KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA AF

(ATRIUM FIBRILASI)

DI RUANG ICCU RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

OLEH KELOMPOK 1 :

1. AGUNG DEKDIONO

2. RIO HAFID

3. DEFI SINTA TWINANSIH

4. EVA OKVITASARI

5. WAWAN EKO

6. ERNA SUSILOWATI

7. DANI EKO SETIAWAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUTAMA ABDI HUSADA

TULUNGAGUNG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA AF

(ATRIUM FIBRILASI)

DI RUANG ICCU RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

CE RUMAH SAKIT CE PENDIDIKAN

(………………………………………………) (………………………………………………)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KASUS ATRIUM FIBRILASI

DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG

Pengkajian dilakukan = 10 Agustus 2015 Jam = 07.30 WIB

Tanggal masuk = 06 Agustus 2015 Reg = 676312

Ruang/kelas = ICCU

No Kamar = 05

Diagnosa = Fibrilasi Atrial

1. Identitas

Nama = Ny. K Bahasa = Jawa

Umur = 62 th Pendidikan = SMP

Jenis Kelamin = Perempuan Pekerjaan = IRT

Agama = Islam Alamat = Bago,Ngantru,

Tulungagung

Suku/Bangsa = Jawa/Indonesia Ditanggung oleh = Sendiri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit

1) Alasan masuk rumah sakit

Px mengatakan nafas terasa sesak dan badan lemas

2) Keluhan utama :

Sesak nafasb. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

Px mengatakan selama 2 hari nafas terasa sesak tidak kunjung sembuh kemudian

oleh keluarga pasien dibawa ke UGD RSUD dr. ISKAK Tulungagung pada tanggal 6 Agustus

2015 jam 17.30. Setelah dilakukan tindakan kepetawatan px di pindah ke ruang ICCU untuk

mendapatkan perawatan intensif

c. Riwayat penyakit/kesehatan lalu

Hipertensi, DM, Jantung

d. Riwayat kesehatan keluarga

Hipertensi, DM, Jantung

3. Pola aktivitas sehari-hari

Sebelum di RS Di RS

a. Pola tidur/istirahat

- Waktu tidur

- Waktu bangun

- Masalah tidur

- Mempermudah tidur

- Mempermudah bangun

21.30

04.00

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

21.00

04.30

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

b. Pola eliminasi

1. Pola BAB

- Warna

- Bau

- Konsistensi

- Frekuensi

- Kesulitan BAB

- Upaya mengatasi

2. BAK

- Spontan/ Alat Bantu

- Warna

- Bau

- Konsistensi

- Frekuensi

- Jumlah

- Kesulitan BAK

- Upaya mengatasi

Kuning

Khas

Lembek

1x/hari

Tidak ada kesulitan

Tidak ada

Spontan

Kuning

Khas

Cair

5-6x/hari

Tidak terkaji

Tidak ada

Tidak ada

Kuning

Khas

Lembek

2x selama di RS

Tidak ad

Tidak ada

Kateter

Kuning

Khas

Cair

Sewaktu-waktu

± 2000 cc/hari

Tidak ada

Tidak ada

c. Pola Makan dan Minum

1. Makanan

- Oral/ NGT

- Frekuensi

- Jenis

- Diit

- Pantangan

- Alergi

- Masalah makan

- Cara mengatasi

Oral

3x / hari

Nasi, lauk, sayur

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Oral

3x / hari

Bubur, lauk, sayur

DM b2 1900

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

2. Minuman

- Oral/ NGT

- Frekuensi

- Jenis

- Diit

- Pantangan

- Masalah minum & cara

mengatasi

Oral

4-5x/hari

Air putih/teh

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Oral

Sewaktu-waktu

Air putih

Ada

Minuman terlalu

manis

Tidak ada

d. Kebersihan diri

- Mandi

- Keramas

- Oral hygiene

- Pemeliharaan kuku

- Ganti pakaian

2x / hari

3x / minggu

2x / hari

1x / minggu

2x / hari

Hanya di lap

4 hari tidak keramas

Hanya berkumur

Tidak dilakukan

1x / hari

e. Pola kegiatan/aktivitas

- Merokok

- Jamu

- Alcohol

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

4. Data Psikososial

a. Pola komunikasi

Pasien bisa berkomunikasi dengan baik dan jelas

b. Rekreasi

Hobby: Nonton tv

c. Orang terdekat Px

Anak Pasien yaitu Ny.An.

d. Dampak dirawat di rumah sakit

Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa dan jauh dari keluarga dan bedrest

e. Interaksi social

Pasien hanya berinteraksi dengan anaknya dan orang yang menjenguknya

f.

Keluarga yang bisa dihubungi

Anak Pasien yaitu Ny. An

5. Data Konsep Diri

a. Gambaran diri = Pasien tampak berbaring ditempat tidur, terlihat lemah, aktivitas minimal..

b. Harga diri = Pasien dalam keadaan lemah dan bisa menerima penyakitnya.

c. Identitas diri = Pasien bernama Ny. Kasiyatun umur 62 tahun

d. Ideal diri = Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, dan bisa kembali

kerumah

e. Peran = Pasien adalah nenek dari 3 cucu

6. Data Spiritual

a. Ketaatan beribadah = Pasien selalu berdoa

b. Keyakinan terhadap sehat/sakit = Pasien yakin sakitnya adalah cobaan tuhan

c. Keyakinan terhadap penyembuhan = Pasien yakin akan sembuh

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum/kesan umum

Pasien tirah baring, k/u lemah, kesadaran composmetis.

b. Tanda-tanda vital

TD = 120/70 mmHg R = 26x/menit

Suhu = 36 oC TB = 160 cm

Nadi = 80x/menit dgn TPM BB = 60 kg

c. Pemeriksaan kepala/leher

1) Kepala dan rambut

o Bentuk kepala = simetris

Ubun-ubun = datar

Kulit kepala = sedikit kotor

o Rambut

Penyebaran = rata, ketombe (+), tidak mudah dicabut

Bau = tidak enak

Warna = putih beruban

o Wajah

Warna kulit = pucat

Struktur wajah = simetris

2) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan = lengkap dan simetris

Kelopak mata = tidak anemis

Konjungtiva dan sclera = tidak pucat dan sclera putih

Kornea dan iris = tidak terdapat kekeruhan

Pupil = isokor

Ketajaman penglihatan = baik

Tekanan bola mata = tidak ada nyeri tekan

3) Hidung

Tulang hidung dan septumnasi = simetris

Lubang hidung = tidak ada polib dan bersih

4) Telinga

Bentuk telinga = simetris

Ukuran = normal

Kelengkapan = lengkap

Lubang telinga = bersih tidak ada serumen yang mengeras

Ketajaman pendengaran = baik, dibuktikan pasien dapat menjawabspontan.

d. Mulut dan faring

Keadaan bibir = kering

Keadaan gusi ldan gigi = tidak ada tanda infeksi dan terdapat caries

Keadaan lidah = sedikit kotor (sisa makanan)

Oropharing = normal

e. Leher

Posisi trachea = simetris berada di tengah

Tiroid = tidak ada pembesaran

Suara = tidak ada perubahan suara

Kelenjar lymphe = tidak ada pembesaran

Vena jugularis = tidak ada distensi

Denyut nadi carotis = teraba

f. Pemeriksaan payudara dan kulit

Ukuran dan bentuk payudara = normal dan simetris

Warna payudara dan aerola = sawo matang

Kelainan payudara dan putting = tidak ada

Axila dan clavicula = tidak ada kelainan

g. Pemeriksaan thorax/dada

- Inspeksi thorax = bentuk simetris, normal

- Pernapasan = normal

Frequensi = 20x / menit

Irama = teratur

Tanda kesulitan nafas = tidak ada

- Pemeriksan paru

Palpasi getaran suara = simetris kiri dan kanan

Perkusi = sonor kanan dan kiri, tidak ada pembesaran paru

- Auskultasi Paru

Suara nafas = vesikuler

Suara ucapan = normal

Suara tambahan = ronkhi (-), whhezing (-)

- Pemeriksaan Jantung

Pulsasi = tidak tampak, teraba pada apek

Ictus cordis = tidak terlihat, teraba pada ics 5 midclaviculasinestra

Batas jantung =

Batas kanan = pada sternalis kanan

Batas kiri = 2 cm garis midclavicula sinistra

ICS VI

Bising/murmur = tidak ada

Frek denyut jantung = 80x / menit dgn TPM

- Auskultasi

BJ I = lup

BJ II = dup

BJ Tambahan = tidak ada

h. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi

Bentuk abdomen = simetris

Benjolan/masa = tidak ada

Bayangan p. darah = tidak ada

- Auskultasi

Peristaltic usus = 9-10x / menit

BJA = tidak ada

- Palpasi

Tanda nyeri tekan = nyeri tekan perut bagian bawah

Benjolan/masa = tidak ada benjolan

Tansa asites = tidak ada asites

Hepar = tidak ada pembesaran

Lien = tidak ada pembesaran

Titik Mc. Burney = tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

Suara abdomen = timpani

Pem. Abdomen = tidak ada pembesaran

i. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitar

- Genetali

Kelainan internal = hasil USG: Ginjal kanan :nefrosis (-), batu (-), massa (-)

Ginjal kiri : nefrosis (-), batu (-), massa (-)Buli : batu (-), massa (-), penebalan prostat,Prostat pembesaran Grade I

Kelainan eksternal = suprapubik teraba lembek (residu urin)

- Anus

Lubang anus = normal tidak ada kelainan

Kelainan = tidak ada

j. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Kesimetrisan otot = simetris

Pemeriksaan odem = tidak ada odema

Kekuatan otot = 5 5

5 5

Kelainan ekstremitas dan kuku = kuku pucat

k. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran = composmetis

Tanda rangsang otak = normal

Syaraf otak = tidak ada gangguan

Fungsi motoric = normal

Fungsi sensorik = normal

Reflek fisiologi = reflek patella +

Reflek patologis = negatif

l. Pemeriksaan Status Mental

Kondisi emosi = stabil

Orientasi = baik

Proses berpikir = baik

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan faal hemostasi 10 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai – normal

PT 9,8 10-14

PT % 104,6 70%-130%

INR 0,89 1,0-1,5

APTT 19,5 22-30

b. Pemeriksaan urine

Item Name Result Reference Unit

Red blood cell 19135* 0-3 / HPF

White blood cell 156* 0-5 / HPF

Squamous ephitelia 0 0-82 / LPF

Crystal 0 0-28 / uL

Bacteria 109* 0-7 / uL

Budding Yeast 0 0-1 / LPF

Hyaline cast 0 0-1 / LPF

Ion – squamous 0 0-1 / LPF

Mucs 0 0-18/LPF

Perm 0 0-28/uL

WBC Clum 0 0-6/uL

Unclassified Cast 0 0-2/uL

Lev WBC 3+

Ket Ketone 1+

Nit Nitrite Pos

UBG Urobilinogen Normal

Bil Bilirobin Neg

BLD ocoolt blood 3+

c. Pemeriksaan DL 10 Agustus 2015

parameter hasil satuan Nilai

rujukan

parameter hasil satuan Nilai

rujukan

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

10.4

3.57

32.4

90.8

29.1

32.1

g/dl

10^6/ul

%

fL

pg

g/dl

11.0-16.5

3.8-6.0

35.0-50.0

81.0-99.0

27.0-31.0

33.0-37.0

LYMPH%

MONO%

EO#

BASO#

NEUT#

LIMPH#

18.7

7.4

0.29

0.04

8.68

2.28

%

%

10^3/ul

10^3/ul

10^3/ul

10^3/ul

0-00-.8

0-0.2

1.5-7.0

1.0-3.7

0.16-1.0

RDW-SD

RDW-CV

NRBC %

NRBC#

WBC

EO%

BASO%

NEUT%

40.7

12.4

0.0

0.00

12.20

2.4

0.3

71.2

fL

%

%

10^3/ul

10^3/ul

%

%

%

35.0-47.0

11.5-14.5

4.0-10.0

0-7.0

0-1.0

40.0-74.0

19.0-48.0

3.0-9.0

MONO#

IG%

IG#

PLT

PDW

MPV

RLCR

PCT

0.99

0.3

0.0

292

10.4

9.9

23.4

0.290

10^3/ul

%

10^3/ul

10^3/ul

fL

fL

%

%

150-450

9.0-13.0

7.2-11.1

15.0-25

0.150-

0.400

0.2-2.0

d. Pemeriksaan Serum 10 Agustus 2015

Jenis pemeriksaan hasil satuan Normal range flag metode

BUN

Creatinin

Natrium

Kalium

Clorida

Calcium

10.4

0.66

138

3.66

100.2

9.4

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

Mg/dl

6-20

0.67-1.5

135-145

3.5-5.5

96-106

8.6-10.2

L

Kinetic

Enzy col

ISE indirek

ISE indirek

ISE indirek

O-CPC

e. Pemeriksaan lain

1) USG

2) Obs. TTV

f. Penatalaksanaan dan terapi

- Cardael 5 mg 0-0-1

- Spirola 25 mg 1-0-0

- Alprazolam 0,5 mg

- Laxadin 0-0-1

- Car Q 3x100 mg

- Glolobay 50 mg 0-0-1

- ASA 80 mg 1x1

- CPG 75 mg 1x1

- Atorvastatin 40 mg 0-0-1

- Furosemid 40 mg-0-0

1. Infus

- Nacl 500 ml = 20 tpm

ANALISA DATA

No Kelompok Data Pohon Masalah Masalah

1 Ds = Pasien mengatakan

nafas masih terasa sesak

Do =

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- GCS : 4-5-6

- Terpasang infus pada

tangan sebelah kiri

- Terpasang nasal kanul 4

lpm

- Aritmia

- Dispnea

- Perubahan EKG

- TTV :

Atrium fibrilasi slow

Aliran darah jantung menurun

metabolisme terganggu

sesak nafas

penurunan curah jantung

Penurunan

curah jantunh

- TD : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

- N : 84 x / menit

- RR : 26 x / menit

2 Ds = Pasien mengatakan

tidak boleh banyak bergerak

Do =

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- Terpasang TPM

pada kaki sebelah kanan

- TTV:

- TD : : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

- N : 84 x / menit

kelainan katup atrium

resistensi atrium dextra

vol. Atrium meningkat

pengosongan atrium inadekuat

atrium fibrilasi

dipasang TPM

pembataan gerak

hambatan mobilitas fisik

Hambatan

mobilitas

fisik

3. DS : Pasien mengatakan

badan lemas

DO :

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- Px bedrest

- Px berbicara dg pelan

- Px terpasang led

- TTV

- TD : : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

- N : 84 x / menit

Suplai darah jaringan menurun

Metabolisme anaerob

Asidosi metabolik

Penimbunan asam laktat dan ATP menurun

fatique

intoleransi aktifitas

intoleransi

aktifitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Keperawatan TTD

1 10/08/2015 Penurunan curah jantung b/d sesak nafas ditandai

dengan

Ds = Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak

Do =

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- GCS : 4-5-6

- Terpasang infus pada tangan sebelah kiri

- Terpasang nasal kanul 4lpm

- Aritmia

- Dispnea

- Perubahan EKG

- TTV :

- TD : 109/67mmHg

- S : 36,50 C

-N : 84 x / menit

-RR : 26 x / menit

2

3.

10/10/2015

10/10/2015

Hambatan mobilisasi fisik b/d pembatasan gerak ditandai dengan

Ds = Pasien mengatakan tidak boleh banyak

bergerak

Do =

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- Terpasang TPM pada kaki sebelah kanan

- TTV:

- TD : : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

- N : 84x / menit

Intoleransi aktivitas b/d fatique ditandai dengan

DS : px mengatakan badan lemas

- DO : K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- Px bedrest

- Px berbicara dg pelan

- Px terpasang led

- TTV

- TD : : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

-N : 84 x / menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan Rasional

1 Penurunan curah jantung

b/d sesak nafas

Ds = Pasien mengatakan

nafas masih terasa sesak

Do =

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- GCS : 4-5-6

- Terpasang infus pada

tangan sebelah kiri

- Terpasang nasal kanul

japen :

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 1 x 24

jam sesak

berkurang

japan :

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2 x 24

- TTV normal

- k/u baik

- nafas normal

- pola nafas

efektif

- O2 terpenuhi

1. BHSP

2. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung

3. Monitor balance cairan seperti I/O dan BB

4. Monitor gangguan irama jantung

5. Beri posisi yang nyaman

1. Membina hubungan saling percaya antara px dan perawat

2. Mengetahui perubahan status pasien

3. Mengetahui perfusi ginjal

4. Mengetahui dekompensasi jantung

5. Memberikan posisi yang nyaman

4lpm

- Aritmia

- Dispnea

- Perubahan curah jantung

- TTV :

- TD : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

- N : 84x / menit

- RR : 26 x / menit

jam sesak hilang

2 Hambatan mobilisasi fisik

b/d pembatasan gerak

Ds = Pasien mengatakan

tidak boleh banyak bergerak

Do =

- K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- Terpasang TPM

pada kaki sebelah kanan

- TTV:

- TD : : 109/67 mmHg

japen :

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 1 x 24

jam px dapat

beraktivitas dg

sedikit bantuan

japan :

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

- k/u baik

- aktivitas

tanpa bantuan

- ttv normal

- tpm dilepas

1. BHSP

2. Monitoring ttv

3. Kaji kemampuan px dalam mobilisasi

4. Latih px dalam pemenuhan ADL scr mandiri sesuai kemampusan

5. Kolaborasi dg fisioterapi

6. Kaji kekuatan otot px

1. Membina hubungan saling percaya antara px dan perawat

2. Mengetahui perkembangan px

3. Mengetahui kemampuan px dalam beraktivitas

4. Membantu px dalam melakukan aktivita secaraq mandiri

5. Mempercepat penyembuhan

6. Mengetahui kekuatan otot px

- S : 36,50 C

- N : 84x / menit

jam px dapat

beraktivitas dg

tanpa bantuan

3 DS : px mengatakan badan

lemas

- DO : K/U : lemah

- Kesadaran : CM

- Px bedrest

- Px berbicara dg pelan

- Px terpasang led

- TTV

- TD : : 109/ 67 mmHg

- S : 36,50 C

N : 84 x / menit

japen :

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 1 x 24

jam lemas

berkurang

japan :

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2 x 24

jam px tidak lemas

lagi

- k/u baik

- aktivitas

tanpa bantuan

- TTV normal

- TPM dilepas

1. BHSP

2. Bantu px dalam mengidentifikasi aktivitas yang bisa dilakukan

3. Beri motivasi px untuk melakukan aktivitas

4. Bantu px membuat jadwal latihan diwaktu luang

5. Beri pemenuhan nutrisi yang cukup

1. Membina hubungan saling percaya antara px dan perawat

2. Mengetahui perkembangan aktivitas px

3. Meningkatkan motivasi px

4. Membantu meningkatkan aktivitas px

5. Pemenuhan energi terprnuhi

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx Tanggal /Jam Implementasi TTD

I 10 -08-2015

08.00 - Menyapa px , menanyakan keluhan px

- Mencatat tanda dan gejala penurunan curah

jantung

- Memonitor balance cairan

- Memonitor gangguan irama jantung

- Memberi posisi yang nyaman : semi fowler

II 10 -08-2015

08.00 - Menyapa px , menanyakan keluhan px

- Memonitoring ttv

- TD : 109/67 mmHg

- S : 36,50 C

- N : 84 x / menit

- RR : 26 x / menit

- Mengkaji kemampuan px dalam bermobilisasi

- Melatih px dalam pemenuhan ADL secara mandiri

sesuai dengan kemampuan

- Kolaborasi dengan fisioterapi

- Mengkaji kekuatan otot px

III 10 -10-2015

08.00 - Membina hubungan saling percaya antara px dan

perawat

- Mengetahui perkembangan aktivitas px

- Memberi motivasi px untuk melakukan aktivitas

- Membantu px untuk membuat jadwal latihan

dalam waktu luang

- Memberi pemenuhan nutrisi yang cukup

CATATAN PERKEMBANGAN

No

DXJam Evaluasi TTD

I 13.30 S = Pasien mengatakan sesak berkurangO=

K/U :cukup

Kesadaran : CM

GCS : 4-5-6

Terpasang nasal kanul 3lpm

Terpasang infus di tangan kiri\ TTV : TD : 88/54 mmHg

N : 78x /menitRR : 26x /menit

A = penurunan curah jantung belum teratasiP = intervensi 1-5 dilanjutkan

II 13.30 S = Pasien mengatakan boleh miring kanan dan miring

kiri

Do =

K/U :cukup

Kesadaran : CM

Sudah tidak terpasang TPM

TTV : TD : 88/54 mmHgN : 78x /menitRR : 26x /menit

A : hambatan mobilitas fisik belum teratasiP : intervensi 1-6 dilanjutkan

III 13.30 S = Pasien mengatakan badanya lemas

K/U : lemas

Kesadaran : CM

Px bedrest

Px berbicara dengan pelan

Terpasang led

TTV : TD : 88/54 mmHgN : 78x /menitRR : 26x /menit

A = intoleransi aktivitas belum teratasi

P = Rencana tindakan dilanjutkan