ASESMEN KEPERAWATAN typoid

8/16/2019 ASESMEN KEPERAWATAN typoid

1/11

ASESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh tenaga ke perawat an )

I. Anamnesis Tanggal : 31-3-2016 Pkl : 16.00 WIB Diperoleh dari : Pasien

1. Diagnosa medis saat masuk : demam thpoid

2. !eluhan "tama : demam# mual# neri perut3. $i%aat Penakit &ekarang : Pasien mengatakan demam sudah ' hari# mual# na(su

makan )erkurang # neri uluhati

'. *eri : Tidak ada +da# Dengan skala neri : ,+&

Diskripsi : Prookes : Benturan Tindakan Proses penakit # lain-lain#

ekspresi %aah

meringis sesekali

/ualit : &eperti tertusuk-tusuk )enda taam tumpul Berdenut

Ter)akar Tertindih )enda )erat Diremas Terplintir Teriris

$egion : okasi : a)domen ene)ar : Tidak

a44444444444444444444444444444444 &eerit : *I

&5ore:444 +7& &5ore:444 Wong Baker a5es# &5ore:444 ,+&*$

&5ore :4'

BP &5ore :444 Time durasi neri : 8 9 10 menit

a. !AS" NRS"Wong #aker$ %&A'SS$ dan NISP sore * &ak+kan

asesmen lan,+tan

-. #PS +nt+k pasien pen+r+nan kesadaran sore * lak+kan asesmen

lan,+tan

8. $i%aat Penakit Dahulu termasuk ri%aat pem)edahan :

a. Pernah dira%at : Tidak Pernah# kapan desem)er 201'# Diagnosis

medis 5hepalgia# gastritis

). Pernah operasi tindakan : Tidak a# kapan

5. asalah operasi pem)iusan : Tidak a # se)utkan

6. $i%aat Penakit !eluarga : Tidak ada +da# se)utkan

. ;)at dari rumah : Tidak ada +da# gunakan (ormulir rekonsiliasi

o)at

dll?

Tidak #

a # kapan 444

@. $i%aat +lergi : Tidak ada +da# se)utkan daging sapi

10. $i%aat Tran(usi darah : Tidak pernah

Pernah# kapan A Tim)ul reaksi Tidak a

11. olongan darah $h : + B ; +B $h : Positi( *egati(


2/11

12. !husus pasien dengan ri%aat kemoterapi C radioterapi :

Tidak pernah Pernah# kapan4444444444&udah )erapa kali4444444444#

terakhir4444444

a. 7ara pem)erian : elalui &untik elalui in(us melalui

oral minum

). $i%aat radioterapi : tidak pernah pernah # kapan 444444444444# )erapa

kali 444444444

5. (ek samping : ual untah Eantung )erde)ar Pusing

$am)ut rontok lain-lain4444444444444444

13. $i%aat merokok : Tidak a# umlahhari 444444444444444444

amana 44444444444

1'. $i%aat minum minuman keras : Tidak a# enis44444444444444444

Eumlahhari44444444444

18. $i%aat penggunaan o)at penenang : Tidak a#

enis4444444Eumlahhari444444444444444444

16. $i%aat Pernikahan : Belum menikah enikah# ama menikah: 8 tahun

Pernikahan

II. Stat+s sosial $ Ekonomi dan S+k+"-+daa$ Nilai keperaaan

1. Pekeraan pasien : F Wiras%asta F Pega%ai negri F Pega%ai s%asta F

Pensiunan F Tidak )ekera F &is%a mahasis%a2. Pekeraan penanggung a%a) ;T pasien : € P*& T*I P;$I € &%asta €

Pensiun € ain-lain : 4

3. Pendidikan pasien : T! &D &P &T+ +kademiPT Pas5a

sarana lain-lain : 444

'. Pendidikan suami Penanggung a%a) ;T: &D &P &T+ +kademi PT

Pas5a sarana lainGlain 444444444

8. 7ara pem)aaran : Pri)adi Perusahaan +suransi Flain-lain

6. Tinggal )ersama : !eluarga ;rang tua +nak ertua

Teman &endiri Panti asuhan Panti

ompo

. &piritual =+gama? : Islam Protestan !atholik

Hindu Budha !onghu5u ain 9lain 444444444444


3/11

!onik antara keper5aaan spiritual dengan ketentuan sstem

kesehatan.

Bim)ingan $ohani

ain 9 lain :

44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

@. &uku )udaa : a%a

*ilai-nilai keper5aaan pasien keluarga : +da Tidak ada

Tidak mau dilakukan

tran(usi Tidak mau pulang dihari tertentu

Tidak mau imunisasi Tidak mau dira%at

petugas laki-laki perempuan Tidak

memakan daging ikan ang )ersisik ain

9 lain 44444

10. !e)utuhan priasi pasien : Tidak a

!einginan %aktu tempat

khusus saat %a%an5ara C tindakan

!ondisi penakit Pengo)atan

Tidak menerima kunungan# se)utkan ika ada

4444444

Transportasi

ain 9 lain 444444444

III. Pemeriksaan %isik

/. !eadaan "mum: Tampak tidak sakit &akit ringan &akit sedang

&akit )erat

0. !esadaran : 7ompos mentis +patis &omnolen

&opor &opor 5oma 7oma

1. 7& : : ' : 6 , : 8

2. Tanda ,ital : TD: 1100 mmHg# &uhu : 3< 7# *adi : mnt#

Perna(asan : 20>mnt

3. +ntropometri : BB '8#@ kg#TB 188 5m# ! tidak diukur 5m# D tidak diukur 5m#

P : tidak diukur 5m

4. Pengka,ian Persistem dan pengka,ian 5+ngsi


4/11

Pengka,ianPersistem"5+ngsi

6asil Pemeriksaan

SistemS+s+nan sara5

p+sat

!epala : T+! Hdro5ephalus Hematoma

ikro5epalus lain-lain444444444

")un 9 u)un : Datar 7ekung enonol ain-

lain444444444444444444

Waah : T+! +simetris Bells pals !elainan

kongenital : 444444444444444444

eher : T+! !aku !uduk Pem)esaran Tiroid

Pem)esaran !B !eter)atasan gerak

ain-lain44444444444

!eang : Tidak +da#

Tipe44444444444444444444444444444444444444444444444

&ensorik : Tidak ada kelainan &akit neri $asa

ke)as

otorik : T+! Hemiparese TetrapareseSistemPenglihatan"Mata

angguan penglihatan : T+! inus Plus Buta

Posisi mata : &imetris +simetris

Pupil : Isokor +nisokor

!elopak ata : T+! dema 7ekung

ain-lain444444444444444444

!onungtia : T+! +nemis !onungtiitis

ain-lain444444444444444444

&klera : T+! Ikterik Perdarahan

ain-lain444444444444444444

+lat )antu penglihatan: Tidak a

ata palsu !a5a mata ensa

kontakSistemPendengaran

T+! *eri Tuli !eluar 5airan Berdengung

ain-lain44

enggunakan alat )antu pendengaran : Tidak a

SistemPeni+man

T+! +simetris Pengeluaran 5airan Polip &inusitis

pistaksis ain-lain444444444

SistemPerna5asan

Pola napas : *ormal Bradipnea Ta5hipnea

F !usmaull

F 7hen stokes F Biot +pnea ain-lain

44444444

$etraksi : Tidak a#4444444444444444444444444

*7H : Tidak a#4444444444444444444444444


5/11

Eenis perna(asan : Pernapasan dada Pernapasan perut

+lat )antu napas# se)utkan4444

Irama napas : Teratur Tidak teratur Terpasang W&D : Tidak a# Produksi 444444444444444444

!esulitan )ernapas : Tidak a# ika a :Dspnea;rthopnea ain-lain4

Batuk dan sekresi : Tidak a# ika a: Produkti(

*on produkti(

Warna sputum : Putih !uning Hiau erah

&uara napas : ,esikuler $on5hi WheJing

!re5kls

Perkusi : &onor Hiper sonor $edup

SistemKardio7ask+ler" ,ant+ng

Warna kulit : *ormal !emerahan &ianosis Pu5at

ain-lain 4444444 7lu))ing inger : Tidak a

*eri dada : Tidak a # se)utkan 444444444444

Denut nadi : Teratur Tidak teratur

&irkulasi : +kral hangat +kral dingin $asa ke)as

Palpitasi dema# lokasi 44444

Pulsasi : !uat emah ain-lain

444444444

7$T : K 2 detik L 2 detik

Buni antung : *ormal urmur allop

SistemPenernaan

ulut : T+! &tomatitis ukosa

kering ain-lain444444

igi : T+! !aries Tam)al oang

igi palsu ain-lain444444

idah : Bersih !otor ain-lain444444444444

Tenggorokan : T+! Hiperemis Pem)esaran Tonsil

&akit menelan

+)domen : T+! em)ek Distensi !em)ung

+sites hepatomegali

&plenomegali *eri tekanlepas# lokasi

epigastrium F +da )enolan massa# lokasi 4444444

Peristaltik usus : T+! Tidak ada )ising usus

Hiperperistaltik

+nus : T+! +tresia +ni Haemoroid istula

ain 9 lain 44B+B : T+! !onstipasi elena


6/11

Inkontinensia ali 7olostom

Diare rekuensi444444444hari

Sistem8enito+rinaria

!e)ersihan : Bersih !otor Bau ain-lain

!elainan : T+! Hipospadia Hernia Hidrokel

+m)igous Phimosis

ain-lain44444444444444

B+! : T+! +nuria Disuria Poliuria

$etensi urin Inkontinensia urin

Hematuri "rostom# Warna kuning ernih

Palpasi : T+!# +da kelainan#44444444444444444444444

Perkusi : T+!# *eri ketok# lokasi : 444444444444444444

Sistem

Reprod+ksi

Wanita

enar5he : umur418 th# &iklus haid 30 hari# ama haid : hari#

HPHT 2'-2-16

angguan saat haid: T+! Dismenorhe etrorhagi

&potting ain-lain :4444444444

Penggunaan alat kontrasepsi: F Tidak F a#

se)utkan44444444

Paudara : T+! Benolan Tampak seperti kulit eruk

ain-lain 444 Puting susu: menonolle5etmasuk

kedalam# +&I sudah keluar)elum# !eluar darah5airan

Tanda 9 tanda mastitis : Bengkak *eri !emerahan

Tidak ada

"terus : T"444444 !ontraksi uterus : keras lem)ek

&aki9laki

&irkumsisi : € Tidak € a

angguan prostat : € Tidak € a ain-lain : tidak

dikai

SistemInteg+men Turgor : Baik# elastis &edang Buruk

Warna : T+! Ikterik Pu5at

Integritas : "tuh Deku)itus $ashruam

Ptekiae

!riteria risiko deku)itus : € Pasien immo)ilisasi € Penurunan

kesadaran € alnutrisi €

Inkontinensia uriali € !elumpuhan €

Penurunan persepsi sensori : € ke)as €

Penurunan respon neri


7/11

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan

pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian

resiko dekubitus/ score Braden Scale)

SistemM+sk+loskleta

l

Pergerakan sendi : € Be)as € Ter)atas

!ekuatan otot : € Baik € emah € Tremor

*eri sendi : € Tidak ada € +da lokasi44444444444444

;edema : € Tidak ada € +da

lokasi44444444444444

raktur : € Tidak ada € +da

lokasi44444444444444

Parese : € Tidak ada € +da lokasi44444444444444

Postur tu)uh : € *ormal € &koliosis € ordosis € kiposis

SistemEndokrinMeta-olik

ata : € T+! € >optalmus € ndoptalmus

eher : € T+! € Pem)esaran kelenar tiroid

kstremitas : € T+! € Tremor € Berkeringat

I!. Pengka,ian 5+ngsi kogniti5 dan motorik

/. Kogniti5

;rientasi penuh Pelupa Bingung Tidak dapat dimengerti

0. Motorik

+ktiMtas sehari-hari : andiri Bantuan minimal Bantuan se)agian

!etergantungan total

Beralan : Tidak ada kesulitan Perlu )antuan &ering atuh

!elumpuhanParalisis De(ormitas Hilang keseim)angan

$i%aat patah tulang: a Tidak ain 9

lain44444444444444444444444444444444444444444

+lat am)ulasi : Walker Tongkat !ursi roda

Tidak menggunakan

kstremitas atas : Tidak ada kesulitan emah

kstremitas )a%ah : T+! ,arises dema 444444444 Tidak simetris

ain 9lain 444444

!emampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir ain-lain

44444444444

!emampuan koordinasi : Tidak ada kelainan +da

masalah:44444444444444444

!esimpulan gangguan (ungsi : a =konsul DPEP ? Tidak = tdk perlu

konsul DPEP ?

1. Pengka,ian risiko pasien ,at+h

a. $isiko Eatuh Humpt Dumpt


8/11

$isiko rendah 0 9 6 $isiko sedang 9 11 $isiko Tinggi L 12

). $isiko Eatuh orse =Pasien de%asa dan pasien ang dira%at di ruang non

intensi(?

$isiko rendah 0 9 2' =&5ore : 0? $isiko sedang 28 9 '8 $isiko

Tinggi L '8

5. $isiko atuh ;ntario = usia L 60 tahun ? ;ntario odiMed &trati(-

&dne &5oring?

❑ 0-8 $isiko rendah ❑ 6-16 $isiko sedang ❑ N 16 $isiko tinggi

d. $isiko Eatuh Paska Tindakan Paska pem)erian o)at-o)at psikotropika

diuretik hipnotik narkotik laksati( anti

e. +nsietas ❑ 0-' $isiko rendah ❑ 8 -


9/11

a. Bi5ara : *ormal Tidak gangguan )i5ara seak

4444444444444444444

). Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah44444444444 Inggris akti(

pasi( ain-lain44444

5. Peneremah : Tidak a# Bahasa :44444444444 )ahasa isarat

a Tidak

d. Ham)atan )elaar : Tidak a Bahasa 7emas !ogniti(

Pendengaran mosi hilang memori otiasi

)uruk asalah penglihatan kesulitan )i5ara lain-

lain : 44444

e. 7ara )elaar ang disukai : menulis Diskusi mendengar

demonstrasi mem)a5a audioisual

(. Pasien atau keluarga menginginkan in(ormasi tentang :

proses penakit terapi atau o)at nutrisi penggunaan alat medis

tindakan F manaemen neri F pen5egahan risiko atuh ain 9lain

edukasi askep

SKRININ8 8I:I ;&E6 PERAWAT


10/11

o)ekti( data BB )ila ada penilaian su)ekti( dari orangtua

pasien atau untuk )ai Q 1 tahun BB tidak naik selama 3 )ln

terakhir?3 +pakah terdapat kondisi salah satu diare N 8 kali hari# muntah

N3 kali hari C asupan makan )erkurang selama 1 mingguterakhir

0 1

' +dakah penakit keadaan ang mengaki)atkan pasien )erisiko

mengalami malnutrisi

0 2

Total skor

Risiko maln+trisi > Rendah ( Total skor * ) > Sedang ( Total

skor /91 ) > Tinggi ( Total skor 293 ) $ Risiko sedang dan tinggi

lan,+t as+han gii oleh ahli gii


11/11

'. Pera%atan luka : Tidak a : 4444444444444444

8. anaemen neri : Tidak a : 4444444444444444

6. ain-lain : Tidak a : 4444444444444444

PEREN'ANAAN PB&AN8 (

Documents

ASESMEN KEPERAWATAN typoid