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Artroplastia Total do QuadrilArtroplastia Total do QuadrilRevisão AcetabuloRevisão Acetabulo
Carlos Roberto GaliaCarlos Roberto Galia
Carlos Alberto de Souza MacedoCarlos Alberto de Souza Macedo
Ricardo RositoRicardo Rosito
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto AlegreServiço de Ortopedia e TraumatologiaServiço de Ortopedia e Traumatologia
Grupo de Cirurgia do QuadrilGrupo de Cirurgia do Quadril
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
A diminuição do estoque ósseo é um A diminuição do estoque ósseo é um
obstáculo aos ortopedistas que se obstáculo aos ortopedistas que se
dedicam à cirurgia de Artroplastia dedicam à cirurgia de Artroplastia
Total do Quadril (ATQ)Total do Quadril (ATQ)
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Pode comprometer ou mesmo Pode comprometer ou mesmo
inviabilizar a fixação do componente inviabilizar a fixação do componente
acetabular, tornando a cirurgia um acetabular, tornando a cirurgia um
verdadeiro desafioverdadeiro desafio
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Causas de deficiência acetabularCausas de deficiência acetabular
• Causas primáriasCausas primárias
– OsteoporoseOsteoporose
– DisplasiasDisplasias
– Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
– Espondilite AnquilosanteEspondilite Anquilosante
– NeoplasiasNeoplasias
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Causas de deficiência acetabularCausas de deficiência acetabular
• Causas secundáriasCausas secundárias– Artroplastias préviasArtroplastias prévias
• Afrouxamento assépticoAfrouxamento asséptico
• Efeitos do Debri do PolietilenoEfeitos do Debri do Polietileno
• Destruição óssea na retirada do componenteDestruição óssea na retirada do componente
– Artroplastia primáriaArtroplastia primária• Remoção excessiva de osso Remoção excessiva de osso
– Seqüela de fratura acetabularSeqüela de fratura acetabular
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Histórico do enxerto ósseoHistórico do enxerto ósseo• Bush LF; JBJS, 1947 Bush LF; JBJS, 1947
– Descreveu técnicas de armazenamento de Descreveu técnicas de armazenamento de enxerto ósseoenxerto ósseo
• Parrish FF; JBJS, 1966Parrish FF; JBJS, 1966– Uso de enxerto em cirurgias de tumores Uso de enxerto em cirurgias de tumores
ósseosósseos• McCollum et al; JBJS, 1980McCollum et al; JBJS, 1980
– Uso de enxerto para casos complexos de ATQ Uso de enxerto para casos complexos de ATQ 1ª (displasia, protusão). Mostrou superioridade 1ª (displasia, protusão). Mostrou superioridade do enxerto X grandes cúpulas X telasdo enxerto X grandes cúpulas X telas
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Histórico do enxerto ósseoHistórico do enxerto ósseo
• Bradford MS, Paprosky WG; Semin Bradford MS, Paprosky WG; Semin
Arthroplasty, 1995. Garbus et al; Clin Arthroplasty, 1995. Garbus et al; Clin
Orthop, 1996Orthop, 1996
– As deficiências segmentares em região As deficiências segmentares em região
estrutural importante do acetábulo (Coluna estrutural importante do acetábulo (Coluna
anterior, posterior, ou teto) devem ser anterior, posterior, ou teto) devem ser
preenchidas com enxerto em bloco.preenchidas com enxerto em bloco.
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Histórico do enxerto ósseoHistórico do enxerto ósseo
• Pouca literatura com uso de enxerto Pouca literatura com uso de enxerto
ósseo picado isolado.ósseo picado isolado.
• Slooff TJ et al; Clin Orthop, 1996Slooff TJ et al; Clin Orthop, 1996
– Publicou casuística com uso de enxerto Publicou casuística com uso de enxerto
ósseo picado em segmento de 11,8 anos ósseo picado em segmento de 11,8 anos
com 90% de bons resultados.com 90% de bons resultados.
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
Histórico do enxerto ósseo Histórico do enxerto ósseo
• Não existe até o presente momento Não existe até o presente momento artigos comparando diferentes tipos de artigos comparando diferentes tipos de enxertos (congelado, liofilizado, irradiado) enxertos (congelado, liofilizado, irradiado) em casos de revisão acetabular.em casos de revisão acetabular.
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Principais técnicas para revisão Principais técnicas para revisão do componente acetabulardo componente acetabular
Enxerto esponjoso impactado + cúpula Enxerto esponjoso impactado + cúpula sem cimentosem cimento• Lachiewicz PF; JBJS, 1998Lachiewicz PF; JBJS, 1998• Leopold SS et al; Clin Orthop, 1999Leopold SS et al; Clin Orthop, 1999• Woolson S; J Arthroplasty, 1996Woolson S; J Arthroplasty, 1996– É a melhor técnica para revisão dos casos com É a melhor técnica para revisão dos casos com
remanescentes da coluna posterior e teto.remanescentes da coluna posterior e teto.• Dorr LD, Wan Z; Clin Orthop, 1995Dorr LD, Wan Z; Clin Orthop, 1995– Estudo demonstrando 2% de falhas por Estudo demonstrando 2% de falhas por
afrouxamento asséptico em 5 anosafrouxamento asséptico em 5 anos
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Principais técnicas para revisão Principais técnicas para revisão do componente acetabulardo componente acetabular
• Padgett DE et al; JBJS, 1993Padgett DE et al; JBJS, 1993
• McGan WA et al; Clin Orthop, 1998McGan WA et al; Clin Orthop, 1998
– Radioluscência é comum quando se usa Radioluscência é comum quando se usa
enxerto com acetábulo não cimentado.enxerto com acetábulo não cimentado.
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Caso 1: pré-opCaso 1: pré-op
Caso 1: 5 anos POCaso 1: 5 anos PO
Caso 2: pré-opCaso 2: pré-op
Caso 2: pós-op imediatoCaso 2: pós-op imediato
Principais técnicas para revisão Principais técnicas para revisão do componente acetabulardo componente acetabular
Enxertar osteólises sem retirar Enxertar osteólises sem retirar
componente não cimentadocomponente não cimentado
• Maloney WJ et al; JBJS, 1993Maloney WJ et al; JBJS, 1993
• Maloney WJ et al; JBJS 1997Maloney WJ et al; JBJS 1997
• Schmalzried TP et al; Clin Orthop, 1998Schmalzried TP et al; Clin Orthop, 1998
– Curetagem com ou sem enxertia nos Curetagem com ou sem enxertia nos
componentes fixos com troca do polietileno.componentes fixos com troca do polietileno.
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Principais técnicas para revisão Principais técnicas para revisão do componente acetabulardo componente acetabular
Enxerto impactado com acetábulo Enxerto impactado com acetábulo
cimentadocimentado
• Slooff TJ; JBJS, 1998Slooff TJ; JBJS, 1998
• Olmstein E et al; Acta Orthop Scand, 1999Olmstein E et al; Acta Orthop Scand, 1999
– 21 casos tratados por radioestereometria por 21 casos tratados por radioestereometria por
dois anos com 20 casos com migração em dois anos com 20 casos com migração em
uma ou mais direçõesuma ou mais direções
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Caso 1: pré-opCaso 1: pré-op
Caso 1: 8 meses POCaso 1: 8 meses PO
Caso 2: pré-opCaso 2: pré-op
Caso 2: 2 anos POCaso 2: 2 anos PO
Caso 3: pré-opCaso 3: pré-op
Caso 3: 6 meses POCaso 3: 6 meses PO
Principais técnicas para revisão Principais técnicas para revisão do componente acetabulardo componente acetabular
Enxerto esponjoso com reforço acetabularEnxerto esponjoso com reforço acetabular• Jatsy M et al; J Arthroplasty, 1993Jatsy M et al; J Arthroplasty, 1993• Paprosky WG et al; J Arthroplasty, 1994Paprosky WG et al; J Arthroplasty, 1994
– Resultados com enxerto em bloco inconstantes, Resultados com enxerto em bloco inconstantes, com falhas de 4 a 47%. Uso do enxerto picado com falhas de 4 a 47%. Uso do enxerto picado com enxerto em bloco dificulta a análise dos com enxerto em bloco dificulta a análise dos resultados do enxerto picado.resultados do enxerto picado.
• Müller ME; JBJS, 1992Müller ME; JBJS, 1992• Salvatti EA et al; Orthop Clin North Am, 1988Salvatti EA et al; Orthop Clin North Am, 1988
– Estudos com reforço e enxerto picadoEstudos com reforço e enxerto picado
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Uso do Reforço Acetabular em Uso do Reforço Acetabular em Artroplastia Total do QuadrilArtroplastia Total do Quadril
Carlos Roberto GaliaCarlos Roberto Galia
Carlos Alberto de Souza MacedoCarlos Alberto de Souza Macedo
Ricardo RositoRicardo Rosito
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto AlegreServiço de Ortopedia e TraumatologiaServiço de Ortopedia e Traumatologia
Grupo de Cirurgia do QuadrilGrupo de Cirurgia do Quadril
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
HistóricoHistórico
• Cimento ósseo adicional (Charnley 1979)Cimento ósseo adicional (Charnley 1979)
• Enxerto ósseo associado a componentes Enxerto ósseo associado a componentes
cimentados ou não cimentados (Slooff cimentados ou não cimentados (Slooff
1984 e Schatzker 1992)1984 e Schatzker 1992)
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
IntroduçãoIntrodução
HistóricoHistórico
• Anel de MüllerAnel de Müller
• Reforço acetabular de Burch SchneiderReforço acetabular de Burch Schneider
• Reforço acetabular de KerboullReforço acetabular de Kerboull
• Malha de Vitallium®Malha de Vitallium®
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ObjetivoObjetivo
Avaliar os resultados obtidos com o Avaliar os resultados obtidos com o
uso do reforço acetabular Archimède e uso do reforço acetabular Archimède e
Fabroni em pacientes com deficiência Fabroni em pacientes com deficiência
acetabular submetidos à artroplastia acetabular submetidos à artroplastia
total de quadriltotal de quadril
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
AmostraAmostra
• todos os pacientes com deficiências todos os pacientes com deficiências
acetabulares que foram submetidos à acetabulares que foram submetidos à
ATQ com uso de reforço acetabular ATQ com uso de reforço acetabular
Fabroni ou ArchimèdeFabroni ou Archimède
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
PeríodoPeríodo
• 1983 a 19991983 a 1999
Todos os pacientes foram operados Todos os pacientes foram operados
pelo GCQ-HCPApelo GCQ-HCPA
Abordagem posterior de MooreAbordagem posterior de Moore
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Avaliação clínicaAvaliação clínica
• Critérios de Merle D’Aubigne e PostelCritérios de Merle D’Aubigne e Postel
– DorDor
–MarchaMarcha
–MobilidadeMobilidade
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Avaliação radiológicaAvaliação radiológica• Pré-operatóriaPré-operatória
– Classificação de D’Antonio (AAOS)Classificação de D’Antonio (AAOS)• I - SegmentaresI - Segmentares
• II - CavitáriasII - Cavitárias
• III - CombinadasIII - Combinadas
• IV - Descontinuidade pélvicaIV - Descontinuidade pélvica
• V - ArtrodeseV - Artrodese
• Pós-operatóriaPós-operatória– Classificação de DeLee e CharnleyClassificação de DeLee e Charnley
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Escolha do reforçoEscolha do reforço
• Avaliação radiológica pré-operatóriaAvaliação radiológica pré-operatória– Ântero-posterior de baciaÂntero-posterior de bacia
– Alar e Obturatriz da coxofemoralAlar e Obturatriz da coxofemoral
• Fabroni:Fabroni:– CavitáriaCavitária
• ArchimèdeArchimède– Segmentar ou combinadaSegmentar ou combinada
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Uso de enxerto ósseoUso de enxerto ósseo
• Enxerto ósseo picadoEnxerto ósseo picado
– Deficiências cavitárias e segmentaresDeficiências cavitárias e segmentares
• Enxerto ósseo em blocoEnxerto ósseo em bloco
– Deficiências segmentaresDeficiências segmentares
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Reforço acetabular FabroniReforço acetabular Fabroni
• Em forma de concha ajustávelEm forma de concha ajustável
• Apoio no rebordo acetabular e fixação Apoio no rebordo acetabular e fixação
com cimento ósseo com cimento ósseo
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Reforço acetabular ArchimèdeReforço acetabular Archimède
• Em forma placa cruzada maleávelEm forma placa cruzada maleável
• Fixação extracavitária através de Fixação extracavitária através de
parafusos e gancho ancorado no rebordo parafusos e gancho ancorado no rebordo
medialmedial
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Pacientes e métodosPacientes e métodos
Tela para reconstruçãoTela para reconstrução
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
AmostraAmostra• Total: 53 pacientes (56 quadris)Total: 53 pacientes (56 quadris)• Avaliada: 43 pacientes (46 quadris)Avaliada: 43 pacientes (46 quadris)
SexoSexo• 14 (32,6%) masculinos14 (32,6%) masculinos• 29 (67,4%) femininos29 (67,4%) femininos
Idade média: 64 anos (30 a 87 anos)Idade média: 64 anos (30 a 87 anos) Seguimento: 82 meses - 6,8 anos - (18 a 212 Seguimento: 82 meses - 6,8 anos - (18 a 212
meses)meses)
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
Tipos de deficiênciaTipos de deficiência
• Segmentar: 12 (26%) casosSegmentar: 12 (26%) casos
• Cavitária: 9 (19,5%) casosCavitária: 9 (19,5%) casos
• Combinada: 21 (45,6%) casosCombinada: 21 (45,6%) casos
• Descontinuidade pélvica: 4 (8,9%) casosDescontinuidade pélvica: 4 (8,9%) casos
Tipo de reforçoTipo de reforço
• Archimède: 39 (84,8%) casosArchimède: 39 (84,8%) casos
• Fabroni: 7 (15,2%) casosFabroni: 7 (15,2%) casos
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
Enxerto ósseo: 33 (71,7%) casosEnxerto ósseo: 33 (71,7%) casos
• Picado: 19 (57,5%)Picado: 19 (57,5%)
• Em bloco: 14 (42,3%)Em bloco: 14 (42,3%)
Tipo de enxertoTipo de enxerto
• Congelado autólogo: 14 (42,3%)Congelado autólogo: 14 (42,3%)
• Liofilizado: 19 (57,5%)Liofilizado: 19 (57,5%)
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
0 02
47
16 17
0
5
10
15
20
Nº pctes
0 1 2 3 4 5 6 Graus
Avaliação Clínica: DorAvaliação Clínica: Dor
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
0 0 02
13
23
8
0
5
10
15
20
25
Nº pctes
0 1 2 3 4 5 6 Graus
Avaliação Clínica: MobilidadeAvaliação Clínica: Mobilidade
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
0 0
4
1
15
19
7
0
5
10
15
20
Nº pctes
0 1 2 3 4 5 6 Graus
Avaliação Clínica: MarchaAvaliação Clínica: Marcha
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
Avaliação funcional segundo os critérios de Avaliação funcional segundo os critérios de
Merle D’Aubigne & PostelMerle D’Aubigne & Postel
• Muito bom: 28,3%Muito bom: 28,3%
• Bom: 26,1%Bom: 26,1%
• Médio: 21,7%Médio: 21,7%
• Razoável: 8,7%Razoável: 8,7%
• Ruim: 15,2%Ruim: 15,2%
76,1%76,1%
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
Avaliação radiológica pós-operatóriaAvaliação radiológica pós-operatória
• RadiolucênciaRadiolucência
– Ausente em 22 (48%) casosAusente em 22 (48%) casos
– Presente em 24 (52%) casosPresente em 24 (52%) casos
• < 2 mm em 12 casos< 2 mm em 12 casos
• > 2 mm em 12 casos> 2 mm em 12 casos
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ResultadosResultados
ComplicaçõesComplicações
• 2 casos de infecção e instabilidade2 casos de infecção e instabilidade
• 1 caso de instabilidade1 caso de instabilidade
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 1: pré-opCaso 1: pré-op
GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 1: 18 meses POCaso 1: 18 meses PO
GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 2: pré-opCaso 2: pré-op
GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 2: 2 meses POCaso 2: 2 meses PO
Caso 2: 36 meses POCaso 2: 36 meses PO
Caso 3: pré-opCaso 3: pré-op
Caso 3: 18 meses pós-opCaso 3: 18 meses pós-op
Caso 4: pré-opCaso 4: pré-op
Caso 4: pós-opCaso 4: pós-op
Caso 5: pré-opCaso 5: pré-op
Caso 5: 12 meses POCaso 5: 12 meses PO
DiscussãoDiscussão
Reforço utilizado para os casos em Reforço utilizado para os casos em
que a deficiência acetabular dificulta a que a deficiência acetabular dificulta a
protetizaçãoprotetização
Escolha do tipo do reforçoEscolha do tipo do reforço
• Qualidade do ossoQualidade do osso
• Tipo de deficiência Tipo de deficiência
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
DiscussãoDiscussão
Avaliação radiológica pré-operatória com Avaliação radiológica pré-operatória com discrepâncias em relação aos achados discrepâncias em relação aos achados trans-operatóriostrans-operatórios
Enxerto ósseoEnxerto ósseo• Em blocoEm bloco
– reconstrução da cavidadereconstrução da cavidade
– suporte estruturalsuporte estrutural
• PicadoPicado– preenchimento da cavidadepreenchimento da cavidade
– reconstrução de segmento com uso de telareconstrução de segmento com uso de tela
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
DiscussãoDiscussão
Defeito combinadoDefeito combinado
• Deve ser reconstruído primeiro o defeito Deve ser reconstruído primeiro o defeito
segmentar e depois o defeito cavitáriosegmentar e depois o defeito cavitário
Reforço sem enxertia ósseaReforço sem enxertia óssea
• Não houve migração do componente (Garcia-Não houve migração do componente (Garcia-
Cimbrelo)Cimbrelo)
Pacientes idosos com pouco vigor físicoPacientes idosos com pouco vigor físico
• Uso de reforço possibilita proteção imediata ao Uso de reforço possibilita proteção imediata ao
enxerto ósseo no apoio precoceenxerto ósseo no apoio precoce
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
DiscussãoDiscussão
Não foi encontrada diferença no resultados Não foi encontrada diferença no resultados
clínicos e radiológicos no uso de enxerto clínicos e radiológicos no uso de enxerto
liofilizado em relação ao congeladoliofilizado em relação ao congelado
A avaliação clínica mostrou bons resultados, A avaliação clínica mostrou bons resultados,
sendo 76,1% dos pacientes com resultado sendo 76,1% dos pacientes com resultado
entre muito bom e médioentre muito bom e médio
A avaliação radiológica possuiu relação A avaliação radiológica possuiu relação
direta com o desfecho clínico dos pacientesdireta com o desfecho clínico dos pacientes
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ConclusãoConclusão
Reconstrução da unidade funcional do Reconstrução da unidade funcional do
quadrilquadril
Recuperação do centro de rotação original do Recuperação do centro de rotação original do
acetábulo, aumentando o estoque ósseo nos acetábulo, aumentando o estoque ósseo nos
casos em que foi utilizado enxerto ósseocasos em que foi utilizado enxerto ósseo
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
ConclusãoConclusão
Enxerto liofilizado parace ser uma boa Enxerto liofilizado parace ser uma boa
alternativa, pois até o presente momento não alternativa, pois até o presente momento não
apresentou diferenças nos resultados clínicos apresentou diferenças nos resultados clínicos
e radiológicos quando comparado ao e radiológicos quando comparado ao
congelado.congelado.
GCQ - HCPA GCQ - HCPA
Muito Obrigado !Muito Obrigado !
GCQ - HCPA GCQ - HCPA