KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian pada klien ISK menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu :

a. Data biologis meliputi :

1) Identitas klien

2) Identitas penanggung

b. Riwayat kesehatan :

1) Riwayat infeksi saluran kemih

2) Riwayat pernah menderita batu ginjal

3) Riwayat penyakit DM, jantung.

c. Pengkajian fisik :

1) Palpasi kandung kemih

2) Inspeksi daerah meatus

a) Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernihan urine

b) Pengkajian pada costovertebralis

d. Riwayat psikososial

1) Usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan

2) Persepsi terhadap kondisi penyakit

3) Mekanisme koping dan sistem pendukung

4) Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga

a) Pemahaman tentang penyebab/perjalanan penyakit

b) Pemahaman tentang pencegahan, perawatan dan terapi medis

2. Diagnosa Keperawatan

a. Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.

b. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan sruktur

traktus urinarius lain.

c. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus

urinarius lain.

d. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya

sumber informasi.

3. Intervensi

a. Infeksi yang berhubungan dengan penurunan sistem imun

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien memperlihatkan tidak adanya

tanda-tanda infeksi.

Kriteria Hasil :

1) Tanda vital dalam batas normal

2) Nilai kultur urine negatif

3) Urine berwarna bening dan tidak bau

Intervensi :

1) Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50C

Rasional : Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh

2) Catat karakteristik urine

Rasional :Mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

3) Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi

Rasional : Untuk mencegah stasis urine

4) Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi.

Rasional : Mengetahui seberapa jauh efek pengobatan terhadap keadaan penderita.

5) Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih.

Rasional : Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih

6) Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering.

Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra.

b. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur

traktus urinarius lain.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya

berkurang.

Kriteria Hasil :

1) Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih.

2) Kandung kemih tidak tegang

3) Pasien nampak tenang

4) Ekspresi wajah tenang

Intervensi:

1. Pantau perubahan warna urin, pantau pola berkemih, masukan dan keluaran setiap 8 jam dan pantau hasil

urinalisis ulang

Rasional : Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan

2. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) nyeri.

Rasional : Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri

3. Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan.

Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

4. Berikan perawatan perineal

Rasional : Mencegah kontaminasi uretra

5. Jika dipasang kateter, perawatan kateter 2 kali per hari.

Rasional : Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran

perkemihan.

6. Alihkan perhatian pada hal yang menyenangkan

Rasional : Relaksasi, menghindari terlalu merasakan nyeri.

7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik sesuai dengan program terapi.

Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri

c. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus

urinarius lain.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan pola eliminasi

secara adekuat.

Kriteria Hasil :

1) Klien dapat berkemih setiap 3 jam

2) Klien tidak kesulitan pada saat berkemih

3) Klien dapat BAK dengan berkemih

Intervensi:

1) Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristik urine

Rasional : Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi

2) Dorong meningkatkan pemasukan cairan

Rasional: Peningkatan hidrasi membilas bakteri.

3) Kaji keluhan pada kandung kemih

Rasional : Retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih/ginjal)

4) Observasi perubahan tingkat kesadaran

Rasional : Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan

saraf pusat

5) Kolaborasi:

a) Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin

Rasional : Pengawasan terhadap disfungsi ginjal

b) Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-

obat untuk meningkatkan asam urin.

Rasional : Asam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Peningkatan masukan sari buah dapat

berpengaruh dalam pengobatan infeksi saluran kemih.

d. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya

sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak memperlihatkan tanda-tanda gelisah.

Kriteria Hasil :

1) Menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan

diri preventif.

2) Klien tidak gelisah

3) Klien tenang

Intervensi:

1) Berikan waktu kepada pasien untuk menanyakan apa yang tidak di ketahui tentang penyakitnya.

Rasional : Mengetahui sejauh mana ketidaktahuan pasien tentang penyakitnya.

2) Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan

informasi.

3) Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskan pemberian

antibiotik, pemeriksaan diagnostik: tujuan, gambaran singkat, persiapan yang dibutuhkan sebelum

pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan.

Rasional : Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan membantu mengembankan

kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.

4) Anjurkan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, minum sebanyak kurang lebih delapan gelas per

hari.

Rasional : Pasien sering menghentikan obat mereka, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan dapat

menolong membilas ginjal.

5) Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana

pengobatan.

Rasional : Mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan

penerimaan rencana terapeutik.

4. Evaluasi

Evaluasi hasli yang diharapkan meliputi:

a. Memperhatikan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan

1) Melaporrkan berkurangnya nyeri, urgensi, disuria, atau hesitensi pada saat berkemih

2) Minum analgesic dan agens antimicrobial sesuai rese[ minum 8 – 10 gelas air setiap hari

3) Berkemih setiap 2 – 3 jam

4) Urin yang keluar jernih dan tidak berbau

b. Pengetahuan mengenai tindakan pencegahan dan modalitas penanganan yang dirsepkan meningkat.

c. Bebas komplikasi.

1) Melaporkan tidak adanya gejala infeksi atau gagal ginjal (mual, muntah, kelemahan, pruritus).

2) Kadar BUN dankereatinin serum normal, kultur darah dan urin negative.

3) Memperlihatkan tanda-tanda vital dan suhu yang normal; tidak ada tanda-tanda sepsis.

4) Mempertahankan haluaran urin yang adekuat (>30 ml/jam).

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

INFEKSI SALURAN PERKEMIHAN

( PYELONEFRITIS AKUT )

A.PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama : Ny. B

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 30 Tahun

Agama : Kristen

Alamat : Surabaya

Data Medik

Tanggal masuk : 3 Februari 2010

Jam Masuk : 23.35 WIB

Cara masuk : lewat IRD

Diagnosa Medik : Pyelonefritis

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke rumah sakit Dr. Sutomo ditemani suaminya dengan keluhan, demam,nyeri panggul, nyeri saat

berkemih,sering berkemih. Sejak 2 minggu yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga sebelumnya tidak pernah mengalami kasus seperti ini

B. Pemeriksaan Fisik

1 .Sistem Integumen

kulit pucat, suhu tubuh 40,5 ° C

2. Sistem Pernapasan

Pola napas pendek respirasi 28 x / menit.

3. Sistem Cardiovaskuler

Denyut nadi 130/ menit

4. Sistem Neurosensori

GCS : 4 5 6, Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

5. Sistem Musculoskeletal

Pergerakan kedua lengan dan tungkai lemah

6. Sistem genitourinaria

produksi urine 480 cc / hari

7. Sistem digestif

Sering mual muntah

C.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium : Tanggal 3 pebruari jam 00.50 WIB

Hb : 12, 3 (11,4 – 15,1 mg%)

Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )

Leukosit : 25,3 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )

Elektrolit :

Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)

Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah

pH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )

pCO2 : 30 mmHg ( 25 – 45 mmHg)

pO2 : 95 mmHg (80 – 104 mmHg)

HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)

O2 saturasi : 99,8 %

CO2 saturasi : 20,2 mmol/l

BE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)

Hasil kultur : Biakan bakteri 102-103 mikroorganisme koliform/ml Urine

BUN : 45 mg/dl ( 15 -40 mg/dl )

Creatinin : 0,8 mg/dl ( 0,5 – 1,5 mg/dl )

2. Rontgen

BNO

Tampak adanya distribusi gas yang abnormal

Terapi Pengobatan :

- Oksigen nasal prong 1-2 lpm

- RL 2500 cc/24 jam

- Cefotaxim 3 X 500 mg

- Pamol 3 X 500 mg

- Ranitidin 3 X 500 mg

D.ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Klien mengatakan badan panas.

DO :

- Suhu tubuh : 40,5 ° C

- Akral hangat

- Wajah tampak merah

- Lekosit : 25,3 X 10

Adanya proses infeksi

Invasi Trac.Urinarius

Bagian atas

Kuman Mengeluarkan Zat Pirogen

Gangguan mekanisme

Regulasi Suhu tubuh

Hipertermia

DS : Klie mengatakan nyeri

saat berkemih, nyeri panggul.

DO :

- P : hilang timbul (saat berkemih)

- Q:

- R: pelvis

- S: 5-6

- T: saat berkemih

Rangsangan Mekanik

Otot polos piala ginjal

Transduksi

Transisi

Modulasi

Nyeri akut

Persepsi

DS : Klien mengatakan sering berkemih

DO :

Produksi urine = 480 cc/hr

Infeksi Mikroorganisme Di Piala Ginjal

Pembesaran Ginjal

Resulusi dan Inflamasi

Membentuk Jaringan fibrosis dan scarring

Proses degenerative dan atropik

Bendungan Total Urine

Perubahan eliminasi

Urine

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap piala ginjal dan spasme otot polos.

2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

3. Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan invasi bakteri pada piala ginjal

Tujuan : Klien dapat teratasi dalam waktu 30 menit

Kriteria Hasil :

- Nyeri berkurang atau dapat di toleransi saat berkemih

- Skala nyeri 0- 3

Intervensi :

a. Kolaboratif dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik

R/ untuk mengontrol nyeri dan menanggulangi nyeri.

b. Atur posisi yang nyaman bagi pasien

c. Kaji dan catat lokasi, intensitas (skala 0-10) dan penyebarannya. Perhatikan tanda-tanda verbal : tekanan darah, nadi,

gelisah, merintih

d. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri

e. Berikantindakan untuk meningkatkan kenyamanan seperti pijatan punggung, lingkungan nyaman, istirahat.

f. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbingan imajinasi dan aktifitas terapeutik

g. Berikan kompres hangat pada punggung

h. Pertahankan patensi kateter bila digunakan

2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan :Hipertermia dapat diatasi dengan tanda vital dan suhu kembali normal dalam waktu 2 Jam

Kriteria Hasil : - Tidak terjadi demam Suhu 36 – 37 ° C

-Nadi 60-80 x/mnt

- Muka tidak tampak merah

Intervensi :

a. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik

b. Pantau suhu setiap 2 jam

c. Berikan kompres hangat

d. Lepaskan pakaian yang berlebihan

e. Pantau hidrasi ( turgor kulit,kelembaban membrane mukosa )

f. Pantau aktivitas kejang

g. Anjurkan asupan cairan oral

3. Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi.

• Tujuan : klien berkemih dengan jumlah normal dan pola biasa atau tidak ada gangguan

• Kriteria hasil

jumlah urine 1500 ml/24 jam dan pola biasa, tidak ada distensi kandung kemih dan oedema

Intervensi :

a. Monitor pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urin.

b. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi

c. Dorong klien untuk meningkatkan pemasukan cairan.

d. Periksa urine, catat pengeluaran urine

e. Selidiki keluhan kandung kemih penuh : palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urine,

adanya edema periorbital/tergantung.

f. Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran.