Upload
syahputra-d-ecko
View
42
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn “W” DENGAN KASUS
“HIPERTENSI” di RUANG DALAM II
DISUSUN OLEH :
EKO PRAYUGO SAPUTRO (14.401.11.029)
ERIK PURWOKO (14.401.11.031)
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDAPRODI DIII KEPERAWATAN
KRIKILAN – GLENMORE2012
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN HIPERTENSI RUANG DALAM II
RSUD GENTENG
Tgl masuk: 07 juni 2012
Jam : 10.45
No. reg : 188361
Identitas klien penanggung jawab
Nama : Tn. W Nama : Tn. S
Umur : 53 th umur : 58 th
Agama : Hindu agama : Hindu
Pendidikan : smp pendidikan : sma
Pekerjaan : Petani pekerjaan : Petani
Status : kawin status : kawin
Alamat : Bongorejo
Diagnosa medis : hipertensi alamat : bongorejo
Hub dgn klien : Suami
Pengkajian
Tanggal : 11 juni 2012
Jam : 09.00
Alasan utama masuk RS:
±5 hari yang lalu klien mengatakan badanya lemas, pusing,mual dan muntah,oleh
keluarga dibawa kementri/perawat tapi tidak kunjung sembuh,akhirnya dibawa keRSUD
genteng via IRD tanggal 07-06-2012 jam 19.45 wib.
Keluhan Utama
Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Saat pengkajian pada tanggal 8 juni 2012 Klien mengatakan ± 5 hari yang lalu
badanya terasa lemas dan kepalanya terasa nyeri,nyeri yang dirasakan seperti cekot cekot
dikepala bagian belakang,nyeri bertambah bila melakukan aktifitas dan berkurang jika
beristrahat (tidur) skala nyeri yang dirasakan adalah 5(sedang)nyeri yang dirasakan
secara terus menerus.
Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit seperti
ini,tapi tidak sampai opname,klien hanya periksa dimentri secara rawat jalan (RJ)klien
juga mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit turunan seperti
DM,jantung,stroke,ginjal.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa ayahnya pernah mengalami penyakit darah tinggi (HT)
Riwayat pengobatan alergi
Klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami alergi dengan obat apapun.
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
K/U : lemah,klien tampak memegangi kepalanya,terpasang infus
ditangan kanan pz 20 tpm
kesadaran : GCS 4-5-6, Composmentis
Sakit/nyeri : sedang dengan skala 5
Status gizi : normal
Sikap : Klien tampak menyeringai menahan nyeri
Personal hygiene : bersih (rambut sampai kaki tampak bersih)
2. Tanda tanda Vital
TD : 200/120 mmHg
N : 90/Menit
S : 370 c
RR : 20 x/menit
3. Body Sistem
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, dan dapat
mendengar dengan baik
Penglihatan : mata kanan dan kiri simetris, sklera : kemerahan, konjungtiva
putih, klien tidak menggunakan kaca mata,mata kanan-kiri normal
Pengecap : klien bisa membedakan rasa dengan baik
Perabaan : Klien dapat merasakan panas,dingin dan nyeri dengan baik
Penciuman : Klien dapat membedakan bau obat dan makanan
b. Sistem pernapasan
I : Bentuk hidung simetris,tidak ada secret,tidak ada pernapasan cuping hidung
frekuensi 20 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan pada hidung
P : Tidak ada suara tambahan
A : irama teratur, bunyi paru vesikuler
c. Sistem kardiovaskuler
I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus kordis teraba pada ics 5-6 midklavikula line sinistra
P : redup
A : s1 s2 tunggal
d. Sistem persyarafan
Kesadaran : composmetis GCS 4-5-6 dengan total nilai 15
Bicara : Klien bisa bicara dengan lancar dan jelas.
Berorientasi dengan orang dan waktu baik
Mata : Sklera putih, Kunjungtiva merah muda, Terdapat reflek
cahaya, Pupil isokor
e. Sistem gastrointestinal
Abdomen
I : tidak ada distensi abdomen , bentuk flat
A : bissing usus 5×/menit
P : tidak ada benjolan /massa, tidak ada nyeri tekan, sopel
P : timpani,
Nafsu makan : normal, diit setiap makan dihabiskan.
Mulut dan tenggorokan : tidak ada lesi, mukosa bibir lembab, tidak ada
perdarahan pada gusi
Kemampuan menelan : tidak ada nyeri telan
Rectum : tidak terdapat hemoroid
BAB : Sebelum MRS klien biasaya BAB 2-3 kali sehari,
setelah MRS klien BAB 1 kali sehari feaces padat,
warna kuning bau khas feaces
BAK : Sebelum MRS klien biasaya BAK 5-10 kali sehari,
setelah MRS klien BAK 5 kali sehari warna urine
kuning kecoklatan
f. Sistem musculusceletal
kekuatan otot terdapat kelemahan
Kekuataan otot 44444 55555
44444 55555
Kemampuan memenuhi aktivitas : dibantu sebagian oleh keluarga, klien
mengatakan badanya terasa lemas dan Klien tampak bedrest
g. Sistem integument
I : Warna kulit Sawo matang, tidak ada lesi, dan tidak ada odema
P : turgor kulit normal (kembali <1detik) tidak ada nyeri tekan
h. Sistem reproduksi
Intertil : normal, klien memiliki anak
Menstruasi : tidak terkaji
4. Data penunjang
Tgl 12 juni 2012
HB : 12,7 gr %
Hemofrofit : 40%
Trombosit : 233.000/mm3
5. Terapi yang diberikan
Tgl 12 juni 2012
Inf RL : 2l tpm
Nicholin : 2 x 500 mg
Inj ranitidine : 3×50 mg
Kalnex : 6 x 1 gr/iv
Captopril : 25 gr 3 x1 tab/po
I. Analisa data
Nama klien : Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 2
No Kelompok data Etiologi masalah
1.
2.
Ds:
-klien mengatakan nyeri pada
kepela bagian belakang.
Do:
-wajah klien tampak menyeringai
menahan nyeri
TD : 200/120 mmhg
N : 90 ×/menit
S : 370C
RR : 20x/menit
Skala nyeri 5 (sedang)
Ds:
-Klien mengatakan badannya
terasa lemas,
-Klien mengatakan nyeri kepala
Factor Hipertensi
Gangguan vaskuler
pembuluh darah
perubahan struktur
vasokontriksi
pembuluh darah
Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
Suplai O2 keotak
menurun
Peningkatan
tekanan vaskuler
Selebral
Nyeri
factor etiologi
hipertensi
kerusakan vaskuler
Nyeri
bertambah saat beraktifitas
Do:
- Klien tampak lemas
- Saat melakukan aktivitas
klien terlihat dibantu oleh
keluarga
- Klien tanpak bedrest
- k/u pasien lemah
pembuluh darah
perubahan struktur
penyumbatan
pembuluh darah
vasokontriksi
gangguan sirkulasi
pembuluh darah
sistemik
afterload
meningkat
fatique
intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
II. Diagnose keperawatan
nama klien : Tn. W
no reg : 188361
No Tgl masuk Diagnose keperwatan Tgl teratasi ttd
1
2
12 juni
2012
12 juni
2012
Nyeri /sakit kepala b/d peningkatan tekanan
vascular serebral,yang ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada kepela bagian
belakang, wajah klien tampak menyeringai
menahan nyeri, TD : 200/120 mmHg, N :
90 ×/menit, S : 370C , RR : 20 x/menit,
Skala nyeri 5 (sedang)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum ditandai dengan Klien
mengatakan badannya terasa lemas, Klien
tampak lemas, Saat melakukan aktivitas
klien terlihat dibantu oleh keluarga, Klien
tampak bedrest, k/u lemah
III. Nursing care plane
Nama klien : Tn. W
No.reg : 186361
Rawat hari ke : 2
no Dx
keperawata
n
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri
berhubunga
n dengan
peningkata
n Tekanan
vaskuler
serebral
Japen :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1×24
jam diharapkan
nyeri pada
kepala klien
berkurang
dengan kriteria
hasil :
Ds:
- klien
mengatakan
nyeri pada
kepala bagian
belakang yang
pasien rasakan
sedikit
berkurang
Do:
-wajah klien
tampak
menyeringai
menahan nyeri
1) Bhsp
2) Pertahankan tirah
baring selama fase
aktifitas.
3) Kaji skala nyeri
4) Ajarkan teknik distraksi
relaksasi.
5) Hilangkan/minimalkan
aktifitas yg berlebih
yang dapat
meningkatkan
vasokontriksi pembuluh
darah
6) Observasi TTV
1)Rasa saling percaya
bisa membantu perawat.
2)Minimalkan stimulasi
nyeri dan meningkatkan
relaksasi.
3) Skala nyeri dapat
membantu
merencanakan intervensi
selanjutnya.
4.distraksi dan relaksasi
adalah cara mengurangi
nyeri dengan cara
pengalihan perhatian
5)Aktifitas yang
meningkat vasokontriksi
menyebabkan nyeri
kepala karna adanya
peningkatan tekanan
vaskuler selebral.
6)Mengetahui kondisi
klien dan mengatasi bila
-TD : 200/120
mmhg
-N : 80×/menit
-S : 360C
-RR :20x/menit
-Skala nyeri 1-
3(ringan)
Japan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3×24
jam di harapkan
nyeri kepala
klien hilang
dengan Kriteria
hasil :
Ds:
- klien
mengatakan
nyeri kepala
bagian belakang
yg pasien
rasakan sudah
hilang
Do:
-ekspresi wajah
klien tampak
rileks
-TD : 120/80
mmHg
-N : 60 ×/menit
-S : 360C
7) Berikan ruangan yang
tenang.
8) Batasi pengumgjumg
9) Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
analgetik ketorolac 30
mg(k/p)
10) Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
anti hipertensi Captopril
3 x 25 mg.
terjadi perubahan.
7) Ruangan yang tenang
dapat merilekskan klien.
8) Pengumjung yang
sedikit klien dfapat
beristirahat.
9)Analgetik dapat
mengurangi nyeri.
10)Anti hipertensi untuk
mengurangi tekanan
darah.
2. Intoleransi
aktifitas
berhubunga
n dengan
kelemahan
fisik
RR : 20x/menit
Skala nyeri 0
Japen :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan klain
dapat memenuhi
aktifitas secara
mandiri dengan
KH :
Ds:
-Klien
mengatakan
badannya terasa
lema
-Klien
mengatakan
nyeri kepala
bertambah saat
beraktifitas
Do:
-Klien tampak
lemas
-Saat melakukan
aktivitas klien
terlihat dibantu
oleh keluarga
-Klien tanpak
bedrest
-k/u pasien
1)Beri penjelasan kepada
klien/keluarga tentang tindakan
yang akan dilakukan.
2)Anjurkan pada klien untuk
ganti posisi setiap 2 jam.
3)Lakukan mesase Ringan
4)Observasi TTV
5)Lakukan ROM aktif /pasif
pada ekstremitas.
1)Menambah suasana
klien dan keluarga
tentang akifitas pasien
dan perawatan.
2)mengurangi resiko
atau uler pada salah satu
sisi.
3)Memperlancar
peredaran darah.
4)Mengetahui perubahan
secara dini.
5)meningkatkan
sirkulasi darah dan
mencegah vasokontriksi
lemah
Japan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
di harapkan
klien dapat
memenuhi
aktifitas secara
mandiri dengan
KH :
Ds:
-Klien
mengatakan
badannya sudah
tidak lemas lagi
-Klien
mengatakan
nyeri kepala
tidak bertambah
saat beraktifitas
Do:
-Klien sudah
tidak lemas
-Saat melakukan
aktivitas klien
terlihat dapat
melakukanya
secara mandiri
tanpa dibantu
oleh keluarga
-Klien sudah
tidak bedrest
-k/u pasien baik
IV. Implementasi (Hari pertama)
Nama klien : Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 3
No Tgl/jam Tindakan keperawatan Ttd
1 12-06-2012
08.00 wib
08.15 wib
08.15 wib
08.15 wib
09.00 wib
1.Bhsp
R/Klien dan keluarga terbuka dan terlihat kooperatif dalam
tidakan keperawatan
2.mempertahankan tirah baring selama fase aktifitas.
R/klien tampak istrahat dan tidak melakukan aktifitas.
3.Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgetik ketorolac 30 mg/IV
R/ obat diberikan melalui IV dan nyeri klien berkurang
4.Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
anti hipertensi Captopril 25 mg
R/klien meminum obat yang diberikan dan
TD pasien menurun (180/100 mmHg)
5.mengajarkan teknik distraksi relaksasi
R/pasien menengerti dan mau melaksanakan teknik distraksi
relaksasi
09.10 wib
10.15 wib
10.20 wib
13.00 wib
13.00 wib
6. menghilangkan/minimalkan aktifitas yg berlebih yang
dapat meningkatkan vasokontriksi pembuluh darah
R/klien mau untuk tidak beraktifitas yang berlebih agar tidak
meningkatkan tekanan vaskuler serebral
7.Memberikan ruangan yang tenang.
R/ klien dapat beristirahat dengan suasana ruangan yang
tenang
8.membatasi pengunjumg
R/ klien tidak banyak berbicara/bercerita dan bisa beristrhat.
9.mengkaji skala nyeri
R/klien bersedia dikaji dan mengatkan skala nyerinya 5
(sedang)
10. mengobservasi TTV
R/ TD : 180/100 mmHg, N : 85X/menit, S : 370, RR :
20X/menit
2 12-06-2012
08.00 wib
09.00 wib
09.15 wib
1.memberikan penjelasan kepada klien/keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan.
R/ klien mengerti penjelasan perawat dan kooperatif saat
diberikan tindakan
2.menganjurkan pada klien untuk ganti posisi setiap 2 jam.
R/ klien mengerti dan melaksanakan ganti posisi setiap 2 jam
sekali
3.melakukan mesase Ringan didaerah kepala dan tengkuk
R/ klien tampak merasa lebih nyaman
09.45 wib
13.00 wib
4. melakukan ROM atau mobilitas fisik baik pasif maupun
aktif
R/ klien mau untuk dilakukan ROM
5.mengobservasi k/u klien
R/ k/u : lemah
V. Evaluasi (hari pertama)
Nama klien : Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 3
No dx Tgl Jam Evaluasi
1 12-06 2012 14.00 wib S: klien mengatakan masih nyeri kepala
Skala nyeri 5 (sedang)
O: Klien tampak memegangi kepalanya, wajah
klien tampak menyeringai menahan nyeri,
T:180/100, N: 85x/menit, S: 37oC,
RR:20x/menit,
A: tujuan tercapai sebagian
P: intervensi dilanjutkan 2,3,4,5,6,7,8,9,10
2 12-06 2012 14.00 wib S:klien mengatakan badanya masih terasa
lemas, Klien mengatakan nyeri kepala
bertambah saat beraktifitas
O: Klien tampak lemas, Saat melakukan
aktivitas klien terlihat dibantu oleh keluarga,
Klien tanpak bedrest, k/u pasien lemah
A: tujuan tercapai sebagian
P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
IV. Implementasi (hari kedua)
Nama klien : Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 4
No Tgl/jam Tindakan keperawatan ttd
1 13-06-2012
08.00 wib
08.15 wib
08.15 wib
09.00 wib
09.10 wib
10.15 wib
13.00 wib
1.mempertahankan tirah baring selama fase aktifitas.
R/klien tampak istrahat dan tidak melakukan aktifitas.
2.Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik ketorolac 30 mg/iv
R/ obat diberikan melalui IV dan nyeri klien berkurang
3.melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian anti hipertensi Captopril 25 mg
R/klien meminum obat yang diberikan dan
TD pasien menurun
4. Hilangkan/minimalkan aktifitas yg berlebih yang
dapat meningkatkan vasokontriksi pembuluh darah
R/klien mau untuk tidak beraktifitas yang berlebih agar
tidak meningkatkan tekanan vaskuler serebral
5.memberikan ruangan yang tenang.
R/ klien dapat beristirahat dengan suasana ruangan yang
tenang
6.Membatasi pengunjumg
R/ klien tidak banyak berbicara/bercerita dan bisa
beristrhat.
7.Mengkaji skala nyeri
R/klien bersedia dikaji dan mengatkan skala nyerinya 3
(ringan)
13.00 wib 8. Mengobservasi TTV
R/ TD : 160/90 mmHg, N : 75X/menit, S : 370, RR :
24X/menit
2 13-06-2012
08.00 wib
09.00 wib
09.15 wib
13.00 wib
1.menganjurkan pada klien untuk ganti posisi setiap 2
jam.
R/ klien mengerti dan melaksanakan ganti posisi setiap 2
jam sekali
2.melakukan mesase Ringan didaerah kepala dan tengkuk
R/ klien tampak merasa lebih nyaman
3.melakukan ROM atau mobilitas fisik baik pasif
maupun aktif
R/ klien mau untuk dilakukan ROM
4.mengobservasi k/u klien
R/ k/u : baik
IV. Evaluasi (hari kedua)
Nama klien :Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 4
No dx Tgl Jam Evaluasi
1 13-06-2012 14.00 wib S: klien mengatakan nyeri kepala berkurang
O: Klien tampak memegangi kepalanya, wajah
klien tampak menyeringai menahan nyeri, T:
160/90, N: 75x/menit, S: 37oC, RR :
24x/menit, Skala nyeri 3 (ringan)
A: tujuan tercapai sebagian
P: intervensi dilanjutkan 2,3,4,5,6,7,8,9,10
2 13-06-2012 14.00 wib S:klien mengatakan badanya sudah sedikit tidak
selemas kemarin, Klien mengatakan nyeri
kepala bertambah saat beraktifitas
O: Klien tampak lemas, Saat melakukan
aktivitas klien terlihat dibantu oleh keluarga,
Klien tampak bedrest, k/u pasien baik
A: tujuan tercapai sebagian
P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
IV. Implementasi (hari ketiga)
Nama klien : Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 5
No Tgl/jam Tindakan keperawatan ttd
1 14-06-2012
08.00 wib
08.15 wib
1.mempertahankan tirah baring selama fase aktifitas.
R/klien tampak istrahat dan tidak melakukan aktifitas.
2.Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik ketorolac 30 mg/iv
08.15 wib
09.05 wib
09.10 wib
10.15 wib
13.00 wib
13.00 wib
R/ obat diberikan melalui IV dan nyeri klien berkurang
3.Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian anti hipertensi Captopril 25mg
R/klien meminum obat yang diberikan dan
TD pasien menurun
4. Hilangkan/minimalkan aktifitas yg berlebih yang
dapat meningkatkan vasokontriksi pembuluh darah
R/klien mau untuk tidak beraktifitas yang berlebih agar
tidak meningkatkan tekanan vaskuler serebral
5.Memberikan ruangan yang tenang.
R/ klien dapat beristirahat dengan suasana ruangan yang
tenang
6.Membatasi pengunjumg
R/ klien tidak banyak berbicara/bercerita dan bisa
beristrhat.
8.Mengkaji skala nyeri
R/klien bersedia dikaji dan mengatkan skala nyerinya 2
(ringan)
9. mengobservasi TTV
R/ TD : 160/100 mmHg, N : 69X/menit, S : 370, RR :
20X/menit
2 14-06-2012
08.00 wib 1.menganjurkan pada klien untuk ganti posisi setiap 2
jam.
R/ klien mengerti dan melaksanakan ganti posisi setiap
09.00 wib
09.15 wib
13.00 wib
2 jam sekali
2.melakukan mesase Ringan didaerah kepala dan
tengkuk
R/ klien tampak merasa lebih nyaman
3.melakukan ROM atau mobilitas fisik baik pasif
maupun aktif
R/ klien mau untuk dilakukan ROM
4.mengobservasi k/u klien
R/ k/u : baik
V. Evaluasi (hari ketiga)
Nama klien :Tn W
No reg : 188361
Rawat hari ke : 5
No dx Tgl Jam Evaluasi
1 14-06-2012 14.00 wib S: klien mengatakan nyeri kepala berkurang
O: Klien tidak tampak memegangi kepalanya
lagi, wajah klien tampak rileks menahan nyeri,
T: 160/100, N: 69x/menit, S: 37oC, RR :
20x/menit, Skala nyeri 2 (ringan)
A: pasien KRS dengan izin dokter dan
dilanjutkan rawat jalan 4 hari lagi kontrol
P: intervensi dihentikan dan berikan
HE :
untuk mengurangi makanan yang
mengandung lemak dan garam,
Olahraga secara teratur,
Istirahat teratur,
hindari aktivitas berlebih,
Control setelah obat habis
2 14-06-2012 14.00 wib S: - klien mengatakan badanya sudah tidak
selemas kemarin,
-Klien mengatakan nyeri kepala sudah
tidak mengganggu aktivitasnya
O: Klien tidak tampak lemas, Saat melakukan
aktivitas klien terlihat sedikit bisa mandiri,
k/u pasien baik
A: Tujuan tercapai pasien KRS dengan izin
dokter dan dilanjutkan rawat jalan 4 hari
lagi kontrol
P:intervensi dihentikan
HE
untuk melakukan mobilitas fisik ringan
dirumah