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Ascite réfractaire et syndrome hépato-‐rénal
Bertrand BRIEAU 15.04.2013
Hypertension portale
LoCer J et al., EMC 2005
Ascite : physiopathologie Hypertension portale
VasodilataCon splanchnique : hypercinésie circulatoire
Hypovolémie relaCve
AcCvaCon du SRAA : expansion volémique et hyperhydrataCon
extracellulaire
ASCITE
AugmentaCon du débit sanguin porte >> diminuCon des résistances vasculaires périph.
Ascite réfractaire Cirrhose décompensée
Hyperac(va(on neurohumorale+++ (système RAA)
RétenCon hydrosodée
PepCdes natriurèCques (ANP, BNP)
Tubules rénaux
Hypercinésie circulatoire
+ +
-‐ -‐
Moreau R. GECB 2008
Ascite réfractaire
• DéfiniCon : – Résistance au traitement diuréCque bien conduit
– Régime désodé (<3g/j) + Aldactone 300 mg + Lasilix 160 mg
– Ascite intraitable (complicaCons sous diuréCques) – Insuffisance rénale ++ – Troubles hydro-‐électrolyCques : hyponatrémie sévère++, dyskaliémie – Encéphalopathie hépaCque – Hypotension artérielle
AFEF, conférence de consensus 2003
Ascite réfractaire
• 10% des malades asciCques • Maladie hépaCque sévère ++ :
– Survie à 1 an : 40 à 60% – Survie à 2 ans : 20 à 40%
• Test diagnosCc possible : 80 mg de furosémide
Guardiola et al. Am J Gastroenterol 2002
Spahr et al. Hepatology 2001
• Facteurs de mauvais pronosCc : -‐ Age -‐ MELD et Child-‐Pugh élevés -‐ Hyponatrémie profonde -‐ Présence de co-‐morbidités Moreau et al. Liver Int 2004
Luca et al. Liver Transplant 2007
Ascite réfractaire : gt éCologique
• Cirrhose alcoolique : l’absCnence prolongée améliore la maladie hépaCque sous-‐jacente >>> ascite de nouveau « traitable »
• HépaCte B : uClisaCon possible des traitements anCviraux recommandés améliorant de la maladie hépaCque sous-‐jacente
• HépaCte C : pas de gt possible
Moreau et al. Liver Int 2004
Hoofnagle et al Hepatology 2007
Ascite réfractaire : thérapeuCque
• TransplantaCon hépaCque ++++ – Meilleur traitement : survie à 5 ans entre 70 et 80% Mais…
• Nombreuses contre-‐indicaCons à la greffe • Pénurie de greffons : nombre de greffe et délai d’agente moyen depuis 2006
• La présence d’ascite réfractaire diminue l’agente de greffe après avis d’experts même si le MELD est bas
Ascite réfractaire : thérapeuCque
• PoncCons évacuatrices itéraCves : – Traitement palliaCf de référence : simple et sûr, mais récidive +++
Paracentèse
DysfoncCon circulatoire : hypotension et hypovolémie efficace
AcCvaCon des systèmes anCnatriurèCques et vasoconstricteurs
RétenCon hydrosodée
ReconsCtuCon de l’ascite
-‐ Pour diminuer la récidive : expansion volémique par albumine et favoriser une évacuaCon lente
Hyponatrémie de diluCon Syndrome
hépatorénal
TIPS Avantages : -‐ Meilleur contrôle de l’ascite à court et long terme
Inconvénients : -‐ Encéphalopathie hépaCque plus fréquente et récidivante -‐ Risque de dégradaCon de la foncCon hépaCque (5 à 10%)
Saab et al., Cochrane Database Syst Rev 2006
Salerno F, Gastroenterology 2007
Meilleure survie du groupe TIPS (p=0,035) Récurrence de l ’ascite : 42% dans le groupe TIPS vs 89% dans le groupe paracentèse (p<0,0001) MAIS plus d’encéphalopathie hépaCque (P=0,006) DéfiniCon d’un groupe bénéficiaire du TIPS : paCents jeunes (<50 ans) avec bilirubine basse et natrémie normale
Ascite réfractaire : thérapeuCque
• RecommandaCons HAS 2007 : 1) TransplantaCon hépaCque si possible 2) Si impossible/pendant la période d’agente : – TIPS en l’absence de contre-‐indicaCon – PoncCons d’ascite évacuatrices + perfusion d’albumine
3) Mesures générales – Régime désodé – Apport nutriConnel suffisant – Arrêt OH, hépatotoxiques…
Syndrome hépato-‐rénal • DéfiniCon : ageinte pré-‐rénale correspondant à un type
spécifique d’insuffisance rénale foncConnelle chez des paCents ayant une insuffisance hépaCque.
• Prévalence : surtout chez les paCents cirrhoCques asciCques : 10 à 18% des paCents à 1 an, 32% à 2 ans, 40% à 5 ans.
• Deux types : 1) forme aigue : installaCon rapide avec créat. > 221umol/L et/ou Cl.créat. < 20mL/min; médiane de survie : 2 semaines 2) forme chronique : installaCon progressive avec créat. > 132umol/L et/ou Cl.créat. < 40mL/min; survie de 50% à 5 mois et 20% à 1 an
• Insuffisance rénale aigue chez les cirrhoCques : • 33% liées à une SHR, dont la moiCé déclenchée par un
sepsis
Arroyo et al., J Hepatol 2003
Thabut et al. Hepatology 2007
Syndrome hépato-‐rénal
• Critères diagnosCques : • Cirrhose avec ascite • CréaCninémie > 133 umol/L • Pas de décroissance de la créaCninémie après 2 jours sans diurèCques et expansion volémique par albumine (1g/kg/j jusqu’à 100g max.)
• Absence d’état de choc • Absence de gt néphrotoxique • Absence de maladie rénale sous-‐jacente (sédiment urinaire normal et échographie normale)
Salerno et al. Gut 2007
Syndrome hépato-‐rénal
Alessandria et al., Hepatology 2005
Syndrome hépato-‐rénal
Salerno et al., Gut 2007
Syndrome hépato-‐rénal
• Facteurs favorisants : – InfecCon du liquide d’ascite +++ – Paracentèse de grand volume – Hémorragie digesCve – HépaCte alcoolique aigue – Médicaments néphrotoxiques
SHR : principes thérapeuCques Hypertension portale
VasodilataCon splanchnique : hypercinésie circulatoire
Hypovolémie relaCve
AcCvaCon du SRAA : vasoconstricCon des artères
rénales
SYNDROME HEPATO-‐RENAL
AugmentaCon du débit sanguin porte >> diminuCon des résistances vasculaires périph.
Traitements vasoconstricteurs
-‐ -‐
SHR : thérapeuCque
Moreau et al., Gastroenterology 2002
Survie SHR I sous terlipressine : -‐ 61% à J15 -‐ 40% à J30 -‐ 19% à 1 an
Le pronosCc dépend de l’amélioraCon de la foncCon rénale et de la gravité iniCale de la maladie hépaCque
SHR : thérapeuCque
• Terlipressine dans SHR I : réducCon significaCve de mortalité de 34%
Gluud et al., Cochrane Database Syst Rev 2006
• Autres drogues vasoacCves : -‐ Ornipressine -‐ Midodrine -‐ OctréoCde -‐ Noradrénaline -‐ Endothéline 1…
… faible niveau de preuve
SHR : thérapeuCque
• TIPS : AmélioraCon de la survie Exclusion des paCents avec une insuffisance hépaCque sévère
Brensing et al., Gut 2000
SHR : thérapeuCque
• TransplantaCon hépaCque : meilleur traitement – Survie à 5 ans : 60%
Gonwa et al., TransplantaCon 1995
SHR : résumé Cirrhose (avec ascite++/décompensée)
Insuffisance rénale
Néphropathie organique
Néphrotoxique
FoncConnelle Réponse à l’expansion volémique + arrêt diuréCque ?
Oui
Non : SYNDROME HEPATORENAL
Type 2
Type 1
Facteur déclenchant
THERAPEUTIQUE SHR : -‐ TransplantaCon hépaCque
++ -‐ Traitement médical :
terlipressine 1 mg x 2 à 4/j + perfusions d’albumine
-‐ Place du TIPS ?
