ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT ASTHMA BRONCHIALE DI RUANG

PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI TANGGAL 28 s.d 01 JUNI 2004

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

Nama : Ny.S

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTP

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Marga Asih RT.02 RW.18 Cimahi

Suku Bangsa : Sunda

DX Medis : Asthma Bronchial

No. Reg : 040527-0720

Tanggal masuk : 27-05-2004

Tanggal dikaji : 28-05-2004

Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Umur : 47 Tahun

Alamat : Marga Asih RT.02 RW.18 Cimahi

Pekerjaan : TNI - AD

Hub. dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien

mengatakan sesak nafas hilang timbul, batuk, mual,

muntah dan badan terasa lemas, kemudian keluarganya

memutuskan untuk membawa klien berobat ke Poliklinik

1

Paru Rumah Sakit Dustira dan disarankan untuk dirawat di

Ruang Perawatan XV Rumah Sakit Dustira.

b. Keluhan Utama Saat Didata

Pada saat dikaji klien mengatakan sesak nafas, flu dan pilek

serta badannya terasa lemas, keluhan dirasakan apabila

udara dingin dan terlalu banyak beraktifitas, dan berkurang

apabila klein beristirahat dan tidur dengan posisi setengah

duduk. Sesak dirasakan seperti tertindih benda berat,

keluhan ini disertai batuk, dan dirasakan sejak masuk

rumah sakit sampai waktu dikaji.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sudah 20 tahun menderita Asthma

Bronchial, dan sudah + 15 kali dirawat di Rumah Sakit

Dustira dengan penyakit yang sama.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang

menderita penyakit yang sama seperti yang di derita klien

yaitu anak klien yang terakhir/yang ke tiga, tetapi klien

mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit menular lainnya seperti TBC dan

Hepatitis.

2

C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT1 Nutrisi

a. Makan Frekwensi Jumlah Jenis Keluhan

b. Minum Jumlah Jenis keluhan

3x/hari1 Porsi habis

Nasi, sayur, laukTidak ada keluhan

+ 7-8 gelas/hari + 1500Air putih

Tidak ada keluhan

3x/hari½ Porsi habis

Nasi, sayur, laukTidak ada

+ 2000 cc/hari

Air putihTidak ada

3

2 Eliminasia. BAB

Frekwensi Konsistensi Warna Bau Keluhan

b. BAK Frekwensi Warna Bau

2x/ hariLembek berbentukKuning tengguli

KhasTidak ada

+ 1000 cc/hariKuning jernih

Khas

1x/ hariLembek berbentukKuning tengguli

KhasTidak ada

+ 1500 – 2000 cc/hariKuning jernih

Khas

3 Istirahat dan tidur Kuantitas Siang Malam Kualitas

+ 7 – 8 jam/hariKadang-kadang+ 7 – 8 jam/hariTidur nyenyak

3 – 4 jam/hariKadang-kadang+ 3 – 4 jam/hari

Sering terbangun karena sesak

4 Personal hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Ganti

pakaian Vulva

hygiene

2x/hari2x/hari

2x/minggu2x/hari

Setelah BAB dan BAK

1x/hari diseka2x/hari

Belum pernah1x/hari

Setelah BAB dan BAK

5 Aktivitas sehari-sehari Klien adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan sehari-hari beraktivitas di rumah dan sekitar rumah secara

mandiri

Klien hanya terbaring di tempat

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

R : 28x/menit

S : 370C

4

2. Sistem Panca Indra

Mata

Inspeksi : Bentuk mata simetris kanan dan kiri,

konjungtivaananemis, sklera tidak

ikhterik, tidak terlihat pengeluaran sekret,

reflek pupil positif terhadap cahaya, mata

dapat melirik ke segala arah, fungsi

penglihatan baik.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua

mata.

Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri,

posisi pinna sejajar dengan sudut mata,

telinga tampak bersih, daun telinga keras

dan elastis, fungsi pendengaran baik dapat

mendengar bisikan dari perawat pada

jarak 30 cm.

Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun

telinga keras dan elastis

Hidung

Inspeksi : Bnetuk hidung simetris, tidak terlihat

adanya polip fungsi penciuman baik dapat

membedakan bau alkohol dan minyak

kayu putih.

Lidah

Inspeksi : Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah

berwarna merah muda, tampak lembab,

dapat bergerak ke segala arah dan bersih

fungsi pengecapan baik dapat merasakan

rasa asin dan manis.

Perabaan

Fungsi perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin.

5

3. Sistem Pernafasan

Inspeksi : Hidung : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya

polip, tidak ada pengeluaran sekret,

tidak ada perdarahan, hidung bersih.

Trakea : Bentuk simetris, posisi di tengah.

Dada : Bentuk simetris, terlihat penggunaan

otot-otot pernafasan tambahan.

Paru-paru: Respirasi paru 28x/menit

Palpasi : Hidung : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus

frontalis dan maksilaris.

Trakea : Tidak terdapat nyeri tekan.

Dada : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak

teraba benjolan pada permukaan dada.

Perkusi : Paru-paru: - Anterior

Intercosta 1,2 bunyi resonan

Intercosta 3,4 kiri bunyi redup

karena merupakan area jantung

Intercosta 5,6 pada sisi dada

kanan berbunyi dulness.

- Posterior

Bunyi resonan dimulai dari supra

kapularis 3 sampai 4 jari dari

pundak sampai dengan skapularis

setinggi vetebralis tovakalis ke- 10

Auskultasi : Trakea : Bunyi napas tubular

Paru-paru: Bunyi nafas wheezing (mengi)

sepanjang area paru pada fase

ekspirasi dan berlanjut sampai fase

inspirasi.

6

4. Sistem Pencernaan

Inspeksi : Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir simetris,

berwarna merah muda, tampak lembab, tidak

terlihat stomatitis, uvula bewarna merah muda,

terletak di tengah, lidah berwarna merah muda,

dapat bergerak ke segala arah, tidak terdapat lesi,

gusi tidak bengkak, tidak teampak pendarahan,

tonsil tidak hiperemi, tidak tampak peradangan.

Abdomen : Bentuk datar, lembut, tidak terlihat

lesi, tidak asites.

Palpasi : Abdomen : terdapat nyeri tekan pada ulu hati,

tidak teraba benjolan, hepar tidak teraba

membesar.

Perkusi : Abdomen : kuadran kiri dan kanan atas, kuadran

kiri dan kanan bawah terdengar suara timpani.

Auskultasi : Terdapat bising usus frekwensi 7-8x/menit.

5. Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Leher : bentuk simetris, tidak terlihat adanya

benjolan.

Palpasi : Tidak terlihat adanya peningkatan JVP, kelenjar

getah bening tidak teraba membesar, arteri carotis

reguler.

Perkusi : Bunyi redup pada spasium intercostalis ke- 4, 5,8

garis midsternal ke arah kiri.

Auskultasi : Jantung : Bunyi jantung murni reguler bunyi S1

Lup dan bunyi S2 dup, heart vate 80x/menit.

6. Sistem Perkemihan

Palpasi : Ginjal : tidak teraba pembesaran dan tidak

terdapat adanya nyeri tekan.

Vesika urinaria : tidak ada nyeri tekan pada

supra pubik, kandung kemih kosong.

7

7. Sistem Persarafan

Kesadaran klien composmentis, klien dapat menyebutkan hari

dengan benar, waktu ditanya sekarang hari apa dan klien

mengenal suami dan anaknya.

GCS = 15 E = 4 V = 5 M = 6

Sistem saraf cranial

a. Nervus I Ofahtorius : Klien dapat membedakan bau

kayu putih dan bau kopi dengan mata tertutup.

b. Nervus II Optikus : Klien dapat membaca papan nama

pemeriksa pada jarak 30 cm.

c. Nervus III Okulomotoris : Klien dapat membuka

kelopak mata dengan gerakan penuh.

d. Nervus IV Troklearis : Bola mata dapat mengikuti

arah jari pemeriksa ke bawah dan ke dalam.

e. Nervus V Trigeminal : Pada saat membuka mulut

klien tidak merasakan adanya keluhan.

f. Nervus VI Abdusen : Klien dapat menggerakan bola

mata ke kiri dan ke kanan.

g. Nervus VII Auskustikus : Klien dapat mendengar

dengan baik.

h. Nervus VIII Glosopharygeus dan Nervus X Vagus :

Sewaktu klien mengatakan “ah” ovula terangkat lurus

berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi.

i. Nervus XI Spiral Aksesois : Klien dapat menoleh ke

kiri dan ke kanan, tidak ampak adanya penggunaan

otot tambahan pada saat bernafas.

j. Nervus XII Hipoglosus : Klien dapat menggerakan

lidah secra terkontrol, dan dapat merasakan rasa

manis, asam, asin dan pahit.

8

Sistem motorik

Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter

abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik

mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan

tidak menjijit.

Sistem sensorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan,

mengidentifikasi benda (angka dan gambar) dan sentuhan.

Sistem cerebal

Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,

yaitu mengguanakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku

kuduk.

Reflek-reflek

Reflek Patella : +/+

Reflek Bisep : +/+

Reflek Trisep : +/+

Reflek Achiles : +/+

Reflek Babinsky : +/+

Reflek Pupil : +/+

8. Sistem Endokrin

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak

memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak

osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat pembesaran

kelenjar Lymfe.

9. Sistem Integumen

Inspeksi : Rambut : rambut hitam, tidak berketombe, tidak

rontok, distribusi rambut merata.

Kulit : Tidak terdapat lesi, kuku tidak sianosis.

Palpasi : Rambut : Tekstur halus.

Kulit : Kulit teraba hangat.

9

10. Sistem Musculokeletal

a. Inspeksi : Extremitas atas : Kuku tangan tidak

sianosis, kulit tidak pucat, tangan kiri

terpasang infus Dextrose 15 gtt/menit,

mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi, supinasi dan pronasi.

Ekstremitas Bawah : Kuku kaki tidak

sianosis, kulit tidak pucat, tidak terdapat

Oedema, mobililsasi mampu fleksi,

eksistensi, abduksi dan adduksi.

Perkusi : Ekstremitas atas : Reflek bisep +/+

reflek trisep +/+

Ekstremitas Bawah : Reflek patela +/+

reflek achiles +/+, Babinsky -/-

Pencatatan hasil kekuatan otot :

+5 +5

+5 +5

F. DATA SOSIAL

1. Pendidikan

Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah

SLTP.

2. Hubungan Sosial

Klien dapat melakukan hubungan baik dan berinteraksi dengan

baik.

3. Gaya hidup

Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.

10

4. Pola Interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dan

kooperatif dengn segala tindakan yang diberikan kepadanya.

G. DATA PSIKOLOGIS

1. Status Emosi

Pada saat dikaji status emosi klien baik dan terlihat tenang.

2. Gaya Komunikasi

Dalam menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa

verbal yaitu bahasa sunda. Klien sangat terbuka dalam

mengungkapkan perasaannya.

3. Konsep Diri

a. Body Image

Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan

tidak merasa malu dengan penyakitnya.

b. Harga Diri

Klien tidak merasa hargadirinya berkurang akibat penyakit

yang dideritanya.

c. Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bida

kembali kerumah berkumpul dengan keluarganya.

d. Peran

Klien berperan sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya.

e. Identitas diri

Klien merupakan anak pertama dari tujuh bersaudara, klien

sudah menikah dan empunyai tiga oarang anak.

4. Pola Koping

Dalam menyelesaikan masalah klien selalu menyelesaikannya

bersama suami.

11

H. DATA SPIRITUAL

Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahnya sesuai dengan

kepercayaannya dan kemmpuannya. Klien selalu bedo’a untuk

kesembuhannya.

I. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 – 05 – 2004

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interprestasi

Haemoglobin 12,2 gr% P = 12,5 - 18,0

W = 12,0 - 16,0

Normal

Lekosit 6,3 rb/mm3 4,0 – 10,0 Normal

Hematokrit 37 % P = 48 – 51

W = 36 – 48

Normal

Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interprestasi

Glukosa sewaktu 130 mg/dl < 140 Normal

SGOT 38 U/L < 37 Meningkat

SGPT 62 U/L < 42 Meningkat

Ureum 27 mg/dl 10 - 50 Normal

Kreatinin 0,8 mg/dl 0,5 – 1,1 Normal

Asam urat 6,1 mg/dl 3,7 – 7 Normal

LED 1 jam/2 jam 20/45 mm/jam 0/10 Meningkat

Hasil thonak photo

Tanggal 25 – 05 – 2004 : cor, sinus dan diafragma Normal

Pulmo : Hili kasar, corakan meningkat, tak

tampak bercak lunak.

Kesan : Asthma Bronchial.

12

J. Theraphy

Ampicillin 3 x 1 amp

Ambroxol 3 x 1 tb

Antasida 3 x 1 tb

Kalmetason 3 x 1 amp

Stofluad 3 x 1 tb

Infus D5 % 15 gtt/menit => labu ke 3

Aminophilin 2 amp

13

ANALISA DATA

Nama : Ny.S

Umur : 43 tahun

No. Reg : 040527 – 0720

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1 DS :

Klien mengabaikan sesak nafas, dan batuk

DO : Frekwensi nafas

28x/menit Terpasang infus

D5% 15gtt/menit+Drip Aminophilin 2 amp

Faktor ekstrinsik, faktor non alergi defisit Ige

mudah terinfeksi Virus, kedinginan

respon Imunologi

Bronchospasme

Edema

Kompensasi tubuh terhadap adanya

kekurangan suplai O2

yaitu dengan meningkatkan frekwensi

nafas

Tidak efektifnya jalan nafas

2 DS : Klien mengatakan

tidak nafsu makanDO : Porsi makan tidak

habis (1/2 porsi) Klien tampak

lemah

Kurangnya suplai O2

dalam sirkulasi termasuk sistem gastrointestinal

Merangsang nervus

Vagus dalam menyampaikan reflek lokal ke Vaso Vegal

Sekresi asam Lambung

meningkat

Sekresi asam Lambung meningkat

Anorexia

Intake nutrisi kurang

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

3 DS: Peningkatan frekwensi Gangguan

14

Klien mengtakan lemas

DO : Klien tampak

lemah Klien lebih banyak

berbaring Frekwensi napas

28x/menit Klien dapat

melakukan aktifitasnya dengan terbatas

nafas dan usaha untuk bernafas

Peningkatan

metabolisme tubuh

Energi banyak dipergunakan untuk metabolisme tubuh

Kelemahan

Toleransi aktivitas

sehari-hari

aktivitas sehari-hari

4 DS : Kl

ien mengeluh sesak nafas dan batuk

Klien tidak dan sering terbangun

DO : Fr

ekuensi nafas lebih dari normal 28x/menit

Klien tampak lesu

Peningkatan frekwensi nafas disertai adanya

batuk-batuk

Merangsang susunan syaraf otonom

Syaraf simpatis

terangsang untuk mengaktifasi RAS, meningkatkan kerja

organ tubuh

REM menurun

Klien terjaga

Gangguan pemenuhan istirahat tidur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

15

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S

Umur : 43 tahun

No. Reg : 040527 – 0720

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

DITEMUKAN

TANGGAL

TERATASI

PARAF

1 Tidak efektifnya jalan

nafas berhubungan

dengan penumpukan

sekret di jalan nafas

28 Mei 2004 31 Mei 2004 Rina

2 Gangguan pemenuhan

berhubungan dengan

adanya peningkatan asam

lambung

28 Mei 2004 01 Mei 2004 Rina

3 Gangguan aktivitas

sehari-hari berhubungan

dengan kelemahan

28 Mei 2004 01 Mei 2004 Rina

4 Gangguan istirahat tidur

berhubungan dengan

frekwensi nafas batuk

28 Mei 2004 31 Mei 2004 Rina

16

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S

Umur : 43 tahun

No. Reg : 040527 – 0720

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI PARAF1 2 3 4 5 61 Tidak efektifnya jalan nafas

berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas ditandai dengan;DS : Klien mengatakan sesak

nafas dan batuk.DO : Frekwensi napas 28x/menit Terpasang infus D5% 15

gtt/menit + Drip Aminophilin 2 amp

Jalan nafas efektif dengan kriteria :Jangka Pendek1 x 24 jam- Jalan nafas bersih-Wheezing (-)- Sesak berkurangJangka Panjang4 x 24 jam- Frekwensi nafas kembali normal

1. Obserasi tanda-tanda

2. Atur posisi klien semi fowler.

3. Beri O2 tambahan denagn nasale keteter 2 – 3 liter.

4. Lakukan tekhnik PVD dan napas dalam:

o Perfusi dilakukan dengan cara menepuk-nepuk daerah punggung selama

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien.

2. Dengan mengatur posisi semifowler memungkinkan ekspansi paru lebih penuh dengan cara menurunkan tekanan abdomen pada diagfragma.

3. O2 tambahan membantu meringankan beban kerja paru dalam memenuhi O2.

4. PVD digunakan untuk menolong klien agar dapat mengeluarkan sekresinya dari

Rina

17

30 – 60 detik pada tiap bagian diikuti dengan pernafasan dalam yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu suruh batuk. Posisi klien pada saat perfusi adalah posisi duduk tegak diatas tempat tidur.

o Vibrasi :Klien tidur mendatar di atas tempat tidur, pinggul dan kaki melintang kepala dan dada tergantung ke bawah dari tempat tidur, klien lengannya dengan berlipat di atas sebuah bantal. Perawat meletakkan kedua telapak tangan di atas pinggang pasien lalu tekan sambil digetarkan selama ½ - 1 menit lalu klien disuruh menarik napas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut lalu disuruh batuk. Ulang sampai sekret keluar.

o Drainage :

percabangan bronkus

18

Klien diberikan minum air hangat untuk membantu pengenceran dahak lalu disuruh menarik napas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu batukan.

5. Agar klien dapat melakukan batuk efektif dengan cara pasien disusun menarik nafas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut selama 5 – 3x lalu klien disuruh menahan nafas selama 3 – 5 detik lalu keluarkan sambil batuk.

6. Berikan cairan D5% 15 gtt/menit Drip Aminophilin 2 amp

7. Siapkan tempat untuk menampung muntah

5. Agar klien dapat melakukan batuk efektif sendiri untuk membantu pengeluaran.

6. Untuk membantuvasodilator saluran pernafasan.

7. Agar tersedia apabila klien mual dan muntah karena ada peningkatan asam lambung.

2 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan asam lambung ditandai dengan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek1 x 24 jam

1. Berikan klien makan dengan porsi kecil tapi sering.

1. Dengan porsi makan kecil tapi seringakan mengurangi rasa mual dan nutrisi pada klien

Rina

19

DO : Porsi makan klien habis ½

porsi BB 55 kg dari 61 kgDS : Klien mengatakan tidak

nafsu makan. Klien mengatakan sering

mual.

nafsu makan bertambah

Jangka Panjang4 x 24 jam

Porsi makan klien habis 1 porsi

Nafsu makan stabil

2. Sajikan makan dalam keadaan hangat.

3. Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan penyakitnya.

4. Timbang BB secara rutin yaitu seminggu 1x.

dapat terpenuhi.

2. Dengan menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik akan mengurangi rasa mual dan lebih memotivasi klien untuk makan.

3. dengan memberikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan klien akan mengerti dan memotivasi untuk makan.

4. Untuk mengetahui pertambahan dan penurunan BB.

3 Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan:DS : Klien mengatakanDO : Klien tampak lemah Klien lebih banyak

berbaring Frekuensi nafas 28x/menit Klien dapat melakukan

Gangguan aktivitas sehari-hari terpenuhi dengan kriteria:Jangka Pendek1 x 24 jam:- Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahapJangka Panjang4 x 24 jam:- Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

1. Bantu klien dalam melakukan aktivitas.

2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien.

1. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari dapat mengurangi beban kerja klien sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan.

2. Mendekatkan peralatan kepada klien dapat mencegah bahaya

Rina

20

aktivitasnya dengan terbatas.

3. Anjurkan untuk meminum obat secara teratur

lain yang mungkin timbul seperti klien terjatuh.

3. Penggunaan Obat secara teratur membantu dalam proses penyembuhan lebih cepat.

4 Gangguan istirahat tidur berhubungan denganpeningkatan frekuensi nafas dan batuk, yang ditandai dengan:DS : Klien mengeluh

sesak nafas dan batuk Klien tidak bisa

tidur dan sering terbnagunDO : Frekuens

i nafas 20x/menit Klien

tampak lesu.

Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria:Jangka Pendek1 x 24 jam- Tidur klien bertambah- Klien tampak segarJangka Panjang4 x 24 jam- Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya.

1. Atur posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi semi fowler.

2. Jelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit.

3. Ciptakan lingkungan yang kondusif seperti membereskan tempat tidur.

4. Batasi pengunjung

1. Untuk mengurangi sesak nafas.

2. Dengan istirahat dapat merelaksasikan otot pernafsan.

3. Lingkungan yang kondusif dapat membantu klien lebih nyaman dan cepat untuk tidur.

4. Dengan membatasi pengunjung klien dapat beristirahat dengan tenang.

Rina

21

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Ny.S

Umur : 43 tahun

No. Reg : 040527 – 2720

NO TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI TINDAKAN PARAF1. 28 – 05 – 04 11.30 Mengobservasi

tanda-tanda vital.

Mengatur posisi tidur semi fowler.

Mengajarkan tekhik relaksasi (nafas dalam) dengan menarik napas dari hidung dan keluarkan dari mulut.

Memberikan infus D5% labu ke 3 gtt/mnt+Amnophilin 2 amp

TD = 110/70 mmHgN = 80x/menitR = 28x/menitS = 370C

Klien tampak nyaman dan sesak berkurang.

Klien mau melaksanakan tekhnik nafas dalam.

Rina

2. 29 – 05 – 04 10.00

12.30

Menganjurkan klien makan dalam puisi kecil puisi kecil tapi sering.

Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

Menimbang BB seminggu 1x.

Klien mau melaksanakan anjurkan perawat yaitu makan porsi kecil seiring.

Kecil termotivasi untuk makan.

BB naik 1 Kg = 56 Kg.

Rina

3. 29 – 05 – 04 12.00 Membantu klien untuk melakukan aktivitas seperti BAB dan BAK

Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien.

Klien dapat melakukan aktifitas dengan dibantu.

Klien dapat menjangkau peralatan yang dibutuhkan.

Rina

4. 29 – 05 – 04 13.00 Mengaturkan posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi setengah duduk (posisi tidur semi fowler).

Menjelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit

Klien tampak nyaman.

Klien mengtakan mengerti dengan

Rina

22

penjelasan perawat.1. 29 – 05 – 04 08.00 Mengobservasi

tanda-tanda vital.

Mengatur posisi tidur setengah duduk (semi fowler).

Melakukan tekhnik PVD perfusi : menepuk-nepuk daerah punggung klien selama 30 – 60 detik.Vibrasi : Dengan posisi klien tidur mendatar dengan lebih rendah dari kaki dan meletakan tangan diatas punggung klien lalu tekan dan digetarkan selama ½ - 1 menit dan diulang sampai keluar sekret sebelumnya klien diberikan minum air hangat.

Tanda-tanda vital klien:TD = 180/80 mmHgN = 80x/menitR = 24x/menitS = 36,50C

Klien tampak nyaman.

Klien dapat mengeluarkan sekret dengan mudah.

Rina

2. 31 – 05 – 04 09.00

12.30

Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering.

Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

Klien tampak melaksanakan anjauran klien makan bubur tepung.

Klien termotivasi untuk makan dan habis ½ porsi.

Rina

2. 01 – 05 – 04 12.30 Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

Klien makan habis 1 porsi.

Rina

23

IV. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.S

Umur : 43 tahun

No. Reg : 040527 - 0720

NO. DX WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1. Sabtu29 – 05 – 04

09.00

S : Klien mengatakan nafas terasa sesak.O : Frekuensi nafas cepat 28x/menit.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan.I : - Observasi tanda-tanda vital. - Mengatur posisi tidur dengan semi fowler. - Menganjurkan melaksanakan nafas dalam.E : Klien tampak nyaman dan sesak berkurang.R : Masalah teratasi sebagian.

Rina

2. Sabtu31 – 05 – 04

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual.O : Porsi makan klien hanya 4 – 5 sendok.A : Masalah belum teratasi.P : Intervensi dilanjutkan.I : - Menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering. - Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan membantu

memberi makan.E : - Makan klien habis ½ porsi - Mual berkurang.R : Masalah teratasi sebagian.

Rina

3. 31 – 05 – 04 S : Klien mengatakan badan terasa lemas.O : Klien tampak berbaring di tempat tidur.A : Masalah belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi.I : - Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara

bertahap. - Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas.E : Klien dapat melakukan aktifitas secara bertahap (makan

sendiri)R : Masalah teratasi sebagian.

Rina

4. 31 – 05 – 04 S : Klien mengatakan nyenyak dan tidak terganggu.O : Klien tampak segar.A : Masalah teratasi.P : Pertahankan intervensi.

Rina

2. 31 – 05 – 04 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi.O : - Klien dapat tidur nyenyak. - Frekuensi nafas : 22x/menit A : Masalah teratasi.

Rina

24

P : Intervensi dipertahankan.2. 01 – 05 – 04 S : Klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan bertambah,

habis 1 porsi.O : Klien tampak segar.A : Masalah teratasi.P : Intervensi dipertahankan.

Rina

3. 01 – 05 – 04 S : Klien mengatakan badan tidak dan dapat beraktifitas sendiri.O : Klien tampak jalan-jalan dan persiapan pulang.A : Masalah teratasi.P : Intervensi dipertahankan.

Rina

25