Upload
alfi-unarsdyn
View
11
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Askep Kasus 2 Hiperplasia
Citation preview
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPADA NY Y DENGAN HPP
DI SUSUN OLEH:
KELOMPOK 2PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITASI.DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
-Nama : Ny. Y-Usia / tanggal lahir : 37 tahun-Jenis kelamin: Perempuan-Alamat: Tidak terkaji-Agama / keyakinan : Tidak terkaji Pendidikan: Tidak terkaji-Pekerjaan / sumber penghasilan: Tidak terkaji-Golongan darah: Tidak terkaji-Diagnosa medik: HPP & anemia-No. medical record: Tidak terkaji-Tanggal MRS: 06-01-2013-Tanggal pengkajian: 06-01-2013B. Penanggung jawab
-Nama
: Tidak terkaji -Usia
: Tidak terkaji-Jenis kelamin
: Tidak terkaji Pendidikan
: Tidak terkaji-Pekerjaan / sumber penghasilan: Tidak terkaji-Hubungan dengan klien: Tidak terkajiII.KELUHAN UTAMA
A. Keluhan Utama Saat MRS: Perdarahan dan lemasB. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Haus dan lemasJika terdapat keluhan nyeri:
Skala itensitas numeric
12345678910.
Skala Agency for helath care policy and research
NoIntensitas NyeriDeskripsi
1 Tidak nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri sedang Pasien mengatakan masih nyeri masih bias ditahan atau sedang
Pasien Nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan
4 Nyeri berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5 Nyeri sangat berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan, putus asa)
III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan ini adalah kehamilan ke-2B. Pengkajian status obstetrik
-Menarche : 12 tahun
-Lamanya Haid : 7 hari-Siklus Haid: 28 hari-HPHT: --Perkiraan partus/TP: --Usia Kehamilan: --Riwayat perkawinan:
-Jumlah anak: -Riwayat kehamilan dan persalinann yang lalu:
Anak Ke-Riwayat KehamilanJenis PersalinanPenolongPenyulitAnak hidup/matiJenis KelaminBerat Badan
1.Tanpa keluhanNormalBidan Tidak adaHidupLaki-laki3000 gram
2.Perdarahan Normal Bidan Tidak adaHidup Perempuan 2500 Gram
C. Palpasi : Distensi abdomen, TFU setinggi pusatD. Riwayat kontrasepsi dan rencana kontrasepsiKlien mengatakan menggunakan KB suntik selama 1 tahunE. Riwayat Kesehatan Lalu : Tidak terkajiF. Pemeriksaan Khusus
Lochea: PositifInfeksi: NegatifKondiloma: NegatifLain-lain: G. Pemeriksaan Dalam / VT (Vagina Touche)
Porsio terbukaH. Riwayat penyakit yang lalu
Tidak terkajiI. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
JenisSMRSMRS
A.Nutrisi
Frekuensi / waktu Jenis
B.Eliminasi ( BAB & BAK )
-Frekuensi / waktu-KonsistensiC.Istirahat Tidur
-Jumlah/ waktuD. Personal Hygiene
Frekuesi mencuci rambut
Frekuensi mandi
Frekuensi gosok gigi
Keadaan kuku
E. Aktivitas lain
Tidak terkajiTidak terkajiTidak terkajiTidak terkajiTidak terkaji
Tidak terkajiBAK : Jam 8 malam sampai 9 pagi 300 cc
Konsistensi kuning pekat
Tidak terkajiTidak terkaji
Tidak terkaji
V.RIWAYAT SOSIAL-EKONOMIA. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien : Tidak terkajiB. Ekonomi : Tidak terkaji.
VI.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
ComposmentisB. Tanda-tanda vital
S
: 36o
RR : 28x/menit
SpO2 : 89%
N
: 122x/menit
TD : 90/70
C. Pemeriksaan WajahMata
InspeksiKelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-);
Ekssoftalamus (+/-), endhofthalamus (+/-);
Kelopak mata/palpebra: oedem (+/-) , ptosis (+/-), peradangan (+/-), luka (+/-), benjolan (+/-)
Bulu mata: rontok/tidak
Konjunctiva dan sclera: anemisKornea: berwarna hitamNigtagmus (+/-), strabismus (+/-)
Visus tanpa snellen card: ketajaman penglihatan (baik/kurang)mata berkunang-kunang dan kaburLapang pandang (normal/ haemi anoxia/ hemoxia
Hidung (Inspeksi dan palpasi)
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir pucat lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : merah ,Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ), membran mukosa keringTelinga (Inspeksi dan Palpasi)Amati bagian telinga luar:
bentuk simetris , lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).D. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
Rambut (Inspeksi dan Palpasi)Penyebaran (merata / tidak), Bau (+), rontok (+/-), warna hitamAlopesia ( + / - ),
LeherBentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / -)E. Pemeriksaan Thoraks
Dada a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), keadaan kulit normalRetrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )
Pemeriksaan jantunga. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - )
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )F. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), distensi abdomen (+)Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) , Striae (+)b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus 15 x/menit ( N = 5 20 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. PalpasiPalpasi Hepar :
diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Tidak ada pembesaran dan nyeri pada limpaPalpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
G. Pemeriksaan fungsi penglihatan/penciuman/pendengaran Ketajaman penglihatan :Klien mengatakan mata berkunang-kunang dan kabur Lapang pandang :
Lapang pandang klien bagus, nistagmus (-), strabismus (-) Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
Fungsi penciuman klien masih bagus, mampu membedakan bau-bauan di sekitar .
-Fungsi pendengaran
Fungsi pendengaran klien bagus, seimbang antara telinga kanan dan kiri.H. Sistem saraf
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 42. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah (+/-) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
I. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
Palpasi
Oedem : Lakukan uji kekuatan otat :
I.Sistem integumen
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek 2 detik), Struktur (keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) , ekstremitas dingin dan basah.
Pemeriksaan Punggung
Ulcus decubitus (-)
Luka Bakar (-)
L.Sistem reproduksi
-Payudara (putting, areola mammae, besar) :
Hiperpigmentasi di sekitar areola mamae, putting keluar Vagina
Kebersihan rambut pubis (bersih/kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan (+/-), peradangan (+/-), lubang uretra: stenosis/ sumbatan (+/-), lokea (+) 200 ccAnus
Atresia ani (+/-), tumor (+/-), haemorroid (+/-), perdarahan (+/-),perineum: jahitan (+/-), benjolan (+/-),nyeri tekan (+/-),
VI. AKTIFITASE. Olahraga
Klien mengatakan jarang melakukan olehraga secara rutin
F. Aktivitas / mobilitas fisik
Kondisi FisikTingkat KesadaranAktivitasMobilitasInkontinesia
BaikSadarNormalPernahTidak Pernah
SedangApatisJalan/dg alatTerbatasKadang
BurukGelisahKursi rodaSangat TerbatasSelalu/Bak
Sangat BurukStuporTempatImmobilitasBAB/BAK
VII. RIWAYAT PSIKOLOGISA. Kondisi emosi/perasaan klien
Suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira), emosi klien sesuai dengan ekpresi wajah klien (ya/tidak).B. Kebutuhan spiritual klien
Kebutuhan untuk beribadah terpenuhi (ya/tidak), klien melakukan sholat dengan posisi berbaring di tempat tidur.C. Tingkat kecemasan
NoKomponen yang dikajiCemas ringanCemas sedangCemas beratPanik
1Orientasi terhadap orang, tempat, waktu Baik Menurun Salah Tidak ada reaksi
2Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau
3Kemampuan meyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuan Tidak mampu Tidak ada tanggapan
4Proses berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik Kurang mampu berkonsentrasi dan mengingat Tidak mampu berkonsentrasi dan mengingat Alur pikiran kacau
5Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa
VIII. TERAPI YANG DIBERIKAN
Infus 2 line RL 20 ttL Drip 1 amp
Injeksi metergin 1 amp
Injeksi ceftriakson 1 amp
Injeksi calnex extra
Transfusi prc 3 labu
IX. TEST DIAGNOSTIK
Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 6 Januari 2013
CBCResultUnitNomal
WBC RBC
Hb
Hct
Mcv
MCHC
Plt
RDW-CV
PDW
MPV
PLCR
Differential
Neutrofil
Lymph
MXDA
Neutro #
Lymp#
MXD #
19,5/uL2,43 x 106 uL
7,1g/dl
20,3 %103/uL106/Ul
g/Dl
%
Fl
Pg
g/dl
103/Ul
%
Fi
Fi
%
%
%
%
103
103/Iu
103/Iu
103/Iu4,8-104,2-5,4
12-15
37-47
81-99
27-31
33-37
150-450
11,5-14,5
9-13
7,2-11.1
15-25
4
18-19
4-18
1,5-3,7
0-1,2
ANALISA DATA
NoTglData
EtiologiMasalah
DS :-Klien mengatakan haus dan lemas
-Klien mengatakan ada perdarahan dan lemas
DO :
-Palpasi : Distensi abdomen
-TFU setinggi pusat
-Perdarahan 500cc
-VT : Porsio terbuka
-Lochea (+) 200cc
-TTV : S : 36, N : 122x/menit, RR : 28x/menit, TD : 90/70
-SpO2 : 89%
-Terpasang kateter, konsistensi pekat 300cc (jam 8 malam-9 pagi)
Risiko SyokHPP
Defisit volume cairan Perdarahan
Kekurangan volume cairan Kehilangan cairan aktif
Perubahan perfusi jaringan
Hipovolemia
Resiko infeksi Trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
DIAGNOSA KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN
NODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No.TanggalJamDiagnose KeperawatanImplementasiEvaluasi
PAGE Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013