Upload
wahyu
View
272
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
1/14
STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Tn. B usia 79 tahun, tinggal di panti werdha budi luhur sejak 2 tahun yang lalu, keluarga
minitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk dengan urusan masing-masing. Tn. B
dulunya bekerja di pabrik alumunium, Kondisi fisik Tn. B saat ini mengalami gangguan memori
dan orientasi. elain itu klien tidak mampu melakukan de!isit keperawatan diri se"ara mandiri
melainkan membutuhkan bantuan orang. Tn. B sering lupa jalan pulang apa bila sedang
berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah
marah. ebelumnya klien pernah dibawa berobat ke #K$ dan di diagnosa oleh dokter bahwa Tn.
B menderita demensia yang merupakan bagian normal dari proses penuaan.
aat pengkajian di dapatkan bahwa T% & '()*+) $mg, & 7 ), //& 2( 0*menit, 1 & 7
0*menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit kepala
kotor dan bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya "aries pada
gigi klien serta klien tampak binggung.1afsu makan klien menurun, jumlah makan klien yang
masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak mengandung protein,
mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium untuk menjaga kesehatan klien serta
meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang baik.3umlah minum klien ')))
""*hari dengan air mineral. #erawat mengatakan kekuatan otot klien menurun sehingga klien
berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku sendi, klien tampak menggunakan
tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati dan kekuatan otot klien ( 4 dapat gerak dan
dapat melawan hambatan yang ringan5 dan pemeriksaan lab. %idapatkan hasil b & 9 gr*dl,
leukosit & '2))) mm, trombosit ().)))*mm, dan pemeriksaan $$6 & Klien mengalami
demensia berat yaitu '' dengan rentang normal )-' berat.
. #618K31'. dentitas Klien
a. 1ama & Tn. B
b. :mur &79 Tahun". lamat & pa"et mojokerto
d. #endidikan & $
e. 3enis Kelamin & ;aki-laki
f. uku & 3awa* ndonesiag. gama & slam
h. tatus #erkawinan & %udai. Tgl. $asuk #anti
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
2/14
#etugas panti mengatakan klien dulunya pernah bekerja di pabrik alumunium.Klien tidak
pernah di rawat di /, tidak pernah operasi, tidak pernah alergi obat, tidak mempunyai
kebiasaan merokok, al"ohol dan juga obat-obatan.
(. /iwayat Kesehatan Keluarga 4 8enogram 5
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak pernah menderita penyakit yang
sama seperti klien dan juga tidak pernah menderita penyakit lainnya.
. #engkajian ?isik
'5 Keadaan :muma5 Kesadaran & "omposmentis
b5 Tanda @ital &o Tekanan %arah &'()*+) mmg
o uhu & 7
o 1adi &7 0*m
o #ernafasan & 2( 0*m
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 2
O O
O O O OO
Keterangan :
= laki-laki
O = perempuan
--- = tinggal serumah
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
3/14
"5 Tinggi Badan & '>) "m * Berat Badan & (7 kg
25 Kepala %an ;eher
a. Kepala dan /ambut Bentuk kepala & imetris
Kulit kepala & ketombe
/ambut & kotor
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
4/14
5 %ada Bentuk & imetris
#ergerakan dada A simetris
1yeri & 4-5
$asaa & 4-5 Ta"til fremitus &simetris
3antung
nspeksi & batas jantung normal
#alpasi&i"htus "ordis teraba
#erkusi & pekak
uskultasi& s' s2 tunggal
#aru
nspeksi & simetris saat insspirasi dan ekspirasi
#alpasi& tidak nyeri tekan, tidak ada massa dan peradangan
#erkusi & sonor
uskultasi& !esikuler
(5 #ayudara dan Ketiak Bentuk normal & 45
Tidak simetris & 4-5
1yeri tekan &4-5
$assa &4-5
Bengkak &4-5
#embesaran kelenjar &4-5
5 bdomen nspeksi & tidak lesi, tidak bun"it
#alpasi & tidak teraba massa
#erkusi & bising usus normal 4')0*m5
uskultasi & tympani
>5 8enetalia nspeksi & kotor
#alpasi & tidak ada lesi dan massa
75 6kstremitas Kontraktur &4-5
1yeri tekan & 4-5
#embengkakan & 4-5
Kekuatan otot( (
( (
+5 Kulit dan Kuku
a. Kulit
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
5/14
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
6/14
B/T6; 1%6K
1
=
K/T6/ 1; #61;1
B1T:
1
$1%/
' $akan * minum ') baik
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur * sebaliknya
') baik
Kebersihan diri A "u"i muka, menyisir
rambut dll
ukup
( Keluar * masuk kamar mandi ukup
$andi ukup
> Berjalan 4 jalan datar 5 ') Baik
7 1aik Turun tangga ') Ketergantungan
+ Berpakaian * bersepatu "ukup9 $engontrol defekasi * BB ') Baik
') $engontrol berkemih * BK ') Baik
) ) Ketergantungan berat
3:$; +)
K6T6/181 &
) - 2) & ketergantungan penuh * total
2'- >' & ketergantungan berat>2- 9) & ketergantungan moderat
9'- 99 & ketergantungan ringan')) & mandiriK6$#:;1 & klien mengalami ketergantungan berat
+. #engkajian tatus $ental :sia ;anjut
a. dentifikasi tingkat kerusakan intelektual
4 #$F 5 =/T #=/TB;6 $61T; TT: F:6T=1/6
B61/ ; 1= #6/T1C1
! ' Tanggal berapa hari ini D
! 2 ari apa sekarangD
! pa nama tempat ini D
! ( %imana alamat anda D
! Kapan anda lahir D
! > Berapa umur anda D
! 7 iapa presiden ndonesia sekarang D
! + iapa presiden ndonesia sebelumnya D
! 9 iapa nama ibu anda D
! ') 2) dikurangi berapa dan seterusnya
3:$;
K6T6/181 &alah ) G & fungsi intelektual utuh
alah ( G & kerusakan intelektual ringan
alah > G + & kerusakan intelektual sedangalah 9 G ') & kerusakan intelektual berat
K6$#:;1 &Klien mengalami kerusakan intelektual berat
b. dentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
1
#6K
K=81T?
1;
$H
1;
K/T6/
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage !
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
7/14
= %%
#T
' =rientasi '
$enyebutkan dengan benar &
Tahun. 0
$usim. 0
Tanggal. 0
ari. 0
Bulan. 0
2 =rientasi
2 $enyebutkan tempat keberadaan kita & 1egara 4!5
Kota * kabupaten 405
#ro!insi 405
#anti 405
/egistrasi ebutkan nama obyek ( #erhatian dan
kalkulasi
) Berhitung ')) dikurangi 7 sampai tingkat
$engingat ' $engulangi menyebutkan obyek pada no.
> Bahasa 9 ( Tunjukan benda dan tanyakan
namanya 4!5 Buat kalimat dan minta klien
menirukan 405 $engikuti perintah sebanyak
langkah 405
$inta untuk melakukan gerakan 4!5
$inta untuk menulis 405
$inta untuk menyalin gambar 405
3:$; ''
K6T6/181 &
2( G ) & Tidak ada gangguan kognitif'+ G 2 & gangguan kognitif sedang
) - '7 & gangguan kognitif berat
K6$#:;1 & klien mengalami gangguan kognitif berat
9. #engkajian Keseimbangan
1
=
#6K #61;1 1;
' Berdiri dgn kaki normal 2
2 Berdiri dgn postur normal 4 mata tertutup 5 '
Berdiri dgn ' kaki
K11 '
K/ '
( Berdiri, fleksi tungkai I berdiri ke posisi netral '
Berdiri, lateral I fleksi tungkai '
> Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari kaki '
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage "
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
8/14
yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus '
+ Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 2
9 Berjalan mundur '
') Berjalan mengikuti lingkaran '
'' Berjalan dengan tumit ''2 Berjalan dengan ujung kaki '
3:$; '
K/T6/ #61;1 &( & $elakukan akti!itas dengan lengkap
& sedikit bantuan 4 untuk keseimbangan 5
2 & dengan bantuan sedang sampai maksimal' & tidak mampu melakukan akti!itas
K6T6/181 &
(2 G ( & melakukan akti!itas dengan lengkap2+ G (' & sedikit bantuan 4 untuk keseimbangan 5
'( G 27 & dengan bantuan sedang sampai maksimal
J '( & tidak mampu melakukan akti!itas
K6$#:;1 & klien melakukan akti!itas dengan bantuan sedang sampai maksimal
B. 1; %T G %81= K6#6/
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
9/14
adanya "aries
%&
#etugas panti mengatakan nafsu makan
klien menurun
%=&
- 8igi klien tidak lengkap- Klien hanya menghabiskan
setengah porsi makan
- b 9 gr*dl
supan tidak
adekuat
#erubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
( %&
#etugas panti mengatakan kekuatan otot
klien menurun sehingga berjalan
dengan lambat
%=&
- Klien sering mengalami kaku
sendi
- Klien tampak menggunakan
tongkat- Klien tampak berjalan dengan
hati-hati- Kekuatan otot klien
( ( ( (
KesuAitan
keseimbangan dalam
berakti!itas
/esiko "edera
%81= K6#6/
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
10/14
'
2
(
''-')-2)' #erubahan proses pikir b*d perubahan fisiologis 4degenerasi neuron
irre!ersible5
#erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b*d asupan tidak adekuat
%efisit perawatan diri b*d menurunnya kemampuan merawat diri
/esiko "edera b*d kesulitan keseimbangan
. #6/6111
T8
;
1
o.
%
0
Tujuan I
Kriteria
asil
1T6/@61 /=1;
''-
')-
2)
'
' Tujuan&
etelah
diberikan
tindakan 20
2( jam
keperawata
n
diharapkan
klien
mampu
mengenali
perubahan
dalam
berfikir.
K&
- mampu
mengenali
perubahan
dalam
berpikir
atautingkah
laku dan
faktor
penyebab.
- mampu
memperliha
tkan
penurunan
'. Kembangkan lingkungan
yang mendukung I
hubungan klien perawat
terapeutik.
2. =bser!asi derajat
gangguan kognitif, seperti
perubahan orientasi,
rentang perhatian,
kemampuan berpikir
. pertahankan lingkungan
yang menyenangkan dan
tenang.(. tatap wajah dan panggil
nama klien ketika
berbi"ara dengan klien. 8unakan suara agak
rendah dan berbi"ara
dengan perlahan pada
klien. erta gunakan kata-
kata pendek, kalimat, dan
instruksi sederhana 4tahap
demi tahap5
>. %engarkan dengan penuh
perhatian pembi"araan
klien
7. "iptakan akti!itas
sederhana, bermanfaat,
dan tidak bersifat
kompetitif sesuai
kemampuan klien.
+. kolaborasi dengan tim
'. $engurangi ke"emasan dan
emosional.
2. $emberikan dasar
perbandingan yang akan datang
dan memengaruhi ren"ana
inter!ensi. 6!aluasi oerientasi
se"ara berulang dapat
meningkatkan respon yang
negatif* tingkat frustasi.
. kebisingan merupakan sensori
berlebihan yang meningkatkan
gangguan neuron.(. $enimbulkan perhatian,
terutama pada klien dengan
gangguan per"eptual. 1ama
adalah bentuk identitas diri I
menimbulkan pengenalan
terhadap realita Iklien.
. meningkatkan pemahaman.
:"apan tinggi I keras
menimbulkan stress yang
men"etuskan konfrontasi
Irespon marah. seiring
perkembangan penyakit, pusat
komunikasi dalam otak
terganggu sehingga
menghilangkan kemampuan
klien dalam respon penerimaan
pesan I per"akapan se"ara
keseluruhan.
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 1%
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
11/14
tingkah
laku yang
tidak
diinginkan,
an"aman
dan
kebingunga
n.
- mampu
mengemban
gkan
strategi
untuk
mengatasi
anggapan
diri yang
negatif.
medis untuk memberikan
obat sesuai indikasi
>. $engarahkan perhatian dan
penghargaan. $embantu klien
dengan alat bantu proses kata
dalam menurunkan frustasi
7. :ntuk mengontrol defisiensi
proses pikir klien
2 Tujuan&
%alam
waktu 20
2( jam
kebutuhan
nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria
hasil&
- $engerti
tentang
pentingnya
nutrisi bagi
tubuh.
'. obser!asi pengetahuan
keluarga* klien mengenai
kebutuhan makanan.
2. :sahakan* beri bantuan
dalam memilih menu.
. Beri #ri!asi saat
kebiasaan makan menjadi
masalah.
(. Beri makanan ke"il sesuai
kebutuhan.
. indari makanan yang
terlalu panas.>. Kolaborasi &
konsultasikan denga ahli
gii
'5 dentifikasi kebutuhan
membantu peren"anaan
pendidikan.
25 Klien tidak mampu
menentukan pilihan kebutuhan
nutrisi.
5 Ketidakmampuan menerima
dan hambatan sosial dari
kebiasaan makan berkembang
seiring berkembangnya
penyakit.(5 $akan makanan ke"il
meningkatkan masukan yang
sesuai.
5 makanan yang panas
mengakibatkan mulut terbakar
atau menolak untuk makan.
>5 $eningkatkan status nutrisi
klien Tujuan &
etelah
dilakukan
tindakan
keperawata
n 0 2( jam
diharapkan
klien dapat
'. dentifikasi kesulitan
dalam berpakaian*
perawatan diri, seperti&
keterbatasan gerak fisik,
apatis* depresi,penurunan
kognitif seperti aprasia.2. dentifikasi kebutuhan
kebersihan diri I berikan
'5 $emahami penyebab yg
mempengaruhi inter!ensi.
$asalah dpt diminimalkan
dengan menyesuaikan atau
memerlukan konsultasi dari
ahli lain.25 eiring perkembangan
penyakit, kebutuhan
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 11
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
12/14
merawat
dirinya
sesuai
dengan
kemampuan
nya dengan
K &
- $ampu
melakukan
akti!itas
perawatan
diri sesuai
dg tingkat
kemampuan
.
bantuan sesuai kebutuhan
dg perawatan rambut
*kuku*kulit, bersihkan
ka"a mata, I gosok gigi.
. #erhatikan adanya tanda-
tanda non!erbal yang
fisiologis.
(. ;akukan pengawasan dan
berikan kesempatan untuk
melakukan sendiri sesuai
kemampuan.. Beri banyak waktu untuk
melakukan tugas>. Bantu mengenakan
pakaian yang rapi dan
indah.
kebersihan dasar mungkin
dilupakan
5 Kehilangan sensori dan
penurunan fungsi bahasa
menyebabkan klien
mengungkapkan kebutuhan
perawatan diri dg "ara
non!erbal, seperti terengah-
engah, ingin berkemih dengan
memegang dirinya.
(5 ;ansia mudah sekali terjadi
frustasi jika kehilangan
kemandirian.5 #ekerjaan yg tadinya mudah
sekarang menjadi terhambat
karena penurunan motorik I
perubahan kognitif.
>5 $eningkatkan keper"ayaan
untuk hidup.
( Tujuan &
etelah
dilakukan
tindakan
keperawata
n 0 2( jam
diharapkan
/isiko
"edera tidak
terjadi
dengan
K &
- $eningka
tkan tingkat
akti!itas.
- %apat
beradaptasi
dengan
lingkungan
untuk
mengurangi
risiko
trauma*
"edera
'. =bse!asi derajat
gangguan kemampuan,
tingkah laku impulsi!e
dan penurunan persepsi
!isual. Bantu keluarga
mengidentifikasi risiko
terjadinya bahaya yang
mungkin timbul.
2. ilangkan sumber bahaya
lingkungan.. lihkan perhatian saat
perilaku teragitasi*
berbahaya, memenjat
pagar tempat tidur.
(. =bse!asi efek samping
obat, tanda kera"unan
4tanda ekstrapiramidal,
hipotensi ortostatik,
gangguan penglihatan,
gangguan
gastrointestinal5.
'5 $engidentifikasi risiko di
lingkungan dan mempertinggi
kesadaran perawat akan
bahaya. Klien dengan tingkah
laku impulsi berisiko trauma
karena kurang mampu
mengendalikan perilaku.
#enurunan persepsi !isual
berisiko terjatuh.
25 Klien dengan gangguan
kognitif, gangguan persepsi
adalah awal terjadi trauma
akibat tidak bertanggung
jawab terhadap kebutuhan
keamanan dasar.
5 $empertahankan keamanan
dengan menghindari
konfrontasi yang
meningkatkan risiko
terjadinya trauma.
(5 Klien yang tidak dapat
melaporkan tanda*gejala obat
dapat menimbulkan kadar
toksisitas pada lansia.
:kurandosis *penggantian
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 12
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
13/14
obat di perlukan untuk
mengurangi gangguan.
%. $#;6$61T
Tanggal 1o. %0
7/24/2019 Askep Demensia Fiks
14/14
ka"a mata, I gosok gigi.
. $emperhatikan adanya tanda-tanda non!erbal
yang fisiologis.
(. $elakukan pengawasan dan berikan
kesempatan untuk melakukan sendiri sesuaikemampuan.
. $emberi banyak waktu untuk melakukan tugas>. $embantu mengenakan pakaian yang rapi dan
indah.
( '. $engobse!asi derajat gangguan kemampuan,
tingkah laku impulsi!e dan penurunan persepsi
!isual. Bantu keluarga mengidentifikasi risiko
terjadinya bahaya yang mungkin timbul.
2. $enghilangkan sumber bahaya lingkungan dari
klien.. $engalihkan perhatian dan menasehati klien
saat perilaku teragitasi* berbahaya timbul
seperti memenjat pagar tempat tidur.
(. $engobser!asi efek samping obat, tanda
kera"unan 4tanda ekstrapiramidal, hipotensi
ortostatik, gangguan penglihatan, gangguan
gastrointestinal5.
GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 14