UNIVERZA V MARIBORU

MEDICINSKA FAKULTETA

KATEDRA ZA INTERNO MEDICINO

ASIMPTOMATSKA ATEROSKLEROZA PRI HEMODIALIZNIH BOLNIKIH: VLOGA

MIKROVNETJA

RAZISKOVALNA NALOGA

Avtor: Samir Šabić, študent medicine

Mentor: Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med.

Somentor: Asist. mag. Sebastjan Bevc, dr. med.

Maribor, 2008/2009

2 ©

VSEBINA

Izvleček………………………………………………………………………………………..3

Abstract………………………………………………………………………………………..5

Uvod…………………………………………………………………………………………...7

Namen dela…………………………………………………………………………………….8

Hipoteza………………………………………………………………………………………..9

Teoretični del…………………………………………………………………………………10

Bolniki in metode……………………………………………………………………………..12

Rezultati………………………………………………………………………………………17

Razprava………………………………………………………………………………………26

Zaključek……………………………………………………………………………………...31

Viri in literatura……………………………………………………………………………….32

3 ©

IZVLEČEK

Uvod: Srčno-žilne bolezni so najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti

bolnikov s kronično ledvično odpovedjo. Visoka prevalenca srčno-žilnih bolezni

med bolniki ob pričetku nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi z

dializo kaže na pospešen proces ateroskleroze že na začetni stopnji kronične

ledvične odpovedi. K razvoju aterosklerotičnega procesa pri hemodializnih (HD)

bolnikih prispevajo tako tradicionalni kot netradicionalni dejavniki tveganja za

razvoj srčno-žilnih bolezni.

Cilj raziskave je ugotoviti morebitno povezavo med asimptomatsko

aterosklerozo in nekaterimi označevalci vnetnega dogajanja (visoko senzitivni

CRP (hsCRP), interlevkin 6 (IL-6), tumorje nekrotizirajoči faktor-alfa (TNF-α),

receptor za interlevkin 2 (IL-2R) ter selektivni adhezijski molekuli ICAM-1 in

VCAM-1) pri HD bolnikih.

Bolniki in metode: V raziskavo je bilo vključenih 95 HD bolnikov, 39 (41%)

žensk in 56 (59%) moških (povprečna starost je bila 60 let, z razponom 22-81

let), redno dializiranih na Oddelku za dializo Univerzitetnega kliničnega centra

Maribor. Bolnikom smo z ultrazvočnim (UZ) aparatom (ATL-HDI 3000) s 5 -

10 MHz linearnim tipalom izmerili debelino intime-medije skupne karotidne

arterije in ugotavljali prisotnost ter število plakov v karotidnih arterijah

(pokazatelji asimptomatske ateroskleroze). V času 1 - 4 tednov po opravljeni UZ

4 ©

preiskavi smo bolnikom odvzeli vzorce krvi za preiskavo serumskih

koncentracij označevalcev vnetnega dogajanja. V statistični analizi smo

uporabili naslednje statistične metode: aritmetična sredina, standardni odklon,

korelacijo s korelacijskim koeficientom po Pearsonu ali Spearmanu, Mann-

Whitney test ter metodo multiple regresije.

Rezultati: Povprečna debelina intime-medije je znašala 0,83 mm, z razponom od

0,5 do 2,0 mm. Aterosklerotični plaki so bili prisotni pri 63 (84%) HD bolnikih.

Ugotovili smo povezavo med debelino intime-medije in plazemskimi

koncentracijami IL-2R (r=0,269; p‹0,022) in VCAM-1 (r=0,290; p‹0,014).

Analiza multiple regresije je pokazala povezavo med debelino intime-medije in

IL-2R (p=0,049). Povezav med označevalci vnetnega dogajanja in pojavnostjo

aterosklerotičnih plakov nismo našli.

Zaključki: Rezultati kažejo, da je ateroskleroza pri HD bolnikih povezana tudi z

nekaterimi netradicionalnimi dejavniki tveganja - označevalci vnetnega

dogajanja.

5 ©

ABSTRACT

Introduction: Cardiovascular diseases (CVDs) are the most frequent cause of

morbidity and mortality in patients with end-stage renal disease and the risk for

coronary heart disease is higher among the hemodialysis (HD) patients than in

the general population. This excess risk for coronary heart disease is not entirely

explained by traditional risk factors for CVDs.

The aim of the study was to determine possible correlations between

asymptomatic atherosclerosis and inflammatory markers (high sensitivity CRP

(hsCRP), interleukin 6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF- α), interleukin

2 receptor (IL-2R), selective adhesion molecules ICAM-1 and VCAM-1)) in HD

patients.

Patients and methods: In our study 95 HD patients, 56 (59%) male and 39

(41%) female, regularly dialysed on Department of dialysis of University

Medical Center Maribor, were included. The mean age was 60 ± 13 years

ranging from 22 - 81 years. Using B-mode ultrasonography (US) with a

multifrequency 5-10MHz linear probe (ATL HDI 3000), we measured intima-

media thickness (IMT) and plaque occurrence (markers of asymptomatic

atherosclerosis) in carotid arteries in these patients. During 1-4 weeks after US

examination we took blood samples from patients to determine serum

concentrations of inflammatory markers. For data analysis we used the folowing

6 ©

statistical methods: mean value, standard deviation, Pearson`s or Spearman`s

correlation coefficient and multiple regression analysis.

Results: The mean IMT value was 0.83 ± 0.21 mm, ranging from 0.5 to 2 mm.

Plaques were found in 63 (84%) HD patients. Correlations between IMT values

and serum concentrations of IL-2R (r=0.269; p<0.022) and VCAM-1 (r=0.290;

p<0.014) were found. Multiple linear regression analysis showed relationship

between IMT values and IL-2R (p=0.049). No relationship between

inflammatory markers and plaques was found.

Conclusion: The results indicate that atherosclerosis in HD patients correlates

with some nontraditional risk factors - the markers of inflammation.

7 ©

UVOD

Bolniki s končno ledvično odpovedjo so v primerjavi s splošno populacijo

obremenjeni z znatno višjim tveganjem za razvoj srčno-žilnih bolezni ter

celokupno umrljivostjo in spadajo v skupino najvišjega tveganja za nastanek

srčno-žilnih dogodkov. Ateroskleroza je osnovni vzrok večine srčno-žilnih

bolezni. Aterosklerotične spremembe karotidnega žilja odsevajo splošno

prisotnost ateroskleroze, ultrazvočne (UZ) meritve debeline intime-medije

karotidnega žilja in prisotnost plakov pa so se izkazale kot dober pokazatelj

asimptomatske ateroskleroze.

Dejavniki tveganja in mehanizmi aterogenosti so kompleksni ter vključujejo

tradicionalne in netradicionalne dejavnike tveganja.

8 ©

NAMEN DELA

Namen raziskave je izmeriti debelino intime-medije skupne karotidne arterije,

ugotoviti prisotnost aterosklerotičnih plakov in število le-teh ter določiti

koncentracije vnetnih parametrov (visoko senzitivni CRP (hsCRP), interlevkin 6

(IL-6), tumorje nekrotizirajoči faktor-alfa (TNF-α), receptor za interlevkin 2 (IL-

2R) ter selektivni adhezijski molekuli ICAM-1 in VCAM-1) pri hemodializnih

(HD) bolnikih, dobljene podatke statistično obdelati ter na osnovi dobljenih

rezultatov oblikovati sklepe.

Cilj raziskave je opredeliti morebitno vzročno zvezo med koncentracijami

vnetnih parametrov in debelino-intime medije, prisotnostjo ter številom plakov

skupne karotidne arterije pri HD bolnikih.

9 ©

HIPOTEZA

Hipoteza, ki jo z raziskavo želimo potrditi:

Predpostavljamo, da na razvoj ateroskleroze pri bolnikih s končno ledvično

odpovedjo zdravljenih s kronično hemodializo vpliva tudi mikrovnetje, ki ga

uvrščamo v skupino netradicionalnih dejavnikov tveganja za razvoj srčno-žilnih

bolezni.

10 ©

TEORETIČNI DEL

Vnetje igra pomembno vlogo pri nastanku ateroskleroze v splošni populaciji. Na

podlagi rezultatov raziskav v zadnjem desetletju je bila ateroskleroza

opredeljena kot vnetna bolezen, ki jo lahko definiramo kot kronični vnetni

odgovor arterijske stene zaradi poškodbe endotela (1,2). Hipertenzija,

hiperlipidemija, hiperglikemija, hiperhomocisteinemija, okužbe z

mikroorganizmi, kajenje so aterogeni dejavniki, ki v daljšem obdobju povzročijo

subtilne poškodbe endotelnih celic arterijske stene, kar vodi v celično

disfunkcijo. Slednja se med drugim kaže predvsem v prekomerni intracelularni

sintezi in izražanju selektivnih adhezijskih molekul (VCAM-1 - vascular cellular

adhesion molecule-1, ICAM-1 - intercellular adhesion molecule-1) na svoji

površini (3-5). ICAM-1 je endotelijska adhezijska molekula iz družine

imunoglobulinov, ki služi kot ligand za levkocitne integrine in omogoča

levkocitno adhezijo in prehod levkocitov preko žilne stene (5). VCAM-1 je prav

tako endotelijska adhezijska molekula iz družine imunoglobulinov, ki pa

omogoča adhezijo predvsem limfocitov, monocitov in eozinofilcev (5). V

procesu ateroskleroze igrajo monociti pomembno vlogo. Le-ti ob pomoči

selektivnih adhezijskih molekul potujejo med endotelijskimi celicami v

notranjost tunike intime arterijske stene. Tam se preobrazijo v makrofage in

začnejo fagocitirati velike količine lipoproteinov, še posebej oksidiranih

11 ©

lipoproteinov nizke gostote (LDL). Posledica intenzivne fagocitoze oksidiranega

LDL je nastanek penastih celic (4,5). Penaste celice so pomemben vir citokinov,

preko katerih privabljajo nove vnetnice iz krvi v vnetne predele žilne stene.

Posebej pomembna citokina sta TNF-α in IL-6 (3-5). Oba sta provnetna

citokina, ki posredujeta prirojen imunski odgovor. Za TNF-α je znano, da v

endotelijskih celicah spodbuja izražanje genov, katerih proteinski produkti so

udeleženi v izražanju selektivnih adhezijskih molekul in pripomorejo k

aktivaciji in vpoklicu vnetnic na mesto vnetja. Tudi IL-6 pripomore k aktivaciji

vnetnih celic, v jetrih pa stimulira sintezo in sproščanje proteinov akutne faze, še

posebej CRP in fibrinogena (5). CRP je protein, katerega koncentracija tekom

vnetja lahko poraste za več sto krat in deluje kot opsonin na antigenih, do

določene mere pa se veže tudi na kromatin nekrotičnih celic in tako pospešuje

odstranjevanje le-teh. Z občutljivimi metodami lahko zaznamo pri navidezno

normalnih vrednostih CRP minimalne, vendar pomenljive odklone, ki kažejo na

asimptomatski aterosklerotični proces. Tako merjeni CRP imenujemo visoko

občutljivi C-reaktivni protein (hsCRP). Vnetnice v napredujoči aterosklerotični

lehi so tudi vir pomembnega provnetnega citokina IL-2, ki ga sintetizirajo

predvsem Th1 podpopulacija CD4+ limfocitov. Vezava IL-2 na IL-2 receptor

(IL-2R), ki je vezan na membranskih celicah T, stimulira proliferacijo le-teh,

spodbuja pa tudi proliferacijo celic naravnih ubijalk (5). Proces vnetja je dolgo

lahko asimptomatski, vendar zaradi vztrajajočega sprožilnega dejavnika prikrito

napreduje in povzroča bolezenske spremembe arterijskega žilja (4,5).

12 ©

Aterosklerotične spremembe karotidnega žilja odsevajo splošno prisotnost

ateroskleroze, UZ meritve debeline intime medije karotidnega žilja in prisotnost

plakov pa so se izkazale kot dober pokazatelj asimptomatske ateroskleroze.

13 ©

BOLNIKI IN METODE

BOLNIKI

V raziskavi je sodelovalo 95 HD bolnikov, 56 (59%) moških in 39 (41%) žensk,

redno dializiranih na Oddelku za dializo Univerzitetnega kliničnega centra

Maribor (Slika 1). Povprečna starost bolnikov je bila 60 let, z razponom od 22

do 81 let. Trajanje hemodializnega zdravljenja je v povprečju znašalo 57

mesecev, z razponom od 1 do 214 mesecev.

Delitev hemodializnih bolnikov po

spolu

59%41% Moški

Ženske

Slika 1. Grafični prikaz delitve hemodializnih bolnikov po spolu.

14 ©

ULTRAZVOČNE METODE

Ultrazvočni pregled skupnih karotidnih arterij je bil narejen z barvno

Dopplersko UZ metodo visoke ločljivosti, z linearno sondo frekvenčnega

razpona 5-10 MHz (ATL HDI 3000, Advanced Technology Laboratories, High

Definition Imaging; Bothell, WA, USA). Preiskovanci so tekom preiskave ležali

na hrbtu z vratom v rahlo iztegnjenem položaju in obrazom obrnjenim stran od

ultrazvočne sonde. Pri vsakem bolniku smo ocenjevali obe skupni karotidni

arteriji. Merili smo debelino intime-medije, pojavnost aterosklerotičnih plakov

in njihovo število znotraj skupne karotidne arterije. V skladu z uveljavljeno

prakso (6-9) smo debelino intime-medije merili od vodilnega roba stičišča

tunike intime in žilne svetline do vodilnega roba stičišča tunike medije in

adventicije zadnje stene skupne karotidne arterije. Debelina intime-medije je

bila izmerjena v žilnem odseku brez aterosklerotičnih plakov. Izračunali smo

povprečje treh zaporedno izmerjenih debelin intime-medije za posamezno

skupno karotidno arterijo. Dokončna vrednost debeline intime-medije za

posameznega bolnika je bila izračunana s povprečenjem vrednosti debelin

intime-medije leve in desne skupne karotidne arterije.

15 ©

LABORATORIJSKE MERITVE

V času 1 meseca po UZ preiskavi smo izmerili serumske koncentracije ICAM-1

in VCAM-1 po metodi spektrofotometrije (R&D Systems, Minneapolis, MN

USA). Serumske koncentracije IL-2R, IL-6 in TNF-α smo izmerili po

kemiluminiscenčni metodi (Immulite 1000; DPC, Los Angeles, USA).

Koncentracije hsCRP so bile izmerjene po spektrofotometrični metodi

(Dimension-RXL-Max; Dade Behring, Illinois, USA). Normalne vrednosti

(podane s strani proizvajalcev laboratorijskih merilnih naprav) za ICAM-1 so

znašale 115-306 ng/ml, za VCAM-1 395-714 ng/ml, za IL-2R 223-710 U/ml, za

IL-6 od 5-9,7 pg/ml, za TNF-α do 8,1 pg/ml in za hsCRP do 3,0 mg/l.

16 ©

STATISTIČNA OBDELAVA PODATKOV

Podatke smo prikazali kot povprečje ± SD. Za iskanje povezave med debelino

intime-medije in serumskih koncentracij posameznih označevalcev vnetja smo

uporabili Pearsonov korelacijski koeficient. Za iskanje povezave med

prisotnostjo aterosklerotičnih plakov in število le-teh s serumskimi

koncentracijami posameznih označevalcev vnetja smo uporabili Spermanov

korelacijski koeficient. Za iskanje vzročne povezave med vrednostmi

posameznih označevalcev vnetja in debelino intime-medije smo uporabili

metodo multiple linearne regresije.

Razlike so bile statistično pomembne pri vrednostih p<0,05. Statistično analizo

smo izvedli s programom SPSS 12.0.

Protokol raziskave je bil v skladu z etičnimi načeli, prav tako smo od vsakega

bolnika dobili pisno privolitev za sodelovanje v raziskavi.

17 ©

REZULTATI

Povprečna vrednost debeline intime-medije je znašala 0,83 ± 0,2 mm, z

razponom od 0,5 do 2 mm. Aterosklerotične plake smo našli pri 63 (84%)

bolnikih, posamezni bolniki pa so imeli 1-12 aterosklerotičnih plakov.

Povprečna vrednost hsCRP je bila 14,1 ± 24, 9 mg/dl, IL-2R 1484,4 ± 605,5

U/ml, IL-6 4,6 ± 3,5 pg/ml, TNF-α 10,2 ± 3,2 pg/ml, ICAM-1 243,4 ± 69,2

ng/ml in VCAM-1 1206,7 ± 345,7 ng/ml.

Število preiskovancev, ki so imeli vrednosti serumskih koncentracij hsCRP nad

normalo je bilo 61 (64%), 87 (98%) preiskovancev je imelo patološke vrednosti

IL-2R, 6 (7%) preiskovancev IL-6, 12 (14%) preiskovancev ICAM-1, 85 (96%)

preiskovancev VCAM-1, 66 (74%) preiskovancev pa je imelo patološko

povišane vrednosti TNF-α (Slika 2, Tabela 1).

18 ©

Slika 2. Grafični prikaz deležev hemodializnih bolnikov s patološkimi vrednostmi

vnetnih parametrov (hsCRP: visoko občutljivi C-reaktivni protein, TNF-α: tumorje

nekrotizirajoči faktor alfa, IL-2R: receptor za interlevkin-2, IL-6: interlevkin 6, ICAM-

1: intercellular adhesion molecule-1, VCAM-1: vascular cellular adhesion molecule-1).

Deleži hemodializnih bolnikov s

patološkimi vrednostmi vnetnih

parametrov

6498

7 14

9674

0

20

40

60

80

100

hsCRP IL-2R IL-6 ICAM-1 VCAM-1

TNF-a

Vnetni parameter

Od

sto

tek

19 ©

Tabela 1. Delež bolnikov s patološko povišanimi serumskimi koncentracijami vnetnih

parametrov in njihove mejne vrednosti (hsCRP: visoko občutljivi C-reaktivni protein,

TNF-α: tumorje nekrotizirajoči faktor alfa, IL-2R: receptor za interlevkin-2, IL-6:

interlevkin 6, ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1, VCAM-1: vascular cellular

adhesion molecule-1).

Parameter mejne vrednosti Delež bolnikov s patološko povišano vrednostjo parametra (%)

hsCRP 3.0 mg/l 64 TNF-α 8.1 pg/ml 74 IL-2R 710 U/ml 98 IL-6 9.7 pg/ml 7 ICAM-1 306 ng/ml 14 VCAM-1 714 ng/ml 96

20 ©

Ugotovili smo statistično značilno povezavo med debelino intime-medije in

pojavnostjo aterosklerotičnih plakov (p=0,011). Prav tako smo ugotovili

statistično značilno povezavo med debelino intime-medije in plazemsko

koncentracijo IL-2R (p=0,022) ter VCAM-1 (p=0,014) (Sliki 3,4), nismo pa

ugotovili povezav med debelino intime-medije in plazemskimi koncentracijami

hsCRP, TNF-α, IL-6 ter ICAM-1 (Tabela 2).

21 ©

Slika 3. Povezava med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in serumskimi

koncentracijami IL-2R (CC = debelina intime-medije skupne karotidne arterije, IL-2R

= receptor za interlevkin-2).

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

IL-2R (U/ml)

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

CC

(m

m)

p=0,022

r=0,268

22 ©

Slika 4. Povezava med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in serumskimi

koncentracijami VCAM-1 (CC = debelina intime-medije skupne karotidne arterije,

VCAM-1 = vascular cellular adhesion molecule 1).

500 1000 1500 2000 2500 3000

VCAM-1 (ng/ml)

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400C

C (m

m)

r=0,290

p=0,014

23 ©

Tabela 2. Povezavi med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in označevalci

vnetja (r = Pearsonov korelacijski koeficient, * = statistično značilno).

Parameter Enota Vrednost r Vrednost p

sCRP mg/l 0,151 0,197

IL-2R U/ml 0,269 0,022*

IL-6 pg/ml 0,147 0,217

ICAM-1 ng/ml 0,102 0,392

VCAM-1 ng/ml 0,290 0,014*

TNF-α pg/ml 0,239 0,181

24 ©

Z metodo multiple linearne regresije smo ugotovili povezavo med debelino

intime-medije in IL-2R (p=0,049) (Tabela 3).

Tabela 3. Multipla linearna regresija za označevalce vnetja in debelino intime-medije

skupne karotidne arterije (β = standardiziran regresijski koeficient, * = statistično

značilno).

Parameter Enota Vrednost β Vrednost p

sCRP mg/l 0,167 0,106

IL-2R U/ml 0,215 0,049*

IL-6 pg/ml -0,045 0,671

ICAM-1 ng/ml -0,059 0,657

VCAM-1 ng/ml 0,164 0,187

TNF-α pg/ml -0,027 0,814

25 ©

Statistično značilnih vzročnih povezav med debelino intime-medije in

preostalimi označevalci vnetja nismo našli, prav tako ne nobenih statistično

značilnih povezav med posameznimi označevalci vnetja in pojavnostjo

aterosklerotičnih plakov.

26 ©

RAZPRAVA

Visoko ločljiv dvodimenzionalni UZ pregled skupne karotidne arterije je

zanesljiva, ponovljiva in neinvazivna metoda za spremljanje asimptomatske

ateroskleroze (10,11). UZ ugotovljene aterosklerotične spremembe skupne

karotidne arterije odsevajo aterosklerozo koronarnih arterij, tako v splošni

populaciji, kot pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo (6,12-16). Raziskave

kjer so primerjali HD bolnike z zdravo populacijo so pokazale statistično

značilno večjo debelino intime-medije skupne karotidne arterije pri HD

bolnikih, prav tako je bila pri teh bolnikih pojavnost plakov in njihovo število v

karotidnih arterijah statistično značilno večja kot pri zdravi populaciji (6-8,14).

Sklepamo lahko, da je proces ateroskleroze pri bolnikih s končno odpovedjo

ledvic, zdravljenih s hemodializo, pospešen. Maloštevilne raziskave govorijo v

prid pospešeni aterosklerozi že pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (17).

Več podatkov o prisotnosti ateroskleroze in srčno-žilnih bolezni lahko najdemo

pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic tik pred začetkom dializnega zdravljenja

(18,19). Razvoj aterosklerotičnih sprememb arterijskega žilja pri HD bolnikih je

bolj kompleksen kot pri splošni populaciji in ga ne moremo v celoti pojasniti le s

tradicionalnimi dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni (18). Vpliv

netradicionalnih dejavnikov tveganja srčno-žilne obolevnosti na asimptomatsko

27 ©

aterosklerozo, predvsem posrednikov aterosklerotičnega mikrovnetja, je slabo

poznan.

V literaturi najdemo raziskave, ki opisujejo povišane vrednosti serumskih

koncentracij adhezijskih molekul (ICAM-1 in VCAM-1) in drugih označevalcev

vnetja (IL-6, TNF-α, in hsCRP) pri HD bolnikih (20-24). Povišane vrednosti

adhezijskih molekul pri HD bolnikih so avtorji povezovali z nezadovoljivim

odstranjevanjem le-teh iz telesa, ob praviloma minimalnem izločanju z urinom,

ali s pospešeno sintezo in sproščanjem teh molekul v telesu. Ugotovili so

linearno povezavo med vrednostmi serumskega kreatinina in koncentracijami

adhezijskih molekul (20,23). Ugotovili so tudi, da sam postopek dializnega

zdravljenja z hemodializo ali peritonealno dializo ne pripomore pomembno k

odstranjevanju adhezijskih molekul iz telesa. V literaturi zasledimo tudi

raziskave, ki so poskušale dokazati vpliv različnih dializnih membran na

uspešnost izločanja adhezijskih molekul iz telesa. Kot najbolj učinkovite v

procesu izločanja adhezijskih molekul so se izkazale biokompatibilne

membrane, saj je bil ob uporabi le-teh opazovan najmanjši porast koncentracij

adhezijskih molekul med posameznimi hemodializnimi postopki (23).

Stenvinkel s sod. je pri HD bolnikih našel povezavo med povišanimi serumskimi

koncentracijami IL-6 in vztrajajočo okužbo s Chlamydia pneumoniae (24).

Ugotovil je, da okužba sproži sintezo IL-6. Takahashi s sod. je pokazal, da tako

hemodializa kot tudi peritonealna dializa povzročita pospešeno izražanje mRNA

za sintezo IL-6 v mononuklearnih celicah in s tem dvig koncentracij serumskega

28 ©

IL-6 (25). Pri izražanju mRNA pa igra pomembno vlogo tudi citokin TNF-α.

Povišane koncentracije serumskega TNF-α so bile najdene tudi pri dializnih

bolnikih (25). Prav tako je znano, da pri dializnih bolnikih najdemo visoke

serumske koncentracije proteina akutne faze – hsCRP (26).

Rezultati naše raziskave serumskih koncentracij označevalcev vnetja pri HD

bolnikih kažejo na intenzivno vnetno dogajanje. Razen koncentracij IL-6 in

ICAM-1 so bile koncentracije, VCAM-1, IL-2R, TNF-α ter hsCRP patološko

povišane pri večini bolnikov, še posebej VCAM-1in IL-2R, katerih serumske

koncentracije so bile povišane pri 96% oz. 98% bolnikov. Za oba označevalca

vnetja (IL-2R in VCAM-1), ki sta bila v naši raziskavi prisotna z največjimi

deleži patoloških vrednosti, smo ugotovili povezavo z debelino intime-medije.

Za ostale opazovane označevalce vnetja (ICAM-1, TNF-α, IL-6, hsCRP)

povezave z debelino intime-medije nismo dokazali, kakor tudi nismo ugotovili

povezave med opazovanimi označevalci vnetja in prisotnostjo plakov ali

številom le-teh. Povezavo med serumskimi vrednostmi adhezijskih molekul in

debelino intime-medije je ugotavljal tudi Papagianni s sod., ki je v raziskavo

vključil bolnike na kontinuirani ambulantni peritonealni dializi (22). Za razliko

od naše raziskave je ugotovil tudi povezavo med serumskimi koncentracijami

ICAM-1 in debelino intime-medije. Povezave med serumskimi koncentracijami

VCAM-1 in debelino intime-medije niso dokazali, določanje serumskih

vrednosti IL-2R pa ni bilo vključeno v raziskavo.

29 ©

V naši raziskavi smo z metodo multiple regresije, s katero smo iskali vzročno

povezanost serumskih koncentracij parametrov vnetja in debeline intime-medije,

ugotovili statistično značilno vzročno povezavo med koncentracijami IL-2R in

debelino intime-medije. Za druge opazovane označevalce vnetja vzročne

povezave z asimptomatsko aterosklerozo nismo našli. Za razliko od naše

raziskave je Papagianni s sod., ki je analiziral populacijo bolnikov zdravljenih s

peritonealno dializo našel statistično pomembno vzročno povezavo med

debelino intime-medije skupne karotidne arterije in serumskimi koncentracijami

ICAM-1 (22).

Raziskave, ki bi pri HD bolnikih ugotavljale povezanost različnih označevalcev

vnetja z razvojem asimptomatske ateroskleroze, so redke. Več raziskav je bilo

opravljenih z namenom opredeljevanja povezav med različnimi vnetnimi

parametri in srčno-žilnimi dogodki. Papayianni s sod. je našel vzročno povezavo

med obema selektivnima adhezijskima molekulama in povečano srčno-žilno

umrljivostjo pri populaciji bolnikov s kronično ledvično boleznijo (19). Suliman

s sod. je do enakih zaključkov prišel pri populaciji HD bolnikov (27). Raziskavi

Panichi-ja s sod. in Kalantar-Zadeha s sod. sta pokazali vzročno povezanost IL-6

s povečano srčno-žilno umrljivostjo pri HD bolnikih (21,28). Vzročna povezava

med serumskimi koncentracijami označevalca vnetja - hsCRP in srčno-žilno

umrljivostjo pa je bila najdena tudi pri nedializni populaciji s kronično ledvično

boleznijo (29).

30 ©

Rezultati omenjenih raziskav govorijo v prid pomembnosti vnetnega procesa za

razvoj srčno-žilnih dogodkov, kakor tudi za razvoj asimptomatske ateroskleroze

pri HD bolnikih. Danes še ni mogoče selektivno zdraviti procesa ateroskleroze

oz. selektivno zavirati mikrovnetni proces, ki povzroča spremembe arterijske

stene, arterijske plake, možno pa je aterosklerozo z redno telesno aktivnostjo,

kontrolo krvnega tlaka in koncentracije maščob v krvi upočasniti in tako

preprečiti akutne žilne zaplete. Rezultati naše raziskave kažejo, da bi

spremljanje serumskih koncentracij vnetnih parametrov, še posebej pa IL-2R

lahko predstavljalo pomemben kazalec naše uspešnosti v preprečevanju razvoja

ateroskleroze. Na osnovi meritev in rezultatov koncentracij IL-2R bi lahko

sklepali o ogroženosti posameznih HD bolnikov za srčno-žilne dogodke.

Meritve označevalcev vnetja bi nam lahko bile v pomoč pri odločitvah, kdaj je

potrebno pri bolniku uvajati intenzivnejše ukrepe za zaviranje vnetnega procesa

in kateri ukrepi so pri posameznem bolniku najučinkovitejši. Naša raziskava le

delno potrjuje hipotezo, da sta adhezijski molekuli ICAM-1 in VCAM-1 pri

ledvičnih bolnikih povezani z asimptomatsko aterosklerozo, zato bodo potrebne

nadaljnje prospektivne raziskave, še posebej pri populaciji HD bolnikov, ki bi

pokazale uporabno vrednost ICAM-1 in VCAM-1 v vlogi kazalcev

asimptomatske ateroskleroze še preden ta privede do srčno-žilnih dogodkov.

31 ©

ZAKLJUČEK

Tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni je pri HD bolnikih večje kot v splošni

populaciji. Povečano tveganje pa ni mogoče v celoti pojasniti le s

tradicionalnimi dejavniki tveganja. Pri HD bolnikih je moč zaslediti mnogo

dodatnih dejavnikov tveganja, vendar je pomen posameznega dejavnika težko

natančno določiti. V naši raziskavi smo se osredotočili na vnetne netradicionalne

dejavnike tveganja srčno-žilne obolevnosti. Dokazali smo povezavi med

debelino intime-medije skupne karotidne arterije in IL-2R ter VCAM-1. Z

metodo multiple regresije smo potrdili vzročno povezavo med debelino intime-

medije in IL-2R. S tem smo potrdili hipotezo o vplivu mikrovnetja na proces

ateroskleroze pri hemodializnih bolnikih. Za natančnejšo opredelitev vloge

adhezijskih molekul in drugih označevalcev vnetja bodo potrebne še nadaljnje

prospektivne raziskave tako pri populaciji dializnih bolnikov kot tudi pri ostalih

bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Do takrat pa je potrebno pri HD bolnikih

z uveljavljenimi postopki intenzivno zmanjševati vpliv tako tradicionalnih kot

vnetnih netradicionalnih dejavnikov tveganja za srčno-žilno obolevnost in

umrljivost.

32 ©

VIRI IN LITERATURA

1. London GM, Drüeke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal

failure. Kidney Int. 1997;51:1678-95.

2. Kawagishi T, Nishizawa Y, Konishi T et al. High resolution B-mode

ultrasonography in evaluation of atherosclerosis in uremia. Kidney Int.

1995;48:820-826.

3. Hojs R. Carotid intima-media thickness and plaques in hemodialysis patients. Artif

Organs. 2000;9:691-695.

4. Savage T, Clarke AL, Giles M, Tomson CRV, Raine AEG. Calcified plaque is

common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without clinical

vascular disease. Nephrol Dial Transplant. 1998;13: 2004-2012.

5. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia,

Saunders; 2001:120-177.

6. Lusis AJ: Atherosclerosis. Nature. 2000;407:233.

7. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new

paradigm. Am J Kidney Dis. 2000;35: Suppl 1:S117-131.

8. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-

126.

9. Kumar V, Abbas A K, Fausto N, eds. Pathologic basis of disease. Pennsylvania,

Saunders; 2005:511-524.

10. Salonen R, Seppanen K, Rauramaa R, Salonen JT. Prevalence of carotid

atherosclerosis and serum cholesterol levels in eastern Finland. Atherosclerosis.

1988;8:788-792.

11. Persson J, Formgren J, Israelsson B, Berglund G. Ultrasound determined intima-

media thickness and atherosclerosis. Direct and indirect validation. Arterioscler

Thromb. 1994;14:261-264.

12. Burdick L, Periti M, Salvaggio A et al. Relation between carotid artery

atherosclerosis and time on dyalisis. A non-invasive study. Clin Nephrol.

1994;42:121-126.

33 ©

13. Savage T, Clarke AL, Giles M, Tomson CRV, Raine AEG. Calcified plaque is

common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without clinical

vascular disease. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2004-2013.

14. Pascazio L, Bianco F, Giorgini A, Galli G, Curri G, Panzetta G. Echo color

Doppler imaging of carotid vessels in hemodialysis patients: evidence of high

levels of atherosclerotic lesions. Am J Kidney Dis. 1996;28:713-720.

15. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of

generalized atherosclerosis. J Intern Med. 1994;236:567-573.

16. Bevc S, Hojs R, Ekart R, Hojs-Fabjan T. Atherosclerosis in hemodialysis patients:

traditional and nontraditional risk factors. Acta Dermatoven APA. 2006;15:151-

157.

17. London GM, Guerin AP, Marchais SJ et al. Cardiac and arterila interactions in

end-stage renal disease. Kidney Int. 1996;50:600-608.

18. Parfrey PS, Foley RN. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic

renal failure. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1606-1615.

19. Papayianni A, Alexopoulos E, Giamalis P et al. Circulating levels of ICAM-1,

VCAM-1, and MCP-1 are increased in haemodialysis patients: association with

inflammation, dyslipidaemia, and vascular events. Nephrol Dial Transplant.

2002;17:435-441.

20. Papagianni A, Kokolina E, Kalovoulos M et al. Carotid atherosclerosis is

associated with inflammation, malnutrition and intercellular adhesion molecule-1

in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant.

2004;19:1258-1263.

34 ©

21. Panichi V, Maggiore U, Taccola D, Migliori M et al. Interleukin-6 is a stronger

predictor of total and cardiovascular mortality than C-reactive protein in

hemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1154-1160.

22. Papagianni A, Kalovoulos M, Kirmizis D et al. Carotid atherosclerosis is

associated with inflammation and endotelial adhesion molecules in chronic

haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:113-119.

23. Bonomini M, Reale M, Santerelli P, Stuard S, Settefrati N, Albertazi A. Serum

levels of soluble adhesion molecules in chronic renal failure and dialysis patients.

Nefron. 1998;79: 399-407.

24. Stenvinkel P, Heimbuerger O, Jogestrand T. Elevated interleukin-6 predict

progressive carotid artery atherosclerosis in dyalisis patients: associated with

Chlamydia pneumoniae seropositivity. Am J Kidney Dis. 2002;39(2): 274-282.

25. Takahashi T, Kubota M, Nakamura T, Ebihara I, Koide H. Interleukin-6 gene

expresion in periferal mononuclear cells from patients undergoing hemodialysis or

continous ambulatory peritoneal dialysis. Ren Fail. 2000;22: 345-354.

26. Quershi AR, Alvestrad A, Danielson A et al. Factors predicting malnutrition in

hemodialysis patients: a cross-sectional study. Kidney Int. 1998;53: 773-782.

27. Suliman ME, Qureshi AR, Heimbuerger O et al. Soluble adhesion molecules in

end-stage renal disease: a predictor of outcome. Nephrol Dial Transplant. 2006;

21:1603-1610.

28. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Humphreys MH, Block G. Comparing outcome

predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in

haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19:1507-1519.

29. Knight EL, Rimm EB, Pai JK et al. Kidney dysfunction, inflammation and

coronary events: A prospective study. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1897-1903.