguíneos de Indometacina, por desplazamiento de proteínas

plasmáticas.

• Ademas, solo se trataron los síntomas ocasionados por la

enfermedad, se recomienda que los pacientes con sospecha de AR

sean derivados dentro de los 3 meses de diagnosticada la

enfermedad, para iniciar el tratamiento con fármacos

antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DAME).

4.- ¿Qué información buscaría de su historia de uso de medicamentos?• Se buscaría información acerca de la dosificación

adecuada, interacciones asi como contraindicaciones de los medicamentos administrados con anterioridad, para poder evaluar su intervención en el estado actual de la paciente.

• De esta manera, se debe considerar que los AINES, como ibuprofeno, naproxeno y otros, funcionan bien, pero su uso prolongado puede causar problemas estomacales, como úlceras y sangrado, y posibles problemas cardíacos.

• Ademas debe tomarse que la combinación de ácido acetilsalicílico con otros antiinflamatorios no esteroídicos (por ejemplo la Indometacina o el Piroxicam) ocasiona efectos aditivos sobre la toxicidad gastrointestinal.

5.- ¿Recomendaría que su tratamiento con AINES sea modificado?

• SI. Debería administrarse solamente Indometacina, ya que al suprimir el AAS se evita la interacción que presenta con Indometacina a nivel plasmático y asimismo se evitaría el aumento del riesgo de daño gastrointestinal.

• Además la terapia con AINES debe ir de la mano con la administración de medicamentos modificadores de la enfermedad.

6.- ¿Recomendaría prescribir a la Sra. S profilaxis contra la ulceración péptica?

• Si, ya que la terapia con AINES es necesaria en su caso, para aliviar el dolor ocasionado por la enfermedad, y se debe prevenir la posible formación de úlceras pépticas por su uso prolongado.

• En esta situación la mejor terapia es Omeprazol (20 mg/día), con el que se obtienen los mejores porcentajes de cicatrización. Esta afirmación es especialmente importante en el caso de úlcera gástrica.

7.- ¿ Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa?

• La paciente esta recibiendo corticoides por vía intra-articular, y para este tipo de administración se recomienda que no deben aplicarse mas de 3 inyecciones por año, y que debe haber un periodo mínimo de entre 60 a 90 días entre una aplicación y otra. Por lo tanto, si se le administro en el día 1, a partir de esa fecha no debería volver a administrarse si no hasta dentro de 3 o 4 meses.

• Su utilización en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo.

• A corto plazo ( <1 año) se utiliza para controlar síntomas cuando la AR no está del todo controlada (terapia de puente) y en pacientes que no se pudo controlar los síntomas.

8.-¿ Cual es el rol de los corticoides en el manejo de la AR?

• Los corticoides tienen la capacidad de aliviar las manifestaciones de la inflamación, las reacciones alérgicas y algunos fenómenos inmunitarios. Por eso se utilizan en aquellas enfermedades que tienen gran componente inflamatorio y/o alérgico.

• En las enfermedades reumáticas, la inflamación se localiza en las articulaciones como ocurre en la ARTRITIS REUMATOIDE y la ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL. En estos procesos, los corticoides se utilizan en los brotes articulares que una vez controlados, permiten reducir las dosis hasta intentar su supresión.

• Las infiltraciones locales con corticoides son probablemente una de las armas terapéuticas más eficaces y seguras en Reumatología. Alivian rápidamente la inflamación articular.

9.-¿ Qué agente modificador de la enfermedad elegiría y por qué?

• El Metotrexato es un fármaco de elección en el tratamiento de artritis reumatoide y debe ser empleado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad persiste, induce mayor eficacia sostenida en el tiempo, presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce la mortalidad, posee toxicidad aceptable, es de bajo costo y fácil dosificación.

• El Metotrexato tiene un excelente perfil de eficacia y seguridad en el tratamiento del paciente con AR en adultos. La adición de ácido fólico al tratamiento se asocia a una reducción significativa de sus efectos adversos.

• La combinación Metotrexato + Hidroxicloroquina es recomendada en pacientes con actividad moderada y alta de la enfermedad, independientemente de la duración de la enfermedad y factores de mal pronostico.

• En caso de respuesta insatisfactoria a Metotrexato, alcanzadas las dosis máximas y asegurada la biodisponibilidad del agente, se recomienda usar Leflunomide o Sulfasalazina o un agente anti-TNF como segunda opción terapéutica.

10. ¿Qué datos basales deben ser recogidos antes que la terapia comience?• Los estudios bioquímicos basales de un paciente con diagnostico

de artritis reumatoide deben incluir: biometría hemática completa, reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica, y examen general de orina.

• La elevación de la VSG y la proteína C reactiva tienen una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad.

• Las pruebas de laboratorio solicitadas van dirigidas sobre todo a descartar enfermedades del hígado o del riñón. En algunos casos puede ser también recomendable una radiografía del tórax.

• Durante el tratamiento son absolutamente necesarios unos análisis de sangre de control para vigilar una posible toxicidad sobre el hígado o sobre la médula ósea y evitar así posibles efectos adversos que de otra forma podrían llegar a ser graves.

11.-¿ Cuando la dosis de Metotrexato debe ser aumentada?

• El MTX se toma una vez a la semana, en forma oral o en inyección. Las tabletas son de 2.5 mg y la dosis usual de comienzo es de 2 a 3 tabletas (5 a 7.5 mgrs.) a tomar sólo un día a la semana. Si es necesario, se irá aumentando la dosis a través del tiempo, con una dosis máxima de 20 mg una vez por semana.

• La dosis aumenta gradualmente en caso de que la actividad de la Artritis persista. Dosis mayores de 20 mg por semana se usan sólo muy raramente.

12. ¿Cuándo se espera que ella responda al Metotrexato?

• La respuesta clínica de la artritis reumatoide al metotrexato por lo general sus efectos se empiezan a ver de 3 a 6 desde el inicio del tratamiento, pero puede a veces demorar hasta 3 meses para alcanzar su máxima efectividad. El Metotrexato beneficia un porcentaje alto de estos enfermos y como es bien tolerado es comúnmente usado en la terapia de la AR, en asociación con otros antiinflamatorios.

13. ¿Cómo debe la respuesta clínica de la Sra. S ser supervisada?

• Durante el tratamiento son absolutamente necesarios unos análisis de sangre de control para vigilar una posible toxicidad sobre el hígado o sobre la médula ósea y evitar así posibles efectos adversos que de otra forma podrían llegar a ser graves.

• De la misma forma, debe realizarse exámenes radiológicos permanentes para evaluar la evolución de la enfermedad.

14. ¿Cómo debe supervisarse bioquimicamente la terapia con Metotrexato?

• Ya que el Metotrexato puede disminuir los niveles plasmáticos de acido fólico, debe ser supervisada su concentración durante el tratamiento para evaluar la posibilidad de disminución de dosis o cambio de medicamento.

• Asimismo realizar de manera continua los exámenes de bioquímica sérica: transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica, así como exámenes de orina; para evaluar daño hepático o renal.

15.- ¿Qué puntos deben tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S con su terapia?

• Recomendar realizar fisioterapia, asi como ejercicios para prevenir contracturas y mantenimiento de su peso ideal.

• Control periódico de análisis hematológico y de orina.

• Cumplimiento de la dosis indicada de Metotrexato y demás medicamentos antiinflamatorios medicados.

16.-¿Por qué la Sra. S presentó úlceras bucales?

• En algunas personas tratadas con metotrexato puede existir un déficit de ácido fólico, lo que explica que la administración de ácido fólico o de ácido folínico a dosis bajas y siempre bajo prescripción facultativa pueda evitar algunos de los efectos adversos asociados al tratamiento con metotrexato, como úlceras orales, molestias gastrointestinales, diarreas y alteración de las células de la sangre.

17.-¿Qué cambios en la terapia recomendaría?

• Se recomendaría la administración de ácido fólico junto con la de Metotrexato para disminuir los efectos adversos de éste.

• Asimismo se recomendaría la asociación de Metotrexato con Hidroxicloroquina, Leflunomide , o Sulfasalazina; ya que se ha demostrado que estas asociaciones mejoran notablemente la evolución de la enfermedad.

18 .-¿ En qué consiste la terapia biológica?

• La terapia basada sobre las formas de acción llega como consecuencia del descubrimiento mediante la investigación básica de los mecanismos inmunopatológicos que provocan la actividad de la enfermedad; esto ha originado el desarrollo de la terapia biológica, llamada así, por que es dirigida específicamente contra células y moléculas que participan en forma relevante en la patogénesis de la AR.

• Este conocimiento permitió elaborar medicamentos (agentes biológicos) que influyan en las citoquinas que hemos visto participan en iniciar y sostener la respuesta inflamatoria en AR con el propósito que su utilización retarde o detenga la progresión de la enfermedad.

• Disponemos de 2 tipos de medicamentos. a. Los que inhiben o bloquean la acción del Factor de Necrosis

tumoral alfa (TNF)b. Los que inhiben o bloquean la acción de la IL 1

18 .-¿ En qué consiste la terapia biológica?

• Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

- Infliximab- Adalimumab- Etanercept

• Inhibidores IL-1- Anakinra

• Bloqueo de la co-estimulación de celulas T- CTLA-4Ig: Abatacept

• Terapia dirigida a las células B- Anti-CD 20: Rituximab

• Terapia dirigida a otras citocinas(en investigación)

- Anti- IL-6, anti IL-15

19.-¿ Cuáles son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de estos medicamentos?• Dada su substancial eficacia clínica y radiográfica, los actuales TNFis

(Etanercept, Infliximab, adalimumab) permanecerán como la terapia biológica de primera línea. Han elevado los estándares para los demás agentes biológicos actualmente en desarrollo.

• Este concepto está respaldado por el uso de segunda línea del Abatacept y Rituximab: el Abatacept, por su resultado radiográfico más modesto y el Rituximab, por los posibles problemas de seguridad asociados con el retratamiento y con el uso de otro biológico en el caso de que el Rituximab fracase, mientras las células B permanecen depletadas.

• A pesar del avance terapéutico que los iTNF han producido en el tratamiento de la AR, más del 50% de los pacientes fracasa en lograr una respuesta ACR50 (relacionada con una mayor remisión de la enfermedad comparada con la ACR20) y aún más pierden la respuesta con el tiempo(fracaso secundario o resistencia adquirida). La evidencia de la eficacia de cambiar a un segundo iTNF, después de fracasar en la respuesta a uno inicial, proviene de estudios abiertos no controlados y no aleatorizados mientras los agentes biológicos con un mecanismo de acción diferente (Rituximab, Abatacept) han sido evaluados en grandes RCTs.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS• http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf• http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/4B52D6D9-DDA8-47AD-86B0-A68DC81E077C/0/GRR_Artritisreumatoide.pdf

• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/artritis_reumatoide.pdf• http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2004/jul-set04/151-156.html• http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/22.htm• http://www.clinicadam.com/salud/5/000431.html• http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/memorias.html• http://www.sld.cu/sitios/reumatologia/temas.php?idv=9893• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003123.htm• http://www.tuotromedico.com/temas/velocidad_sedimentacion.htm• http://www.tuotromedico.com/temas/factor_reumatoide.htm• http://www.medicinapreventiva.com.ve/laboratorio/ast.htm• http://www.medicinapreventiva.com.ve/laboratorio/ast.htm• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003580.htm• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003356.htm• http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/28.pdf• http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Indometacina.htm• http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a015.htm• http://www.vademecum.es/principios-activos-triamcinolona-h02ab08• http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/26.pdf• http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:bbjno9n4gdgJ:www.univalle.edu/publicaciones/revista_salud/

revista10/pagina08.htm+terapia+biologica+en+artritis+reumatoide+eficacia+y+seguridad&cd=7&hl=es&ct=clnk&gl=pe&source=www.google.com.pe

GRACIAS!!