ASKEB PATOG PKK2

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE SEROTINUS

PADA NY“R” DENGAN MASA GESTASI 43 MINGGU 4 HARI

DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR

TANGGAL 1 SEPTEMBER 2015

NO. REGISTER : 98 54 32

TANGGAL KUNJUNGAN : 1 September 2015, pukul 10.30 wita

TANGGAL PENGKAJIAN : 1 September 2015, pukul 10.30 wita

TEMPAT PENGKAJI : ANC/POLI KANDUNGAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “R” /Tn “E”

Umur : 21 th / 25 th

Nikah/lamanya : 1 kali / ± 2 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Tampagaya

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama

Ibu mengeluh sering buang air kecil

2. Riwayat Obstetric

a. G1 P0 A0

b. HPHT : 24 Agustus 2014, HTP : 31 Juli 2015

c. Ibu mengatakan kehamilannya sedah lewat bulan

d. Ibu mengatakan cemas terhadap kehamilannya

e. Ibu belum merasakan ada tanda-tanda inpartu/persalinan

f. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada sebelah

kanan perut ibu.

3. Riwayak Kesehatan Lalu

a. Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM

b. Ibu tidak pernah di operasi dan di opname

c. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan

dan alkohol

d. Ibu mendapatkan imuniasi TT(tetanus toxoid) sebanyak

2 kali di puskesmas

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun, dan

menahun

b. Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik

5. Riwayat reproduksi

a. Riwayat Haid

1) Menarche usia 14 tahun

2) Siklus haid 28 – 30 hari

3) Lamanya haid 5 - 7 hari

4) Tidak ada dismenorhea

6. Riwayat Ginekologi

a. Tidak ada riwayat penyakit reproduksi

b. Tidak ada infeksi pada organ genitalia

7. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

8. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

a. Ibu dan keluarga berharap agar kehamilannya berjalan

dengan baik

b. Keluarga selalu menganjurkan untuk menjaga kesehatan

dan rajin memeriksakan kehamilannya

c. Ibu selalu berdo’a untuk kesehatan dan keselamatan

janinnya

d. Ibu dan keluarga merencanakan kehamilannya

e. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga

adalah suami

f. Ibu dan keluarga merencanakan persalinan di RSUD H

PADJONGA DG NGALLE Takalar

g. Rencana biaya persalinan ditanggung oleh keluarga

9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan nutrisi

1) Sebelum hamil

a) Pola makan ibu : nasi, sayur, ikan, dan tempe

b) Frekuensi makan : 3x sehari

c) Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas sehari

2) Selama hamil

a) Frekuensi makan : 3-4x/hari

Jenis : nasi,ikan,sayur-sayuran,tahu,temped an

buah-buahan

b) Kebutuhan minum/cairan : 7-9x/hari

Jenis : air putih dan susu untuk ibu hamil

b. Eliminasi1) Sebelum hamil

a) Frekuensi BAK : 7-9 kali sehari

b) Warna / bau khas : kuning / pesing

c) Frekuensi BAB : 1 kali sehari

d) Warna / konsistensi : kuning / lembek

2) Selama hamil

a) Frekuensi BAK : 8-10 kali sehari

b) Warna / bau khas : tidak ada perubahan

c) Frekuensi BAB : 1 kali sehari

d) Warna / konsistensi : tidak ada

c. Pola istirahat

1) Sebelum hamil

a) Tidur siang : ± 2 jam

b) Tidur malam : ± 8 jam

2) Selama hamil

a) Tidur siang : ± 1 jam

b) Tidur malam : ± 8 jam

d. Personal hygiene

Kebiasaan

1) Kebersihan rambut : keramas 2x seminggu dengan

menggunakan shampo

2) Kebersihan badan : mandi 2x sehari pakai sabun

mandi

3) Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 2x sehari pakai

pasta gigi

4) Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap

kali panjang

5) Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam

setiap kali basah

6) Kebersihan pakaian : diganti setiap kali habis mandi

berkeringat dan lembab.

10. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu baik

1) Kesadaran composmentis

2) Tinggi badan : 165 cm

3) Berat badan sebelum hamil : 45 kg

Berat badan sesudah hamil : 57,5 kg

4) Lila : 25 cm

b. Tanda- tanda vital

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg

2) Nadi : 80x/mt

2) Suhu : 36,7 ºC

3) Pernapasan : 24 x/mt

c. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut

1) Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan

kepala bersih

2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

d. Inspeksi muka

1) Tidak ada oedema

2) Tidak ada cloasma gravidarum

e. Inspeksi mata

1) Mata bersih dan tidak ada secret

2) Konjungtiva merah muda

3) Sklera tidak ikterus

f. Inspeksi dan palpasi hidung

1) Lubang hidung simetris

2) Bersih, tidak ada secret

3) Tidak ada nyeri tekan atau polip

g. Inspeksi telinga

1) Telinga bersih

2) Tidak ada serumen telinga

3) Telinga kanan dan kiri simetris

h. Inspeksi gigi dan mulut

1) Mulut dan gigi bersih

2) Gigi berwarna puith

3) Gusi berwarna merah muda

4) Lidah tampak bersih

5) Mukosa bibir lembab

6) Tidak ada caries

i. Inspeksi dan palpasi leher

1) Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar limfe

2) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3) Tidak ada pembesaran vena jugularis

j. Inspeksi dan palpasi payudara

1) Payudara simetris kiri dan kanan

2) Putting susu terbentuk dan menonjol

3) Hiperpigmentasi pada areola mammae

4) Tidak ada nyeri tekan

5) Ada kolostrum saat payudara dipencet

k. Inspeksi dan palpasi abdomen

1) Tidak ada luka bekas operasi

2) Tampak linea nigra dan striae lifidae

3) Tonus dinding perut tampak tegang

4) Leopold I : 3 jari bawah px (36cm)

5) Leopold II : pu-ki

6) Leopold III : kepala

7) Leopold IV : BDP

8) DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi

140x/menit

9) Tidak ada nyeri saat dipalpasi

10) Lingkar perut : 99 cm

11) TBJ : 3465 gr

l. Inspeksi genitalia

1) Tidak ada pengeluaran lendir dan darah

2) Tidak ada oedema pada vulva

3) Tidak ada varices pada vulva

m. Ekstremitas

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada oedema

3) Tidak ada varices

4) Refleks patella kiri dan kanan (+)

n. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb : 11 gr%

2) Alb : (-) Negatif

3) Red : (-) Negatif

LANGKAH II DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0, masa gestasi 43 minggu 4 hari, situs memanjang,

pu-kI, presentasi kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu

dengan kehamilan lewat bulan (serotinus).

1. GI P0 A0

DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah

mengalami keguguran sebelumnya.

DO : Tonus otot perut tampak tegang, tampak striae lifide dan tampak linea nigra

Analisis dan interpretasi data

Pengertian Primigravida adalah seorang wanita hamil untuk

pertama kali. (Prawirohardjo, 2005). Pada primigravida terdapat

garis-garis yang warnanya membiru dan disebut striae livide dan

tonus otot tampak tegang karena belum pernah mengalami

peregangan.

2. Gestasi 43 minggu 4 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT-nya tanggal 24 Agustus 2015

DO : - Tanggal pengkajian 1 September 2015

- Tafsiran persalinan 31 Juli 2015

- TFU 3 jari bawah px (36 cm), teraba bokong pada fundus


Dari HPHT tanggal 24 Agustus 2015 sampai dengan tanggal

pengkajian 1 September 2015 didapatkan masa gestasi 43 minggu 4

hari. ( Obstetric Fisiologis, Padjajaran, hal 127)

Menurut MC Donals , TFU = 36 cm sesuai umur kehamilan

TFU dlm cm/3,5 = 36/3,5 = 10,3 bulan

3. Situs memanjang

DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya lebih sering

di sebelah kanan

DO : Teraba bokong pada fundus dan kepala pada simfisis

melalui palpasi Leopold I dan III.


Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu perut ibu

dimana letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu maka

janin dikatakan letak bujur atau letak memanjang jika sebaliknya

maka disebut letak melintang. (Obstetric Fisiologis Padjajaran 1983,

hal 196).

4. Pu-Ki

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kanan

DO : - Leopold II : Pu-Ki

- DJJ 140x/i terdengar jelas dengan auskultasi Laenec

pada perut sebelah kanan.


Pada palpasi punggung kanan, bagian-bagian kecil dan janin

seperti tangan dan tungkai berada di sebelah kiri, sehingga

pergerakan janin lebih kuat dirasakan oleh ibu pada perut sebelah

kiri.

Adanya tahanan yang lebar, keras dan memanjang seperti

papan yang ditemukan pada palpasi Leopold II pada sisi kanan perut

menandakan bagian punggung janin. (Sumber : Prawirohardjo,

Sarwono. Ilmu Kandungan 2005 , Jakarta).

5. Kepala

DS : Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah

DO : Leopold I : bokong

Leopold III : kepala


Pada Leopold III untuk menentukan bagian apa yang terletak di

sebelah bawah. Bila teraba bulat, keras, dan melenting menandakan

presentasi kepala, jika palpasi leopold III teraba bagian datar dan

kurang melenting dan pada fundus uteri teraba bagian keras bulat

dan melenting (Sumber : Manuaba, IBG. Ilmu Kebidanan, Penyakit

Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.

1998. Jakarta).

6. BDP (bergerak dalam panggul)

DS : -

DO : Leopold IV : BDP


Pada pemeriksaan Leopold IV, apabila kedua jari tangan

pemeriksa tidak saling bertemu disebut divergen, artinya kepala

sudah BDP atau sudah masuk pintu bawah panggul dan jika bagian

bokong masih dapat digoyangkan dan kedua tanagn masih bisa

bertemu disebut konvergen (BAP). (Sumber : Obstetri Fisiologi,

Padjajaran Bandung)

7. Intra Uterin

DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang

hebat selama kehamilannya sekarang.

DO : Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, TFU 3 jrbpx


Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan

perkembangan janin dalam cavum uteri dimana pada bagian ini hasil

konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa adanya

rasa nyeri. (Sumber : Obstetri Fisiologi, Padjajaran Bandung).

8. Tunggal

DS : Ibu mengatakan bahwa pergerakan janinnya dirasakan hanya

pada satu sisi

DO : - Leopold II : Pu-Ki

- DJJ terdengar jelas pada satu sisi yaitu pada perut bagian

kiri ibu.


Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian

besar yaitu kepala di bagian bawah perut dan bokong pada kuadran

atas perut ibu dan bagian-bagian kecil janin di sisi kiri perut ibu.

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu, hal

ini menunjukkan bahwa janin tunggal. (obstetric fisiologi, hal 170)

9. Hidup

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kanan

perutnya

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu

dengan frekuensi 140x/men


Salah satu tanda dari positif janin hidup adalah pergerakan janin

sudah dapat dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu untuk

primigravida dan 18 minggu pada multigravida. (Sumber : Ilmu

Kebidanan, hal. 129)

Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan stetoskop, leanec dimana

bunyi jantung janin teraba dengan frekuensi normal 120-160

x/menit menunjukkan janin dalam keadaan hidup. (Sumber :

Obstetri Williams, hal. 23)

10. Keadaan ibu dan janin baik

DS : - Ibu mengatakan janinnya kuat terutama pada perut bagian

kanan

- Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan serius selama

hamil

DO : - Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut

dengan frekuensi 140x/menit.

- TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg N : 80x/i

S : 36,7ºC P : 24x/mt

Analisis dan interpretasi data:

Pergerakan janin kuat dirasakan ibu dan DJJ terdengar jelas pada

kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 134x/menit menunjukkan

bahwa janin dalam keadaan baik. (Sumber : Obstetri Williams, hal.

27)

11. Masalah kecemasan

DS : ibu mengatakan khawatir akan janinya saat ini karena umur

kehamilannya sudah lewat dari tafsiran persalinannya.

DO : ekspresi wajah ibu nampak cemas

Analisa dan interprestasi data

Kurangnya informasi dan pengetahuan ibu tentang kelainan yang

terdapat pada kehamilan menyebabkan ibu merasa cemas

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi gawat janin

DS : menurut ibu umur kehamilannya 9 bulan lebih

DO : HPHT : 24 Agustus 2015

Gestasi 43 minggu 4 hari


Kehamilan yang lewat bulan serotinus mempunyai pengaruh

STEP IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi untuk pemeriksaan USG

STEP V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : GIII PI AI, masa gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang,

pu-ka, presentasi bokong, BAP, intrauterine, tunggal,

hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan masalah

kecemasan.

Potenial : terjadinya persalinan sungsang

Tujuan : Agar kehamilan berlangsung normal sampai aterm.

Kecemasan teratasi

Kriteria : - Ibu tidak ada keluhan serius

- Ibu dan janin dalam keadaan baik

- TTV dalam keadaan normal

TD : (systole) : 100-120 mmHg

(diastole) : 70-80 mmHg

Nadi : 76-100 x/menit

Suhu : 36,5ºC – 37,5ºC

Pernapasan : 18-24 x/menit

- DJJ dalam batas normal 120-160x/menit

Rencana Asuhan :

Tanggal 21 September 2015, pukul 10.20 wita

1. Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan pada ibu

Rasional : Dengan memberi penjelasan mengenai segala prosedur

yang akan dilakukan, diharapkan ibu mengerti sehingga

mau bekerja sama dengan petugas dalam proses

pemeriksaan

2. Lakukan pemeriksaan fisik dan Jelaskan hasil pemeriksaan yang

diperoleh dan menjelaskan akan kondisi ibu

Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu secara umum berdasarkan

hasil pemeriksaan dan dengan menjelakan mengenai

keadaan yang dialaminya maka ibu kan mengerti dan

kecemasan apat teratasi dan ibu dapat bersikap kooperatif

terhadap tindakan ataupun anjuran petugas

3.Berikan HE tentang

a.Gizi ibu hamil

a) Gizi sumber protein

Rasional : Ikan, susu, dan telur merupakan sumber utama

protein yang sangat penting untuk meningkatkan kesehatan

ibu, pertumbuhan dan perkembangan janin cepat, protein

yang dibutuhkan oleh ibu hamil sebanyak 60 gram.

b) Gizi sumber kalsium.

Rasional : Kalsium merupakan elemen penting untuk

pertumbuhan gigi dan tulang.

c) Gizi sumber zat besi

Rasional : Sayuran hijau dapat meningkatkan kadar Hb

dalam darah serta memproduksi panas untuk adenotrifosfat

dalam respirasi sel.

b.Istirahat

a) Posisi miring

Rasional : Adanya hukum gravitasi sehingga darah yang

mengalir dari aorta ke arteri umbilikalis cepat karena

resistensi terhadap aliran di pembuluh ini lebih rendah

apabila

dibandingkan dengan sirkulasi sistomatik di tubuh bagian

bawah.

b) Waktu istirahat

Rasional : Untuk meringankan beban kerja jantung dan untuk

meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani demi

kepentingan pertumbuhan dan perkembangan janin.

c.Kolaborasi pemberian obat

a) B Com

Rasional : Merangsang relaksasi otot dan memperlancar

aliran darah sehingga membantu proses metabolisme

termasuk saluran cerna.

b) Vit. C

Rasional : Membantu ion ferry menjadi ion ferro yang mudah

diabsorbsi.

c) Zat Besi

Rasional : Kehamilan memerlukan zat besi tambahan untuk

meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel

darah merah.

4.Jelaskan mengenai 9 tanda bahaya kehamilan

a. Perdarahan pervaginam

b. Nyeri perut yang hebat

c. Penurunan gerak janin

d. Sakit kepala yang menetap

e. Bengkak pada wajah dan tangan

f. Kejang

g. Demam

h. Muntah yang berlebihan

Rasional : Dengan memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada

kehamilan, diharapkan ibu dapat mengerti dan mau melaksanakan

anjuran bidan dan jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya

kehamilan ibu terhindar dari 3T (terlambat dalam pengambilan

keputusan, terlambat dalam perjalanan, dan terlambat dalam

penanganan).

5.Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya

Rasional : Dengan mengajarkan ibu cara menghitung gerakan

janinnya, maka ibu dapat memantau sendiri kondisi janinnya,

sekaligus meningkatkan pengetahuan ibu tentang kehamilannya.

6. Anjurkan ibu untuk datang 1 minggu lagi atau kapan saja bila ada

keluhan.

Rasional : Untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan janin

serta kesehatan ibu dan juga untuk mendeteksi sedini mungkin

apabila ada kelainan.

7.Anjurkan ibu untuk mempersiapkan proses persalinan di rumah sakit

Rasional : agar proses persalinan bisa berjalan dengan lancer

STEP VI IMPLEMENTASI

Tanggal 12 September 2015 pukul 09.30 Wita

1.Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti prosedur yang akan

dilakukan.

2.Meenjelaskan keadaan yang dialami dan menganjurkan ibu

menungging

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3. Mengajarkan ibu cara mengatasi anemia ringan dengan

memberikan HE tentang:

a.Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein misalnya

ikan,telur

b.Mengkomsumsi makanan yang mengandung kalsium misalnya

susu, keju

c.Mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi misalnya

sayuran hijau

Hasilnya : ibu mengerti dan bersedia mengkomsumsi makanan yang

bergizi untuk mencegah anemia dan menjaga kesehatan ibu dan

janinnya.

4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 7- 8 jam pada malam

hari dan 1-2 jam siang hari

Hasilnya : ibu mengerti dan bersediah melaksanakan anjuran yang

diberikan

5. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan

a. Pendarahan pervaginan

b. Nyeri perut yang hebat

c. Penurunan gerakan janin

d. Sakit kepala yang menetap

e. Bengkak pada wajah dan tangan

f. Kejang

g. Deman

h. Muntah yang berlebihan

Hasilnya : ibu bersediah datang kebidan apabila mengalami salah

satu gejala tanda bahaya kehamilan

6. Mengajarkan ibu tentang menghitung gerakan janinnya

a. Waktu menghitung gerakan dilakukan hanya sekali dalam sehari

b. Dilakukan pada waktu yang sama setiap hari, ditentukan oleh

ibu sendiri berdasarkan waktu,kapan janinnya sering bergerak

c. Dihitung hingga 10 kali gerakan dengan sekurang – kurangnya

10 gerakan dalam 10 jam (normalnya janin bergerak 1kali dalam

1 jam)

Hasilnya : ibu menegrti mengenai cara menghitung gerakkan janin

dan bersediah menghitung gerakkan janinnya.

7. Memberitahu ibu untuk dating 1 minggu lagi atau kapan saja bila

ada keluhan

Hasilnya : ibu mengerti dan mau kembali jika ada keluhan lain.

8. Menjelaskan tentang persiapan persalinan dan memberi suport

mental/spritual

Hasil : ibu berseia menyiapkan diri dan mengerti hal yang

disampaikan petugas

STEP VII EVALUASI


1.Kehamilan berlangsung normal ditandai dengan

a. TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit

S : 36,5ºC P : 20x/menit

b. DJJ : 134x/menit

c. Pemeriksaan Leopold

Leopold I : TFU 3 jrbpx (35 cm)

Leopold II : puka

Leopold III : bokong

Leopold IV : BAP

2. Tidak terdapat tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan ibu

mengerti tentang tanda bahaya pada kehamilan

3.Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium,

protein, dan zat besi

4.Ibu bersedia melaksanakan anjuran untuk beristirahat

5.Ibu bersedia meminum obat yang diberikan

6.Ibu bersedia untuk datang kapan saja bila ada keluhan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL

NO. REGISTER : 195 881



TEMPAT PENGKAJI : ANC/POLI KANDUNGAN


Nama : Ny “J” /Tn “H”





Pendidikan : SMA / SD

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Kempang Wejang

A. Subyektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga dan pernah

mengalami keguguran sebelumnya

2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 01-01-2015

3. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat

selama hamil

4. Ibu mengatakan adanya tekanan paa diafragma saat duduk

5. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak usia

kehamilan 5 bulan sampai sekarang

6. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering di sebelah kiri

perutnya

7. Ibu mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

B. Obyektif (O

1. GIII PI AI

2. Tafsiran persalinan tanggal 08-10-2015, gestasi 36 minggu 2 hari

3. Keadaan umum ibu baik

4. Kesadaran komposmentis

5. TTV

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/i

S : 36,5 ºC P : 20 x/i

6. Payudara

a. Simetris kiri dan kanan

b. Tampak hiperpigmentasi pada areola

c. Putting susu terbentuk

d. Ada kolostrum bila dipencet

7. Abdomen

a. Pembesaran perut sesuai masa kehamilan

b. Tidak ada luka bekas operasi

c. Tampak striae alba

d. Tonus otot perut tampak agak kendor

e. Pemeriksaan Leopold

Leopold I : TFU 34 cm (3 jrbpx)

Leopold II : pu-ka

Leopold III : bokong

Leopold IV : BAP

8. DJJ 134x/m

9. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 11,6 gr%

Alb : (-) Negatif

Red : (-) Negatif

10. Hasil USG menandakan letak sungsang

C. Assesment (A)

GIII PI AI, masa gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang, Pu-Ka,

presentase bokong, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu

dan janin baik dengan masalah cemas.

D. Planning (P)

1. Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan

dan ibu mengerti

2. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dan Menjelaskan pada

ibu hasil pemeriksaan

3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi susu, ikan, telur dan

sayuran hijau

4. Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat

5. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan

6. Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya

7. Memberitahu ibu untuk datang kapan saja bila ada keluhan

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY“N”

DENGAN SEROTINUS GESTASI 45 MINGGU 2 HARI

DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE





TANGGAL PARTUS : 29 September 2015, pukul 15.40 wita

TEMPAT PENGKAJI : KIA KAMAR BERALIN

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR


Nama : Ny “N” /Tn “I”





Pendidikan : SMA / SMA


Alamat : Baling


1. Keluhan Utama

Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai

pengeluaran lenir dan darah

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Nyeri mulai dirasakan tanggal 28 September 2015, pukul

22.00 wita

b. Sifat keluhan hilang timbul

c. Lokasi keluhan pada daerah perut tembus kebelakng

d. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas mengganggu

C. Riwayak Kesehatan Lalu

1. Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM

2. Ibu tidak pernah d operasi dan di opname

3. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan

akohol

4. Ibu mendapatkan imuniasi TT di PKM, TT1 tanggal 20

Februari 2015, TT2 tanggal 19 Mei 2015

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun,

dan menahun

b. Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan

baik

E. Riwayat reproduksi

1. Riwayat Haid

a. Menarche usia 14 tahun

b. Siklus haid 28 – 30 hari

c. Lamanya haid 5 - 6 hari

d. Tidak ada dismenorhea


a. GIP0A0

b. Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

c. HPHT : 16-11-2014, HTP : 23-08-2015

d. Umur kehamilan ibu ± 10 bulan

e. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada usia

kehamilan 5 bulan

f. Pergerakan janinnya kuat dirasakan pada kuadran kiri

perut ibu

F. Riwayat Ginekologi

1. Tidak ada riwayat penyakit reproduksi

2. Tidak ada infeksi pada organ genitalia

G. Riwayat KB

Ibu belum pernah menjadi akseptor KB

H. Riwayat sosial ekonomi

1. Ibu mengatakan menikah 1x dengan suaminya sekarang ± 1 thn

2. Ibu mengatakan pencari nafkah utama adalah suami

3. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Rencana biaya persalinan ditanggung oleh keluarga

I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi

Sebelum hamil

a. Pola makan ibu : nasi, sayur, ikan, dan tempe

b. Frekuensi makan : 3x sehari

c. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas sehari

Selama hamil

a. Konsumsi perhari makanan

1) Karbohidrat : nasi

2) Protein : ikan, telur, daging. dan

tempe

3) Lemak : kacang tanah

4) Besi / asam folat : kuning telur dan

sayuran segar

5) Iodine : garam beriodium

6) Kalsium : ikan teri

b. Nafsu makan : baik

c. Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada

d. Makanan yang dipantang : Lombok

e. Kebutuhan minum / cairan : meningkat

f. Tidak ada perubahan lain pada ibu

2. Eliminasi

Sebelum hamil

a. Frekuensi BAK : 4-5 kali seharib. Warna / bau khas : kuning / pesing

c. Frekuensi BAB : 1 kali sehari

d. Warna / konsistensi : kuning / lembek

Selama hamil

a. Frekuensi BAK : 7-8 kali seharib. Warna / bau khas : tidak ada perubahan


d. Warna / konsistensi : tidak ada

3. Pola istirahat

Sebelum hamil

a. Tidur siang 2-3 jam perhari (pukul 13.00-15.00 wita)b. Tidur malam 7 – 8 jam perhari (pukul 22.00-06.00 wita)

Selama hamil

Tidak ada perubahan

4. Rekreasi

Sebelum hamil

a. Jenis / frekuensi rekreasi : nonton TV / 2-3 jam perhari

b. Jenis / frekuensi olahraga : jalan pagi ½ -1 jam perhari

c. Alasan rekreasi / olahraga : untuk bersenang-senang dan melepas letih

Selama hamil

Tidak ada perubahan

5. Personal hygiene

Kebiasaan

a. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu dengan

shampoo

b. Kebersihan badan : mandi 2x sehari pakai sabun mandi

c. Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 3x sehari pakai

pasta gigi

d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap

kali panjang

e. Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam setiap kali basah

Selama hamil

Tidak ada perubahan

6. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum ibu

b. Penampilan ibu : tampak sehat dan bersih

c. Kesadaran : composmentis

d. Tinggi badan : 154 cm

e. Berat badan : sebelum hamil 55 kg dan sekarang 63kg

f. Lila : 25 cm

g. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 110/70 mmHg

2) Nadi : 80x/i

3) Suhu : 36,5 ºC

4) Pernapasan : 20x/mt

h. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut


kepala bersih


i. Inspeksi muka

1) Tidak ada oedema


j. Inspeksi mata




k. Inspeksi dan palpasi hidung




l. Inspeksi telinga

1) Telinga bersih

2) Tidak ada secret telinga


m. Inspeksi gigi dan mulut






6) Tidak ada caries

n. Inspeksi dan palpasi leher




o. Inspeksi dan palpasi payudara



3) Hiperpigmentasi pada areola mammae


5) Ada kolostrum saat payudara dipencet

p. Inspeksi dan palpasi abdomen


2) Tampak linea nigra dan striae livide

3) Tonus dinding perut tampak agak tegang

4) Leopold I : 3 jari bawah px (34cm)

Leopold II : pu-ka


Leopold IV : BDP

5) DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi

134x/menit

6) Tidak ada nyeri saat dipalpasi

7) Lingkar perut : 92 cm , TBJ : 3108 gr

q. Pemeriksaan Panggul

1) Distansia spinarum : 25 cm (normal 24-26 cm)

2) Distansia kristarum : 28 cm (normal 28-30 cm)

3) Tuberum : 9 cm (normal 8-9 cm)

4) Boudeloque :19 cm (normal 18-20 cm)

r. Inspeksi genitalia, VT tanggal 29-09-2015, pukul 14.30

wita

1) Vulva dan vagina : T.A.K

2) Portio : Tipis, lunak

3) Pembukaan : 8 cm

4) Ketuban : (+)

5) Presentasi : Kepala

6) Penurunan : Hodge 3

7) Penumbungan : Tidak ada

8) Molase : Tidak ada

9) Kesan Panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir dan darah

s. Ekstremitas


2) Tidak ada oedema



t. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb : 11,6 gr%



u. USG

Hasil USG tanggal 12-09-2015 menyatakan sungsang,

kepala berada diatas fundus

STEP II DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


pu-ka, presentasi kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu

dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase aktif

Masalah aktual serotinus

1. GI P0 A0

DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah

mengalami keguguran sebelumnya.

DO : Tonus otot perut tampak tegang, tampak striae livide dan

tampak linea nigra


Pada kehamilan, tidak jarang dijumpai kulit perut seolah retak-retak,

warnanya berubah agak hiperemik dan kebiruan, disebut striae

livide. Setelah partus, striae livide ini berubah warnanya menjadi

putih dan disebut striae albikantes. Pada seorang multigravida sering

tampak striae livide bersama albikantes. (Sarwono Prawirohardjo,

Ilmu Kebidanan, 2007, hal 98).


DS : - Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah ±10 bulan

- Ibu mengatakan HPHT-nya tanggal 16-11-2014

DO : - Tanggal pengkajian 29-09-2015

- Tafsiran persalinan 23 – 08 – 2015

- TFU 3 jari bawah px (34 cm), teraba bokong pada fundus


Dari HPHT tanggal 16 November 2014 sampai dengan tanggal

pengkajian 29 September 2015 didapatkan masa gestasi 45 minggu

2 hari. ( Obstetric Fisiologis, Padjajaran, hal 127)

Menurut MC Donals , TFU = 34 cm sesuai umur kehamilan

TFU dlm cm/3,5 = 34/3,5 = 9,71 bulan

3. Situs memanjang

DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya lebih

sering di sebelah kiri.

DO : Teraba bokong pada fundus dan kepala pada simfisis

melalui palpasi Leopold I dan IV.


Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu perut ibu dimana

letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu maka janin

dikatakan letak bujur atau letak memanjang jika sebaliknya maka

iebut letak melintang. (Obstetric Fisiologis Padjajaran 1983, hal

196).

4. Pu-Ka

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri

DO : - Leopold II : Pu-Ka

- DJJ 142x/i terdengar jelas dengan auskultasi Laenec

pada perut sebelah kanan.


Pada palpasi punggung kanan, bagian-bagian kecil dan janin

seperti tangan dan tungkai berada di sebelah kiri, sehingga

pergerakan janin lebih kuat dirasakan oleh ibu pada perut sebelah

kiri.

Adanya tahanan yang lebar, keras dan memanjang seperti papan

yang ditemukan pada palpasi Leopold II pada sisi kanan perut

menandakan bagian punggung janin. (Sumber : Prawirohardjo,

Sarwono. Ilmu Kandungan 2005 , Jakarta).

5. Presentasi kepala

DS : ibu mengatakan aanya tekanan pada bagian atas perut

DO : Leopold I : bokong



Pada Leopold III untuk menentukan bagian apa yang terletak di

sebelah bawah. Bila teraba bulat, keras, dan melenting

menandakan presentasi kepala, jika palpasi leopold III teraba

bagian datar dan kurang melenting dan pada fundus uteri teraba

bagian keras bulat dan melenting (Sumber : Manuaba, IBG. Ilmu

Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana

untuk Pendidikan Bidan. 1998. Jakarta).

6. BDP

DS : Ibu mengatakan adanya tekanan di bagian perut ibu

(syimpisis)

DO : Leopold IV : BDP


Pada pemeriksaan Leopold IV, apabila kedua jari tangan

pemeriksa tidak saling bertemu disebut divergen, artinya kepala

sudah BDP atau sudah masuk pintu bawah panggul dan jika

bagian bokong masih dapat digoyangkan dan kedua tanagn masih

bisa bertemu disebut konvergen (BAP). (Sumber : Obstetri

Fisiologi, Padjajaran Bandung)

7. Intra Uterin

DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang

hebat selama kehamilannya sekarang.

DO : Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, TFU 3jrbpx


Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan

perkembangan janin dalam cavum uteri dimana pada bagian ini

hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm

tanpa adanya rasa nyeri. (Sumber : Obstetri Fisiologi, Padjajaran

Bandung).

8. Tunggal

DS : Ibu mengatakan bahwa pergerakan janinnya dirasakan hanya

pada satu sisi

DO : - Leopold II : Pu-Ka

- DJJ terdengar jelas pada satu sisi yaitu pada perut bagian

kanan ibu.


Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian

besar yaitu kepala di bagian bawah perut dan bokong pada

kuadran atas perut ibu dan bagian-bagian kecil janin di sisi kiri

perut ibu.

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu, hal

ini menunjukkan bahwa janin tunggal. (obstetric fisiologi, hal

170)

9. Hidup

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kanan

perutnya

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan perut

ibu dengan frekuensi 134x/men


Salah satu tanda dari positif janin hidup adalah pergerakan janin

sudah dapat dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu untuk

primigravida dan 18 minggu pada multigravida.

(Sumber : Ilmu Kebidanan, hal. 129)

Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan stetoskop, leanec dimana

bunyi jantung janin teraba dengan frekuensi normal 120-160

x/menit menunjukkan janin dalam keadaan hidup. (Sumber :

Obstetri Williams, hal. 23)

10. Keadaan ibu dan janin baik

DS : - Ibu mengatakan janinnya kuat terutama pada perut bagian

kiri

- Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan serius selama

hamil

DO :- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut

dengan frekuensi 134x/menit.


TD : 110/70 mmHg N : 80x/i

S : 36,5ºC P : 20x/mt


Pergerakan janin kuat dirasakan ibu dan DJJ terdengar jelas pada

kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 134x/menit menunjukkan

bahwa janin dalam keadaan baik. (Sumber : Obstetri Williams,

hal. 27)

11. Inpartu kala 1 fase aktif

DS : sakit perut tembus kebelakang dan adanya pelepaan lendir dan

darah

DO : VT tanggal 29-09-2015, pukul 14.30

a. Vulva dan vagina : T.A.K

b. Portio : Tipis, lunak

c. Pembukaan : 8 cm

d. Ketuban : (+)

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge 3

g. Penumbungan : Tidak ada

h. Molase : Tidak ada

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah


Pelepasan lendir dan darah barasal dari canalis servikalis karena

serviks mulai membuka dan mendatar sedangkan pelepasan darah

berasal dari pembuluh kapiler yang pecah disertai kanalis servikalis

karena pergeseran sewaktu serviks membuka.

(Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan 2007 hal. 182)

12. Serotinus (postterrm)

DS : HPHT : 16-11-2014

Ibu mengatakan kehamilanya kuarang lebih 10 bulan

DO : HTP : 23-08-2015

Tanggal pengkajian 29-09-2015

TFU 3jrbpx, gestasi 45 minggu 2 hari


Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus (lewat

bulan) adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu

(294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir

menurut rumu neegle dengan siklus haid teratur 28 hari (WHO

1997, FIGO 1986)

STEP III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi gawat janin

DS : menurut ibu umur kehamilannya mencapai kurang lebih 10

bulan

DO : umur kehamilan 45 minggu 2 hari

HPHT : 16-11-2014, HTP : 23-08-2015

Tanggal pengkajian : 29-09-2015


Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan pada plasenta

kemudian ini menyebabkan gawat janin keran fungsi plasenta mencapai

puncak pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun

terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat diakibatkan penurunan lendir

estriol dan plasentol akibat dari penurunan plasenta pemasukan makan dan

oksigen ke janin. (ilmu kebidanan, sarwono 2008, hal 651)


Kolaborasi dengan dokter tentang pemasangan infus + drips oxy 1

ampl



pu-ka, presentasi kepala, BDP, intrauterine, tunggal,

hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1

fae aktif

Aktual : serotinus

Potenial : terjadinya gawat janin

Tujuan : 1. Kondii ibu dan janin baik

2. ibu dapat beraadaptasi secara fisiologi terhadap rasa nyeri

akibat his

3. tidak terjadi gawat janin

Kriteria : - Ibu dan janin dalam keadaan baik

- ibu dapat beraaptasi terhadap nyeri

- TTV dalam keadaan normal

TD : (systole) : 100-120 mmHg

(diastole) : 70-80 mmHg

Nadi : 76-100 x/menit

Suhu : 36,5ºC – 37,5ºC

Pernapasan : 18-24 x/menit

- DJJ dalam batas normal 120-160x/menit

Rencana Asuhan :


1. Anjurkan ibu untuk cuci kaki sebelum melakukan tindakan

Rasional : mencuci kaki merupakan tindakan aeptik mencegah

infeksi

2. Anjurkan ibu untuk BAK

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak

nyaman paa iu dan dapat mengganggu pemeriksaan dalam

3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman (sim kiri/kanan)

Rasional : tidur kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi

karena mencegah penekanan vena cava amferior oleh uterus yang

membesar dan dapat mengurangi suplai dari ibu ke janin.

4. Bimbing ibu dalam relaksasi dan mengatur nafas terutama saat

kontraksi

Rasional : dapat memicu persediaan tenga dalam menghadapi

kelahiran bayi

5. Beri hidrasi dengan minim kalori spertih teh

Rasional : ibu bersedia minum untuk mencengah dehidrasi selama

proses persalinan dan kebutuhan bayi dengan asupan yang cukup.

6. Observasi kemajuan peralinan, hi 30 menit, pembukaan setiap 2-4

jam atau jika ada indikasi, dan DJJ tiap 30 menit

Rasional : memantau kemajuan persalinan dapat membantu petugas

mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi

7. Beri suport spritual atau emosional

Rasional : dengan adanya suport maka ibu merasa lebih tenang

8. Dokumentasi hasil asuhan kebidanan dalam patograf

Rasional : sehingga petugas mudah alam pemantaun kemajuan

persalinan, keadaan ibu dan janin.



1. Anjurkan ibu untuk cuci kaki sebelum melakukan tindakan

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

2. Anjurkan ibu untuk BAK

Hasil : ibu telah BAK

3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman (sim kiri/kanan)

Hasil : ibu telah miring kekiiri

4. Bimbing ibu dalam relaksasi dan mengatur nafas terutama saat

kontraksi

Hasil : ibu mengerti teknik relaksasi

5. Beri hidrasi dengan minim kalori spertih teh

Hasil : ibu telah memenuhi intakenya

6. Observasi kemajuan peralinan, hi 30 menit, pembukaan setiap 2-4

jam atau jika ada indikasi, dan DJJ tiap 30 menit

Hasil : jam 14.30 wita, his 3x10menit durasi 30-35 detik, JJ 134x/i

Jam 15.00 wita, his 4x10menit durasi 40-50 detik, DJJ

140x/i

Jam 15.30 wita, his 5x10menit durai >40 detik, DJJ 138/i

7. Beri suport spritual atau emosional

Hasil : ibu lebih tenang

8. Dokumentasi hasil asuhan kebidanan dalam patograf

Hasil : penemuan-penemuan telah didokumentasikan dalam

patograf

STEP VII EVALUASI


1. Kala 1 berlangsung normal ditandai dengan his adekuat 5x10menit

durasi >40 detik dan TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit

S : 36,5ºC P : 20x/menit

d. DJJ : 134x/menit

2. ibu apat beradaptasi engan nyeri

3. pemeriksaan dalam (VT2), tanggal 29-09-2015, pukul 14.30 wita


b. Portio : melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : (+) keruh bercampur

mekonium


f. Penurunan : Hodge 4




j. Pelepasan : Lendir dan darah

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY”N” DENGAN SEROTINUS GESTASI 45 MINGGU 2 HARI


TANGGAL 24 NOVEMBER 2015




TANGGAL PARTUS : 29 September 2015, pukul 15.40 wita

Identitas istri / suami

Nama : Ny “N” /Tn “I”





Pendidikan : SMA / SMA


Alamat : Baling

SOAP KALA I

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

2. Ibu mengatakan umur kehamilanya ± 10 bulan

3. Ibu mengatakan HPHT 01 jannuari 2015

4. Ibu merasakan adanya nyeri perut tembus ke belakang disertai

pelepasan lendir dan air ketuban pada tanggal 28 September

2015 pukul 22.00 wita

B. Data Objektif (O)

1. HTP : 23-08-2015


3. Pemeriksaan umum

a. Penampilan wajah ibu tampak meringis saat ada his

b. Kesadaran komposmentis

c. Keadaan umum ibu baik

4. TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80x/i

P : 24x/i S : 36,6oc

5. Tidak ada oedema dan closma pada wajah

6. Konjungtiva merah muda dan scelera tidak ikterus

7. Tidak ada pembesaran limfe, tyroid, dan vena jangularis

8. Payudara simetris kiri dan kanan, putting menonjol, kolostrum

(+)

9. Abomen

a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

b. Tidak ada bekas operasi

c. Palpasi Leopold I : 34 cm

Leopold II :PU-KA

Leopold III :Kepala

Leopold IV :BDP

Djj : 134x/i

d. His 3x10 menit, durasi 30-40 detik

10. Genetalia

a. Tidak ada luka dan varises

b. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 29 September 2015

pukul 14.30 Wita pada fase aktif, yaitu :

k. Vulva dan vagina : T.A.K

l. Portio : Tipis, lunak

m. Pembukaan : 8 cm

n. Ketuban : (+) jernih

o. Presentasi : Kepala

p. Penurunan : Hodge 3

q. Penumbungan : Tidak ada

r. Molase : Tidak ada

s. Kesan Panggul : Normal

t. Pelepasan : Lendir dan darah

11. Ekstrimitas atas dan bawah tidak ada oedema dan varises

12. Pemeriksaan penunjang

a. Hb : 11,5 gr%

b. Alb : (-)

c. Red : (-)

C. ASSESMENT (A)

Ny “S” GI P0 A0 dengan inpartu kala I fase Aktif gestasi 45 minggu

2 hari

D. PLANNING (P)

Tanggal 29 September 2015 , pukul 14.40 wita

1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum

pemeriksaan dilakukan

Hasil : ibu telah BAK dan cuci kaki

2. Memberitahu setiap tindakan dan hasil pemeriksaan pada pasien

Hasil : ibu faham akan kondiinya saat ini

3. Menginformasikan pada ibu untuk memenuhi intake (nutrisi)

Hasil : ibu bersedia makan dan minum

4. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang baik (sim

kiri/kanan)

Hasil : ibu telah sim kiri

5. Menginformasikan pada ibu cara meneran yang baik

Hasil : ibu faham akan informasi yang diberikan

6. Melanjutkan pemantaun

Hasil :

Jam His(fekuensi

)

Durasi DJJ Nadi TD Suhu

14.30 3x10 30-35 134 80 110/80 36,6

15.00 4x10 40-45 140 84

15.30 5x10 >40 138 80 110/80 36,6

7. Menyiapkan alat partus

8. Kala 1 berlangsung normal, catat pada patograf

SOAP KALA II

A. Subjektif (S)

1. Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran

2. Ibu merasa mulas dan ingin BAB

3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat

B. Objektif (O)

1. Ekspresi wajah ibu meringis

2. Tampak tekanan pada anus

3. Perenium mulai menonjol

4. Vulva dan anus tampak membuka

5. VT2 tanggal 29 September 2015 pukul 15.30 WITA

Hasil :


b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : (-), keruh bercampur mekonium


f. Penurunan : Hodge IV




j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

5. HIS 5 x 10 menit (45-50 detik)

6. Djj 140 x/i

7. Ibu tampak ingin meneran

C. Assesment (A)

Perlangsungan kala II

D. Planning (P)


1. Melihat tanda dan gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)

2. Memeriksa kelengkapan alat dan siapkan diri

3. Memakai alat perlindungan diri (APD)

4. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir

5. Memakai sehelai sarung tangan pada tangan kanan

6. Mengisi oksitosin 10 IU ke dalam spoit

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan air DTT

8. Memastikan pembukaan lengkap, pukul 15.30 wita

Vulva dan vagina : T.A.K

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), bercampur mekonium

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge IV

Penumbungan : Tidak ada

Molase : Tidak ada

Kesan Panggul : Normal

Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

9. Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan clorin

0,5%

10. Mendengarkan DJJ : 134 x/i

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

12. Meminta keluarga untuk bantu menyiapkan posisi ibu

13. Memimpin ibu meneran pada saat ada his dan ada dorongan

untuk meneran

14. Informasikan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk

meneran diantara jeda his

15. Meletakkan kain bersih diatas perut bawah ibu

16. Meletakkan kain 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17. Membuka partus set

18. Memakai sarung tangan

19. Membantu lahirnya kepala, sokong apabila tampak kepala bayi

dengan diameter 5-6 cm didepan vulva

20. memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

hasil : tidak ada lilitan tali pusat

21. menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang bayi secara biparetal

23. Melahirkan badan dan lengan bayi dengan menyanggah

24. Melahirkan tungkai bawah dengan cara menyusuri, pukul 15.40

wita, JK laki-laki

25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan Melakukan penilaian

sepintas pada bayi, A/S : 8/9

26. Mengeringkan bayi dan menggati kain basah dengan kain kering

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bayi tunggal atau

ganda

SOAP KALA III

A. Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

2. Ibu merasa letih dan capek

3. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

B. Objektif (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 29 September 2015 pukul 15.40 WITA

dengan jenis kelamin : laki-laki, BBL : 3300 gram, PBL : 48 cm

A/S : 8/9

2. Kala II berlangsung ±10 menit

3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

4. Keadaan ibu dan bayi baik

5. TFU setinggi pusat

6. Plasenta belum lepas

7. Pendarahan ±100cc

C. Assesment (A)

Perlangsungan kala III

D. Planning (P)

28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik

29. Dalam waktu 1 menit kelahiran bayi suntik ibu dengan oxytosin

10 IU pada 1/3 paha kiri lateral ibu

30. 2 menit kelahiran bayi regangkan tali pusat dengan satu tangan ,

kemudian menjepit tali pusat ± 3cm dari pangkal tali pusat

kemudian klem yang ke dua ± 2 cm dari klem yang pertama

31. Memotong tali pusat diantara kedua klem

32. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu

33. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak ± 5-10 cm dari vulva

34. Meletakkan tangan di atas sympisis sementara tangan kanan

merengangkan tali pusat

35. Melakukan PTT atau saat uterus bekontraksi regangkan tali pusat

kearah bawah sambil tangan yang satunya melakukan dorsal-

cranial secara hati-hati

36. Melahirkan plasenta kearah bawah dan atas sesuai kurve jalan lahir

37. Saat plasenta muncul di introitus vagina jemput plasenta dengan

kedua tangan kemudian putar searah jarum jam untuk melahirkan

plasenta hingga selaput ketuban terpilin

Hasil : Plasenta lahir pukul 15.50 WITA dengan keadaan utuh

serta kotiledon lengkap

38. Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir maka lakukan masase

Hasil : Massase dilakukan, Kontraksi uterus baik teraba keras dan

bundar

39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan pastikan pasenta lahir

lengkap

Hasil : Plasenta utuh serta kotiledon lengkap

SOAP KALA IV

A. Subjektif (S)

Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan

B. Objektif (O)

1. Plasenta lahir lengkap, tanggal 29 September 2015 Pukul 15.40

WITA

2. Kala III berlangung ±10 menit

3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

4. TFU 1jrbpt

5. Perdarahan kala IV ±100 cc

6. Ibu tampak lelah setelah melahirkan

C. Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

D. Planning (P)

40. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada jalan lahir

Hasil : Tidak terjadi rupture

41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi

perdarahan aktif

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, (-)

Perdarahan aktif

42. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% untuk

menghilangkan paparan darah dan cairan tubuh lainnya

43. Memastikan uterus berkontraksi baik dan kandung kemih kosong

44. Memberitahu ibu dan keluarga cara melakukan massase dan

menilai kontraksi

45. Mengevaluasi jumah kehilangan darah. Hasil : ±100 cc

46. Memeriksa nadi dan pastikan keadaan umum ibu baik.

47. Memantau pernafasan dan keadaan bayi

48. Merendam alat bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 %

49.Membuang bahan yang terkontaminasi pada tempat sampah yang

sesuai

50. Membersihkan ibu dari paparan darah dengan air DTT

51. bantu ibu memberi ASI dan berikan makan dan minum yang

iinginkn

52. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%

dan Memastikan ibu dalam keadaan nyaman

53. Merendam sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%

54. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir

kemudian keringkan dengan handuk bersih

55. Melakukan pemeriksaan fisik bayi

56. 1 jam pertama beri salep mata profilaksis dan injeksi neo-K 1 mg

57. Memberikan vaksin HB-0 1 jam setelah pemberian neo-K

58. Merendam sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 %

59. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir

60. lengkapi patograf

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE

PADA NY”M” DENGAN REST PLASENTA


TANGGAL 15 AGUTUS 2015

No. REGISTER : 109 362

TANGGAL PARTUS : 14 Agustus 2015, pukul 20.28 wita

TANGGAL PENGKAJIAN : 15 Agustus 2015, pukul 19.00 wita

RUANG : PNC KAMAR IIIB



Nama : Ny “M” / Tn “N”


Nikah/lamanya : 1x/ ±1 th



Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / TNI

Alamat : Pata’ni

B. Data biologis / fisiologis

1. Riwayat kesehatan sekarang

a. PI A0

b. Ibui melahirkan tanggal 14 Agustus 1015, pukul 18.20 wita di BPS

Hj.Musdalifah

c. Ibu mengalami ruptur tingkat II dan telah dijahit jelujur oleh bidan

d. Ibu dirujuk ke RSUD H PADJONGA DG NGALLE didampingi bidan

tanggal 14 Agustus 2015 pukul 19.20 wita dengan indikasi pendarahan

postpartum primer

e. Diagnosa pendarahan postpartum primer karena adanya ret plasenta

C. Riwayat reproduksi

1. Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi pada organ

reproduksi

2. Riwayat obstetric

a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah

keguguran

b. GIPOAO

c. HPHT tanggal 16-11-2014, TP tanggal 24-08-2015

E. Riwayat Persalinan

1. Kala I berlangsung ± 8 jam, ibu masuk dengan pembukaan 3 cm dan ketuban

(+)

2. Pada jam 18.20 wita, lahir seorang bayi laki-laki dengan berat badan 3300

gram, panjang badan 49 cm, Apgar Score 8/10, lahir spontan langsung

menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot baik dan refleks baik

3. Kala III : plasenta lahir pukul 18.30 wita lengkap dengan kotiledon dan selaput

ketuban

4. Kala IV : rupture perineum tk II, perdarahan ± 75 cm, keadaan umum dan

TTV baik

F. Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

G. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM

2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

3. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

4. Ibu mengatakan tidak menderita penyakit kelamin ( HIV / AIDS)

H. Riwayat kebutuhan sehari-hari

1. Nutrisi

a. Pola makan : nasi, lauk pauk, sayur-sayuran

b. Frekuensi : 3x sehari

2. Eliminasi

Kebiasaan

a. BAK

Frekuensi : 5-6 x sehari

Warna : kuning muda

b. BAB

Frekuensi : 2x sehari

Konsisten : lunak

Warna : kuning

Perubahan setelah postpartum

a. BAK : 2-3 x sehari

b. BAB : sekali sehari

3. Istirahat

Kebiasaan

a. Tidur siang : ± 1-2 jam sehari

b. Tidur malam : ± 7-8 jam sehari


Pola tidur tidak teratur

4. Personal hygiene

Kebiasaan

a. Mandi 2 x sehari

b. Keramas 3 x seminggu

c. Pakaian dalam diganti 2 x sehari


Belum mandi

I. Pemeriksaan fisik

1. Ibu tampak lemah dan ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri

2. Tanda-tanda vital

TD : 110 / 70 mmHg N : 80 x / menit

S : 36,5ºC P : 20 x / menit

3. Kepala dan rambut

a. Rambut hitam, lurus, dan kulit kepala bersih

b. Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

4. Wajah

a. Simetris ki-ka, ekspresi wajah meringis karena nyeri perineum

b. Tidak ada oedema

5. Mata

a. Simetris ki-ka

b. Tidak ada secret

c. Sclera nampak putih

d. Konjungtiva nampak merah muda

6. Hidung

a. Lubang hidung simetris ki-ka

b. Tidak ada secret

c. Tidak ada massa dan nyeri tekan

7. Mulut

a. Bibir lembab, tidak ada sariawan, lidah bersih

b. Tidak ada caries

8. Telinga

a. Simetris ki-ka

b. Tidak ada secret

c. Tidak ada massa dan nyeri tekan

9. Leher

a. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c. Tidak ada pembesaran vena jugularis

d. Tidak ada nyeri tekan

10. Payudara

a. Simetris ki-ka

b. Putting susu menonjol dan tidak lecet

c. Terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae

d. Tidak ada bendungan ASI

e. Ada kolostrum bila putting susu dipencet

11. Abdomen

a. Tidak ada bekas operasi

b. TFU 1 jbpst

c. Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras)

12. Genitalia

a. Tampak lokia rubra dan pendarahan kurang lebih 50 cc

b. Tampak bekas jahitan luka perineum

c. Vulva nampak bersih

d. Tidak ada varices

e. Tidak ada oedema

13. Ekstremitas

a. Simetris ki-ka

b. Tidak ada varices

c. Tidak ada oedema

d. Refleks patella baik

14. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil lab tanggal 14-08-2015, pukul 19.51 wita

1) Hb : 7,2 gr%

2) Golda : O

3) Hct : 25.9%

4) Rbc : 3.29 juta/ul

b. Hasil USG tanggal 15-08-2015, pukul 16.00 wita

1) Uterus masih besar

2) Posisi unteflasi

3) Masih nampak sisa-sisa jaringan

4) Pendarahan ±1,2-1,5 cm didaerah corpus

J. Data psikologis / sosiologis

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu dan keluarga menyambut baik kelahiran bayinya

3. Ibu masih merasa lelah setelah melahirkan

4. Hubungan ibu dan keluarga sangan baik

K. Data ekonomi

1. Ibu menikah 1x dengan suaminya

2. Ibu menikah secara sah dengan suaminya

3. Mengambil keputusan dengan musyawarah

4. Dalam mengerjakan urusan rumah tangga, ibu dibantu oleh keluarga

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Postpartum hari I dengan rest palsenta, anemia sedang dan nyeri luka

jahitan

1. Portpartum hari I

DS : ibu mengatakan melahirkan tanggal 14 Agustus 2015, pukul 18.20 wita

DO : tanggal pengkajian 15 Agustus 2015, pukul 19.00 wita

Lochia rubra


Ihitung dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian maka didapatkan pospartum

hari I, adanya pengeluaran lochia rubra pada hari 1-3 pospartum dari cavum uteri

dan vagina berupa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks, caseosa, lanugo,

dan mekonium.

2. Rest plasenta

DS : a. Ibu merasa lelah saat selesai melahirkan sampai sekarang

b. ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir bertambah banyak bila

bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya

DO : USG tanggal 15-08-2015 pukul 16.00 wita, tampak sisa jaringan plasenta di

cavum uteri dan pendarahan 1 pembalut (±50 cc)

Analisa dan interpretasi data

Bila plasenta tak sepenuhnya berhasil dikeluarkan artinya masih tertinggal

sebagian plasenta didalam rahim bisa memicu pendarahan karena membuat

kontraksi rahim menjadi lemah dimana pembuluh darah akan harus terbuka

dengan akibat darah terus mengalir, hasil USG menunjukkanm nampak sisa

jaringan plasenta yang memperkuat diagnosa tejadinya rest plasenta.

3. Anemia sedang

DS : ibu merasa lema

DO : KU tampak lemah, konjungtiva pucat

Pemeriksaan lab tanggal 14 agustus 2015, pukul 19.51 dengan HB : 7,2gr%

dan RBC : 3,29 juta/ul


Anemia didefinisikan sebgai berkurangnya volume eritrosit dan kadar HB

dibawah batas normal. Eritrosit normal 4-6juta/ul dan HB normal 11-16 gr%

4. Nyeri luka jahitan

DS : Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 14-08-2015, pukul 18.20 wita

Ibu mengeluh nyeri perenium

DO : TFU 1jbpst, ekspresi wajah tampak meringis

Nampak luka jahitan masih basah

Riwayat persalinan dengan ruptur tingkat II


Nyeri perenium disebabkan karena adanya luka robekan perenium dan serviks

akibat terputusnya kointinuitas jaringan dimana jaringan tersebut mengeluarkan zat

bradikinin yang oleh saraf perifer mengirim sigyal ke hipotalamus sehingga

dipersepsikan nyeri. (Buku Sumber : Ilmu Kebidanan)


Masalah potensial : Terjadi anemia berat dan infeksi akibat luka pada perineum

DS : Ibu mengeluh nyeri perineum

DO : Ibu tampak lemah

Ekspresi wajah ibu meringis terutama saat bergerak

Tampak bekas jahitan pada perineum

Analisa dan interpretasi data

Adanya luka jahitan / terputusnya kontinuitas jaringan merupakan tempat

berkembangnya mikroorganisme sehingga terjadi reaksi antigen antibody sampai

timbul infeksi. (Buku Sumber : Ilmu Kebidanan)

LANGKAH IV INTERVENSI SEGERA

Kolaborasi dengan dokter

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post partum hari I dengan rest palsenta, anemia sedang dan nyeri

luka jahitan

Masalah aktual : rest plasenta

Masalah potensial : anemia berat dan infeksi pada luka perineum

Tujuan : - Masa nifas berlangsung normal

- anemia dan Nyeri dapat teratasi

Kriteria : - Kontraksi Uterus baik

- Involusio berjalan baik


- HB : >11gr%

Rencana tindakan

Tanggal 15 Agustus 2015, pukul 19.30 wita

1. Ucapkan selamat atas kelahran bayinya

Rasional : ucapan selamatyang disampaikan membuat ibu merasa diperhatikan

2. Observasi TTV dan kontraksi uterus

Rasional : dengan mengetahui TTV dan kontaksi uterus maka dapat menjadi

petunjuk untuk tindakan selanjutnya

3. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : dengan istirahat yang cukup, memulihkan kembali kekuatan fisik juga

mental serta mempercepat penyembuhan

4. Kaji tingkat nyeri di daerah perineum

Rasional : dengan mengkaji tingkat nyeri dapat diketahui tingkat nyeri yang

dirasakan ibu dan untuk memudahkan dalam bertindak jika tingkat nyeri diketahui

5. Beri penjelasan mengenai terjadinya nyeri

Rasional : diharapkan ibu dapat mengetahui penyebab timbulnya nyeri yang

dialaminya dan ibu dapat mengerti secara khusus penyebab nyeri sehingga dapat

beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya

6. Beri HE pada ibu tentang

a. Perawatan perineum secara septic dan antiseptic

Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang

b. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein, vitamin dan

kalori

Rasional : makanan yang bergizi sangat dibutuhkan sebagai nutrisi jaringan

yang membantu pembentukan dan perbaikan jaringan yang rusak sehingga

jaringan yang baru lebih cepat tumbuh

c. Anjurkan ibu untuk ganti duk tiap kali BAK

Rasional : duk yang kotor dapat menjadi media berkembangnya kuman

pathogen yang dapat menyebabkan infeksi

7. Observasi / nilai lokia

Rasional : lokia yang berbau menunjukkan adanya infeksi

8. Rencana pemberian obat-obatan metramidazol dan dexamethasone secara IV pukul

19.00 wita

Rasional : obat-obatan yang adekuat seperti metramidazol untuk mencengah dan

menagani infeksi sedangkan dexamethasone untuk anti radang dan mengatai

anemia hemolitik yang semuanya untuk pemulihan kondisi ibu

9. Rencana pemebrian transfusi darah

Rasional : pemberian transfusi darah untuk memeberi kebutuhan darah pada ibu

agar anemia dapat teratasi sehingga tindakan kuretase segera dilakukan

10. Lanjut pemberian infus RL dengan kecepatan 28tts/menit

Rasional : pemberian intake perintravena dapat membantu memenuhi kebutuhan

nutrisi ibu.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI


1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu

Hasil : Keadaan umum ibu : baik

TTV : TD : 110/70 mmHg N : 80x/i

S : 36,7 ºC P : 20x/i

Kontraksi uterus baik, TFU 1 jrbpst

3. HE pada ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

4. Mengkaji tingkat nyeri pada daerah perineum

Hasil : nyeri tingkat sedang

5. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang nyeri yang dialaminya

Hasil : Ibu mengerti mengenai timbulnya nyeri

6. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan perawatan perineum secara septic dan

aseptic yaitu dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

tindakan

7. Memberikan HE mengenai KB dan ibu mengerti

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi dengan cara menarik napas

panjang melalui hidung dan membuang melalui mulut


9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin


10. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan

vitamin

Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan

vitamin

11. Menganjurkan ibu untuk mengganti duk setiap kali BAK

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengganti duk setiap kali basah

12. Mengobservasi lokia

Hasil : Lokia rubra

13. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini


LANGKAH VII EVALUASI


Postpartum hari I berlangsung normal ditandai dengan

1. KU baik

2. TTV dalam batas normal

3. TFU 1 jbpst

4. Kontraksi uterus baik ( bulat dan keras)

Nyeri belum hilang ditandai dengan

1. Ibu mengatakan masih sakit pada daerah perineum

2. Ekspresi wajah ibu meringis

Tidak terjadi infeksi perineum ditandai dengan

1. Involusio uterus berjalan baik

2. Lokia tidak berbau

3. Tidak ada tanda-tanda perdarahan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

PADA NY “M”DENGAN REST PLASENTA


TANGGAL 15 AGUSTUS 2015






Nama : Ny “M” / Tn “N”


Nikah/lamanya : 1x/ ±1 th



Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / TNI

Alamat : Pata’ni

A. Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tangal 14 Agustus 2015

2. Ibu mengatakan nyeri daerah perineum

3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

4. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, asma, dan

hipertensi

5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan

organ reproduksi

6. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

7. Ibu mengatakan HPHT tanggal 16-11-2014

8. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah mengalami

keguguran

9. Ibu dirujuk ke RSUD H Padjonga Dg Ngalle oleh bidan tanggal 14-08-2015

pukul 20.20 wita dengan indikasi pendarahan pospartum primer

B. Objektif (O)

1. Tampak luka jahitan pada daerah perineum



TD : 110/70 mmHg N : 80x/i

S : 36,7ºC P : 20x/i

4. Konjungtiva pucat

5. Putting susu terbentuk dan ada ASI bila dipencet

6. TFU 1 jrbpst, Kontraksi uterus baik

7. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir, lochia rubra

C. Assesment (A)

Diagnosa : Postpartum hari I berlangsung normal dengan ret plasenta anemia

sedang dan Nyeri luka jahitan daerah perineum

Potensial : anemia berat dan infeksi luka jahitan perineum

D. Planning (P)


1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu

Hasil : Keadaan umum ibu : baik

TTV : TD : 110/70 mmHg N : 80x/i

S : 36,7 ºC P : 20x/i

Kontraksi uterus baik

TFU 1 jrbpst

3. HE pada ibu untuk istirahat yang cukup


4. Mengkaji tingkat nyeri pada daerah perineum

Hasil : nyeri tingkat sedang

5. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang nyeri yang dialaminya

Hasil : Ibu mengerti mengenai timbulnya nyeri

6. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan perawatan perineum secara septic dan

aseptic yaitu dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

tindakan

7. Memberikan HE mengenai KB dan ibu mengerti

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi dengan cara menarik napas

panjang melalui hidung dan membuang melalui mulut


9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin


10. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan

vitamin

Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan

vitamin

11. Menganjurkan ibu untuk mengganti duk setiap kali BAK

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengganti duk setiap kali basah

12. Mengobservasi lokia

Hasil : Lokia rubra

13. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini


SOAP HARI KE-II





A. Subjektif (S)

1. Ibu merasa lebih sehat

2. Ibu merasakan pengeluaran darah bertambah banyak bila bergerak

sehingga mengganggu aktivitasnya

3. Ibu menolak rencana kuretase

B. Objektif (O)

1. KU baik

2. TTV normal

3. Konjungtiva merah muda

4. Payudara lembek, ASI lancar, dan putting terbentuk

5. TFU 2jrbpst, kontraksi baik

6. Tidak oedema pada tungkai

7. Hasil lab tanggal 16 Agustus 2015, pukul 09.00 wita HB : 12gr%

C. Assesment (A)

Ibu postpartum hari ke-2 dengan rest plasenta dan anemia teratasi

D. Planning (P)


1. Menyampaikan hail pemeriksaan paa ibu

2. Menjelaskan tujuan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa jaringan

yang tertinggal dan untuk mengatasi pendarahan

3. Ibu menolak kuretase, informend consent oleh dokter “N”

4. Observasi penddarahan ±30cc

5. Memeberi HE tentang gizi, istirahat, dan personal hygiene

ASUHAN KEBIDANAN PERINATALOGI CARE

PADA BY“S” USIA 0 HARI DENGAN BBLASR




TANGGAL MASUK RS : 24 Agustus 2015, pukul 08.00 wita


RUANGAN : PERINATALOGI


A. Identitas

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi “S”

Tempat / Tanggal Lahir : Takalar, 24-08-2015, pukul 06.30 wita

Umur : 0 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak Ke : I (Pertama)

2. Identitas Orangtua

Nama : Ny “S” / Tn “S”


Nikah / lamanya : 1x /±1 thn



Pendidikan : SMP / SD


Alamat : Baroangan Jene’ponto

B. Riwayat Kehamilan

1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-02-2015 dan tidak pernah

mengalami keguguran sebelumnya (G1P0A0]

2. HTP tanggal 11-11-2015

3. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di PKM

4. Ibu mengatakan tidak pernah menderita DM, asma, hipertensi ataupun

penyakit menular selama hamil

5. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kelainan yang berhubungan

dengan organ genitalia

6. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT sebanyak 2x yaitu pada bulan

mei dan agustus

7. Ibu mengatakan mengkonsumsi tablet Fe selama hamil

8. Ibu mengatakan merasa mual dan muntah pada awal kehamilan

9. Ibu pernah mengalami pendarahan hamil muda uia 3 bulan

C. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24-08-2015, pukul 06.30 wita

2. Umur kehamilan 28 minggu 3 hari

3. Penolong persalinan adalah bidan

4. Jenis persalinan adalah spontan

5. Bayi lahir dengan berat badan 1000 gram dan panjang badan 37 cm

6. Bayi lahir tidak segera menangis kuat

7. Apgar Score adalah 4/5

8. Plasenta lahir lengkap beserta kotiledon dan selaputnya pukul 06.45

wita

9. Tidak ada penyulit pada persalinan

10.Perlangsungan persalinan

a. Kala I : Ibu masuk di PKM pada tanggal 23-08-2015 pukul

22.15 wita dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang disertai

dengan pelepasan lendir dan darah

b. Kala II : Dengan his yang adekuat disertai dengan kekuatan

mengedan ibu maka pada pukul 06.30 wita lahirlah seorang anak

perempuan dengan BB 1000 gram dan PB 37 cm, LK : 25 cm

c. Kala III : Plasenta lahir lengkap pukul 06.45 wita dengan

kotiledon, selaput amnion, dan korion lengkap dengan insersi tali

pusat marginal

d. Kala IV : Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, perdarahan

± 100 cc, keadaan umum ibu baik, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/i,

P : 20x/I, S : 36ºC

D. Riwayat Bayi Baru Lahir

1. Bayi lahir tanggal 24-08-2015 pukul 06.30 wita preentase kepala letak

sungsang, pontan, preatrm (BKB) dengan BBL 1000gr, PBL 37 cm, JK

perempuan, A/S 4/5

2. Bayi belum diberi ASI sejak lahir

3. Riwayat asfiksia (A/S :4/5)

E. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi dan cairan

Diberikan melalui NGT sebanyak 5cc setiap 3 jam.

2. Eliminasi

a. Bayi sudah 2x BAK dengan warna kuning

b. Bayi sudah 1x BAB dengan warna mekonium

3. Personal hygiene

a. Bayi belum dimandikan, kulit kotor karena sisa darah dan air

ketuban

b. Popok di ganti etiap kali basah dan kotor

4. Istirahat dan tidur

a. Bayi lebih banyak tidur

b. Bayi bangun bila pakaian basah atau lapar

F. Riwayat Sosial Ekonomi Orangtua

1. Orangtua sangat senang dengan kelahiran anaknya dan berharap dapat

memenuhi kebutuhan bayinya

2. Orangtua berharap agar kelak anaknya menjadi anak yang baik dan

soleh

3. Kedua orangtuanya hanya sekali menikah dengan lama ±1 tahun

G. Penampilan Umum

1. Bayi tampak lemah

2. Respon terhadap rangsangan baik

3. Tangisan kurang kuat

4. Bergerak pasif

H. Pemeriksaan Fisik

1. TTV

S : 36,5 ºC (Normal : 36,5 ºC - 37,2ºC)

N : 120x/I (Normal : 120 - 160 x/i)

P : 30 x/I (Normal : 30 - 60 x/i)

2. BB : 1000 gram (Normal : 2500 - 4000 gram)

PB : 37 cm (Normal : 45 - 53 cm)

3. Kepala

a. Rambut hitam, tipis dan halus

b. Fontanella anterior belum menutup

c. Fontanella posterior belum menutup

d. Sutura belum menyatu dan belum berhubungan

e. Tidak ada caput dan tidak ada kelainan koginetal

( annenchepal)

f. Ukuran lingkar kepala 25 cm (Normal : 33 - 35 cm)

4. Mata


b. Mata bersih dan tidak ada secret

c. Konjungtiva tampak merah muda

d. Sclera tidak ikterus

e. Tidak ada kelainan kogenetal (annotalmia)

5. Hidung

a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan

b. Tidak ada secret dan polip

c. Tidak ada pernapasan cuping hidung

d. Tidak ada kelainan kogenital (adresiakoana)

6. Telinga


b. Lekuk telinga tampak normal

c. Tidak ada secret

d. Tidak ada kelainan koginetal (aniyotia)

7. Mulut dan bibir

a. Mulut dan bibir lembab dan kebiru-biruan

b. Pallatum terbentuk dengan baik

c. Tidak ada bercak putih pada mukosa mulut, pallatum dan

mulut

d. Refleks isap dan menelan baik

e. Tidak ada kelainan kogenital (labiokhisis dan

labioplatokhisis)

8. Wajah

a. Wajah tidak pucat

b. Tidak ada massa dan benjolan

9. Leher

a. Tidak ada massa dan benjolan

b. Tidak ada nyeri tekan

c. Tidak ada kelainan kogenital (atresia esofagus)

10.Dada dan Perut

a. Dada tampak simetris dan perut tidak buncit

b. Putting susu terbentuk

c. Gerakan dada seirama dengan napas bayi

d. Tali pusat terbungkus kain kasa, belum puput dan tampak

masih basah

e. Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang terpotong

f. Lingkar dada 24 cm (Normal 30 - 33 cm)

g. Lingkar perut 23 cm (Normal 28 - 30 cm)

h. Tidak ada kelainan kogenital ( hernia diafragma,

omphalocele, hisprung)

11.Bahu, Lengan, dan Tangan

a. Pergerakan pasif

b. Jari-jari lengkap dan normal

c. Lila 5 cm (Normal 10 - 11 cm)

12.Punggung dan Bokong

a. Tidak ada benjolan pada tulang punggung

b. Tidak ada lipatan kulit pada bokong

c. Tidak ada kelainan kogenital (spina bifida)

13.Genitalia dan Anus

a. Labio mayora belum menutupi labia minora

b. Tampak adanya lubang anus

c. Tidak ada kelainan kogenital (atresia ani)

14.Tungkai dan Kaki


b. Pergerakan pasif

c. Jari-jari lengkap

d. Tidak ada kelainan kogenital (hiper/hipodakli)

15.Kulit

a. Tampak kebiru-biruan

b. Lanugo banyak

c. Ada verniks kaseosa

16.System syaraf

a. Refleks moro ada dan baik (memeluk ketika kaget)

b. Refleks graphs/plantar ada (menggenggam)

c. Refleks rooting ada dan lemah (membuka mulut)

d. Refleks sucking ada dan lemah (menghisap)

e. Refleks swallowing ada dan lemah (menelan)

f. Refleks tonic neck ada dan baik (memiringkan kepala)

g. Refleks babinski ada dan baik (menjinjit)

STEP II IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BKB/KMK/SPT dengan BBLASR dan asfiksia sedang

1. BKB/KMK/SPT dengan BBLASR

DS : - Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-02-2015

-Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 24-08-2015, pukul 06.30

wita

DO : - HTP tanggal 11-11-2015

- Gestasi 28 minggu 5 hari

- BB 1000 gram / PB 37 cm


Dari HPHT tanggal 04-02-2015sampai tanggal kelahiran 24-08-2015,

maka didapatkan masa gestasi 28 minggu 5 hari dengan BBL 1000 gram

dan PBL 37 cm merupakan bayi preaterm yang tidak sesuai dengan

umur kehamilan (BKB/KMK/SPT) , BBLASR : >1800 gr tanpa melihat

usia kehamilan ketika bayi lahir (sarwono, 2004)

2. Asfiksia sedang

DS : ibu mendengar bayinya tidak segera menangis

DO : bayi lahir tidak segera menangis

A/S : 4/5, kulit tampak kebiruan


Asfiksia adalah suatu kejadian hipoksia yang progresif, asfikia ringan (<10),

asfiksia sedang (4-6), afiksia berat (0-3). (pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal,2009. Hal 258)


Diagnosa : Potensial hipotermi dan Potensial hipoglikemi

1. Potensial terjadinya hipotermi

DS : Bayi lahir tanggal 24-08-2015

DO : - Suhu axilla 36,5ºC

- Fontanella anterior belum menutup


Ketika lahir, bayi berada pada suhu lingkungan yang lebih rendah dari

dalam lingkungan. Bila bayi dibiarkan dalam suhu lingkungan 25ºC, maka

bayi akan kehilangan panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi, dan

radiasi sebanyak 200 kalori / kg BB bayi / menit, sedangkan pembentukan

panas yang dapat diproduksi hanya sepersepuluhnya. Keadaan ini dapat

menyebabkan penurunan suhu tubuh sebanyak 25ºC dalam waktu 15

menit akibat suhu yang berada pada metabolisme jaringan meningkat dan

kebutuhan oksigen meningkat.

(Ilmu Kebidanan Dr. Hanifa Winkjosastro 1999, hal. 253)

2. Potensial hipoglikemi

DS : Ibu mengatakan belum menyusui bayinya

DO : - BBL : 1000gr

- Bayi kebanyakan tidur

- refleks isap lemah


ASI belum lancar menandakan bahwa bayi belum dapat memperoleh

asupan nutrisi yang baik juga ditandai oleh bayi yang lebih sering tidur

dibandingkan waktu dalam keadaan terjaga.

Pada BBLR refleks isap, telan dan lambung belum sempurna, sehingga

pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat, kapasitas lambung

masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama limfe kurang.

STEP IV INTERVENSI SEGERA/KOLABORASI

Tanggal 24 Agustus 2015

1. Pemantauan suhu

2. Dilakukan tindakan resusitasi

3. Bayi dirawat inkubator

4. Pemaangan NGT


Diagnosa aktual

BKB/KMK/SPT dengan BBLASR dan asfiksia sedang

Diagnosa potensial

1. Potensial kehilangan suhu tubuh (hipotermi)

2. Potensial terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi (hipoglikemi)

Tujuan

1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterin ke

ekstra uterin

2. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan baik

3. Asfikia teratasi

Kriteria

1. Bayi tidak mengalami hipotermi


3. Bayi menagis kuat

Intervensi

Tanggal 24 Agustsus 2015, pukul 08.05 wita

1. Informend consent perkembangan bayi pada keluarga

Rasional : meminta persetujuan yang akan dilakukan sebelum tindakan ,

dengan adanya informend consent diharapkan keluarga akan mengetahui

tindakan asuhan dan lebih kooperatif dalam pemberian asuhan

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada air

mengalir dengan sabun (aseptik antiseptik)

Rasional : cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada

bayi karena dapat mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi karena

cuci tangan dengan sabun pada air mengalir dapat membunuh ± 80%

mikroorganisme

3. Ukur TTV dan keadaan umum bayi tiap hari

Rasional : bayi yang sehat tampak kemerah-merahan, aktif, tonus otot

baik, menangis kuat, menyusu atau minum baik serta TTV dalam batas

normal sehingga jika ada perubahan abnormal pada TTV dan keadaan

bayi menandakan bayi mengalami gangguan dan sebagai indikator untuk

menentukan tindakan selanjutnya pada bayi

4. Pertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi menggunakan

kain atau selimut kering yang bersih dan hangat

Rasional : bayi yang berumur 1 hari belum dapat mengatur temperature

tubuhnya secara memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika

kehilangan panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi, dan radiasi

5. Jelaskan pada ibu cara kehilangan panas tubuh bayi melalui evaporasi,

konduksi, konveksi dan radiasi

Rasional : dengan mengetahui cara kehilangan panas tubuh bayi, maka ibu

akan berusaha mencegah dan menghindari keadaan yang dapat

menyebabkan bayinya mengalami hipothermi.

6. Pertahankan rawat bayi dalam inkubator

Rasional : perawatan dalam inkubator dapaqt memeberikan kehangatan

paa bayi untuk mencegah hipotermi dimana BBLR renta terhadap

perubahan suhu

7. Observasi pemberian minum

Rasional : agar terpenuhi nutrisi yang diperlukan bayi dengan berat badan

lahir rendah

8. Pantau tana bahaya

Rasional : dengan memantau tanda bahaya misalnya mual berlebihan,

tidak menetek, tidak BAB/BAK, maka dapat diantisipasi


Tanggal 24 Agustus 2015, pukul 08.30

1. Informend consent perkembangan bayi pada keluarga

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada air

mengalir dengan sabun (aseptik antiseptik)

3. Ukur TTV dan keadaan umum bayi tiap hari

4. Pertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi menggunakan

kain atau selimut kering yang bersih dan hangat

5. Jelaskan pada ibu cara kehilangan panas tubuh bayi melalui evaporasi,

konduksi, konveksi dan radiasi

6. Pertahankan rawat bayi dalam inkubator

7. Observasi pemberian minum

8. Pantau tana bahaya

STEP VII EVALUASI


1. Sudah dijelaskan tindakan yang akan dilakukan pada keluarga

2. Sudah dilakukan tindakan septik aceptik

3. Tali pusat masih basah dan belum puput

4. Tidak terjadi hipothermi

5. KU lemah dan sionosis

6. TTV, N : 100 x / i, S : 36,5ºC, P : 20 x / i

7. Bayi masih rawat inkubator, terpasang O2 0,5l/m

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/

Tanggal

Data Perkembangan

1 Selasa,

25/08/15

07.00 wita

S : ibu mengatakan bayinya kecil dan BKB

O : KU : lemah

TTV : N : 120x/i, P : 20x/i, S: 36.50C

BB : 1000gr, PBL : 37cm, BAB/BAK : +/+ , gerakan pasif

Dipasang NGT+5cc/3 jam, terpasang O2+0,5l/m,

Akral dingin pada eksrtimitas

A : BBLASR

P : bayi masih rawat inkubator

Observasi pemberian minum 5cc/3jam

Selasa,

25/08/15

10.00 wita

S : -

O : KU : semakin lemah, sionosis

Gerakan berkurang

Terpasang NGT+O2 0,5l/m

A : masalah tidak teratasi

P : bayi masih rawat inkubator

Stop intake, rencana pemasangan infus

Observasi TTV : S : 36,30C, P : 20x/i, N : 100x/i

Selasa,

25/08/15

14.00

S : -

O : KU : sangat lemah, sionosis

Nafas tidak teratur, gerakan tidak ada, akral dingin pada

ekstrimitas

A : masalah tidak teratasi

P : resusitasi dilakukan

Informend consent keadaan bayi pada keluarga

Konseling kematian dan perawatan jenazah

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PADA NY”L” DENGAN ALKON AKBK






TEMPAT PENGKAJI : ANC/KB POLI KANDUNGAN



Nama : Ny “L” /Tn “H”







Alamat : Cikoang

B. Riwayat Keluhan

Ibu mengingingkan memakai susuk sebagai alat kontrasepsi

C. Riwayak Kesehatan Lalu

1. Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM

2. Ibu tidak pernah di operasi dan di opname

3. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan akohol

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun, dan menahun

2. Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik

E. Riwayat reproduksi

1. Riwayat Haid





2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu

Tahun Persalinan ♀/♂ BB PB Keadaan Nifas

2009 Atrm

Normal

Spontan

Dokter

♂ 2900gr 48cm Sehat

Hidup

Baik

2010 Atrm

Normal

Spontan

Bidan

♀ 2800gr 49c

m

Sehat

Hidup

Baik


Tidak ada penyakit reproduksi dan infeksi pada organ genitalia

4. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan

F. Riwayat sosial ekonomi

1. Ibu mengatakan menikah 1x dengan suaminya sekarang ± 7 thn


3. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah

suami

4. Ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi karna tidak ingin hamil

lagi

5. Dalam agama yang dianut ibu tidak ada larangan ber-KB

G. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar





d. Nafsu makan : baik

e. Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada

f. Makanan yang dipantang : Lombok

2. Eliminasi

a. Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari

b. Warna / bau khas : kuning / pesing



3. Pola istirahat

a. Tidur siang 2-3 jam perhari (pukul 13.00-15.00 wita)

b. Tidur malam 7 – 8 jam perhari (pukul 22.00-06.00 wita)

4. Rekreasi



c. Alasan rekreasi / olahraga : untuk bersenang-senang dan

melepas letih

5. Personal hygiene

a. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu dengan shampoo


c. Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 3x sehari pakai pasta

gigi

d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap kali

panjang

e. Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam setiap kali

basah

6. Pola seksual

2x/minggu dan tidak ada keluhan

H. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum ibu

a. Penampilan ibu : tampak sehat dan bersih

b. Kesadaran : composmentis

2. Pengukuran antropometrik

a. Tinggi badan : 154 cm

b. Berat badan : 55 kg

c. Lila : 25 cm

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80x/i

c. Suhu : 36,5 ºC

d. Pernapasan : 20x/mt

4. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut

5. Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan kepala

bersih, Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

6. Inspeksi muka : Tidak ada oedema, Tidak ada cloasma

7. Inspeksi mata : Mata bersih dan tidak ada secret, Konjungtiva

merah muda, Sklera tidak ikterus

8. Inspeksi dan palpasi hidung : Lubang hidung simetris, Bersih, tidak

ada secret, Tidak ada nyeri tekan atau polip

9. Inspeksi telinga : Telinga bersih, Tidak ada secret telinga, Telinga

kanan dan kiri simetris

10. Inspeksi gigi dan mulut : Mulut dan gigi bersih, Gigi berwarna

puith, Gusi berwarna merah muda, Lidah tampak bersih, Mukosa

bibir lembab, Tidak ada caries

11. Inspeksi dan palpasi leher : Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar

limfe, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada pembesaran

vena jugularis

12. Inspeksi dan palpasi payudara : Payudara simetris kiri dan kanan,

Putting susu terbentuk dan menonjol, Tidak ada nyeri tekan

13. Inspeksi dan palpasi abdomen : Tidak ada luka bekas operasi,

Tampak linea nigra, Tonus dinding perut tampak agak kendor,

Tidak ada nyeri saat dipalpasi

14. Inspeksi genitalia : Tidak ada pengeluaran lendir dan darah, Tidak

ada oedema pada vulva, Tidak ada varices pada vulva

15. Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, Tidak ada oedema, Tidak ada

varices, Refleks patella kiri dan kanan (+)

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : akseptor KB propemasangan implant

DS : 1. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB susuk

2. ibu ingin menggunakan KB dalam waktu yang lama

3. ibu ingin mengetahui banyak tengtang KB susuk

DO : 1. KU ibu baik

2. ibu nampak antusias dan banyak bertanya tentang KB susuk

3. TTV : TD : 110/80mmHg, N : 80x/i, S : 36.50C, P : 20x/i

Kebutuhan : 1. HE tentang AKBK, dan efek samping

2. keuntungan, dan kerugian

3. cara pemasangan implant

STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi pada insersi

STEP IV IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang dilakukan kolaborasi

STEP V INTERVENSI

Diagnosa : akseptor KB implant

Tujuan : setelah diberi asuhan kebidanan diharapkan ibu menjadi akseptor

KB resmi dan tidak terjai komplikasi

Kriteria : 1. Ibu faham mengenai HE tentang alkon susuk

2. ibu dapat mengulang penjelasan tentang HE alkot susuk

3. ibu setuju dilakukan pemasangan alkon susuk

4. ibu menjadi akseptor KB susuk

Intervensi :


1. Lakukan pendekatan pada ibu dan suami

Rasional : membangun kepercayaan ibu dan suami terhadap nakes

dan menjalin hubungan yang kooperatif

2. Berikan kesempatan pada klien untuk mengemukakan masalahnya

Rasional : mengurangi ketengangan klien

3. Berikan penjelasan tentang alkon susuk, efek samping, kerugian,

keuntungan, kontra indikasi, serta cara pemasangan

Rasional : agar ibu faham mengenai alkon susuk dan tidak

mengambil keputusan yang salah

4. Lakukan infirmend consent

Rasional : tanda bukti peretujuan tindakan yang dilakukan

5. Periapkan alat, klien, lingkungan

Rasional : memudahkan pemasangan dan menjaga privasi pasien

6. Lakukan pemasangan implant secara benar dan efektif

Rasional : mencengah infeksi dan efek samping

7. Berikan HE pasca tindakan

Rasional : menambah pengetahuan klien



1. Melakukan pendekatan pada ibu dan suami

2. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengemukakan

masalahnya

3. Memberikan penjelasan tentang alkon susuk, efek samping,

kerugian, keuntungan, kontra indikasi, serta cara pemasangan

4. Melakukan infirmend consent

5. Mempersiapkan alat, klien, lingkungan

6. Melakukan pemasangan implant secara benar dan efektif

7. Memberikan HE pasca tindakan

STEP VII EVALUASI


1. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan petugas

2. Implant jenis indoplant sudah terpasang

3. Ibu bisa menjelaskan kembali penjelasan petuga

4. Tidak terjadi pendarahan paa aerah insersi

5. Jadwal kontrol 1 minggu lagi dan datang sewaktu-waktu jika ada

keluhan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KB

PADA NY”L” DENGAN ALKON AKBK






TEMPAT PENGKAJI : ANC/KB POLI KANDUNGAN


Nama : Ny “L” /Tn “H”







Alamat : Cikoang

A. Subjektif (S)

1. Ibu ingin menjadi akseptor susuk

2. Suami mendukung ibu untuk ber-KB

B. Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. BB : 55 kg

3. TTV

TD : 110/80 mmHg N : 80x/i

S : 36,5oc P : 20x/i

C. Assesment (A)

Akseptor KB implant

D. Planning (P)


1. Menjelaskan tentang macam-macam KB serta menganjurkan ibu

untuk memilih alkon sesuai yang diinginkannya

2. Menjelaskan HE tentang efek samping, cara pemaangan,

kelebihan dan keterbatasan alkon implant

3. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan seimbang

4. Memotivasi ibu untuk menjadi akseptor KB

5. Memasang implan pada lengan kiri ibu

6. Menganjurkan ibu datang 1 minggu kemudian atau bila ada

keluahan

ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI PADA NY”R” USIA 45 TAHUN

GVI PIV A0 DENGAN INSUSPECT HIPERPLASIA ENDOMETRIUM




TANGGAL MASUK : 29 Agustus 2015, pukul 12.48 wita


TEMPAT PENGKAJI : GSR/ KAMAR 3C



Nama : Ny “R” /Tn “R”






Pekerjaan : IRT / Sopir

Alamat : Laikang


1. Keluhan Utama

a. Alasan kunjungan

Ibu ingin memeriksa kondisi kesehatannya

b. Riwayat keluhan

Ibu mengeluh pendarahan terus menerus yang semakin banyak,

beberapa hari ini sering timbul flek disertai dengan sakit kepala

sejak seminggu yang lalu dan sangat mengganggu aktivitasnya

2. Riwayat kesehatan lalu

a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun,

menular, dan menurun

b. Ibu tidak pernah d operasi dan di opname

c. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan

akohol

d. Ibu pernah di kuretase sebelumnya

C. Riwayat reproduksi

1.Riwayat Haid






a. GVI PIV A0

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu

Tahu

n

U

K

Persalinan Bayi Keada

an

Nifas

Jenis tempa

t

penolo

ng

♀/

♂

B

B

Disus

ui

1990 - norma

l

Ruma

h

Dukun ♂ - + H norm

al

1995 - Norm

al

Ruma

h


al

2000 - Norm

al

Ruma

h

Dukun ♀ - + H norm

al

2003 - Norm

al

Ruma

h


al

2004 - Norm

al

Ruma

h

Dukun ♀ - + Ͳ norm

al

2007 - norma

l

Ruma

h

Dukun ♀ - + Ͳ norm

al


a. Tidak ada riwayat penyakit reproduksi

b. Tidak ada infeksi pada organ genitalia

4. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan

D. Riwayat sosial ekonomi

1. Ibu mengatakan menikah 1x dengan suaminya sekarang ±30 thn


3. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Rencana biaya persalinan ditanggung oleh keluarga

E. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar





d. Nafsu makan : baik

e. Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada

f. Makanan yang dipantang : Lombok

g. Kebutuhan minum / cairan : meningkat

h. Tidak ada perubahan lain pada ibu

2. Eliminasi

a. Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari

b. Warna / bau khas : kuning / pesing



3. Pola istirahat

a. Tidur siang 2-3 jam perhari (pukul 13.00-15.00 wita)

b. Tidur malam 7 – 8 jam perhari (pukul 22.00-06.00 wita)

4. Rekreasi



c. Alasan rekreasi / olahraga : untuk bersenang-senang dan

melepas letih

5. Personal hygiene

a. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu dengan shampoo


c. Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 3x sehari pakai pasta

gigi

d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap kali

panjang

e. Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam setiap kali

basah

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu

1) Penampilan ibu : tampak sehat dan bersih

2) Kesadaran : composmentis

3) Tinggi badan : 156 cm

4) Berat badan : 63 kg

5) Lila : 28 cm

b. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 80x/i

2) Suhu : 36,5 ºC Pernapasan : 20x/i

c. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut


kepala bersih


d. Inspeksi muka

1) Tidak ada oedema


e. Inspeksi mata




f. Inspeksi dan palpasi hidung




g. Inspeksi telinga

1) Telinga bersih

2) Tidak ada secret telinga


h. Inspeksi gigi dan mulut






6) Tidak ada caries

i. Inspeksi dan palpasi leher




j. Inspeksi dan palpasi payudara




k. Inspeksi dan palpasi abdomen


2) Tampak linea nigra

3) Tonus dinding perut tampak agak kendor

4) ada nyeri saat dipalpasi

l. Inspeksi genitalia

1) Ada pengeluaran lendir dan darah ±70cc

2) Tidak ada oedema pada vulva

3) Tidak ada varices pada vulva

m. Ekstremitas


2) Tidak ada oedema



n. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb : 11,7 gr%

2) WBC : 19.00 ribu/ul

3) RBC : 5.09 juta/ul

4) HCT : 40.8 %



o. USG

Hasil USG menyatakan hysterecopy terdapat gambaran swiss

cheee pattern

STEP II IDENTIFIKAI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Ny “R” usia 45 tahun GVI PIV A0 suspec hiperplasia

endometrium

DS : ibu mengatakan adanya pengeluaran darah

Ibu mengatakan nyeri saat ditekan dan merasa cemas dengan

kondisinya

DO : nampak adanya pengeluaran dari vagina

Hasil USG nampak hiperplasia endometrium


Hiperplasia endometrium adalah suatu kondisi dimana terjadi

penebalan/pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding dalam

rahim (endometrium), hiperplasia lebih sering terjadi paa gadis

remaja yang baru mendapat menstruasi pertama, dan juga paa

wanita yang akan mengalami menoupause. (montgomery, 2004 :

tate,2003)

STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Potensial terjai kanker rahim

DS : ibu mengatakan 2x kuretasi tapi tetap ada pengeluaran darah

DO : USG abdomen masih nampak penebalan endometrium

Analisa dan interprestai data

Hiperplasia endometrium adalah suatu kondisi dimana terjadi

penebala/pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding rahim

yang biasanya mengelupas saat mesntruasi, kondisi ini

merupakan prose yang jinak (benign), tetapi beberapa kasus

(hiperplasia tipe atipik) dapat menjadi kanker rahim.

(montgomery 2004 : tate,2003)


Kolaborasi dengan dokter tindakan selanjutnya

STEP V INTERVENSI

Diagnosa aktual : suspect hiperplasia enometrium

Diagnosa potensial : potensial terjadi kanker rahim

Tujuan : KU ibu baik dan kecemasan teratasi

Tidak terjadi anemia karena pendarahan dan kanker rahim

Kriteria : TTV ibu dalam batas normal

Ibu tidak cemas lagi

Hb ibu dalam bats normal

Intervensi

Tanggal 30 Agustus 2015, pukul20.30 wita

1. Jelaskan pada ibu mengenai kondisinya saat ini dan tindakan

yang akan dilakukan

Rasional : untuk memberikan pemahama kepada ibu mengenai

keadaanya sehingga kecemasan tertatasi serta ibu bisa

kooperatif dalam tindakan dan anjuran yang diberikan

2. Anjurkan ibu makan dan minum seimbang

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan energi, meningkatkan

metabolisme, sehingga membantu dalam proses penyembuhan

3. Anjurkan ibu untuk menjaga keersihan alat kelaminnya

Rasional : mengurangi risiko terjadi infeksi

4. Anjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktivitas

Raional : untuk menjaga stamina ibu sehingga tetap optimal

hingga masa operasi tiba

5. Periksa TTV tiap hari

Rasional : sebagai indikator mengetahui keadaan ibu

6. Berikan obat sesuai resep dokter (ranatidin, ketorolac, aam

traneksamat, ceftriaxone)

Rasional : sebagian dari terapi obat pasien

7. Berikan motivasi pada iu dan keluarga

Rasional : untuk menguirangi rasa cemas dan takut

8. Beri makan sesuai diet

Rasional : sebagian dari terapi penyembuhan pasien

9. Ganti cairan infus bila tinggal sedikit

Rasional : memenuhi kebutuhan pasien secara rasional


Tanggal 30 Agustus 2015, pukul20.30 wita

1. Menjelaskan pada ibu mengenai kondisinya saat ini dan

tindakan yang akan dilakukan

2. Menganjurkan ibu makan dan minum seimbang

3. Menganjurkan ibu untuk menjaga keersihan alat kelaminnya

Hasil : ibu menggati pembalut setiap kali BAK dan kotor

4. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi

aktivitas

5. Memeriksa TTV tiap hari

Hasil : TD : 110/70mmHg, S : 36,50C, P : 20x/i, N : 80x/i

6. Memberikan obat sesuai resep dokter (ranatidin, ketorolac,

asam traneksamat, ceftriaxone)

7. Memberikan motivasi pada iu dan keluarga

8. Memberikan makan sesuai diet

9. Mengganti cairan infus bila tinggal sedikit

STEP VII EVALUASI


1. Keadaan ibu membaik



Hasil : TD : 110/70mmHg, S : 36,50C, P : 20x/i, N : 80x/i

4. Tidak terjadi anemia dan syok hipolekemi

5. Ibu masih dalam perawatan menunggu jadwal operasi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI PADA NY”R”

GVI PIV A0 DENGAN INSUSPECT HIPERPLASIA ENDOMETRIUM

DI RSU H PADJONGA DG NGALLE





TEMPAT PENGKAJI : GSR/ KAMAR 3C


Nama : Ny “R” /Tn “R”






Pekerjaan : IRT / Sopir

Alamat : Laikang

A. Subjektif (S)

1. Ibu mengeluh pendarahan yang banyak dan terus menerus, beberapa

hari ini timbul flek disertai dengan sakit kepala sejak minggu lalu.

2. Ibu cemas dengan keadaannya karena pendarahan semakin hari

semakin bertambah mulai yang tadinya sedikit kini dalam sehari ibu

sampai 3x ganti pembalut.

3. Ibu tidak mengalami gangguan reproduksi sebelumnya.

B. Objektif (O)



3. BB sekarang 62kg

4. TTV : TD : 120/80mmHg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36,50C

5. Konjungtiva pucat ,sclera tidak ikterus

6. Payudara simetris, tidak ada massa

7. Abdomen simetris, ada nyeri tekan

8. Tidak ada pembengkakan kelenjar bartholine, pengeluaran darah

dengan jumlah banyak ±70cc

9. Tidak ada oedema dan varises pada tungkai

10. Data penunjang Hb : 11,7gr%

C. Assesment (A)

Ny “R” usia 45 tahun GVI PIV A0 suspect hiperplasia endometrium

D. Planning (P)


1. Menyampaikan paa ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan

2. Memeberikan saran kepada ibu agar tetap tenagn dalam menerima

kondisinya supaya kondisinya tidak menurun

3. Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan seimbang

4. Menganjurkan pada ibu untuk rutin mengganti pembalut

5. Menunggu hasil pemeriksaan laboratorium agar mendapat terapi

sesuai advice dokter

6. Menganjurkan pada ibu untuk selalu ingat kepaa Allah untuk mohon

kesembuhan

7. Menganjurkan pada suami dan keluarga untuk selalu memberikan

motivasi kepada ibu saat-saat yang sulit

8. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan yang diberikan

SOAP POST OPERASI




TEMPAT PENGKAJI : GSR/ KAMAR OBSERVASI

A. Subjektif (S)

1. Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada bekas operasi

2. Ibu jarang bergerak karena takut jahitannya akan terbuka

3. Ibu merasa leih membaik dari sebelum operasi

B. Objektif (O)

1. Keaadaan umum ibu baik


3. TTV dalam batas normal, TD : 120/70mmHg, N : 80x/i, S :

36,60C, P : 20x/i

4. Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

5. Tampak bekas operasi pada obdomen, luka jahitan masih basah

6. Tidak nampak pengeluaran darah pada vagina

C. Assesment (A)

Ny “R” usia 45 tahun insuspect hiperplasia endometrium,

postoperasi hari pertama

D. Planning (P)

1. Menyampaikan keadaan ibu saat ini

2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

3. Memberitahukan pada ibu untuk menjaga personal hygiene

4. Menganjurkan makan makanan bergizi

5. Memeberitahukan pada ibu untuk datang follow up dan ganti

perban

Documents

ASKEB PATOG PKK2