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Capítulo 15

Artroplastia patelofemoralTom Minas, MD, MS

INTRODUCCIÓN

El dolor anterior de rodilla es un síntoma común y comple-jo que afecta a los adultos jóvenes activos. Representa un es-pectro de enfermedad que va desde las superficies articulares intactas con desbalance de tejidos blandos y mala alineación patelofemoral obvia con pérdida focal del cartílago articular hasta osteoartrosis avanzada con contacto hueso-sobre-hue-so. Las opciones de tratamiento varían desde métodos con-servadores de terapia física y uso de cinta adhesiva (taping) sobre la rótula, viscosuplementación intraarticular, desbri-damiento artroscópico y liberación rotuliana lateral, proce-dimientos de realineación proximal de tejidos blandos y/o distal en el tubérculo tibial, además de los procedimientos de reparación del cartílago, cuando están indicados, hasta la artroplastia patelofemoral o la artroplastia total de rodi-lla. Usualmente se sigue un abordaje clínico por pasos, desde las medidas conservadoras no operatorias hasta las medidas más invasivas.

La artrosis patelofemoral aislada ocurre en aproximada-mente el 5% al 10% de los pacientes que van hacia un reem-plazo protésico. Un estudio radiológico de 206 pacientes con artrosis de la rodilla que acudían a una clínica ortopédica re-veló que el 9,2% de los pacientes tenía artrosis patelofemo-ral aislada.1

La pérdida completa del espacio radiológico de la articu-lación patelofemoral que se observa mediante una radiogra-fía tangencial o lateral de la rodilla es una contraindicación para la osteotomía aislada sola o en combinación con la re-paración del cartílago. Si la articulación tibiofemoral perma-nece intacta con alineación neutral, es posible la artroplastia patelofemoral aislada.

Idealmente, los objetivos de una prótesis patelofemoral in-cluyen el alivio de los síntomas patelofemorales y la mejoría

de la funcionalidad. El diseño de la prótesis debe ser conser-vador y preservador la articulación. El implante de la tróclea debe remover un mínimo sustrato óseo y permitir la dispa-ridad de tamaños entre la tróclea y la rótula con una incon-gruencia mínima. Un diseño de la tróclea debe permitir la flexión profunda antes de que la prótesis de rótula se sepa-re de la prótesis de tróclea, de tal manera que el cartílago ti-biofemoral nativo no sea erosionado por el polietileno de la rótula (Figura 15-1).2 Las características del implante deben incluir un diseño basado en los modelos existentes de artro-plastia total de rodilla, de tal manera que la falla del implante o la progresión de la artrosis tibiofemoral pueda permitir una conversación fácil hacia la artroplastia total de rodilla mien-tras se retiene la prótesis de rótula existente.

Argenson y cols.3 propusieron una útil categorización clí-nica de la osteoartrosis de la articulación patelofemoral: (1) secundaria a displasia, (2) osteoartrosis que incluye prima-riamente la articulación patelofemoral y (3) osteoartrosis postraumática en la articulación patelofemoral secundaria a fractura de rótula. El grupo con displasia fue el grupo de pa-cientes más jóvenes en las series. Generalmente tuvieron una historia crónica de mala alineación rotuliana. Fue frecuente la cirugía de realineación antes de la reconstrucción protési-ca. Los resultados a largo plazo del primer grupo, el grupo de clásico, fueron los mejores en las series. Esto era lo esperado debido a que estos pacientes generalmente tenían una alinea-ción tibiofemoral normal y no eran propensos a la osteoar-trosis debido a que su condición artrósica era secundaria a la displasia de la tróclea, con fuerzas de desgaste anormales. El segundo grupo, el grupo osteoartrósico, fue el más imprede-cible. Estos pacientes generalmente evolucionaron bien du-rante los primeros cinco años. Sin embargo, la progresión de la artrosis de la articulación tibial fue la fuente de falla arti-cular. La prótesis por sí misma generalmente no tuvo fallas.

INTRODUCCIÓN

INDICACIONES

TÉCNICA QUIRÚRGICA

RESULTADOS

CONCLUSIONES

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Artroplastia patelofemoral CAPÍTULO 15 253

El tercer grupo, con fractura rotuliana postraumática, tam-bién evolucionó bien mientras no tuvo patela ínfera. La pa-tela ínfera con una rótula revestida con polietileno resulta en cambios abrasivos prematuros de la superficie articular de la articulación tibiofemoral y falla de la articulación.

INDICACIONES

Las indicaciones de la artroplastia patelofemoral incluyen la osteoartrosis patelofemoral avanzada secundaria a displasia patelofemoral, osteoartrosis y a fractura de rótula, tal como lo reportó Argenson y cols.3 Las contraindicaciones al pro-cedimiento incluyen patela ínfera y artritis inflamatoria. Las contraindicaciones relativas incluyen una edad que se aproxi-ma a la de una para artroplastia total de rodilla (por ejemplo, 60 años), artroplastia por cristales y mala alineación tibiofe-moral (Figura 15-2).

El reemplazo patelofemoral se usa como una operación de transición antes de una artroplastia total de rodilla. Mientras más joven es el paciente con artrosis patelofemoral avanza-da, mayor es la posibilidad de que se use una prótesis patelo-femoral más que una artroplastia total de rodilla, incluyendo transferencia de injerto osteocondral por daño precoz en la articulación tibiofemoral (Figura 15-3) o con excepción de mala alineación ligera de la articulación tibiofemoral (Figu-ra 15-4), con subsecuente falla temprana de parte de la arti-culación. La conversión a artroplastia total de rodilla en un paciente joven no siempre fue necesaria si se pudo realizar el reemplazo unicompartimental aislado además de dejar el reemplazo patelofemoral existente (Figura 15-5). En mi ex-periencia, los pacientes tienen entre 40 y comenzando los 50 años cuando se realiza la artroplastia patelofemoral. Cuan-do los pacientes presentan displasia patelofemoral, frecuen-temente tienen una larga historia de inestabilidad recurrente y cirugías previas, incluyendo frecuentemente osteotomía del realineación del tubérculo tibial. A algunos pacientes se les

Figura 15-1 Representación esquemática de las áreas de contacto de la superficie articular en la tróclea entre cero y 120 grados. (Tomado de Aglietti P, Insall JN, Walker PS, et al: A new patella prosthesis. Clin Orthop Relat Res 1975;107:175.) A los 120°, la rótula se pone en con-tacto con las superficies femorales de apoyo. Un diseño protésico de tróclea debe cubrir toda la tróclea hasta el surco terminal de las super-ficies de apoyo anteriores medial y lateral. El polietileno sobre la super-ficie de la rótula es muy abrasivo para el cartílago articular y erosionar a cualquier superficie descubierta de tróclea, causando potencialmente dolor crónico y falla del procedimiento patelofemoral.

Figura 15-2 A, Rayos X tangencial de un hombre de 60 años, osteoartrosis patelofe-moral avanzada. B, Rayos X anteroposterior con apoyo que demuestra estrechamiento del espacio articular medial. C, Radiografía pa-norámica de miembros inferiores demuestra desviación del eje mecánico hacia el compar-timiento medial. Este paciente era más can-didato para un reemplazo total de rodilla debido a la presencia de alineación en varo, estrechamiento temprano del espacio articu-lar medial, osteoartrosis patelofemoral avan-zada y edad acercándose a la de la cual se realiza usualmente una artroplastia total de rodilla. En esta situación usualmente falla el reemplazo debido a la progresión de la enfer-medad en el compartimiento medial.

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254 PARTE 4 INTERVENCIÓN TEMPRANA EN OSTEOARTRITIS

realiza osteotomía del tubérculo tibial al momento del reem-plazo patelofemoral para mantener la estabilidad del implan-te (Figura 15-6).

La planificación preoperatoria frecuentemente requiere de un artrograma por tomografía computada (TC) o de una re-sonancia magnética nuclear con alta resolución para excluir daño articular de la articulación tibiofemoral (Figura 15-7). La mala alineación patelofemoral lateral puede ser evaluada

mediante TC con el cuádriceps en estado relajado y contraí-do en extensión completa (véase Capítulo 10). Si la rótula se subluxa, usualmente se requiere de una osteotomía del tu-bérculo tibial al momento del reemplazo. Esta es una prueba adicional en el examen clínico cuando hay sospechas de ma-la alineación, especialmente si la valoración es difícil debido a que el paciente es obeso. La TC también permite medir el tamaño de los implantes con el sistema DePuy.

Figura 15-3 A, Una mujer de 38 años a quien se le realiza cirugía de reemplazo patelofemoral. Ella tenía una osteoartrosis patelofemoral supe-rior y lateral avanzada con subluxación. El extremo distal de la tróclea permanece intacto. El surco medial de las superficies de apoyo medial y lateral que está marcado con tinta azul. El desgaste del cóndilo femoral medial Outerbridge grado IV mide aproximadamente 20 mm de longitud. En vez de realizar un reemplazo total de rodilla en esta mujer de 38 años, se tomaron dos tacos osteocondrales, de 10 mm de diámetro cada uno, desde el cartílago tróclea distal remanente sano y se trasplantaron al cóndilo femoral medial, tal como se muestra. B, Vista final de un reemplazo patelo-femoral (Avon Stryker Howmedica) colocado sobre la tróclea y los sitios donantes osteocondrales. El injerto osteocondral está intacto. Tales procedi-mientos híbridos (combinación de prótesis y reparación biológica) son más comunes en pacientes jóvenes para preservar la articulación.

Figura 15-4 A, Radiografía pano-rámica de miembros inferiores de una mujer de 40 años a quien se le ha-bía realizado una osteotomía previa del tubérculo tibial por inestabilidad patelofemoral y artrosis. Aunque el compartimiento articular medial per-manece intacto, el eje mecánico ba-sa por el centro del compartimiento medial. B, Rayo X anteroposterior con apoyo luego de 1 año de posopera-torio demostrando espacio articular tibiofemoral intacto y prótesis patelo-femoral. C, Rayo X tangencial luego de 1 año de postoperatorio muestra una prótesis patelofemoral con bue-na función.

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Artroplastia patelofemoral CAPÍTULO 15 255

Hay varios reemplazos patelofemorales nuevos desde su aprobación por parte de la U.S. Food and Drugs Administra-tión en 2001. Tengo experiencia con la prótesis rotuliana De-Puy LCS (low-contact stress, estrés de bajo contacto) (Figura 15-8), la prótesis patelofemoral Sigma DePuy (Figura 15-9) y la prótesis Avon Howmedica Stryker (véanse Figuras 15-3, 15-4, 15-6 y 15-10). Este capítulo revisa mi experiencia clíni-ca con estos implantes.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Una vez que se ha tomado la decisión para el reemplazo pa-telofemoral, la técnica quirúrgica es relativamente sencilla. Una osteotomía medial pararrotuliana con eversión de la ró-tula permite la mejor exposición. La mayoría de los reempla-

zos de rótula son rótulas sobrepuestas (onset) que requieren de una técnica quirúrgica sencilla. Esta se puede realizar al inicio del procedimiento.

La tróclea varía entre los diferentes sistemas de implantes. La prótesis femoropatelar Stryker Howmedica Avon y la pró-tesis Smith & Nephew Competitor son trócleas sobrepuestas. Los aspectos técnicos para realizar un implante troclear so-brepuesto bien colocado se basa en el corte femoral anterior y en la transición distal de la interfase cartílago-implante. El corte anterior se rota externamente para coincidir con el eje transepicondíleo, se reflexiona mínimamente de tal manera que no llegue a la corteza femoral anterior y se posiciona dis-talmente tan cerca como sea posible a la escotadura inter-condílea. Esto maximiza la alineación rotuliana, permitiendo una transición distal fácil en la unión con el cartílago nati-vo y una flexión máxima de la rótula antes de separarse de

Figura 15-5 A cuatro años luego de reemplazo patelofemoral, el mismo paciente mostrado en la figura desarrolla un inicio súbito de dolor me-dial, bloqueo y derrame articular. A, El artrograma por tomografía computarizada (TC) coronal demuestra un defecto de cartílago de espesor total grado 4, de 10 mm de diámetro, que se ha desarrollado sobre el cóndilo femoral medial. B, Artrograma sagital por TC demuestra pérdida de car-tílago de espesor total, de 15 mm de longitud. C, En base a la edad del paciente, 44 años, se realiza un reemplazo unicompartimental medial pa-ra tratar la condrosis del compartimiento medial unida al reemplazo patelofemoral existente en vez de una conversión a artroplastia total de rodilla. D, Rayos X anteroposterior postoperatoria que demuestra los reemplazos medial y patelofemoral. E, Rayos X lateral postoperatoria demuestra los reemplazos medial y patelofemoral.

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