ASFIXIA ASFIXIA PERINATALPERINATAL

Dra. Carolina Asenjo P.Dra. Carolina Asenjo P.

NeonatologíaNeonatología

Instituto de Pediatría, UACHInstituto de Pediatría, UACH

EpidemiologíaEpidemiología

Incidencia Incidencia Asfixia: 3 a 5/1000 RNVAsfixia: 3 a 5/1000 RNV EHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNVEHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNV

7- 23% de las PC pueden ser 7- 23% de las PC pueden ser atribuidas a asfixia perinatalatribuidas a asfixia perinatal

DefiniciónDefinición

Síndrome clínico caracterizado por Síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina.intrauterina.

Fisiopatológicamente se caracteriza Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia, retención de CO2 y por hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica.acidosis metabólica.

Defición AAP y ACOGDefición AAP y ACOG

Apgar < 3 a los 5 minutosApgar < 3 a los 5 minutos Ph de cordón < 7,00Ph de cordón < 7,00 Manifestaciones sistémicas de Manifestaciones sistémicas de

asfixia, incluyendo una EHI asfixia, incluyendo una EHI moderada a severamoderada a severa

DefinicionesDefiniciones

Depresión Neonatal leveDepresión Neonatal leve SFASFA Apgar <3 al minuto y a los >7 a los 5 minutosApgar <3 al minuto y a los >7 a los 5 minutos pH de arteria umbilical >7,11pH de arteria umbilical >7,11 Ausencia de síntomasAusencia de síntomas

Depresión Neonatal ModeradaDepresión Neonatal Moderada Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutosApgar entre 3 y 5 a los 5 minutos Ph arteria umbilical < 7,11Ph arteria umbilical < 7,11 Ausencia de síntomasAusencia de síntomas

Depresión Neonatal severa o AsfixiaDepresión Neonatal severa o Asfixia

EtiologíaEtiología

10% antes del inicio del trabajo de 10% antes del inicio del trabajo de parto parto

90% durante el parto y expulsivo90% durante el parto y expulsivo

EtiologíaEtiología Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel

placentario placentario desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante, desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante,

prolapso del cordón y circulares irreductiblesprolapso del cordón y circulares irreductibles

Alteraciones del flujo sanguíneo placentarioAlteraciones del flujo sanguíneo placentario SHIE, PE, eclampsia, hipotensión arterial materna y SHIE, PE, eclampsia, hipotensión arterial materna y

alteraciones de la contractibilidad uterinaalteraciones de la contractibilidad uterina

Distocias de presentación Distocias de presentación (nalgas, tronco)(nalgas, tronco) Asfixia maternaAsfixia materna Infecciones intrauterinas, diabetes y Infecciones intrauterinas, diabetes y

eritroblastosis fetaleritroblastosis fetal

FisiopatologíaFisiopatologíaCambios celulares del daño hipóxico Cambios celulares del daño hipóxico isquémicoisquémico

Injuria primariaInjuria primaria Disminución de la producción de ATP (falla Disminución de la producción de ATP (falla

energética primaria)energética primaria) Alteración de la estabilidad de la membrana Alteración de la estabilidad de la membrana

celularcelular→ entrada de Na y agua (edema celular → entrada de Na y agua (edema celular y muerte por necrosis)y muerte por necrosis)

Entrada de Ca a la célulaEntrada de Ca a la célula Aumento de la producción de radicales libres, Aumento de la producción de radicales libres,

liberación de glutamato, hierro libre, lipasas, liberación de glutamato, hierro libre, lipasas, proteasas, citocinas, NO y macrófagosproteasas, citocinas, NO y macrófagos

FisiopatologíaFisiopatologíaCambios celulares del daño hipóxico Cambios celulares del daño hipóxico isquémicoisquémico

Fase latente Fase latente (ventana terapéutica hasta 6 (ventana terapéutica hasta 6 hrs)hrs) ReperfusiónReperfusión Resolución transitoria del edema y recuperación Resolución transitoria del edema y recuperación

parcial del metabolismo oxidativoparcial del metabolismo oxidativo

Injuria secundariaInjuria secundaria Disfunción mitocondrial (falla energética Disfunción mitocondrial (falla energética

secundaria)secundaria) Muerte celular por apoptosisMuerte celular por apoptosis

FisiopatologíaFisiopatologíaCambios respiratoriosCambios respiratorios

Respuesta respiratoria Respuesta respiratoria bifásica a la bifásica a la

asfixiaasfixia Apnea primariaApnea primaria

Cianosis, tono normal, Cianosis, tono normal, la respiración puede la respiración puede reiniciarse con reiniciarse con estímulos táctiles y la estímulos táctiles y la administración de O2administración de O2

Apnea secundariaApnea secundaria Palidez, hipotensión, Palidez, hipotensión,

ausencia de tono y ausencia de tono y reflejos. No hay reflejos. No hay respuesta a respuesta a estímulosestímulos

FisiopatologíaFisiopatologíaCambios cardiocirculatoriosCambios cardiocirculatorios

Disminución y redistribución del DCDisminución y redistribución del DC

Aumento relativo de flujo hacia el cerebro, Aumento relativo de flujo hacia el cerebro, corazón, placenta, gládulas suprarrenales corazón, placenta, gládulas suprarrenales

Disminución de flujo hacia los pulmones, riñones, Disminución de flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético (diving reflex)intestino y músculo esquelético (diving reflex)

FisiopatologíaFisiopatologíaCambios metabólicosCambios metabólicos

Cambio del metabolismo de la glucosa de aeróbico Cambio del metabolismo de la glucosa de aeróbico a anaeróbicoa anaeróbico ↑↑consumo de glucosaconsumo de glucosa ↓ ↓ producción de energía producción de energía acumulación de ácido láctico tisularacumulación de ácido láctico tisular

Aumento de la secreción de ACTH, hormona Aumento de la secreción de ACTH, hormona antidiurética y catecolaminasantidiurética y catecolaminas

Elevación de los niveles de transaminasas, Elevación de los niveles de transaminasas, isoenzimas cerebrales y cardíacas, calcitonina, isoenzimas cerebrales y cardíacas, calcitonina, ββ--endorfinas y amonio sanguíneoendorfinas y amonio sanguíneo

Disminución de la glucosa y calcio sanguíneoDisminución de la glucosa y calcio sanguíneo

ClínicaClínica

Sistema Nerviso CentralSistema Nerviso Central Pérdida autorregulación del FVCPérdida autorregulación del FVC→ depende de → depende de

las variaciones de la PAlas variaciones de la PA Encefalopatía hipóxico isquémicaEncefalopatía hipóxico isquémica

EHI GI: buen pronóstico, sin secuelasEHI GI: buen pronóstico, sin secuelas EHI GII: 20-30% secuelas neurológicasEHI GII: 20-30% secuelas neurológicas EHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelasEHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelas

Mal pronóstico: insuficiencia cardiocirculatoria y Mal pronóstico: insuficiencia cardiocirculatoria y oliguria en las primeras 36 horas de vida, oliguria en las primeras 36 horas de vida, convulsionesconvulsiones

Clasificación de Sarnat y Clasificación de Sarnat y SarnatSarnat

ClínicaClínica

Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Disfunción miocárdica: dificultad Disfunción miocárdica: dificultad

respiratoria y cianosis.respiratoria y cianosis. I.C.C: taquipnea, taquicardia, I.C.C: taquipnea, taquicardia,

arritmia, ritmo de galope, crecimiento arritmia, ritmo de galope, crecimiento hepático.hepático.

Shock cardiogénico.Shock cardiogénico. Insuficiencia tricuspídea y mitral.Insuficiencia tricuspídea y mitral. Arritmia.Arritmia.

ClínicaClínica

Sistema respiratorioSistema respiratorio Hipoxemia y acidosisHipoxemia y acidosis

Vasoconstricción de la vasculatura Vasoconstricción de la vasculatura pulmonarpulmonar

Aumento de la resistencia de la arteria Aumento de la resistencia de la arteria pulmonarpulmonar

Cortocircuito de derecha a izquierdaCortocircuito de derecha a izquierda

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTEHIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

ClínicaClínica

Riñón y vías urinariasRiñón y vías urinarias Disminución de la perfusión renalDisminución de la perfusión renal

Necrosis tubular aguda y depósito de mioglobinaNecrosis tubular aguda y depósito de mioglobina OliguriaOliguria Retención nitrogenadaRetención nitrogenada HipertensiónHipertensión SIADHSIADH

ClínicaClínica

Sistema digestivoSistema digestivo Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Compromiso metabólicoCompromiso metabólico Acidosis metabólicaAcidosis metabólica HipoglicemiaHipoglicemia HipocalcemiaHipocalcemia

ClínicaClínica

Compromiso hematológico e Compromiso hematológico e hígadohígado

LeucopeniaLeucopenia Leucocitosis con DILeucocitosis con DI TrombocitopeniaTrombocitopenia Disminución de PTDisminución de PT CIDCID

TratamientoTratamiento

Medidas GeneralesMedidas Generales Cuna de procedimientoCuna de procedimiento Cabeza línea media, FowlerCabeza línea media, Fowler Manipulación mínima y cuidadosaManipulación mínima y cuidadosa Cateterización umbilicalCateterización umbilical Monitoreo : PA invasiva, FR, FC, SatMonitoreo : PA invasiva, FR, FC, Sat Diuresis, BH c/12Diuresis, BH c/12 ExámenesExámenes

TratamientoTratamiento

Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Administración oxígeno, VMAdministración oxígeno, VM O2 y PCO2 dentro de rangos normalesO2 y PCO2 dentro de rangos normales

Restricción de líquidosRestricción de líquidos Normocalcemia, euglicemiaNormocalcemia, euglicemia Drogas vasoactivasDrogas vasoactivas Fenobarbital: usar sólo en caso de convulsionesFenobarbital: usar sólo en caso de convulsiones

Nuevas estrategias de Nuevas estrategias de tratamientotratamiento

Inhibidores y removedores de radicales Inhibidores y removedores de radicales libreslibres Alopurinol y oxipurinolAlopurinol y oxipurinol

Antagonistas de áá excitatoriosAntagonistas de áá excitatorios Bloquean la acción del glutamato a Bloquean la acción del glutamato a

nivel de los receptores postsinápticos: nivel de los receptores postsinápticos: ketamina y dextrometorfánketamina y dextrometorfán

Bloqueadores de los canales de CaBloqueadores de los canales de Ca

Hipotermia cerebralHipotermia cerebral

La teoría detrás del uso de la hipotermia La teoría detrás del uso de la hipotermia se basa en el concepto de que una vez se basa en el concepto de que una vez que el cerebro se enfría, se logra que el cerebro se enfría, se logra reducción en el metabolismo cerebral, reducción en el metabolismo cerebral, prevención de edema cerebral, prevención de edema cerebral, preservación del ATP cerebral, preservación del ATP cerebral, disminución en el uso de energía y en disminución en el uso de energía y en los niveles de aminoácidos excitotóxicos los niveles de aminoácidos excitotóxicos extracelulares e inhibición de apoptosis.extracelulares e inhibición de apoptosis.

PronósticoPronóstico

Grado y duración de la EHIGrado y duración de la EHI Convulsiones precoces y prolongadasConvulsiones precoces y prolongadas Insuficiencia cardiorrespiratoriaInsuficiencia cardiorrespiratoria EEG y Eco cerebral anormalEEG y Eco cerebral anormal TAC o RNM anormalesTAC o RNM anormales Ex neurológico anormal en el momento Ex neurológico anormal en el momento

del altadel alta

Reanimación Reanimación NeonatalNeonatal

ReanimaciónReanimación

19% muerte 19% muerte neonatal es neonatal es por asfixiapor asfixia

10% RN 10% RN requiere ayuda requiere ayuda para iniciar para iniciar respiraciónrespiración

1% 1% resucitación resucitación avanzadaavanzada

PRINCIPIOS DE UNA PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIÓN EXITOSAREANIMACIÓN EXITOSA

AnticipaciónAnticipación PreparaciónPreparación Personal entrenado y Personal entrenado y

rápidamente rápidamente disponibledisponible

Trabajo en equipoTrabajo en equipo Evaluación acuciosaEvaluación acuciosa Rápido inicio Rápido inicio

maniobras de maniobras de resucitaciónresucitación

Evaluación inicialEvaluación inicial

¿Es un niño de ¿Es un niño de término?término?

¿Tiene líquido ¿Tiene líquido amniótico amniótico claro?claro?

¿Respira o ¿Respira o llora?llora?

¿Tiene buen ¿Tiene buen tono muscular?tono muscular?

Pasos iniciales de la Pasos iniciales de la reanimación (A)reanimación (A)

Proporcionar Proporcionar calorcalor

Posicionar cabezaPosicionar cabeza Despejar la vía Despejar la vía

aérea (si es aérea (si es necesario)necesario)

Secar, estimular, Secar, estimular, reposicionarreposicionar

Considere la intubación de la tráquea en este punto (para recién nacidos deprimidos con liquido tenido de meconio)

Proporcionar calorProporcionar calor

Vía aérea permableVía aérea permable

AspiraciónAspiración

Boca nariz

Frente a la presencia de meconioRN deprimido: intubación y aspiración de tráqueaRN vigoroso (buen esfuerzo respiratorio, tono normal, FC >100x´): NO ASPIRAR

Secar, estimular, Secar, estimular, reposicionarreposicionar

EvaluaciónEvaluación

Esfuerzo Esfuerzo respiratoriorespiratorio

Frecuencia Frecuencia cardíacacardíaca

ColorColor

Administración de oxígenoAdministración de oxígeno

RN que persiste cianótico, aunque ventile espontáneamente RN que persiste cianótico, aunque ventile espontáneamente

→ → administrar oxígeno a flujo libre (fuente 5 L/minadministrar oxígeno a flujo libre (fuente 5 L/min)) Máscara de oxígenoMáscara de oxígeno Bolsa de anestesia y máscaraBolsa de anestesia y máscara Reanimador con pieza en T (Neopuff)Reanimador con pieza en T (Neopuff) Tubo de oxígeno cerca de la narizTubo de oxígeno cerca de la nariz

Oxígeno a flujo libreOxígeno a flujo libre

bolsa inflada por flujo por máscara O2 por bolsa inflada por flujo por máscara O2 por manguera manguera

Oxígeno a flujo libreOxígeno a flujo libre

Reanimador con pieza en T (Neopuff)

*La intubación endotraqueal puede ser considerada en los diferentes pasos

Respiraciones (B) Respiraciones (B)

Oxigenación y Oxigenación y ventilación con ventilación con mascarillamascarilla

Apnea o respiración Apnea o respiración ineficazineficaz

FC< 100 x´FC< 100 x´ Cianosis central intensa (a Cianosis central intensa (a

pesar de O2 100%)pesar de O2 100%)

Tipos de Bolsas de Tipos de Bolsas de Reanimación Reanimación

A

B

Bolsa inflada por flujo

Oxígeno Oxígeno

Bolsa auto-inflable

Reanimador con pieza en T Reanimador con pieza en T (Neopuff)(Neopuff)

Respiraciones (B) Respiraciones (B) FR: 40-60 x´FR: 40-60 x´ FR: 30x´ con masaje cardíacoFR: 30x´ con masaje cardíaco

Primer signo de la adecuada ventilación es la mejoría de la FC, seguida de la mejoría del color, aparición de la respiración espontánea ymejoría del tono muscular

La ventilación es la acción más importanteen la reanimación neonatal

Circulación (C)Circulación (C) Si la Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de

ventilación adecuada con O2 suplementario por 30 ventilación adecuada con O2 suplementario por 30 segundossegundos→→ MASAJE CARDÍACOMASAJE CARDÍACO

Comprimir el corazón contra la columna para Comprimir el corazón contra la columna para impulsar la sangre hacia los demás órganosimpulsar la sangre hacia los demás órganos

Circulación (C)Circulación (C) Compresión sobre el tercio inferior del esternón por Compresión sobre el tercio inferior del esternón por

debajo de la línea imaginaria que une las 2 mamilasdebajo de la línea imaginaria que une las 2 mamilas Técnicas:Técnicas:

Los dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o Los dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando el tórax y apoyando el dorsoel tórax y apoyando el dorso

Dos dedos (índice y medio o medio y anular) colocados Dos dedos (índice y medio o medio y anular) colocados sobre el esternón en ángulo recto con respecto al tórax sobre el esternón en ángulo recto con respecto al tórax y la otra mano apoyando el dorsoy la otra mano apoyando el dorso

Técnicas de masaje Técnicas de masaje cardíacocardíaco

Circulación (C)Circulación (C) Realizar coordinadamente con la VPPRealizar coordinadamente con la VPP

3 compresiones/1 ventilación 3 compresiones/1 ventilación

(90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto)(90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto) Comprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su Comprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su

diámetrodiámetro El masaje se debe mantener hasta que la FC > El masaje se debe mantener hasta que la FC >

60x´60x´

Drogas (D)Drogas (D)

Administre adrenalina mientras continua con la Administre adrenalina mientras continua con la ventilación asistida y las compresiones ventilación asistida y las compresiones torácicas* torácicas*

Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada y compresiones torácicas

*Considere intubación de la tráquea en este punto

Drogas (D)Drogas (D) AdrenalinaAdrenalina

Indicada con FC <60x´después de 30 seg de Indicada con FC <60x´después de 30 seg de adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardíaco y adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardíaco y ventilación coordinadaventilación coordinada

Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kgDosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 ml/kg de sol (0,1 a 0,3 ml/kg de sol 1:10000)1:10000)

Vía ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol Vía ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol 1:10000)1:10000)

Se puede repetir cada 3 a 5 minSe puede repetir cada 3 a 5 min

Expansores de volumenExpansores de volumen SF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IVSF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IV

Drogas (D)Drogas (D) NaloxonaNaloxona

Antídoto opiáceo, depresión respiratoria con historia Antídoto opiáceo, depresión respiratoria con historia materna de narcóticosmaterna de narcóticos

Dosis 0,1 mg/kg IVDosis 0,1 mg/kg IV BicarbonatoBicarbonato

Uso controversialUso controversial

Vías de administraciónVías de administración Vena umbilicalVena umbilical Vías periféricasVías periféricas Vía ETVía ET Vía intróseaVía intrósea

IntubaciónIntubación LaringoscopioLaringoscopio

Hoja N°1: RNTHoja N°1: RNT Hoja N°0: RNPTHoja N°0: RNPT Hoja N°00: RNEBPNHoja N°00: RNEBPN

Longitud a introducir:Longitud a introducir:

Peso(kg) + 6= cm a nivel Peso(kg) + 6= cm a nivel del labiodel labio

Diámetro interno(m

m)

Peso(grs) EG(sem)

2.5 <1000 <28

3.0 1000-2000 28-34

3.5 2000-3000 34-38

3.5- 4.0 >3000 >38