Upload
anggimiranda
View
256
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Tugas IKM
Citation preview
ASESMEN GERIATRI
SEORANG LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN PPOK
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Gender : L
• Tanggal lahir / umur : Jakarta, 10 Juni 1940
• Alamat : Jl. Madrasah II Jeruk Purut Kelurahan Cilandak Timur
• Riwayat Pekerjaan : Petani
• Nama Orang terdekat : Ny. K
• Jumlah Anak : 13 Pria: 3 Wanita: 10
• Jumlah Cucu : 12
• Jumlah Cicit : -
• Pembiayaan kesehatan: Jaminan : BPJS PBI
Riwayat Medis
• Keluhan utama
Batuk-batuk sejak 1 tahun yang lalu
• Keluhan tambahan
Sesak napas dan demam
Riwayat Medis
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak ± 1 tahun SMRS. Batuk berdahak warna putih agak kental. Keluhan ini dirasakan terus menerus oleh pasien dan semakin parah. Pasien juga mengeluh adanya sesak nafas. Sesak hilang timbul dengan waktu timbul yang tidak menentu, tidak dipengaruhi aktivitas maupun cuaca. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Pasien juga merasa meriang sejak 3 hari yang lalu. Meriang dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi waktu pagi, siang/sore, maupun malam.
Pasien sudah berobat rutin ke Puskesmas selama 6 bulan terakhir untuk mengobati keluhan yang dirasakannya. Pasien adalah seorang perokok berat sejak usia 20 tahun. Pasien dapat menghabiskan 15 putung rokok setiap harinya.
Pasien mengaku tidak menderita penyakit lain seperti darah tinggi, kencing manis, asma, dan penyakit jantung.
Riwayat Medis
• Riwayat pembedahan
Tidak pernah
• Riwayat opname Rumah Sakit
Pasien pernah dirawat inap di RS Marinir pada tahun 1999 karena menderita penyakit demam Tifoid.
Riwayat Medis
• Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada
Dokter umum di Puskesmas Kelurahan Cilandak Timur pada hari Selasa, 22 September 2015
Pemeriksaan gigi / gigi palsu
Kebersihan gigi dan mulut cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
• Riwayat alergi
Tidak ada
Riwayat Medis
• Riwayat Kebiasaan Merokok
o Apakah anda merokok ? Ya
o Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
o Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? 15 Sigaret
o Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? Lebih dari 30 menit
o Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? Tidak sama sekali
o Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? Tidak yakin
Riwayat Medis
• Riwayat Kebiasaan Minum alkohol
o Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
Minum kopi
o Apakah anda sering minum kopi ? Tidak
Olahraga
o Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak
Riwayat Medis
• Obat-obatan yang dikonsumsi saat iniDengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Amoxicilin 500 mg, 3x1
Ambroxol 3x1
Paracetamol 500 mg, 3x1
CTM 3x1
Dexametasone 3x1
Vitamin B Complex 3x1
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
Tidak ada -
Riwayat Medis
• Penapisan depresi Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) ? Kadang-kadang
Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? Tidak pernah
Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? Setiap waktu
Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? Kadang-kadang
Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? Sering kali
Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? Kadang-kadang
Riwayat Medis
• Penapisan depresi Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari ? Jarang sekali
Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? Tidak pernah
Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? Tidak pernah
Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja ? Jarang sekali
Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ? Tidak pernah
Riwayat Medis
• Status Fungsional ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi √
Ambulansi √
Tranfer √
Berpakaian √
Berdandan √
BAB / BAK √
Makan √
Sediakan makan √
Atur keuangan √
Atur minum obat-obatan √
Ber tilpun √
Riwayat Medis
• Status Fungsional Keterbatasan fungsional
o Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?
Aktivitas >3 bulan < 3 bulanTak
Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) √
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √
Makan, mandi, berpakaian ke WC √
Pemeriksaan Fisik
• Tanda Vital Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 100/70 110/70 110/70
Nadi / menit 80 (reguler) 80 (reguler) 8 (reguler)
Laju respirasi / menit 18 20 20
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 40 39,8 37
Tinggi badan 150 150 150
BMI 17,78 17,68 16,40
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Kulit : kering sekali Bercak kemerahan : tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Cerumen impaksi √
Pemeriksaan Fisik
• Penglihatan Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata √
Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
Kanan √
Kiri √
Dapatan funduskopi: Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan √
Kiri √
Pemeriksaan Fisik
• Mulut Buruk Baik
Higiene mulut √
Ada Tidak
Gigi palsu √
Terpasang √
Lecet di bawah gigi palsu √
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) √
Pemeriksaan Fisik
• Leher
Bekas luka pada tiroid : tidak ada
Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
Pemeriksaan Fisik
• Dada Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Paru-paru Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
suara dasar Vesikuler Vesikuler
suara tambahan Ronki (+) Ronki (+)
Pemeriksaan Fisik
• Kardiovaskulera. Jantung
- Irama Regular Ireguler
√
- Bising Ada Tidak
√
- Gallop Ada Tidak
√
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
Pemeriksaan Fisik
• Kardiovaskulerc. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri √
Kanan √
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
- Pedal √
- Tibial √
- Sakral √
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen Hati membesar/tidak: tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak
Pemeriksaan Fisik
• Rektum/anus tidak dilakukan pemeriksaan
• Genital / pelvis tidak dilakukan pemeriksaan
• Muskuloskeletal Tak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas √
Gerak
terbatas
√ √
Nyeri √
Benjolan /
peradangan
√
Pemeriksaan Fisik
• Neurologik / Psikologik Status Mentalis
Baik Terganggu
Orientasi √
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat √
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √
Pemeriksaan Fisik
• Neurologik / Psikologik Status Mentalis
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telpon rumah anda ? √
Berapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √
Siapa nama gubernur sekarang ? √
Nama gubernur sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
Pemeriksaan Fisik
• Neurologik / Psikologik Perasaan hati / afeksi
o Baik
Pemeriksaan Fisik
• Neurologik / Psikologik Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak √
Motorik : - kekuatan √
- tonus √
Sensorik : - tajam √
- raba √
- getaran √
Refleks √
Sereblar : - jari ke hidung √
- Tumit ke ujung kaki √
- Romberg √
Gerak langkah √
Pemeriksaan Fisik
• Neurologik / Psikologik Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat √
Regiditas cogwebell √
Bradikinesia √
Tremor intense √
Gerakan tak sadar √
Refleks patologis √
Data Laboratorik
•
• Pemeriksaan Sewaktu Pagi Sewaktu (-/-/-)
Pemeriksaan laboratorium Nilai Nilai Normal
Hemoglobin - 13-18 gr/dL
Leukosit - 4.00-10.00
Eritrosit - 4.00-5.50
Trombosit - 150-400
Hematokrit - 40.0-54.0
Laju Endap Darah - 8-10
Hasil Pemeriksaan Tambahan Lain
• Ekg, sinar tembus, usg, dll Tidak ada
Daftar Masalah dan Rencana Penanganan
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
22
September
2015
PPOK Melakukan komunikasi,
pemberian informasi serta
edukasi mengenai PPOK yang
dialami oleh pasien dan apa saja
yang dapat menjadi
penyebabnya. Pemberian
edukasi ditujukan agar pasien
dapat berhenti merokok,
olahraga dan menganjurkan
pasien rutin control di
puskesmas
Laporan Lanjutan
• Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki hipotesis masalah, yaitu: PPOK
Laporan Lanjutan
• Kunjungan kedua Dilakukan pada hari Jumat, 25 April 2015. Saat kunjungan
didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan sesak dan batuk yang dirasakan pasien sudah mulai berkurang. Namun, pasien belum juga membatasi konsumsi rokok.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg (masih tergolong normal) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.
Laporan Lanjutan
• Kunjungan ketiga Dilakukan pada hari Senin, 28 April 2015. Saat kunjungan didapatkan
perbaikan keadaan pasien dimana keluhan sesak dan batuk yang dirasakan pasien sudah tidak ada. Namun, pasien belum juga membatasi konsumsi rokok. Keadaan rumah pasien terutama kamar tidur pasien yang sebelumnya pada kunjungan pertama dan kedua terlihat sangat kotor, berdebu dan jarang di bersihkan, sekarang sudah menjadi lebih bersih.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg (masih tergolong normal) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.
Plan of Action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
22
September
2015
PPOK Pemantauan keadaan umum dan
keluhan
Anjuran untuk tidak merokok
Anjuran untuk kontrol rutin ke
puskesmas
Edukasi mengenai gaya hidup sehat
meliputi makan- makanan yang bergizi,
stop merokok dan makan- makanan
berminyak, banyak mengkonsumsi air
putih
Pastikan lingkungan rumah dalam
keadaan bersih dan tidak banyak debu
Kediaman
pasien
Plan of Action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
25
September
2015
PPOK
Pemantauan keadaan umum dan
keluhan
Anjuran untuk tidak merokok
Anjuran untuk kontrol rutin ke
puskesmas
Edukasi mengenai gaya hidup sehat
meliputi makan- makanan yang bergizi,
stop merokok dan makan- makanan
berminyak, banyak mengkonsumsi air
putih
Memastikan lingkugan rumah dalam
keadaan bersih
Kediaman
pasien
Plan of Action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
28
September
2015
PPOK Pemantauan keadaan umum dan
keluhan
Anjuran untuk tidak merokok
Anjuran untuk kontrol rutin ke
puskesmas
Edukasi mengenai gaya hidup sehat
meliputi makan- makanan yang bergizi,
stop merokok dan makan- makanan
berminyak, banyak mengkonsumsi air
putih
Edukasi untuk menjaga kebersihan
rumah dari debu
Kediaman
pasien
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
• Olaraga ringan secara rutin (jalan pagi) sekitar 30 menit perhari
• Menginformasikan mengenai bahaya rokok
• memotivasi pasien untuk senantiasa berperilaku sehat untuk kesehatan dirinya serta keluarga
• Istirahat yang cukup
• Lingkungan rumah dalam keadaan bersih
• Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin
• Anjuran untuk berhenti merokok agar faktor resiko yang dapat memperburuk prognosis penyakitnya dapat dikurangi
Lampiran
Tn. Abu Bakar bersama para koass IKM Anggi Miranda, Desira Anggitania, M Fachri Ridha
Lampiran
Kegiatan anamnesis mengenai keluhan yang dirasakan di hari sebelumnya
Lampiran
Kondisi rumah Tn. Abu Bakar
Lampiran
Kondisi kamar Tn. Abu Bakar
Lampiran
Meja yang ada di kamar Tn. Abu Bakar