ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INPARTU KALA 2 DENGAN RIWAYAT
CESARLAPORAN KOMPREHENSIF 2
oleh
Mahbub RahmadaniNIM 122310101003PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER2015PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan pada Ny. N telah dilaksanakan pada tanggal
11-13 Mei 2015 di Ruang Kebidanan/ VK
Situbondo, 13 Mei 2015
Pembimbing Ruangan
Pembimbing Akademik
( .......... )
( ............. )
Kepala Ruangan ,
( )PRAKTEK BELAJAR LAPANGANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Rumah Sakit
: Rumah Sakit Umum Abdoer RahemRuangan
: VKTgl/Jam MRS
: 11 Mei 2015, jam 11.30 wibDx. Medis
: Inpartu No. Register
: 208500Yang Merujuk
: KeluargaPengkajian oleh: dr. A. Achsin, Sp,OgTgl/Jam
Pengkajian: 11 Mei 2015, Jam 12.30-13.00 wibI. BIODATA
Nama Klien: Ny. N Nama Suami: Tn. M Umur
: 30 tahun Umur : 33 tahun
Suku / Bangsa: Madura Suku / Bangsa: Madura
Pendidikan: SD
Pendidikan: -
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan: Swasta
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Penghasilan: tidak terkaji
Penghasilan: tidak terkaji
Gol. Darah: tidak terkaji
Gol. Darah: tidak terkaji
Alamat
: Sukorejo,BanyuputihAlamat :Sukorejo, BanyuputihII. RIWAYAT
KESEHATAN
1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran
pervaginam)Ny.N mengatakan Perutnya terasa mules atau
kenceng-kenceng seperti ingin melahirkan, dengan keluar air yang
jernih dari jalan lahir.2. Riwayat Penyakit SekarangNy.N mengatakan
pada tanggal 11 Mei 2015 jam 12.00 WIB merasakan kenceng-kenceng
pada perutnya, awalnya beliau dibawa ke bidan praktik, namun karena
disuruh menunggu sedangkan klien sudah merasakan ingin melahirkan,
maka keluarga klien segera membawa klien ke Rumah sakit dan dari
IGD klien langsung dibawa ke ruang VK untuk segera dilakukan
persalinan3. Riwayat Penyakit DahuluNy.N tidak pernah mengalami
gangguan kesehatan secara spesifik, gangguan yang dirasakan selama
ini hanya gangguan seperti kebanyakan yaitu batuk dan pilek.4.
Riwayat Kesehatan KeluargaTidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
gangguan penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dan lain
sebagainya.5. Riwayat PsikososialNy.N mengatakan stressor yang
paling mengganggu selama ini yaitu gejala-gejala hamil yang
dirasakan, seperti gejala mual, sakit pinggang dan yang paling
berpengaruh yaitu rasa cemas klien karena klien melahirkan anak
sebelumnya melalui operasi cesar6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ny.N mengerti banyak tentang pengetahuan terhadap perilaku hidup
sehat, selain itu Ny.N juga aktif memeriksakan kandungannya kepada
bidan yang ada di desanya.b. Pola nutrisi & metabolisme
Selama hamil Ny.N sangat berhati-hati dalam memilih makanan,
beliau menuruti apa yang diintruksikan oleh bidan yang selama ini
menjadi tempat konselingnya. Hal itu membuktikan bahwa ketika hamil
pola makan Ny.N selalu enak dan gizinya juga mencukupi.c. Pola
aktivitas
Profesi Ny.N adalah Ibu rumah tangga, beliau tetap mengerjakan
tugasnya sehari-hari sebagai ibu dari anaknya yang pertama dan
sebagai isteri dari suaminyad. Pola eliminasi
Selama hamil Ny.N pernah mengalami gangguan eliminasi seperti
konstipasi, namun hal tersebut tidak berangsur lama, cukup 1 sampai
2 hari gangguan tersebut sudah hilang.e. Pola persepsi sensoris
Ny.N tidak mengalami penurunan baik itu penglihatan,
pendengaran, perabaan maupun persepsi rasa semuanya berfungsi
dengan baik saat menjalani kehamilan.f. Pola konsep diri
Pada awal kehamilan Ny.N sedikit khawatir dengan keadaan dirinya
karena mengalami perubahan pada fisiknya(perut) yang membuat beliau
kurang percaya diri karena tampak besar, namun pada akhirnya beliau
sadar bahwa hal tersebut merupakan normal bagi setiap orang yang
sedang hamil.g. Pola hubungan & peran
Ny.N tetap menjalankan perannya sebagai ibu dan isteri selama
hamil karena suami dan anak pertama klien tinggal bersama klien.h.
Pola reproduksi & seksual
Selama hamil Ny.N mengurangi aktivitas seksual dengan sang
suami, namun sang suami mengerti dengan kedaan sang istri, bahkan
sang suami rela untuk tidak berhubungan intim selama proses
kehamilan Ny.N. itu karena sang suami mengerti betul dengan kondisi
yang dialami oleh Ny.N.i. Pola penanggulangan stres / Koping
Toleransi stres
Selama hamil Ny.N mampu mengontrol emosinya dengan baik,
walaupun klien sebenarnya cemas, namun klien tidak terlalu tegang
dalam berhadapan dengan tenaga kesehatan atuapun orang lain.7.
Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatala. Riwayat
penggunaan kontrasepsi
Ny.N mengatakan sebelum hamil Ny.N mennggunakan KB yaitu
menggunakan dengan tipe pil. Kehamilan ini tidak direncanakan
sebelumnya, klien mengatakan bahwa klien sepertinya teledor dalam
meminum pil KB dan terkadang tidak teratur.b. Riwayat mentruasi
Menarche
: 13 tahunLamanya
: 5-6 hariSiklus
: 28 hariHari pertama haid terakhir : -Dismenorhoe: hari pertama
dan kedua haid yang biasanya dirasakan.Fluor albus :-c. Riwayat
kehamilan terdahuluIni merupakan kehamilan kedua setelah anak
pertamanya, dan riwayat kelahiran anak pertama yaitu melalui jalan
operasi cesard. Riwayat kehamilan sekarangTM 1 : ANC 1 x, dengan
keluhan Mual, terapi yang diberikan yaitu B6, B complek 2x1,
penyuluhan -> makan sedikit tapi sering.
TM 2 : ANC 2x, tidak ada keluhan, terapi yang diberikan yaitu Fe
450 ms(30 butir) 1x1 sebelum tidur. Karlak 1x1, penyuluhan ->
Nutrisi, istirahat cukup.
TM 3 : ANC 2x, dengan keluhan sakit pinggang, penyuluhan ->
tanda-tanda persalinan.8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi, Perkusi )a. Keadaam umum: baik
TB/BB, IMT: 160/ 68kg
Penggunaan alat Bantu: -
Status emosional: baik
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi : 96
Pernapasan: 24
suhu: 36,5
b. Kepala & leher
I: kepala tampak simetris, kulit kepala nampak bersih, tidak ada
ketombe, rambut hitam berkilau, tidak ada lesi di kepala maupun di
leher, pertumbuhan rambut merata.P: tidak ada benjolan yang
abnormal, kepala dan leher tampak simetris, rambut terasa halus dan
tidak mudah rontok.
P: tidak ada nyeri tekan di kepala mapun di leher.A: -c. Thorax
/ Dada
Thoraks tampak simetris, pertumbuhan rambut merata, kulit tampak
sama dengan bagian kulit yang lain, tidak ada lesi atau benjolan
yang abnormal.d. Pemeriksaan payudaraAriola mammae tampak
kehitaman, puting susu menonjol, tampak payudara kencang, ada nyeri
tekan pada bagian puting.e. Abdomen
Tampak membesar namun simetrisLeopold I: TFU pertengahan
Px-pusat (31 cm) teraba bulat, lunak, kurang melenting
(bokong).
Leopold II: sebelah kanan teraba datar, keras, memanjang
(pungung), sebelah kiri teraba bagian terkecil janin.
Leopold III: perut bagian bawah teraba keras, bulat, melenting
(kepala), sudah masuk PAP (divergen).
Leopold IV: Divergen 3/5 bagian.
Merasakan gerakan janin: teraba gerakan janin
Adanya Braxton hicks
Frekuensi his
Kekuatan
Lama relaksasi: his mulai terasa lebih sering
: semakin lama semakin sering dengan frekuensi 5-6 kali dalam 10
menit: semakin kuat
: kurang lebih selama 10menit
f. Genetalia dan anusTidak ada tanda-tanda infeksi. Keluaran
pervaginam: keluar lendir Vagina Toucher: ( jam 12.00 WIB oleh :
Bidan Amirahhasil :pembukaan 10, ket (-), eff : 25%, Hotge :1bagian
terendah: kepala
bagian terdahulu: UUK
bagian terkecil: tidak ada yang menumbung Ketuban : pecah sejak
tanggal 11 Mei dengan warna jernih. Anus : tidak ada tanda-tanda
infeksi Kesimpulan : ketuban yang pecah perlu diobservasi secara
berkala untuk memastikan kondisi bayi tetap stabil.g.
PunggungTampak cekung karena tekanan oleh kandungan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada lesi.
h. EkstremitasKaki dan tangan tampak oedem, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas.
i. Integumen
Warna kulit tampak sama rata antara bagyan satu dengan yang
lain, tidak kering, kontur lembut, terasa halus, tidak ada lesi
pada kulit, tampak cerah segar.j. Pemeriksaan laboratorium
Urine :
Warna urin kuning tua agak keruh, BJ 1020, Bau khas, Reduksi
(-), pH 6.0, Albumin (+1), Urobilin (-), Bilirubin (+1) Darah: GDA
87 mg/dL, creatinin 1.12 mg/dL, BUN 14.2 mg/dL, SGOT 20 U/I, SGPT
10 U/I Feces:
Tidak terkajik. Pemeriksaan Diagnostik LainFoto USG abdomen
Jember, 11 Mei 2015.
Mahasiswa
(Mahbub Rahmadani) NIM 122310101003ANALISA DATA
Tanggal NoData FokusEtiologiProblem Nama Terang dan TTD
Mahasiswa
11 Mei 20151DS : Ny.N mengatakan khawatir dengan kandungannya
karena persalinan sebelumnya melalui operasi cesarDO : -Ny.N terus
bertanya terkait kondisinya kepada perawat.-TD 130/80 mmHg
- N: 96 x/menit
-RR: 28 x/menit
-T: 36,5 derajat celsiusProses persalinanRiwayat Operasi
CesarStressor
AnsietasAnsietas
11 Mei 20152DS :
-Klien mengatakan merasakan seperti ada yang mau keluar dari
jalan lahir dan terasa perih serta sakit pada perut bagian bawahDO
:- TFU : 2 jari bawah pusat- DJJ (+) : 148x/mnt teratur
- Pembukaan : 10 (10 cm) dengan his sudah semakin sering hingga
mencapai 7-8 kali dalam waktu 10 menit- Ketuban (-)- TD :130/90-
klien tampak meringis kesakitan ketika kontraksi datang.Penurunan
hormon estrogen(Hipotalamus(Adanya kontraksi(Adanya his/kontraksi
uterus(Timbulnya nyeri perut bagian bawah
Nyeri akut
11 Mei 20153DS: Klien mengatakan merasa sangat lelah dan malas
bergerak
DO:
Gangguan konsentrasi
Kurang energi
Peningkatan keluhan fisik
Kala II
Partus
Kerja Jantung (
Lelah (O2()
Keletihan
Keletihan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Muncul NoDIAGNOSA KEPERAWATANNama Terang dan Tanda
Tangan
11 Mei 20151Cemas berhubungan dengan proses persalinan yang
ditandai dengan pasien mengatakan khawatir dengan kandungannya
karena sebelumnya klien pernah bersalin melalui operasi cesar
11 Mei 20152Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang
ditandai dengan pasien mengatakan bahwa mules dan sakit perut
bagian bawah, Ny.N tampak meringis
11 Mei 20153Keletihan berhubungan dengan pengeluaran energi
berlebih ditandai dengan klien mengeluhkan lelah dan malas untuk
bergerak
TINDAKAN PERAWATAN
TglJam Tindakan
PerawatanNama Perawat/Mhs
11 Mei 201512.0012.05
12.10
12.151. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Anjurkan klien untuk mengungkapkan rasa cemas yang
dirasakan
3. Observasi tanda-tanda vital4. Mengukur DJJ 5. Mengajarkan
teknik nafas dalam dan menjelaskan pentingnya nafas dalam saat
proses persalinan6. Jelaskan mengenai prosedur yang akan
dilaksanakan7. Menjelaskan kembali terkait kondisi terkini dari
Ny.N
11 Mei 2015
12.4512.501. Mengukur TTV 2. Mengkaji tingkat nyeri, frekwensi
dan letak nyeri.3. Atur posisi pasien4. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam5. Menjelaskan kondisi yang sedang dialami oleh Ny.N6.
Kolaborasi berikan obat analgetik
11 Mei 201512.5513.001. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
3. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
4. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan5.
Konsultasi ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang
berenergi tinggi
EVALUASITglDiagnosa Evaluasi Nama Perawat/Mhs
11 Mei 2015
AnsietasNyeriKeletihanS : pasien mengatakan sudah mengerti
tentang kondisinya saat ini
O : Pasien nampak tidak banyak tanya lagi namun masih
gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan mulai merasa rileks dan nyaman karena
latihan nafas dalamO : Ny.N tampak rileks, TD : 120/80 mmHg, N : 80
x/menit, RR 24 x/menit, VT : 10 cm, His: 3-4 kali dalam 10 menitA :
masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan, ajarkan teknik nafas dalamS : pasien
mengatakan mulai bersemangat kembaliO : Ny.N tampak rileks, TD :
120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR 24 x/menitA : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan, konsultasi ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi
12 Mei 2015
AnsietasNyeriKeletihanS : pasien mengatakan sudah mengerti
tentang kondisinya
O : Pasien nampak tidak banyak tanya lagi dan mulai tenang, TD :
120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR 24 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : pasien mengatakan terasa kenceng-kenceng tapi perasaannya
sudah rileksO : Ny.N tampak tenang dan sesekali melakukan tarik
nafas dalam ketika mulesnya datang, TD : 120/80 mmHg, N : 80
x/menit, RR 24 x/menitA : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikanS : pasien mengatakan sudah benar-benar
tenang dan bersemangat terutama karena bayinya sehatO : Ny.N tampak
tenang kembaliA : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
