Artritis Reumatoide (II)

8/18/2019 Artritis Reumatoide (II)

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Artritis reumatoide (II)C. Méndez Perles, J.L. Andreu Sánchez, B. García-Magallón y C. Sangüesa GómezServicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

ResumenLa artritis reumatoide (AR) es una enfermedad grave que causa destrucción articular, una pérdida

de función y muerte prematura. El objetivo del tratamiento es la inducción de la remisión o, en el

caso de pacientes con una enfermedad de larga evolución, al menos un estado de baja actividad.

Entre los índices compuestos que se emplean para valorar la actividad, DAS28 y SDAI son los másutilizados. En este artículo se resume la posología e indicaciones de los fármacos empleados en el

tratamiento de la AR, así como su manejo en diferentes situaciones clínicas. Asimismo se resumen

las indicaciones quirúrgicas en la AR.

Abstract

Rheumatoid arthritis (II)

Rheumatoid arthritis (RA) is a severe disease that causes joint destruction and leads to a loss of

function and premature death. The goal of treatment is to achieve a state of remission or, in

patients with long-standing disease, at least a low disease activity state. Among the composite

indexes that are used to evaluate the activity, DAS28 and SDAI are the most frequently used. Thisarticle summarizes the dosage and indications of drugs used in the treatment of RA, as well as their

use in several clinical situations. The indications for surgery in RA are also summarized.

Palabras Clave:

- Artritis reumatoide

- Fármacos modificadores de

la enfermedad

- Terapias biológicas

- Cirugía

Keywords:

- Rheumatoid arthritis

- Disease-modifying

anti-rheumatic drugs

- Biologic therapies

- Surgery

ACTUALIZACIÓN

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmunesistémica, inflamatoria y crónica que afecta fundamental-

mente a las articulaciones diartrodiales, aunque no infre-cuentemente presenta manifestaciones extraarticulares comoserositis, síndrome de Sjögren secundario, vasculitis, escleri-tis, nódulos subcutáneos, afectación del sistema nervioso pe-riférico o neumopatía intersticial. Antaño considerada unaenfermedad de curso favorable, hoy día se sabe que, sin tra-tamiento modificador de enfermedad, la mayoría de los pa-cientes presentarán un deterioro estructural, funcional y so-cial muy relevante durante el curso de la AR, asociándose auna reducción de la supervivencia global. El paradigma ac-tual en el manejo de la AR contempla un diagnóstico precoz,un tratamiento modificador de enfermedad precoz, la com-

pleta y rápida supresión de la actividad inflamatoria y el con-

trol estrecho de la respuesta terapéutica, con cambios dinámi-cos de la terapia dirigidos a inducir una remisión completa dela enfermedad.

Se considera que existe una ventana temporal de oportu-

nidad terapéutica1 en los primeros meses de evolución de laenfermedad. Durante este periodo sería posible inducir unamodificación trascendente de la evolución de la AR median-te un control lo más completo y rápido posible de las mani-festaciones inflamatorias de la enfermedad.

Recientemente se ha elaborado la estrategia treat to target 2, encaminada a alcanzar resultados óptimos en el trata-miento de la AR mediante el planteamiento de unos objetivosterapéuticos prefijados. El objetivo principal en el tratamien-to de la AR es maximizar a largo plazo la calidad de vida delpaciente a través del control de los síntomas, la prevencióndel daño estructural y la normalización de la función y parti-

cipación social.


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La primera meta del tratamiento es alcanzar la remisiónclínica, definida por la ausencia de signos y síntomas de en-fermedad inflamatoria activa, esto es, el paciente no presentaninguna articulación tumefacta ni dolorosa tanto en reposo,como con la movilización pasiva o con la presión. En pacien-tes con una enfermedad de larga evolución, podría aceptarsecomo un objetivo terapéutico alternativo el estado de bajaactividad de la enfermedad.

Tratamiento dirigido a objetivosen la artritis reumatoide

Tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento de la AR se debe realizar una valoración sistemática para determi-nar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad fun-cional y el daño estructural residual. La utilización de índicescompuestos es un procedimiento útil y válido en la evalua-ción de la actividad de la enfermedad. Entre los más utiliza-dos destacan el Disease Activity Score basado en el recuento de

28 articulaciones (DAS28) y el Simplified Disease Activity In-dex (SDAI)3. El DAS28 se calcula a través de una complejafórmula que incluye el número de articulaciones tumefactas(NAT), número de articulaciones dolorosas (NAD), veloci-dad de sedimentación globular (VSG) y evaluación global dela enfermedad efectuada por el paciente sobre una escalaanalógica visual con valores correspondientes de 0 (muybien) a 100 (muy mal). El SDAI es otro índice compuestosimilar que se calcula mediante la suma aritmética del NAD

y NAT (sobre 28 articulaciones), valoración global del pa-ciente y del médico (medidos de 0 a 10) y la concentraciónen mg/dl de la proteína C reactiva (PCR). Los autores reco-miendan utilizar el SDAI, ya que el punto de corte de remi-

sión en el DAS28 es demasiado laxo yno refleja adecuadamente el conceptode remisión que se pretende obteneren la AR de corta evolución. Se han es-tablecido diferentes puntos de corte enambos índices para considerar remi-sión clínica4. La tendencia actual esconsiderar que existe remisión clínicacon un DAS28 menor de 2,6 o unSDAI inferior a 3,3. Los puntos de cor-te para el estado de baja actividad sonde 3,2 para el DAS28 y de 11 para elSDAI.

El objetivo terapéutico en la AR de ini-cio es la remisión. Para alcanzar rápida-mente un estado de remisión, debeinstaurarse de forma inmediata un fár-maco modificador de la enfermedad(FAME), de elección el metotrexato(MTX), asociado a glucocorticoides (GC) en dosis de 7,5-10 mg al día de predni-sona. Hasta alcanzar la remisión, el tra-tamiento debe ajustarse cada mes, in-crementando la dosis de MTX hastaalcanzar un máximo de 30 mg/semana

por vía subcutánea. Si en ese plazo no

se obtiene una respuesta satisfactoria o aparece toxicidad conel fármaco empleado, se debe modificar el tratamiento me-diante el uso de otros FAME convencionales o de agentesbiológicos. Diversos ensayos clínicos han intentado esclare-cer el papel de la terapia combinada con FAME convencio-nales en la AR 5,6. Las terapias combinadas más utilizadas enla práctica clínica se reflejan en las tablas 17-9 y 210-14.

Agentes empleados en el tratamientofarmacológico de la artritis reumatoide

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizancomo agentes modificadores de síntomas . Se recomienda su usoal inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevoFAME y, puntualmente, cuando persisten síntomas aisladosno controlados15. El AINE debe utilizarse en dosis plenasdurante al menos una semana antes de considerar que existe

un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, los AINE deben utilizarse en la dosis mínima eficaz e idealmen-te suspenderse.

Fármacos convencionales modificadoresde enfermedad

GlucocorticoidesSe ha demostrado sólida y consistentemente el papel de losGC como agentes modificadores de enfermedad14. En la ARde menos de dos años de evolución enlentecen la progresión

TABLA 2

Terapia combinada más empleada en la artritis reumatoide evolucionada

Combinaciones Ensayos clínicos Grupos terapéuticos Resultados

MTX+SSZ+HCQ O’Dell et al.10 MTX+SSZ+HCQ Triple terapia es clínicamente superiorSSZ+HCQ a doble terapia y monoterapiaMTX

MTX+ LF Kremmer et al.11 LF+MTX Doble terapia es superior a monoterapiaMTX

MTX+ CQ Ferraz et al.12 MTX + CQ Doble terapia es superior a monoterapiaMTX

MTX+ Sales de oro Lehman et al.13 Sales de oro+ MTX Mayor eficacia de terapia combinadaMTX

CQ: cloroquina; HCQ: hidrocloroquina; LF: leflunomida; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.

TABLA 1

Terapia combinada más empleada en la artritis reumatoide de reciente comienzo

Combinaciones Ensayos clínicos Grupos terapéuticos Resultados

GC+MTX+SSZ Boers et al.7 GC+MTX+SSZ Menor deterioro radiológico en el grupo(pauta cobra) de terapia combinada a la semana 80SSZ Mayor eficacia clínica en el grupo de la terapia

combinada a la semana 40

GC+MTX+SSZ+HCQ Mottonen et al.8 GC+MTX+SSZ+HCQ Mayor eficacia clínica y radiológicaSSZ de la terapia combinada frente a monoterapia

secuencial

MTX+SSZ+HCQ Goekoop-Ruiterman MTX Mejoría clínica y radiológica en el grupoet al.9 MTX+SSZ+HCQ de pauta cobra como de IFX +MTX, respecto

(adición escalonada) a las otras dos estrategiasPAUTA COBRAMTX+IFX

GC: glucocorticoide; HCQ: hidrocloroquina; IFX: infliximab; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.


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del daño radiológico. En ningún caso deben sustituir el tra-tamiento con FAME convencionales, sino añadirse al mismo.No existe evidencia de superioridad de ningún preparadocorticoideo sobre otro. Se recomienda utilizar dosis no superio-res a 10 mg/día de prednisona o equivalente durante los dos prime-ros años de la enfermedad . Dada la asociación del uso de GCcon la pérdida de masa ósea, se recomienda la utilizaciónconjunta de vitamina D con calcio y la evaluación de otrostratamientos preventivos de la osteoporosis. La utilizaciónde GC intraarticulares es fundamental en el manejo de arti-culaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buenarespuesta al FAME empleado. Asimismo, los GC podríanutilizarse como meros agentes antiinflamatorios, como tera-pia puente mientras se espera a que otros FAME ejerzan suacción terapéutica.

MetotrexatoEs un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolatoreductasa15 que impide la formación de tetrahidrofolato, ne-cesario para la síntesis de purinas. Su acción en las enferme-

dades reumáticas es dual, como inmunosupresor y antiinfla-matorio. MTX representa la piedra angular en el tratamiento farmacológico de la AR y es el tratamiento inicial de elección. Estácontraindicado en la insuficiencia hepática o renal graves,hepatopatía alcohólica, discrasias sanguíneas, síndromes deinmunodeficiencia y pacientes vacunados con microorganis-mos vivos o atenuados. Es altamente teratogénico. Tanto el

varón como la mujer deben usar métodos anticonceptivoseficaces hasta 3 meses después de haber suspendido el trata-miento con MTX. Se excreta en la leche y está contraindica-do en la lactancia. Se administran de 10 a 30 mg en dosisúnica semanal por vía oral o subcutánea. Se deben adminis-trar 5 mg por semana de ácido fólico para reducir la frecuen-

cia de efectos secundarios. La vía subcutánea asegura la bio-disponibilidad del producto cuando se administra en dosissuperiores a los 15 mg/semana. Entre los efectos secundariosmás frecuentes se encuentran las náuseas y vómitos (depen-diendo de la dosis, en caso de aparecer estos síntomas serecomienda fraccionar la dosis semanal), úlceras orales, ele-

vación de enzimas hepáticas, citopenias y neumopatía inters-ticial. La monitorización de la toxicidad se realiza medianteun hemograma, creatinina, transaminasas y albuminemia alos 15 días y a las 6 semanas de iniciar el tratamiento. Poste-riormente se hará cada 8 semanas.

Leflunomida

Es un derivado isoxazólico que inhibe la síntesis de pirimidi-nas a través de la inhibición de la enzima dihidroorotato des-hidrogenasa, impidiendo el ciclo celular de los linfocitos. Seadministra por vía oral. La posología inicial recomendada enficha técnica de 100 mg/día durante 3 días es muy mal tole-rada, por lo que los autores recomiendan una dosis de cargainicial de 40 mg diarios durante 5 días. Posteriormente, ladosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg al día en dosisúnica. Las contraindicaciones son superponibles a las quepresenta MTX (ver más arriba). La hepatotoxicidad es unode los efectos secundarios más frecuentes, especialmente si seadministra con otros agentes hepatotóxicos. La toxicidad

hematológica es frecuente en pacientes con discrasias san-

guíneas previas. Otras reacciones adversas son las cutáneas–fundamentalmente la estomatitis ulcerativa–, infecciones

y neumonitis. La monitorización de toxicidad se realiza de-terminando hemograma, creatinina, transaminasas y albu-minemia mensualmente durante los primeros 6 meses detratamiento y posteriormente cada 8 semanas. La LF es alta-mente teratogénica. En caso de deseo de embarazo, apari-ción de efectos secundarios graves o sustitución de la LF porotro fármaco modificador de la enfermedad no sólo debesuspenderse la LF sino que debe realizarse un lavado del fár-maco con resin-colestiramina o carbón activado.

SulfasalazinaEs un aminosalicilato derivado de mesalazina que actúacomo antiinflamatorio intestinal, inmunosupresor y antibac-teriano. Se administra por vía oral en dosis de 500 mg dia-rios. La dosis se incrementa en 500 mg cada semana hastaalcanzar 1 g/12 horas. En caso de ineficacia puede intentarseun incremento de la dosis hasta los 4 g diarios, aunque latolerancia suele ser mala. Sulfasalazina (SSZ) está contrain-

dicada en caso de hipersensibilidad a sulfonamidas y salicila-tos, así como en obstrucción urinaria o intestinal, porfiriaaguda intermitente y déficit de glucosa-6-fosfato deshidro-genasa. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas,anorexia, dolor abdominal y disgeusia. También puede aso-ciarse con menor frecuencia fiebre, mareo, cefalea, tinnitus,tos, prurito, artralgia, proteinuria y leucopenia. Son frecuen-tes sus interacciones medicamentosas, produciendo una re-ducción en el efecto de digoxina, ciclosporina, ampicilina,neomicina, rifampicina y etambutol. Modifica también elmetabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se re-comienda una estrecha monitorización de los mismos. Lamonitorización del tratamiento se realiza con un hemograma

y función hepática basales. Durante los tres primeros mesesse harán controles mensuales y posteriormente cada 3 meses.Puede utilizarse en el embarazo. En la lactancia, deberán to-marse precauciones, particularmente en el caso de niños pre-maturos.

Antipalúdicos Tanto cloroquina (CQ) como hidroxicloroquina (HCQ) tienenacción lisosomotropa, inhibiendo el procesamiento de antí-genos. Ejercen su función inmunomoduladora sin producirinmunosupresión. Se administran por vía oral, en el caso dela CQ 150 mg diarios y en el caso de la HCQ se inicia con200 mg/12 horas hasta conseguir el efecto terapéutico desea-

do. Después se puede mantener una dosis de 200 mg al día.Sus principales efectos secundarios son la aparición de depó-sitos corneales y la maculopatía pigmentaria. Se recomiendauna valoración oftalmológica previa al tratamiento en pa-cientes mayores de 65 años, y una revisión oftalmológicacada 6-12 meses durante el tratamiento crónico con antipa-lúdicos. La aparición de la maculopatía está en relación conla dosis administrada y se detiene con la suspensión del fár-maco si se diagnostica en sus etapas iniciales. Los efectosadversos visuales son menores con HCQ que con CQ. Otrosefectos secundarios son erupciones cutáneas, síntomas gas-trointestinales y neurológicos menores, en raras ocasiones

citopenias, miopatía, exacerbación o precipitación de la por-


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firia y psoriasis. Debe administrarse con precaución en pa-cientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y enpacientes con trastornos neurológicos. Aunque atraviesan labarrera placentaria y se excreta en la leche materna, son se-guros tanto en el embarazo como durante la lactancia.

Aurotiomalato sódicoEs una sal de oro que se fija a los macrófagos impidiendo lafagocitosis y la actividad enzimática lisosomal, con lo queevita la liberación de los mediadores de la inflamación. Ac-tualmente casi ha caído en desuso, pero puede ser de utilidaden casos refractarios a otros tratamientos modificadores deenfermedad. Se administra por vía intramuscular semanal-mente. La dosis inicial es de 10 mg para comprobar su tole-rancia. La segunda dosis será de 25 mg y la tercera y siguien-tes de 50 mg semanales hasta alcanzar una dosis acumuladade 1 g. Posteriormente se intenta disminuir la dosis o au-mentar el intervalo de administración para mantenerlo en25-50 mg durante 2-4 semanas según la evolución clínica.Entre las contraindicaciones a dicho tratamiento se encuen-

tra la insuficiencia renal o hepática grave, las discrasias san-guíneas, la fibrosis pulmonar, la enterocolitis necrotizante ola dermatitis exfoliativa. Los efectos secundarios cutáneosson los más frecuentes. En segundo lugar los gastrointestina-les, hepatobiliares y la proteinuria que incluso puede situarseen rango nefrótico. No se recomienda su administración enel embarazo y la lactancia. El control de seguridad consta dehemograma y urinoanálisis basal, quincenal durante tres me-ses y posteriormente antes de cada inyección.

Agentes biológicos

AnakinraEs un antagonista recombinante del receptor humano para lainterleucina 1(IL-1). Prácticamente ha caído en desuso en eltratamiento de la AR por la necesidad de administrarse dia-riamente, y por la existencia de alternativas más eficientes.Debe administrarse en combinación con MTX, en una dosisde 100 mg diarios en inyección subcutánea. Está contraindi-cado en la insuficiencia renal avanzada y con posterioridad siexiste hipersensibilidad a alguno de sus excipientes y proteí-nas derivadas de E. coli . El efecto adverso más frecuente es lareacción en el lugar de la inyección, que en ocasiones obligaa suspender el tratamiento. También se asocia a un aumentodel riesgo de infección y neutropenia. Debe monitorizarse

mensualmente mediante hemograma durante los primeros 6meses y trimestralmente. Hay que calcular el aclaramientode creatinina cada 6 meses. No se recomienda su uso con

vacunas con agentes vivos. También se desaconseja tanto enel embarazo como en la lactancia.

Agentes anti-TNFα Actualmente se dispone de 5 agentes antifactor de necrosistumoral alfa (anti-TNFα). Tres de ellos son anticuerpos mo-noclonales (AcM) (adalimumab, golimumab e infliximab).Etanercept es una proteína de fusión del receptor soluble del

TNFα y el fragmento Fc de la IgG1 humana. Certolizumab

pegol es un fragmento Fab anti-TNFα

pegilado. Todos ellos

se unen al TNFα soluble bloqueando su acción biológica. Seutilizan en la AR activa3,16, cuando la respuesta a FAME, típi-camente MTX en monoterapia o en combinación con otrosFAME, ha sido inadecuada. Es conveniente usarlos de formaconjunta con MTX. Las principales contraindicaciones sonlas infecciones graves activas, la tuberculosis activa y la insu-ficiencia cardíaca moderada o grave. Se desaconseja su uso enpacientes con antecedentes de linfoma y otros tipos de cán-cer, salvo cáncer de piel queratinocítico adecuadamente tra-tado. Tampoco se aconseja su uso si existen antecedentes deproceso desmielinizante o neumopatía intersticial. Los efec-tos secundarios más frecuentes son las reacciones locales a laadministración. Infliximab se ha asociado a reacciones agu-das relacionadas con la perfusión que incluyen shock anafi-láctico y reacciones de hipersensibilidad tardía. Estas reac-ciones se asocian con el desarrollo de anticuerpos frente ainfliximab. También se ha observado una asociación entre eldesarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reducciónde la duración de la respuesta. Antes de iniciar el tratamientocon un agente anti-TNFα debe evaluarse la existencia de

infección tuberculosa activa y latente. Esta evaluación deberáincluir una detallada historia clínica, la realización de laprueba de Mantoux con efecto booster y radiografía de tórax.Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse eltratamiento hasta pasadas 4 semanas del tratamiento y baci-loscopias negativas. Si se diagnostica una tuberculosis laten-te, se iniciará isoniacida 5 mg/kg/día (dosis máxima de 300mg/día) durante 9 meses. Asimismo, se debe realizar unadeterminación de la serología del virus de la hepatitis B. Losportadores del VHB que precisen tratamiento con agentesanti-TNFα deben estar estrechamente controlados. Los pa-cientes deben ser vacunados contra la gripe y el neumococo.No se recomienda la administración simultánea de vacunas

con microorganismos vivos. Se han descrito citopenias signi-ficativas como trombocitopenia o leucopenia. En el caso dela aparición de anomalías hematológicas significativas con-firmadas, debe considerarse la interrupción del tratamiento.No existen datos suficientes sobre su seguridad durante elembarazo.

AbataceptEs una proteína de fusión moduladora de la activación de loslinfocitos T. Debe administrarse en combinación con MTX,según la ficha técnica. Se administra mediante infusión intra-

venosa en una dosis ajustada al peso (de 500 hasta 1.000 mgmensuales), aunque en breve estará disponible su formula-

ción para la administración subcutánea. Tras la dosis inicial,se debe administrar entre 2 y 4 semanas después de la prime-ra infusión y posteriormente cada 4 semanas. Está contrain-dicado en pacientes con infecciones graves y no controladas.Las reacciones adversas más frecuentes son las alérgicas a lainfusión, cefaleas y náuseas. La monitorización de toxicidades la requerida por el uso concomitante con MTX. Al igualque con los agentes anti-TNFα, debe realizarse un cribadoinicial de infección tuberculosa latente, así como una deter-minación del estado serológico del virus de la hepatitis B. Nodeben administrarse vacunas vivas simultáneamente o antesde 3 meses desde su interrupción. No existen datos suficien-

tes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas.


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TocilizumabEs un AcM humanizado dirigido contra el receptor solublede la IL-6. Está indicado en combinación con MTX o enmonoterapia en el tratamiento de la AR con respuesta inade-cuada a MTX. Se administra mensualmente como perfusiónintravenosa en una dosis de 8 mg/kg de peso corporal, conun mínimo de 480 mg. Está contraindicado en infeccionesgraves y activas. Los acontecimientos adversos más frecuen-tes son las infecciones en el tracto respiratorio superior, lacefalea y la hipertensión. También puede aparecer neutrope-nia, trombocitopenia, elevaciones de las transaminasas y alte-raciones del perfil lipídico. Debe utilizarse con precauciónen pacientes con antecedentes de ulceración intestinal o di-

verticulitis, ya que se han comunicado casos asociados al tra-tamiento. Se recomienda monitorizar series hemáticas, lípi-dos, creatinina y transaminasas cada 4-8 semanas los 6primeros meses de tratamiento, y a partir de entonces cada12 semanas. Debe realizarse un cribado inicial de infeccióntuberculosa latente, y una determinación del estado serológi-co del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacu-

nas vivas o vivas atenuadas simultáneamente. No existen da-tos suficientes sobre el uso de tocilizumab en mujeresembarazadas, por lo que no se recomienda su uso.

RituximabEs un AcM quimérico murino/humano anti-CD20 que pro-duce una profunda depleción de los linfocitos B. Debe admi-nistrarse de forma conjunta con MTX. Se administra los días1 y 15 en una dosis de 1.000 mg en perfusión intravenosaasociado a premedicación con metilprednisolona, paraceta-mol y dexclorfeniramina para reducir las reacciones a la in-fusión. Sus principales contraindicaciones son las infeccionesgraves y activas y la insuficiencia cardiaca grave. Entre los

efectos secundarios, se han notificado casos fatales de leu-coencefalopatía multifocal progresiva. La monitorización derituximab se realiza con un control con hemograma mensualdurante los 3 primeros meses y posteriormente trimestral.Las vacunaciones que se consideren necesarias deben haber-se completado por lo menos cuatro semanas antes de la pri-mera administración. No se recomienda la administración de

vacunas vivas. Tampoco debe pautarseen el embarazo ni durante la lactancia.

Tratamiento

farmacológico de laartritis reumatoide

Desde un punto de vista práctico, seconsidera que una AR es de reciente co-mienzo cuando han transcurrido menos dedos años desde su diagnóstico17. En estospacientes, el objetivo terapéutico es laremisión. La figura 1 muestra el dia-grama de flujo recomendado para elmanejo de la AR de reciente comienzo.El tratamiento de elección es MTX se-

manal y los GC orales en dosis bajas . Du-

rante los primeros meses debe evaluarse mensualmente alpaciente y realizar cambios dinámicos, aumentando la admi-nistración de MTX hasta una dosis máxima de 25-30 mg/ semana. En caso de no inducir remisión con dosis máximassubcutáneas de MTX, puede utilizarse una terapia combina-da con MTX+LF o con triple terapia de O´Dell ( MTX + SSZ+ HCQ) (fig. 1). Otra alternativa, de mayor coste económicopero de más sencillo manejo clínico y de monitorización deseguridad, es el uso de agentes biológicos. Tanto los agentesanti-TNFα como tocilizumab o abatacept tienen aprobadoen ficha técnica su uso en AR con respuesta inadecuada a

MTX. La mayor experiencia clínica acumulada se ha obteni-do con los agentes anti-TNFα que se llevan utilizando en la

AR desde finales de los años 90 del siglo XX.Se considera una AR evolucionada cuando han transcurri-

do más de dos años desde su diagnóstico. El objetivo deltratamiento es idealmente la remisión, pero es aceptable unestado de baja actividad de la enfermedad. Durante esta fasese deben realizar visitas cada 1-8 meses, atendiendo a si laenfermedad se encuentra controlada y estable, si se está ad-

ministrando la dosis de MTX de forma escalonada o si seestá valorando la respuesta a un nuevo agente. Dado que noexiste suficiente evidencia sobre el efecto ahorrador de es-tructura de los GC en esta fase de la enfermedad, estos debenser usados como fármacos antiinflamatorios de rescate, in-tentando pautas de descenso progresivo hasta su suspensión.

MTX continúa siendo el fármaco de elección. En caso de nocontrolar la enfermedad, se puede optar por el uso de otrosFAME en monoterapia o en combinación (tabla 2), o elegirun agente biológico.

La AR del anciano es una entidad clínica que aparece enmayores de 60 años, cumple criterios de clasificación de AR

y presenta una sintomatología similar a la polimialgia reumá-

tica. El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, la tu-mefacción y la rigidez articulares mediante el uso de la dosismás baja posible de prednisona. Este tratamiento debe man-tenerse durante 1-2 años y posteriormente se intentará sususpensión. En casos corticodependientes, MTX es el fárma-co de elección. Es de gran importancia prevenir la osteopo-rosis inducida por GC.

Fig. 1. Diagrama de flujo del manejo de la artritis reumatoide de reciente comienzo. ABA: abatacept; GC:glucocorticoide; HCQ: hidroxicloroquina; LF: leflunomida; MTX: metotrexato; RFA: reactantes de fase aguda;SSZ: sulfasalazina; TCZ: tocilizumab; TNF: factor de necrosis tumoral.

Terapia combinadaMTX+LF o MTX+HCQ+SSZ

Agentes biológicosAnti-TNF o TCZ o ABA

Mantener MTX + GC

¿Remisión?

Sí No

Primer trimestre: visitas mensualesAnamnesis, exploración, RFA,

índices de actividadEscalar MTX hasta 25-30 mg/semana

Metotrexato 10 mg/semana + prednisona 7,5-10 mg/día


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Recomendaciones terapéuticas generales

Los pacientes con AR deben mantener una serie de medidashigiénico-dietéticas. Entre otras, deben evitar el estrés físico

y psíquico, así como guardar un buen reposo nocturno. Esaconsejable evitar esfuerzos físicos además de movimientosrepetitivos y esfuerzos de prensión con las manos. Los pa-

cientes deben realizar ejercicio físico regular, así como alcan-zar y mantener el peso ideal. En el caso de una afectaciónpredominante en los miembros inferiores, debe utilizarsecalzado elástico pero firme, de puntera ancha y empeine losuficientemente alto. Se recomienda la vacuna de la gripe yla antineumocócica cada 5 años.

Terapia física

Desde el diagnóstico, se recomienda un programa de ejerciciofísico aeróbico, inicialmente supervisado para individualizarlo

y adaptarlo al grado de preparación física y a la afectación es-

pecífica de la enfermedad. Los ejercicios aeróbicos puedencombinarse con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexi-bilidad y mejora de la coordinación y destreza manual. Lasmodalidades pasivas (láser de baja potencia y TENS), de for-ma aislada, son eficaces para reducir el dolor a corto plazo. Lacombinación de parafina (termoterapia) y ejercicios activostambién parece eficaz frente al dolor. En fases de inflamaciónactiva se pueden emplear ortesis estáticas a tiempo parcial o,en el caso de graves problemas funcionales, durante todo el día.En fases avanzadas de la enfermedad, se debe valorar el uso deayudas técnicas para las tareas más relevantes.

Tratamiento quirúrgico

Existe indicación de cirugía3 en pacientes en los que hay undeterioro articular, ante la persistencia de dolor incapacitan-te y complicaciones neurológicas potencialmente graves. La

valoración clínico-funcional prevalecerá sobre la valoraciónradiológica. Antes de realizar un tratamiento quirúrgico,debe considerarse la calidad del hueso, el grado de motiva-ción y las preferencias del paciente y la estimación de la mo-dificación de la función e independencia del paciente. Laprótesis articular es el método quirúrgico más eficaz paradetener la progresiva pérdida de la capacidad funcional.

Debe realizarse de manera previa a la aparición de deformi-dades irreductibles. La sinovectomía produce una mejoría acorto plazo en las articulaciones. La artrodesis es un buenmedio de control, pero más limitante desde el punto de vistafuncional. Se emplea fundamentalmente en articulacionesinterfalángicas, el carpo y el tobillo.

Conflicto de intereses

El Dr. José Luis Andreu ha recibido honorarios de BMS, MSD, Pfizer, Roche y UCB por la participación en progra-mas de formación médica continuada y asesorías científicas.

El resto de los autores declaran no tener ningún conflic-to de intereses.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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Artritis Reumatoide (II)